DE TOP 100 VAN MEEST
GEBRUIKTE MEDICIJNEN

Ivan Wolffers

DE TOP 100 VAN
MEEST GEBRUIKTE
MEDICIJNEN

2009
Uitgeverij Contact
Amsterdam/Antwerpen

©2009 Ivan Wolffers

Omslagontwerp Rob Westendorp

Auteursfoto Ronald Hoeben

Typografie Wim ten Brinke BNO

ISBN 9789025434830

D/2009/0108/965

NUR 862

Inhoud

Inleiding

1   Metoprolo

2   Omeprazol

3   Acetylsalicylzuur

4   Oxazepam

5   Simvastatine

6   Temazepam

7   Metformine

8   Diclofenac

9   Pantoprazol

10   Furosemide

Het conflict tussen effectiviteit en veiligheid

11   Hydrochloorthiazide

12   Ethinylestradiol/levonorgestrel

13   Levothyroxine

14   Carbasalaat -calcium

15   Atorvastatine

16   Salbutamo

17   Amlodipine

18   Enalapril

19   Paroxetine

20   Kunsttranen

Voor- en nadelen van anti depressiva niet meer helder

21   Amoxicilline

22   Diazepam

23   Ibuprofen

24   Esomeprazol

25   Salmeterol gecombineerd met fluticason

26   Acenocoumarol

27   Doxycycline

28   Macrogol

29   Isosorbide -5-mononitraat

30   Prednisolon

Het nooit eindigende verhaal van de slaap- en kalmerende middelen

31   Citalopram

32   Perindopril

33   Losartan

34   Calcium

35   Bisoprolol

36   Venlafaxine

37   Amoxicilline met enzymremmer

38   Tramadol

39   Desloratadine

40   Codeïne

Veiligheid van hormonale behandeling van overgangsklachten

41   Lisinopril

42   Levocetirizine

43   Nitrofurantoïne

44   Digoxine

45   Nifedipine

46   Fluticason voor gebruik bij hooikoorts

47   Amitriptyline

48   Paracetamol

49   Glimepiride

50   Alendroninezuur

Hoe veilig zijn de momenteel gebruikte astmamiddelen?

51   Rosuvastatine

52   Tiotropium

53   Atenolol

54   Lactulose

55   Triamcinolon

56   Zopiclon

57   Pravastatine

58   Spironolacton

59   Naproxen

60   Bumetanide

De niet meer weg te denken strijd tegen het cholesterol

61   Methylfenidaat

62   Fluticason voor astma en COPD

63   Tamsulosine

64   Mometason

65   Mirtazapine

66   Formoterol

67   Cyproteron/ethinyl -estradiol

68   Lorazepam

69   Fusidinezuur

70   Dipyridamol

ADHD-medicijnen: zegen of gif?

71   Ferrofumaraat

72   Valsartan

73   Psylliumzaad

74   Zolpidem

75   Irbesartan

76   Sotalol

77   Acetylcysteïne

78   Lormetazepam

79   Diclofenac/miso prostol

80   Ranitidine

Wordt Champix kampioen?

81   Tolbutamide

82   Hydrocortison

83   Foliumzuur

84   Risperidon

85   Domperidon

86   Olanzapine

87   Betahistine

88   Valproïnezuur

89   Alprazolam

90   Quetiapine

Hoe we gefopt werden met een geheel nieuwe groep betere middelen die net zo beperkt bleken als hun voorgangers

91   Nitrazepam

92   Azitromycine

93   Bètamethason

94   Ketoconazol

95   Oxycodon

96   Clopidogrel

97   Propranolol

98   Miconazol

99   Desogestrel met Ethinylestradiol

100   Losartan met diuretica

Register

Inleiding

Elke dag gebruiken we geneesmiddelen. We slikken steeds meer en ook nog eens steeds meer combinaties van die middelen. Toch weten we maar heel weinig over de medicijnen die we innemen. Op school leren we er niets over. Wel wie Johan van Oldenbarnevelt was, maar niet wat de pil in je lichaam doet. Wel waar Sappemeer en Hoogezand liggen, maar niet hoeveel minder de kans op een hartinfarct is als je medicijnen tegen hoge bloeddruk slikt en welke bijwerkingen je erbij kunt krijgen. De gezondheidsautoriteiten in ons land vinden dat als alles maar duidelijk op de verpakking en in de bijsluiter te lezen is alles in orde is. Maar lezen we die bijsluiter? Kunnen we die bijsluiter überhaupt begrijpen? En is wat in die bijsluiter staat ook de volledige discussie die over het gebruik van sommige middelen wordt gevoerd?

Sinds 1976 – toen ik een dagelijkse column in de Volkskrant verzorgde over geneesmiddelen – ben ik bezig met het zoeken naar manieren om mensen de informatie te geven die ze willen. Daarbij heb ik vermoedelijk elk medium en elke vorm uitgeprobeerd, van stripverhaal tot internetcolumns. Eén was het encyclopedische boek Medicijnen, dat voor het eerst in 1977 verscheen en waarvan ik elke twee jaar een nieuwe editie verzorgde. Na dertig jaar moet ik erkennen dat ik klaar ben met Medicijnen. Een boek met encyclopedische informatie is niet meer van deze tijd omdat steeds minder mensen lezen en het internet met een druk op de knop de meest uiteenlopende informatie verschaft. Daarom bij de geboorte van een geheel nieuw boek een kort in memorium voor Medicijnen. In 1977 verscheen de eerste uitgave, eind 2007 verscheen de editie van 2008-2009. In die dertig jaar werden er meer dan 500.000 exemplaren van verkocht. Er verschenen enkele Duitse edities van Medicijnen onder verschillende titels: Medicamente bij uitgeverij Byblos en Kursbuch Medicamente und Wirkstoffe bij uitgeverij Zabert Sandmann. Voor die laatste versie kreeg ik nog altijd netjes mijn geld, maar er moesten Duitse auteursnamen op het boek komen, want daar houden Duitse boekenkopers van. Er verscheen ook nog een speciale editie bij een groot Duits ziekenfonds. Daarnaast werd een aantal jaren geleden een pirateneditie van het boek in het Indonesisch gepubliceerd. Zelfs de illustraties door Opland waren gepikt, zij het uit een ander boek van me, de Medicijnenstrip, een verzameling van de Volkskrant-columns die ik in 1976 en 1977 schreef. Gelukkig werden de tekeningen enigszins aangepast aan het land.

Een apotheker die promoveerde op informatie aan leken, vond in haar onderzoek dat het boek Medicijnen de belangrijkste bron van geschreven informatie was. Ik hoop dat Medicijnen dus in de afgelopen dertig jaar nuttig is geweest.

Maar weten mensen dan voldoende over de medicijnen die ze slikken? In een Amerikaans onderzoek dat in het wetenschappelijk tijdschrift Proceedings of the National Academy of Science verscheen, blijkt dat de waarschuwingen op verpakkingen nauwelijks worden gelezen (Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2009; 153:C136). Gelukkig voor de makers van die medicijnen herinnerde 66% van de ondervraagden zich in elk geval de naam en 40% wist nog de kleur van de verpakking. Mocht dat al schokkend zijn, wat betreft het lezen van de bijsluiter is de situatie niet veel beter. 41% van de deelnemers aan het onderzoek vindt het lastig om de bijsluiters te lezen. Opvallend is dat het opleidingsniveau hierop niet van invloed is. Uit onderzoek blijkt dat 22% van de Nederlandse gebruikers van paracetamol nog nooit de bijsluiter heeft gelezen. De vraag dient zich dan onmiddellijk aan wat met ‘lezen’ van de bijsluiter wordt bedoeld. Onderzoek laat namelijk zien dat bijsluiters selectief worden gelezen (H. Wolschrijn, B. van der Pijl, A.T.G. Blom 2009, ‘Hoe gebruiken patiënten geneesmiddelbijsluiters?’). Schriftelijke informatie kent als nadeel dat lezers zelf selecteren wat zij lezen en verkeerd begrepen informatie blijft onopgemerkt. Wat zorgt ervoor dat de informatie niet gelezen wordt? Uit onderzoek blijkt dat er een kloof zit tussen wat er in de geschreven informatie staat en dat wat de gebruikers van medicijnen graag willen weten (D.K. Raynor, A. Blenkin -sopp, P. Knapp, J. Grime, D.J. Nicolson, K. Pollock, et al., Health Technol Assess 2007; 11(5)).

Hoewel er meer informatie dan ooit over medicijnen beschikbaar is, met name via het internet, blijft het een feit dat het meeste van die informatie wordt gegeven met een bedoeling. Om mensen te doen inzien dat ze die medicijnen nodig hebben, om mensen ervan te weerhouden ze te gebruiken omdat de verschaffers ervan overtuigd zijn dat die middelen niet goed zijn, om mensen te bewegen ze te slikken omdat ze anders later, over dertig jaar allerlei ziekten zullen hebben opgelopen, enzovoort. Er zit meestal wel een agenda achter het geven van informatie.

Dit boek is gebaseerd op een top 100 van meest gebruikte geneesmiddelen in Nederland. De andere medicijnen worden niet uitgebreid besproken, maar komen waar ze met die 100 medicijnen te maken hebben even kort aan de orde. Er zijn verschillende manieren om een top 100 samen te stellen. Je kunt kijken naar welk middel de grootste omzet heeft. Een medicijn dat niet te vaak gebruikt wordt, maar erg duur is, zou zo hoog genoteerd kunnen staan. Een dergelijke ordening is misschien wel aardig voor de aandeelhoudersvergadering, maar minder boeiend als het aankomt op een inzicht in meest gebruikte middelen. Als je alleen naar de kosten van een medicijn kijkt, kom je op de volgende top 10 uit. Etanercept en Adalimumab zijn reumamiddelen en komen in onze top 100 helemaal niet voor.

Voor onze top 100 willen we weten welk medicijn het meest geslikt wordt. Deze top 100 kon worden samengesteld dankzij de hulp van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK). SFK houdt de gegevens van apotheken bij en heeft een goed overzicht van wat de apotheken aan gebruikers van de zorg meegeven. Dat gebeurt op basis van het aantal voorschriften. Hoe vaak komen mensen met hun receptje bij een apotheek om iets op te halen? Medicijnen die voor acute aandoeningen gebruikt worden, zullen wat lager op de top 100 komen. Die worden één keer voorgeschreven. Op deze top 100 komen vooral medicijnen voor chronisch gebruik voor. Ze worden steeds maar weer gebruikt, elke dag en vaak jaar in, jaar uit. De aantallen voorschriften zeggen niet altijd iets over het aantal gebruikers van een medicijn, maar het kan er natuurlijk ook niet los van worden gezien.

TOP 10: Geneesmiddelenuitgaven

RANG

STOFNAAM (MERKNAAM)

UITGAVEN (IN €)

TOENAME UITGAVEN (IN €)

  1

 (1)   Atorvastatine (Lipitor)

165,7

 - 1,4

  2

 (2)   Salemeterol met fluticason (Seretide)

123,3

   0,7

  3

 (3)   Pantoprazol (Pantozol)

116,6

 10,6

  4

 (5)   Etanercept (Enbrel)

109,6

 30,1

  5

 (7)   Adalimumab (Humira)

108,2

 35,5

  6

(10)   Tiotropium (Spiriva)

  68,8

   8,4

  7

 (4)   Omeprazol (Losec)

  64,6

-35,3

  8

 (8)   Metropolol (Selokeen)

  63,3

 - 0,9

  9

 (9)   Esomeprazol (Nexium)

  62,9

   1,8

10

(11)  Formoterol met budesonide (Symbicort)

  61,2

   2,5

Bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK): 8 mei 2009, Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 144 nr 22

Er is ook een relatie met de klacht. Bepaalde klachten komen vaak voor. Daardoor zijn er veel gebruikers van bepaalde middelen en dus worden er veel receptjes voor voorgeschreven. Dat komt terug in de mate waarin bepaalde groepen medicijnen vaak worden gebruikt.

In deze top 10 zijn vijf groepen middelen te vinden die hetzij met het voorkomen van of met de behandeling van hart- en bloedvatziekten te maken hebben: bloeddrukverlagende middelen, middelen die van belang zijn bij het tegengaan van de bloedstolling en middelen bij behandeling van hartkramp (angina pectoris). In onze top 100 komen dus ook veel medicijnen uit die categorieën voor. Ongeveer een kwart: zestien middelen tegen een hoge bloeddruk, vier medicijnen om het cholesterol omlaag te brengen, drie middelen om de bloedstolling te controleren en drie middelen tegen diabetes. Bovendien zitten in onze top 100 ook veel middelen die gebruikt worden bij psychiatrische aandoeningen. Inclusief de kalmerende middelen en slaapmiddelen zijn het er in het totaal zeventien. Als je er van buiten naar kijkt, zijn we dus een tobbend volkje met depressies, dat gekalmeerd moet worden en dat reuzebang is het aan het hart te krijgen.

SFK verzamelt gegevens van apothekers en daardoor geeft deze top 100 geen behoorlijk inzicht in het aantal medicijnen waar geen recept voor nodig is en dat via apothekers, drogisten en supermarkten verkocht wordt. Juist zelfzorgmedicijnen – zoals de receptvrije geneesmiddelen genoemd worden – worden vaak gebruikt. Om toch een indruk van het gebruik van deze middelen te krijgen vroeg (en kreeg) ik van het Centraal Bureau Drogisterijen (CBG) een top 20 van meest verkochte middelen in de vrije verkoop. De meest recente cijfers zijn van 2004, maar navraag levert op dat er nauwelijks veranderingen zijn voor wat betreft de volgorde.

TOP 10: Afzetstijging van geneesmiddelgroepen
(op basis van dagelijkse dosis)

GENEESMIDDELGROEP

TOEPASSING

  1   Protonpompremmers

Maagzuurremmers

  2   Angiotensine-II-antagonisten

Bloeddrukverlagers

  3   ACE-remmers

Bloeddrukverlagers

  4   Trombocytenaggregatie

Voorkoming bloedstolling

  5   Calciumantagonisten (dihydropyridinederivaten)

Bij angina pectoris e.a.

  6   Biguaniden

Oraal bloedglucose verlagend middel

  7   Intra-uteriene anticonceptiva

Voorkomen zwangerschap

  8   Selectieve bètablokkers

Bloeddrukverlaging

  9   Calcium met andere middelen

Botontkalking

10   Orale anticonceptiva

Voorkomen zwangerschap

Bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK): 16 april 2009, Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 144 nr 16

Hoe is dit nu berekend? Als concreet voorbeeld nemen we acetylsalicylzuur. Per merk is per verpakking de hoeveelheid acetylsalicylzuur bepaald. Hier gaat het om de merken Aspro, Aspro bruis, Aspirine, Aspirine 100, Aspirine C, Chefarine, APC en Alkaselzer. De jaaromzet van de verpakkingen is vermenigvuldigd met de gehaltes en bij elkaar opgeteld. Zo resulteert dat hier in 19 000 verkochte kilo’s per jaar. Dit valt dus niet te vergelijken met de manier waarop SFK de verstrekte medicijnen registreert. Je zou een wilde poging kunnen ondernemen. De meest gebruikelijke dosis van paracetamol is 500 mg. Hoeveel tabletten gaan er dan in 110 000 kilo? Maar het is wel erg wild, want er zijn ook doseringen van 1000 mg en er zijn kinderdoseringen met 80 mg. Deze gegevens kun je dus niet zo simpel in de top 100 opnemen.

Er is voor dit boek gekozen voor een helder uitgangspunt: de veiligheid van medicijnen. Voor gebruikers van medicijnen is de vraag of medicijnen veilig zijn namelijk het belangrijkst. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) stelt zich op het standpunt dat er geen veilige geneesmiddelen bestaan. Helemaal mee eens, maar het is wel een open deur, want als een middel een werking heeft, dan mag men ook een neveneffect verwachten. Het opsommen in een bijsluiter zoals het CBG zijn taak ziet op het gebied van veiligheid, is echter onvoldoende en past niet in een tijd waarin gebruikers van de zorg mondig zijn geworden. In de VS is het wat dat betreft beter gesteld. Sinds 2007 is de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) een nieuwe weg ingeslagen waarin ze meer aandacht aan veiligheid van medicijnen schenkt. Daarbij krijgt de FDA – de Amerikaanse geneesmiddelenautoriteiten – meer mogelijkheden om op te komen voor veiligheid van medicijnen. De wetsverandering die daarvoor nodig was, werd mede door de Vioxxaffaire met overweldigende meerderheid aangenomen. Dat geneesmiddel werd in 2004 uit de handel genomen nadat duidelijk werd dat het risico op het krijgen van hartinfarcten en beroertes verdubbelde bij gebruik van rofecoxib (Vioxx) en vergelijkbare medicijnen. Voor dat gebeurde, was de pijnstiller echter al aan miljoenen mensen voorgeschreven.

Het feit dat een deel van de geneesmiddelen slechts via het recept van een arts kan worden verkregen, biedt geen garantie voor absolute veiligheid. Het gaat bij het vaststellen van de veiligheid namelijk om ‘de manier waarop de medicijnen worden gebruikt’. In de echte wereld gaat dat anders dan in geneesmiddelenonderzoek. De producenten van medicijnen hebben een proefopstelling bedacht die maximale garanties biedt op het snel kunnen laten registreren van een nieuw medicijn. Dat betekent dat aangetoond moet worden dat een middel werkt. Daarbij zijn ‘echte mensen’ die hun pillen vergeten, onverschillig zijn of zich helemaal niet aan de voorschriften houden niet zo handig. Men maakt meestal gebruik van jonge, gezonde vrijwilligers bij zo’n geneesmiddelenonderzoek. Maar de inschatting van veilig gebruik van geneesmiddelen moet gebaseerd zijn op wat er ‘echt gebeurt’ en niet op onderzoek dat ver van de ‘echte wereld’ af staat. Dat laatste mag dan evidence based genoemd worden en alle statistische procedures hebben doorstaan, maar het is niet reality based. De wetenschappelijke wereld die grotendeels door de producenten van geneesmiddelen wordt gefinancierd, lijkt op dat gebied echter de weg te zijn kwijtgeraakt.

TOP 20: Zelfzorgmiddelen in kilogrammen per stof:

  1    Paracetamol

110 000 kg

pijnstiller

  2    Calciumcarbonaat

57 000 kg

kalk

  3    Acetylsalicylzuur

19 000 kg

pijnstiller

  4    Acetylcysteïne

12 600 kg

ophoestmiddel

  5    Ibuprofen

10 800 kg

pijnstiller

  6    Propyfenazon

7500 kg

pijnstiller

  7    Naproxen

5300 kg

pijnstiller

  8    Geactiveerde kool

3125 kg

diarreemiddel

  9    Povidon-jood

2000 kg

desinfecteermiddel

10    Menthol

840 kg

verlichting bij hoest

11    Algeldraat

800 kg

middel tegen zure oprispingen

12    Benzydamine

630 kg

smeersel bij spierpijn

13    Chloorhexidine

420 kg

desinfecteermiddel

14    Miconazol

360 kg

antischimmelmiddel

15    Broomhexine

272 kg

ophoestmiddel

16    Ranitidine

180 kg

maagmiddel

17    Aciclovir

180 kg

middel tegen koortslip

18    Nicotine

105 kg

middel om met roken te stoppen

19    Tripelennamine

100 kg

middel tegen jeuk

20    Loratadine

63 kg

antiallergiemiddel

De voordelen van medicijnen moeten bovendien steeds weer tegen de nadelen worden afgewogen en dat betekent een inschatting. Die van je arts kan wel helemaal niet overeenkomen met die van jou. Die vindt misschien een risico klein, maar jij kijkt daar heel anders tegenaan. Je zult zelf dus iets moeten weten om de veiligheid in te kunnen schatten. In 1977, toen ik met dit werk begon, werd de bijsluiter meestal niet aan de gebruiker van de medicijnen meegegeven, want hij zou maar in de war raken. Dat is wel anders geworden. Een bijsluiter is echter onvoldoende.

Het idee heeft bij veel mensen postgevat dat informatie over geneesmiddelen saai en vervelend is, dat je het toch nooit helemaal begrijpt. Dat is onzin. Het is ongelooflijk interessant. Wie wist bijvoorbeeld dat er heel gekke bijwerkingen zijn, zoals het slaapeten, het verdwijnen van de vingerafdrukken of de dwangmatige behoefte aan seks en gokken? En hoe is de korte, maar hevige geschiedenis van de medicijnen tegen ADHD verlopen? Ik heb geprobeerd een vrolijk en interessant boek over medicijnen te maken. Veel minder saai dan de encyclopedie die ik dertig jaar lang geproduceerd heb. Meer een soort winterboek vol spannende wetenswaardigheden over medicijnen en hun veiligheid. Tussen de honderd medicijnen die in dit boek behandeld worden, zitten wetenswaardigheden die de moeite waard zijn. Om de tien medicijnen heb ik een wat langer stuk geschreven over groepen geneesmiddelen die erg in de belangstelling staan omdat het gebruik in zijn totaal ter discussie staat. Gebruik van psychiatrische middelen door kinderen, kan dat wel? Medicijngebruik bij ADHD of juist begeleiding van de ouders en gedragsbehandeling? Moeten kinderen met verhoogd risico op hart- en vaatziekten vanaf acht jaar aan de cholesterolverlagende medi cijnen? Het massale gebruik van antidepressiva: is daarbij de balans tussen voordelen en nadelen nog wel correct? Slaapmiddelen en kalmerende medicijnen: waarom zijn er ooit zoveel mensen aan verslaafd geraakt en hoe gaan we daar nu mee om? Hormonen tegen overgangsklachten. In 2002 werd duidelijk dat er een groter risico op borstkanker en hart- en vaatziekten aan vastzit. Hoe komt het dat deskundigen nu nog niet klaar zijn met redetwisten over wat ze vinden dat goed is voor de vrouwen die hun gezondheid aan hen hebben toevertrouwd? En dan de nieuwe diabetesmedicijnen die in de afgelopen jaren geïntroduceerd werden en na een korte populariteit wat betreft veiligheid door de mand vielen. Hoe is dat mogelijk en moet er niet speciale aandacht worden gegeven aan zulke middelen voor ze op ons worden losgelaten?

Soms is de informatie schokkend, soms pikant, soms alleen maar interessant. Hoe dan ook, kennis over geneesmiddelen is absoluut niet saai en dat hebben we geprobeerd ook in de vormgeving duidelijk te maken. We wilden een leuk, maar onmisbaar boek maken dat je ook wilt lezen als je nooit iets slikt.

2009

IVAN WOLFFERS

NUMMER

1

Metoprolol

Op de eerste plaats een medicijn dat gebruikt wordt bij preventie van hart- en vaatziekten en behandeling van ontstane hartproblemen. Het is effectief bij het verlagen van de bloeddruk. Logisch dat een dergelijk middel op de eerste plaats in de top 100 komt. We eten niet bepaald gezond en bewegen te weinig. Van de volwassen bevolking heeft de helft overgewicht. Alles doen we eraan om te voorkomen dat het daaraan verbonden risico op hart- en vaatziekten op een kwade dag resulteert in een infarct of een beroerte. De bloeddruk verlagen is er een van. Het is al een oud middel en het octrooi is er allang af.

Wat is dit voor medicijn? Metoprolol is een selectieve bètablokker. Door blokkering van het bètagedeelte van het onwillekeurige zenuwstelsel reageert de hartspier minder op inspanning en emoties. De behoefte aan zuurstof van het hart is dan minder. Dat is erg gunstig bij hartkramp. De bètablokkers kunnen ingedeeld worden in niet-selectieve bètablokkers (zowel bèta-1 als bèta-2): propranolol, sotalol, tertatolol, timolol, alprenolol, oxprenolol en pindolol. Het grote belang van deze bètablokker moet nog aangetoond worden. Dan zijn er selectieve bètablokkers (alleen bèta-1): atenolol, betaxolol, bisoprolol, esmolol en metoprolol. De selectiviteit is maar gedeeltelijk en zodra mensen de dosis verhogen verdwijnt de selectiviteit, maar in principe hebben deze middelen de voorkeur bij mensen met chronische luchtwegaandoeningen.

Onder welke namen is dit middel verkrijgbaar?

Verkrijgbaar onder de soortnaam metoprolol en onder de merknaam Selokeen. Omdat bij de behandeling van verhoogde bloeddruk het soms niet lukt om met één enkel bloeddrukverlagend medicijn het gewenste effect te bereiken, worden bètablokkers vaak gecombineerd met een plasmiddel. Metoprolol wordt gecombineerd met hydro -chloorthiazide en is verkrijgbaar onder de soortnaam metoprolol/hydro chloorthiazide en de merknaam Selokomb.

Waar wordt het voor gebruikt? Het wordt gebruikt als behandeling bij stabiele angina pectoris (dat wil zeggen angina pectoris die niet snel verergert). Ook bij de behandeling van hartonregelmatigheden speelt het een rol. Behandeling van hoge bloeddruk. Als men dit middel tegen verhoogde bloeddruk gebruikt, kan men pas na een week of zes beoordelen of het enig effect heeft. Men dient te bedenken dat men het middel slikt om mogelijke latere complicaties te voorkomen.

In druppelvorm worden deze middelen gebruikt bij de behandeling van verhoogde oogboldruk (glaucoom).

Bijzonderheden: De bètablokkers betekenden een belangrijke verbetering van de behandeling van hart- en bloedvatziekten. Omdat ze de hartslag versterken zijn deze middelen zeer geschikt voor de behandeling van een verzwakt hart: chronisch hartfalen. Het gebruik is echter in de loop van de tijd steeds ruimer geworden. Ook een dreigend hartinfarct (angina pectoris) wordt ermee behandeld en zelfs bleek dat bètablokkers de bloeddruk helpen dalen. Nu gaat het niet om de behandeling van de bloeddruk, maar is het belangrijk dat de gevolgen van een verhoogde bloeddruk op lange termijn (een grotere kans op hartinfarct) worden verminderd. Toen bleek dat lang niet in alle gevallen de bètablokkers dat effect hebben, zijn ze aanzienlijk gedaald in de groep uitverkozen middelen bij behandeling van hoge bloeddruk. Bètablokkers hebben ook een gunstig effect bij het kalmeren van de zenuwen. Vandaar dat ze op de lijst verboden middelen van het Internationaal Olympisch Comité voorkomen. Bij bijvoorbeeld boogschieten zou het net iets kunnen helpen en dat is competitie vervalsend. Ook bij plan-kenkoorts en examenvrees worden antibiotica gebruikt. Bètablokkers zijn daarom de meest gebruikte hulpmiddelen bij het doen van examen.

Bijwerkingen: Vaak (1-10% van de gebruikers): vermoeidheid, duizeligheid, hoofdpijn. Vertraagde hartslag, verlaagde bloeddruk bij opstaan, kortademigheid bij inspanning. Misselijkheid, braken, buikpijn. Zelden (0,01-0,1% van de gebruikers): hartfalen, hartonregelma-tig heden, hartkloppingen. Oedeem, fenomeen van Raynaud. Samenknijpende luchtpijpen en astma-aanvallen. Diarree, obstipatie. Huid-uitslag zoals jeuk, psoriasisachtige en dystrofische beschadigingen van de huid. Tintelingen in vingers en tenen, spierkrampen. Verminderde alert heid, slaapstoornissen, nachtmerries, depressie. Zeer zelden (< 0,01% van de gebruikers): geleidingsstoornissen in het hart, pijn op de borst. Gangreen bij al bestaande ernstige perifere doorbloedingsstoornissen. Gewichtstoename. Gebrek aan lust en potentieproblemen. Droge mond, droge ogen, stoornissen bij het kijken, lopende neus, oorsuizen, gehoorstoornissen. Overgevoeligheid voor licht, haaruitval, verergering psoriasis, verhoogde zweetproductie. Leverfunctieafwijkingen, leverontsteking. Tekort aan bloedplaatjes. Psychische problemen zoals depersonalisatie en hallucinaties.

Vergelijkbare middelen

Gebruikers van andere selectieve bètablokkers zoals atenolol (Tenormin) en atenolol in combinatie met plasmiddelen (Tenoretic, Atenolol/Chloortalidon), betaxolol (Kerlon en als middel tegen glaucoom in druppelvorm Betoptic), bisoprolol (Emcor) en combinaties van bisoprolol met het plasmiddel hydrochloorthiazide (Emcoretic), esmolol (Brevibloc).

Let op! Dit middel niet gebruiken bij hartgeleidingsstoornissen, lage bloeddruk, verlaagde hartslag, onbehandeld hartfalen en onbehandeld feochromocytoom (tumor van het bijniermerg). Voorzichtigheid is geboden bij astma en COPD, langdurig vasten, chronische nierfunctiestoornissen, suikerziekte, een spieraandoening genaamd Myasthenie Gravis en bij de ziekte waarbij de kleine bloedvaten worden dichtgeknepen waardoor het weefsel dat erachter zit afsterft (de ziekte van Raynaud).

Zwangerschap en borstvoeding: Over de veiligheid van dit middel tijdens de zwangerschap zijn onvoldoende gegevens bekend. Metoprolol gaat over in moedermelk. Er bestaat geen onderzoek dat aantoont dat dit medicijn schadelijk is voor het kind als u borstvoeding geeft. Als je helemaal zeker van je zaak wilt zijn, gebruik dit medicijn dan niet als het niet echt noodzakelijk is. Als gebruik wel noodzakelijk is kun je volgens de Amerikaanse farmacoloog Thomas Hale (schrijver van Medications and Mothers’ Milk) borstvoeding geven, maar het is belangrijk dit goed met je arts te overleggen.

Interacties: Bèta-2-agonisten die bij de behandeling van astma gebruikt worden, kunnen de negatieve werking van bètablokkers op de hartpompfunctie versterken. Ze werken elkaar tegen. De uitscheiding van lidocaïne uit het lichaam kan worden vertraagd. Combinatie van calciumantagonisten die een negatief effect hebben op de hartfunctie, moet wegens risico op o.a. te lage bloeddruk en geleidingsstoornissen vermeden worden. Alcohol, cimetidine en hydralazine verhogen de bloedspiegel van bètablokkers, rifampicine verlaagt de bloedspiegel. Combinatie van metoprolol met ergotamine kan een doorbloedingsstoornis in de armen en benen veroorzaken.

Wat zeggen de richtlijnen voor artsen? In overleg komen huisartsen, specialisten en apothekers tot zogenaamde richtlijnen. Dat zijn afspraken over wat de beste behandeling is voor bepaalde klachten. Het zijn nooit richtlijnen over één speciaal medicijn, maar richtlijnen over de beste behandeling van een bepaalde aandoening. Behandeling van hartfalen of hartonregelmatigheden is vooral specialistenwerk, maar bij verhoogde bloeddruk gaat het om een risicofactor. Hoge bloeddruk blijkt statistisch gezien een van de belangrijke risicofactoren voor het krijgen van hart- en bloedvatziekten. Er zijn ook andere factoren bij betrokken en al die factoren hangen samen met erfelijke aanleg en met leefstijl (voeding, gewicht, lichaamsbeweging, stress). Het gaat dus uiteindelijk om een afweging van welke risico’s je wilt lopen, hoe je daarmee om wilt gaan en welke van de risicofactoren je wilt proberen aan te pakken. Medicijnen kunnen daar een rol bij spelen, maar de nadruk zou in de eerste plaats op het gebied van de leefstijlveranderingen moeten liggen. Vandaar ook dat de adviezen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) duidelijk zijn: stoppen met roken; veel bewegen; voeding conform de richtlijnen goede voeding; bij een Body Mass Index (BMI) – de maat waarin overgewicht wordt uitgedrukt – van meer dan 25 streven naar 10% gewichtsreductie; en beperking alcoholconsumptie (maximaal 2 glaasjes per dag).

Kijken we dan naar de beste keuze van een geneesmiddel voor het verlagen van de bloeddruk dan stelt het advies van de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH): Bij de behandeling van hoge bloeddruk met geneesmiddelen gaat op grond van effectiviteit (aangetoonde verbetering van de prognose) en prijs in eerste instantie de voorkeur uit naar monotherapie met een thiazide of een bètablokker. Thiaziden (of plas-middelen) zijn nog altijd de effectiefste en goedkoopste middelen, maar helaas zijn ze in de meeste landen naar de achtergrond gedrongen door de actieve promotie van duurdere, minder effectieve middelen waar nog octrooi op zit en waarvoor de producenten erg hun best doen. In 2002 verscheen het resultaat van een onderzoek dat aantoont dat de ouderwetse en goedkope diuretica (plaspillen) het effectiefst zijn (JAMA 2002; 288:2981). Het onderzoek was genaamd ‘Antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial’ (ALLHAT). In het Amerikaanse onderzoek werden 33 357 mensen boven de 55 jaar met een verhoogde bloeddruk, die ten minste nog een andere risicofactor hadden, een paar jaar gevolgd. Er werd niet alleen maar gekeken of deze medicijnen de bloeddruk omlaag brengen, want daar gaat het uiteindelijk niet om. Gekeken werd naar het al of niet optreden van fatale en niet-fatale hartinfarcten. Ook werd gekeken naar de gevolgen daarna, bijvoorbeeld overlijden. Dat was belangrijk omdat een medicijn misschien een positieve bijdrage kan leveren bij het voorkomen van een hartinfarct, maar een negatief gevolg kan hebben op het vervolg. Verrassende uitkomst van het onderzoek was dat niet de moderne ACE-remmers (zoals lisinopril) en calciumantagonisten (zoals amlopdipine) het beste waren, maar het ouderwetse chloortalidon. Toch gaat de discussie door over welke medicijnen om de kans op hart- en bloedvatziekten – zoals een hartinfarct of een beroerte – te verlagen nu het beste gebruikt kunnen worden. Dit heeft te maken met het feit dat het meeste medicijnenonderzoek gesponsord wordt door fabrikanten van die middelen. Het doel van die gesponsorde onderzoeken is aan te willen tonen dat hun middel het beste is. Als al die onderzoeken objectief naast elkaar worden gelegd blijkt echter dat het niet gaat om de keuze van het middel, maar om de bloeddrukverlaging. De resultaten van twee grote analyses werden op 6 mei 2009 gepresenteerd op het congres van de American Society of Hypertension. In het ene onderzoek werden 57 onderzoeken bekeken die gedaan waren naar de relatie tussen de bloeddrukverlaging en het voorkomen van een hartinfarct. Alle hogebloeddrukmiddelen bleken statistisch beter dan een placebo (nepmedicijn). Het minste gold dat voor angiotensine-II-antago nis ten. In het andere onderzoek werd gekeken naar 60 onderzoeken naar de relatie tussen bloeddrukverlagende middelen en beroerte. Ook hier bleek dat deze medicijnen statistisch effectiever waren dan een placebo. Misschien waren diuretica (plasmiddelen) wat beter dan bètablokkers of ACE-remmers. Verder maakte het niet uit met welk medicijn de behandeling begonnen werd (bij gebrek aan effect van bloeddrukverlagende behandeling combineert men vaak medicijnen). Interessant was ook dat het in beide onderzoeken niet uitmaakte welke plasmiddel gebruikt werd (er zijn nu eenmaal verschillende diuretica). Plasmiddelen zorgen voor minder vocht in het lichaam en dus ook in het bloedvatenstelsel. Daardoor wordt de druk minder. De onderzoekers concluderen dat het in de eerste plaats om bloeddrukverlaging gaat. In eerste instantie moet men dat proberen te bereiken met leefstijlveranderingen. Lukt het op die manier niet, dan zou men medicijnen kunnen gebruiken om de bloeddruk te verlagen en dan maakt het niet uit welk middel men gaat gebruiken. Om de kosten te drukken is het verstandig de goedkoopste te kiezen. Dat zijn de diuretica.

Medicijnen
die depressie
als bijwerking
kunnen geven

Wie door de bijsluiters van de meest gebruikte geneesmiddelen gaat, zal ontdekken dat veel middelen als bijwerking depressie kunnen geven. Een bijwerking is natuurlijk niet iets wat bij iedere gebruiker optreedt, maar het is bij het gebruik van die middelen gemeld en dat was voldoende om te zorgen dat het in de productinformatie belandde. Van de middelen die bij behandeling van hart- en bloedvataandoeningen gebruikt worden – zoals de bètablokkers, calciumantagonisten, statinen – is het bekend, maar van veel pijnstillers en van benzodiazepinen verwachten mensen het niet. Hier een alfabetisch overzicht voor als je toch al de neiging hebt om te somberen.

Acetbutalol

Diazepam

Oxazepam

Aciclovir

Diclofenac

Pravastatine

Alprazolam

Felodipine

Prednisolon

Amlodipine

Flurazepam

Propranolol

Atenolol

Fluvastatine

Ranitidine

Atorvastatine

Hydrocortison

Rosuvastatine

Baclofen

Ibuprofen

Simvastatine

Bètamethason

Labetalol

Temazepam

Betaxolol

Betaxolol

Lorazepam

Bisoprolol

Morfine

Tramadol

Clonazepam

Clonazepam

Naproxen

Dexamethason

Nifedipine

NUMMER

2

Omeprazol

Ook de nummer twee van de top 100 vormt geen verrassing. Het is een protonpompremmer en volgens de top 10 van meest verkochte geneesmiddelengroepen komen die protonpompremmers op de eerste plaats. Omeprazol is een medicijn waarvan het octrooi verlopen is en producenten van merkloze geneesmiddelen kunnen omeprazol goedkoop leveren. Het is dus een goed teken dat artsen vaak dit goedkope en effectieve medicijn voorschrijven in plaats van duurdere merkmedicijnen.

Wat is dit voor medicijn? Omeprazol behoort tot de protonpompremmers. Het remt de protonpomp in de maagwand die verantwoordelijk is voor de aanmaak van maagzuur. Remmen van de protonpomp zorgt voor een sterke zuuronderdrukking in de maag. Omdat verhoogde maagzuurproductie verantwoordelijk is voor een reeks klachten van de maag, twaalfvingerige darm en slokdarm, worden protonpompremmers gebruikt bij tal van klachten.

Waar wordt het voor gebruikt? Behandeling van zweren van de twaalfvingerige darm, goedaardige maagzweren, reflux-oesophagitis (teruglopen van maagzuur in de slokdarm door een slecht functionerende maagklep), ernstige reflux-oesophagitis bij kinderen vanaf één jaar, be handeling van symptomen van gastro-oesophageale reflux, zuurbrand van de maag, behandeling en preventie bij patiënten met zweren door verhoogde zuurproductie, beschadiging van de wand van maag of darmen of een geschiedenis van maagklachten die tegelijkertijd behandeld moeten worden met een prostaglandinesynthetaseremmer (NSAID). Uitroeien van de bacterie Helicobacter pylori in combinatie met antibacteriële therapeutische middelen.

Vergelijkbare middelen

Dit medicijn is verkrijgbaar onder de soortnaam omeprazol omdat het octrooi al een tijd verlopen is. Onder die naam is het ook het goedkoopst. Verder is het verkrijgbaar onder de merknamen Losec, Romisan, NOVEK, Inolin, Itomed, Erdul en Losec Mups. Dat laatste middel is een lichte variant van omeprazol. Het gaat om omeprazol magnesium. Dat verschilt niet van omeprazol.

Een stukje geschiedenis van de behandeling van maagklachten: Maagklachten komen veel voor en in korte tijd zijn de inzichten over hoe die klachten ontstaan, sterk veranderd. Het is nog niet zo lang geleden dat gedacht werd dat maagklachten het gevolg zijn van veel gepieker. Men behandelde de klachten vooral met behulp van zouten die zich verbonden met het maagzuur, waardoor de maaginhoud minder zuur werd, en verder was er rust nodig om iets aan de stress te doen. Lukte het daar niet mee en bleven de klachten ernstig dan werd besloten tot ingrijpende maagoperaties. Vervolgens werden de H2-antagonisten (cimetidine, ranitidine) ontwikkeld en bleken veel operaties niet meer nodig. Ze bleken een behoorlijke verbetering bij de behandeling. De H2-antagonisten werden op hun beurt weer opgevolgd door de protonpompremmers, waarvan omeprazol er een is. Ranitidine was jarenlang het best verkopende medicijn ter wereld. De producent probeerde zich tegen de groeiende populariteit van de protonpompremmers te verdedigen door onderzoek te stimuleren waaruit moest blijken dat er mogelijk een relatie is met een grotere kans op het ontstaan van maagkanker. Dat haalde echter niets uit. Omeprazol werd het best verkochte medicijn ter wereld en ranitidine vinden we ergens veel lager in de top 100 terug. Tegenwoordig weten we overigens dat een maagzweer het gevolg is van een infectie door een bacterie, de Helicobacter pylori. Dat heeft weer voor ingrijpende veranderingen in de behandeling geleid.

Omeprazol wordt gebruikt als ondersteunende behandeling naast antibiotica bij de aanpak van maagzweer en zweer van de twaalfvingerige darm. Het is daarbij effectiever dan famotidine, de sterkst werkende H2-antagonist. Omeprazol geeft in geval van een zweer van de dunne darm ook een betere genezing dan ranitidine. In een overzichtsartikel over omeprazol in het New England Journal of Medicine (NEJM) klonk de conclusie over omeprazol positief: ‘Een korte behandeling met omeprazol is veilig en effectief. Het geneest een zweer van de twaalfvingerige darm en mogelijk ook een maagzweer sneller dan de conventionele doses van de H2-antagonisten en het kan ook zweren genezen die niet reageren op de conventionele doses van de H2-recep-torantagonisten’ (NEJM 1991; 324:965). Omdat bij behandeling van zweren van de twaalfvingerige darm tegenwoordig de uitroeiing van de bacterie Helicobacter pylori met een combinatie van meer middelen de voorkeur heeft, gaat naar die combinatie meer belangstelling uit. Zo blijkt dat de combinatie van drie middelen met omeprazol zeer effectief is (Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1999; 143:395). Bovendien heeft omeprazol als voordeel dat het reflux-oesofagitis beter geneest. Na een chirurgische behandeling (waarbij de arts via een buis langs mond en slokdarm de maag is ingegaan) van bloedende maagzweren ontstaat er bij 15-20% van de mensen met een maagbloeding een herhaling van de bloeding. Een hoge dosis omeprazol blijkt de kans op een tweede bloe-ding aanzienlijk te verlagen (NEJM 2000; 343:310). Behandeling met middelen als ranitidine en cimetidine bleek in zulke gevallen niet effectief (NEJM 2000; 343:358).

Vergelijkbare middelen

Er zijn ook andere protonpompremmers waarvoor in grote trekken het zelfde geldt als voor omeprazol. Het gaat om esomeprazol (Nexium, Esopral), lansoprazol (Prezal, Lanzatol), pantoprazol (Pantozol, Pantorc), rabeprazol (Pariet).

Wijze van gebruik? Dit medicijn gebruiken volgens voorschriften van de arts of bijsluiter. Dosis vergeten? Gebruikt u het medicijn één maal daags en duurt het nog langer dan 8 uur voordat u de volgende dosis moet innemen, neem de vergeten dosis dan alsnog. Duurt het minder dan 8 uur, sla dan over. Gebruikt u het medicijn twee maal daags en duurt het nog langer dan 4 uur voordat u de volgende dosis moet innemen, neem de vergeten dosis dan alsnog. Duurt het minder dan 4 uur, sla dan over. Stoppen? Gebruikt u dit medicijn langer dan 8 weken, stop dan niet in één keer, maar bouw het langzaam af in 2 à 3 weken. Gebruikt u het korter dan 8 weken, dan kunt u wel in één keer stoppen, stop alleen op advies van uw arts.

Bijwerkingen: Vaak (1-10% van de gebruikers): misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, buikpijn en winderigheid. Slaperigheid, slaapstoornissen, duizeligheid, hoofdpijn en tintelingen van tenen of vingers. Soms (0,1-1% van de gebruikers): verstoring van bepaalde leverenzymen, jeuk, huiduitslag, malaise, toegenomen transpiratie. Gehoorstoornissen. Zelden (0,01-0,1% van de gebruikers): overgevoeligheidsreacties met daarbij jeuk, verhoogde lichaamstemperatuur, dikke ogen, benauwdheid, anafylactische shock en koorts. Tekort aan witte bloedcellen, tekort aan bloedplaatjes, tekort aan alle bloedcellen of beenmergonderdrukking, bloedarmoede bij kinderen. Spierzwakte, spierpijn, gewrichtspijn, perifeer oedeem, tekort aan natrium in het bloed, borstontwikkeling bij mannen. Verwardheid en hallucinaties, opwinding, agressie en depressie met name bij ouderen en ernstig zieken. Kijk- en smaakstoornissen, droge mond, mondontsteking, candida-infectie. Leverontsteking met of zonder geelzucht, leverfalen bij reeds bestaande leverziekte. Overgevoeligheid voor licht, haaruitval en ernstige allergische huidaandoeningen zoals erythema multiforme, Stevens-Johnson-syndroom of toxisch epidermale necrolyse. Nierontsteking. Bij toediening via een infuus zijn geïsoleerde gevallen van blindheid en doofheid gerapporteerd.

Net als de maagzuurremmers kunnen de protonpompremmers verschijnselen van het zenuwstelsel geven: verminderd bewustzijn, verwardheid, opwinding en hallucinaties. Dat gebeurt echter meestal bij oudere mensen, heel erg zieke mensen en alcoholici. Het blijkt echter dat het ook bij gezonde mensen als bijverschijnsel kan optreden (BMJ 1997; 314:481). Ook heel zeldzame bijverschijnselen zoals gewrichtsklachten, acute nierbeschadiging en spierklachten worden in verband met protonpompremmers genoemd (Prescr. Intern. 1997; 6:78). Uit onderzoek van het Universitair Medisch Centrum Sint Radboud in Nijmegen, dat in The Journal of the American Medical Association werd gepubliceerd, blijkt dat er verband bestaat tussen gebruik van deze medicijnen en longontsteking (JAMA 2004; 292:1955). Het gaat om zowel protonpompremmers (omeprazol (Losec), pantoprazol (Pantozol), esomeprazol (Nexium), lansoprazol (Prezal), rabeprazol (Pariet)) als de wat oudere maagzuurremmers (cimetidine (Tagamet), ranitidine (Zantac), famotidine (Pepcid, Pepcidin), nizatidine (Axid)). 820000 Nederlanders zullen in deze opsomming het middel herkennen dat ze gebruiken. Het Nijmeegse onderzoek is gebaseerd op de gegevens van 500000 Nederlandse patiënten. Degenen die langer dan een jaar maagzuurremmers gebruiken ter bestrijding van maagpijn, brandend maagzuur of spijsverteringsproblemen hebben een vier keer zo grote kans op longontsteking. Mensen die deze medicijnen gebruiken zijn wat ouder en hebben vaak ook andere gezondheidsproblemen. Het komt erop neer dat er één extra (en dus vaak onnodig) geval van longontsteking is per honderd mensen die langer dan een jaar maagzuurremmers gebruiken. Het betreft vooral oudere mensen, mensen met een verzwakt immuunsysteem en mensen met astma en longziekten.

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), dat in Nederland over de veiligheid van geneesmiddelen waakt, waarschuwde op 9 augustus 2007: ‘Er zijn nieuwe onderzoeksgegevens bekend gemaakt over Losec (omeprazol) en Nexium (esomeprazol) o.a. geïndiceerd voor de behandeling van ernstige gastro-oesofageale reflux (terugvloei end maagzuur). Op basis van deze gegevens worden deze geneesmiddelen bij langdurig gebruik in verband gebracht met een mogelijk verhoogd cardiovasculair risico.’

Let op! Ga als je maagzuurremmers gebruikt bij koorts, hoest, eenzijdige pijn in de borst en kortademigheid snel naar je arts, zeker als je ouder bent, last van astma of longklachten hebt of als je afweersysteem verzwakt is.

Omeprazol kan de verschijnselen van maagcarcinoom maskeren. Bij patiënten met leverfunctiestoornissen is het belangrijk de leverenzymwaarden regelmatig te controleren. Een aantal omeprazolpreparaten bevat sucrose of fructose; die zijn dus minder geschikt voor mensen met diabetes. De onderhoudsbehandeling van zweren veroorzaakt door het gebruik van NSAID’s dient beperkt te blijven tot risicopatiënten. De mogelijkheid tot staken van de toediening van het veroorzakende middel (NSAID) moet liever overwogen worden. Bij langdurig gebruik, met name langer dan een jaar, dient de behandeling regelmatig geëvalueerd te worden.

Zwangerschap en borstvoeding: Over de schadelijkheid van dit middel tijdens de zwangerschap zijn onvoldoende gegevens bekend. Als er een veiliger middel is dan gaat de voorkeur daarnaar uit, maar als dat niet bestaat, kun je volgens de Amerikaanse farmacoloog Thomas Hale (schrijver van Medications and Mothers’ Milk) dit medicijn gebruiken als je borstvoeding geeft.

Invloed op de rijvaardigheid: Het kan voorkomen dat u de eerste keer dat u dit middel gebruikt duizelig bent, houd daar rekening mee.

Interacties: Het uit het lichaam werken van diazepam en fenytoïne kan worden vertraagd. Bij gelijktijdige toediening van claritromycine stijgt de bloedconcentratie van claritromycine en de beschikbaarheid van omeprazol. Doordat protonpompremmers de zuurgraad in de maag verhogen kan de opname van andere geneesmiddelen (bijvoorbeeld het medicijn tegen schimmelziekten ketoconazol) afnemen.

Wat de richtlijnen van artsen zeggen: In overleg komen huisartsen, specialisten en apothekers tot zogenaamde richtlijnen. Dat zijn afspraken over wat de beste behandeling is voor bepaalde klachten. Het zijn nooit richtlijnen over één speciaal medicijn, maar het gaat altijd om de behandeling van een klacht.

De Commisie Farmaceutische Hulp (CFH) adviseert: Bij teruglopen van maagzuur in de slokdarm (refluxziekte) met lichte tot matige klachten komt een protonpompremmer in aanmerking indien met een H2-receptorantagonist binnen 14 dagen onvoldoende resultaat wordt bereikt. Bij ernstige refluxklachten zijn protonpompremmers eerste keus. Bij maag- en darmklachten die met zuurproductie te maken hebben, heeft een H2-receptorantagonist de voorkeur. Bij snel recidiveren en positieve Helicobacter pylori-test en bij een aangetoond ulcus komt anti-Helicobactertherapie in aanmerking. Dat is de combinatie van drie middelen waaronder antibiotica en een protonpompremmer. Bij lichte maagklachten hebben protonpompremmers nauwelijks effect, gebruik wordt afgeraden. Bij de keuze van een protonpompremmer behoort, gezien de geringe onderlinge verschillen, de prijs een belangrijke rol te spelen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) adviseert huisartsen het volgende: Bij maagklachten: begin de behandeling met voorlichten en schrijf niet onmiddellijk medicijnen voor. Stop met roken en vermijd alcoholgebruik. Vermijd voedingsmiddelen die uit ervaring klachten kunnen geven. Staak NSAID’s en acetylsalicylzuur of vervang deze door paracetamol. Bij refluxklachten: afvallen bij overgewicht; bestrijd hoest en obstipatie; verhoog het hoofdeinde van het bed bij nachtelijke klachten. Ga je over tot behandeling met medicijnen dan geldt het volgende: Bij milde klachten een zuurbindend middel: algeldraat/mag nesium (hydr)oxidesuspensie 4 dd 15 ml, één uur na iedere maaltijd en voor de nacht. Bij ernstiger klachten of onvoldoende effect van het zuurbindend middel: een H2-receptorantagonist in een standaarddosering. Schrijf steeds voor 2-4 weken voor en spreek regelmatig vervolgconsulten af; evalueer het effect van de behandeling en heroverweeg de diagnose. Staak na 8 weken de medicatie geleidelijk in 2-3 weken, ook als milde klachten resteren.

Concluderend kun je het volgende zeggen. We geven bijzonder veel geld uit aan maagmedicijnen. Voor een deel komt dat doordat de door octrooi beschermde middelen veel te duur zijn. Met het vervallen van die octrooien worden de kosten langzaam maar zeker minder. Daarnaast worden veel van deze medicijnen gebruikt in situaties waarin ze helemaal niet nodig zijn. Maagzuurremmers worden nogal gemakkelijk voorgeschreven. Dat is voor een deel te danken aan hun effectiviteit en relatieve veiligheid. Ze onderdrukken de zuurproductie van de maag, maar dat zuur is belangrijk voor het doden van bacteriën en daardoor krijgen die bacteriën kansen die ze anders nooit zouden hebben. Dit benadrukt dat je nooit medicijnen moet slikken als het niet strikt noodzakelijk is en ze ook nooit langer moet gebruiken dan zinvol is. Het wordt soms een gewoonte en het vervangt maatregelen om de oorzaak van het probleem aan te pakken. Het is belangrijk te letten op wat je eet en drinkt. Chocolade, koffie, pepermunt, vet voedsel, pikant voedsel, tomaten en alcohol moeten zo veel mogelijk worden vermeden. Nuttig je die incidenteel toch, dan gebruik je ook incidenteel een maagzuurremmer en dat geeft geen verhoogd risico op longontsteking. Roken is eveneens een belangrijke boosdoener. Dus stop daarmee. Mensen die te zwaar, zijn moeten daar iets aan doen. Ook dat helpt bij de aanpak van de klachten. Schrokken en onvoldoende kauwen veroorzaken problemen. En het is verstandig na het eten niet te gaan liggen. Als er dan toch nog problemen blijven, moet je voor jezelf de afweging maken hoe ernstig de klachten zijn en met je arts de mogelijkheden overwegen.

Een gekke bijwerking

Een 62-jarige man uit Singapore wilde in december 2008 op bezoek gaan bij zijn familie in de Verenigde Staten. Bij de immigratieafdeling werden zijn vingerafdrukken afgenomen. Dat gebeurt standaard om te controleren of iemand niet al eens een visum heeft gehad onder een andere naam en of hij geen strafblad heeft. Tot zijn grote verbazing werd de man apart genomen en ondervraagd. Het bleek om een bijwerking van een geneesmiddel te gaan. Het gebruik van het kankermedicijn capecitabine (verkocht onder de merknaam Xeloda) kan er namelijk voor zorgen dat de vingerafdrukken verdwijnen. Capecitabine wordt gebruikt bij preventie van terugkeer van borstof darmkanker bij mensen die chemotherapie hebben ondergaan. Een van de bijwerkingen die het middel kan geven is het hand-voetsyndroom. Dat geeft zwellingen, roodheid, een tintelend gevoel, een doof gevoel en pijn aan de handen en/of voeten. Daarbij kan de huid vervellen en kunnen er zweertjes en blaren ontstaan. Op den duur verdwijnen zo de vingerafdrukken. Bij de man in Singapore was dat na drie jaar aan de hand (Annals of Oncology 2009).

NUMMER

3

Acetylsalicylzuur

Dit is wel een heel vertrouwd medicijn. Acetylsalicylzuur is
wat we ook onder de merknaam Aspirine kennen. In de
Eerste Wereldoorlog erkenden de Engelsen de Duitse
octrooien niet meer en in Engelssprekende landen werd
aspirine de soortnaam voor acetylsalicylzuur, maar in ons
land is Aspirine nog steeds een merknaam en is acetylsalicyl
zuur de soortnaam. Omdat het ook zonder recept
verkrijgbaar is, is het gebruik van acetylsalicylzuur veel
groter. In de zelfzorg werd ook nog eens 19 000 kilo acetylsalicylzuur
gekocht. Als een middel dat voorgeschreven
wordt, gaat het voornamelijk om acetylsalicyl zuur als
middel om de bloedklontering tegen te gaan. Het speelt een
belangrijke rol in de preventie van hart- en bloedvatziekten.

Wat is het voor medicijn? Acetylsalicylzuur behoort tot de zogenaamde prostaglandinesynthetaseremmers. Acetylsalicylzuur heeft een pijnstillende en een koortsonderdrukkende werking. Bovendien gaat het middel een ontsteking tegen. Het is een effectieve pijnstiller, maar hevige pijnen, bijvoorbeeld na een ongeval of bij kanker, kan dit middel niet aan. Ongeveer 25 jaar geleden werd nog een andere werking bekend: acetylsalicylzuur remt klontering van de bloedplaatjes en werkt dus als een bloed verdunnend middel. Daardoor wordt dit middel ondertussen vaker gebruikt om bloedstolling te voorkomen dan vanwege het pijnstillende effect. De temperatuur van het lichaam daalt doordat acetylsalicylzuur de ‘thermostaat’ in de hersenen beïnvloedt via het remmen van de aanmaak van de zogenaamde prostaglandinen. Die ‘thermostaat’ laat je meer transpireren, zodat je warmte kwijt kunt raken. Men gaat dan met een aspirientje naar bed om de griep er lekker uit te ‘zweten’. Wie geen koorts heeft, zal geen daling van de temperatuur hebben na het slikken van acetylsalicylzuur. Acetylsalicylzuur neemt ook het ziektegevoel voor een deel weg. Een voordeel dat tevens een bezwaar kan inhouden: in veel gevallen betekenen de klachten een eis van het lichaam om rustig aan te doen. Als het ziektegevoel weggewerkt is, meent men al snel weer dingen te kunnen doen die men anders niet zou uithalen. Bovendien zou het gebruik van acetylsalicylzuur bij griep het genezingsproces remmen omdat tevens de eiwitproductie in de lever wordt geremd.

Onder welke namen is dit middel verkrijgbaar?

In de allereerste plaats wordt acetylsalicylzuur door veel verschillende bedrijven onder allerlei namen, in verschillende doseringen en in verschillende combinaties met andere stoffen, geproduceerd. Meestal echter is het onder de merkloze naam Acetylsalicylzuur verkrijgbaar. Als pijnstiller is het meestal in een dosis van 250, 300 of 500 mg verkrijgbaar en de volgende merknamen zijn er naast het merkloze Acetylsalicylzuur: Aspirine, Alka Seltzer, Aspro en Tofal. Samen met paracetamol zit het in Chefarine. In combinatie met paracetamol en codeïne zit het in Acetylsalicylzuur/Paracetamol/Codeïne. In de combinatie met paracetamol en cafeïne zit het in: Daro APC, APC, Kruidvat APC, Trekpleister apc en Roter APC. En in de combinatie met cafeïne en codeïne zit het in A.C. Cod.

Als bloed verdunnend medicijn zit acetylsalicylzuur samen met dipyramidol in Asasantin. Verder zijn de doseringen met erachter cardio, 80 of 100 vooral voor de preventie van hart- en vaatziekten bij mensen met een verhoogd risico, bijvoorbeeld Acetylsalicylzuur Cardio of Acetyl salicylzuur 80, of Aspirine Protect. En met neuro of 30 erachter gaat het om de 30 mg variant voor mensen met een tijdelijke hersenbloeding (TIA).

Vergelijkbare middelen

Carbasalaatcalcium is naaste familie van acetylsalicylzuur. Het is verkrijgbaar onder de merknaam Ascal.

Waartegen wordt het medicijn gebruikt? Koorts en pijn bij griep en verkoudheid en na vaccinatie. Hoofdpijn, kiespijn, menstruatiepijn, spit, spier-, zenuw- en reumatische pijn. Acuut en chronisch gewrichtsreuma, spierpijn in de lendenstreek, reumatische aandoeningen en zenuwpijn. Acetylsalicylzuur speelt een belangrijke rol bij het voorkomen van een tweede infarct bij mensen die al eens een hartinfarct gehad hebben en een verhoogd risico hebben. Over de rol die acetylsalicylzuur speelt bij het voorkomen van hart- en bloedvatziekten bij mensen die nooit een infarct of beroerte gehad hebben en over een gezond bloedvatenstelsel beschikken, zijn de meningen ernstig verdeeld. Het behoort in ieder geval niet tot de officiële indicaties van het middel.

Wijze van gebruik: Pijn en/of koorts: Volwassenen: 500-1000 mg per keer, zo nodig elke 4 uur; max. 4 g per dag. Kinderen: in principe ca. 12 mg/kg lichaamsgewicht per gift; dit is voor 3-6 jaar: 160-200 mg per keer, max. 640-800 mg per dag in 4-6 giften; 7-11 jaar: 250 mg per keer, max. 1000-1500 mg per dag in 4-6 giften; 12 jaar en ouder: 500 mg per keer, max. 1500-2000 mg per dag in 4-5 giften. De tijd tussen twee toedieningen moet bij kinderen ten minste 4 uur bedragen. Bij kinderen tot 4 jaar wordt toediening gedurende meer dan 2 dagen ontraden. Acuut gewrichtsreuma: Volwassenen: oraal 1 g 6 maal per dag, max. 8 g per dag. Kinderen: aanvankelijk oraal 100-125 mg/kg in 4-6 doses, na 1 week geleidelijk verminderen tot 60 mg/kg per dag. Chronisch gewrichtsreuma: Volwassenen: oraal 0,5-1 g 6 maal per dag, max. 8 g per dag; parenteraal 500-1000 mg, diep i.m. of i.v., zo nodig tot 4 maal per dag; bij zeer hevige pijnen 1 g i.v. Kinderen: oraal 90-125 mg/kg per dag in 6 doses; parenteraal 5-25 mg/kg lichaamsgewicht per dag. Voor een snel effect innemen op een nuchtere maag of ten minste een half uur voor de maaltijd; bij maagklachten tijdens of vlak na de maaltijd. De bruistabletten in een ruime hoeveelheid water uiteen laten vallen en goed roeren; water nadrinken. De tabletten heel innemen met een ruime hoeveelheid water. De kauwtablet fijnkauwen, doorslikken en vervolgens de mond naspoelen met water. Vergeten? Heeft u het middel nog nodig, neem de dosis dan alsnog in. Neem een eventuele volgende dosis minstens drie uur later. In het algemeen geldt dat volwassenen niet meer dan 8 gram acetylsalicylzuur per dag mogen nemen. Stoppen? Dit kan op elk moment. Maar als je het middel gebruikt ter preventie van hart- en vaatziekten, dan doe je dat langdurig en het is niet de bedoeling om zomaar te stoppen.

Bijzonderheden: De Romeinen gebruikten de salicine uit de zilverberkbast al als middel tegen pijn en koorts. Acetylsalicylzuur is waarschijnlijk het bekendste geneesmiddel ter wereld. Uit een Amerikaans onderzoek in 1988 bleek dat dagelijks gebruik van acetylsalicylzuur tot een reductie van 45% van het aantal hartinfarcten leidt. Daarmee bleek er ineens een andere rol weggelegd voor dit zeer oude middel. Later bleek ook dat acetylsalicylzuur mogelijk een rol kan spelen bij het voorkomen van dikkedarmkanker, maar daarover zijn de geleerden het nog steeds niet eens.

Acetylsalicylzuur is echter wel bewezen zinvol bij primaire en secundaire preventie van hart- en bloedvatziekten, maar dat heeft alleen zin als men de mensen die er baat bij kunnen hebben, goed selecteert. Dat zijn de mensen die al een duidelijke ischemische hartziekte hebben, al eens een hartinfarct hebben gehad of die eens een tijdelijke beroerte (TIA) hadden. Ondanks de kleine hoeveelheden acetylsalicylzuur die geslikt worden, blijken er wel degelijk maagproblemen op te kunnen treden (The Lancet 1992; 339:550 en 1059). De voordelen van een lage dosis aspirine in de primaire preventie van hart- en vaatziekten kunnen volgens onderzoek alleen worden waargenomen bij mensen met een lage bovenbloeddruk. Bij een hoge bloeddruk is de kans op bloedingen te groot, als deze wordt afgewogen tegenover de voordelen. Bij instabiele angina pectoris en na een eerste hartinfarct ter voorkoming van een tweede spreken we van preventief gebruik van acetylsalicylzuur. Aan 80 mg per dag heeft men voldoende. Acetylsalicylzuur kan ook onderdeel van de behandeling van een hartinfarct zijn. Daarbij slikt men ongeveer 160 mg per dag. Men begint met slikken op het moment van het vermoeden dat er sprake is van een infarct en daarmee gaat men door tot ongeveer 30 dagen daarna. Het brengt het aantal sterfgevallen aan hartinfarcten terug met 23% (JAMA 1998; 280:1930). Daar staat tegenover dat het aantal beroerten door bloedingen door het dunner worden van het bloed toeneemt (met 84%, maar cijfermatig zijn de voordelen groter dan dit nadeel). Als pijnstiller slikt men 350 tot 500 mg acetylsalicylzuur. Het blijkt dat de bijwerkingen van acetylsalicylzuur in de doses die voor de preventie van een eerste of tweede hartinfarct geslikt worden nauwelijks van betekenis zijn. Zelfs de beroerten komen bij zulke doses niet meer voor, zoals wel het geval is bij de 160 mg per dag die geslikt wordt bij behandeling van de complicaties van een infarct (BMJ 1999; 318:759). Alleen blijft wel het ongunstige effect op de maag en darmen. Steeds meer mensen slikken acetylsalicylzuur nu ook na een hartinfarct, om de kansen op een herhaling daarvan te verminderen. Het is inmiddels bovendien duidelijk dat ook mensen met hartkramp (angina pectoris) minder kans op een hartinfarct hebben als zij dit middel gebruiken. Ook mensen die last hebben van aanvallen van bloedvatvernauwing van de hersenen hebben door een dagelijkse kleine hoeveelheid acetylsalicylzuur minder kans op dit probleem. Waar ligt de grens? Moet iedereen aan de aspirine? Zeker niet.

De resultaten van de tien jaar durende Women’s Health Study naar de preventie van kanker, hart- en vaatziekten en sterfte bij vrouwen (JAMA 2005; 294:47,56,105,107) bleken erg teleurstellend voor vrouwen die hoopten op simpele oplossingen. Gebruik van lage doses acetylsalicylzuur heeft geen effect op het voorkomen van hartinfarcten of kanker. Er waren 40 000 gezonde vrouwen van 45 jaar en ouder bij het onderzoek betrokken. Helaas, niet minder borstkanker, niet minder darmkanker en niet minder hartinfarcten bij gebruik van acetylsalicylzuur.

Bijwerkingen: Maag-darmstoornissen zoals maagpijn, misselijkheid, braken, zuurbranden en spijsverteringsstoornissen. Bloedverlies in het maag-darmkanaal (meestal onopgemerkt); bij langdurig of veelvuldig gebruik kan dit leiden tot bloedarmoede. Zweren van maag of darmen, (soms fatale) breuken van de maagwand of darmwand of bloedingen kunnen (vooral bij ouderen) voorkomen. Soms overgevoeligheidsverschijnselen (galbulten, huiduitslag, gezwollen gelaat, neus ontsteking, benauwdheid door samenknijpen van de luchtpijpen en anafylactische shock). Bloedbeeldafwijkingen: tekort aan bloedplaatjes, bloedarmoede, agranulocytose (zelden). Longoedeem kan optreden bij chronisch gebruik door ouderen, vooral rokers. Nier- en leverfunctiestoornissen (zelden hepatitis), vooral na hoge doses. Gezwollen onderbenen, verhoogde bloeddruk en hartfalen zijn gemeld. Zelden (gewoonlijk verdwijnt dat weer bij stoppen met het middel) gehoorverlies en oorsuizen bij jonge kinderen of bestaande gehoorstoornissen. Bijzonder gevaarlijk, maar gelukkig zeer zelden voorkomend zijn enkele algemene overgevoeligheidsreacties op deze middelen: purpura, erythema nodosum of multiforme, hemorragische vasculitis, Stevens-Johnson-syndroom, Lyell’s-syndroom. Bij langdurig gebruik van hoge doses kan een combinatie van de volgende symptomen ontstaan: oorsuizen, gehoorverlies, hoofdpijn, problemen met zien, duizeligheid, verwardheid, zweten, versnelde hartslag, misselijkheid en braken, soms diarree. In het bijzonder wordt bij kinderen wel eens gezien: verstoring zuur/base-evenwicht, hyperventilatie en sufheid.

Deze bijwerkingen treden vooral op bij gebruik van deze middelen als pijnstiller, maar omdat ze niet alleen maar afhankelijk van de dosis zijn, kunnen ze ook optreden bij gebruik als ‘hartmiddel’ of ‘zenuwmiddel’.

Het gebruik van acetylsalicylzuur kan ook bij andere verwondingen de bloedingstijd verlengen. Bij medische ingrepen waarbij bloedingen kunnen optreden (bijvoorbeeld het trekken van tanden of kiezen) is het dan ook raadzaam het innemen van deze geneesmiddelen enige tijd van tevoren (gemiddeld een week) te staken en de (tand)arts van het gebruik op de hoogte te stellen. Sommige mensen zijn overgevoelig voor acetylsalicylzuur. Astmapatiënten moeten bedacht zijn op de mogelijkheid van een astma-aanval. Bij gelijktijdig gebruik van alcohol wordt de kans op maagbloedingen verhoogd.

Let op! Je zou na het lezen over de problemen die met een eenvoudige pijnstiller samenhangen er nog niet naar durven wijzen. Je mag als je ondraaglijke pijn hebt natuurlijk rustig bij gelegenheid een acetylsa -licylzuurtabletje slikken. Uiteindelijk is acetylsalicylzuur, mits met beleid geslikt, waarschijnlijk nog minder riskant dan enkele van de andere lichte pijnstillers, zeker als je een goede maag hebt en geen bloedverdunnende middelen slikt. Neem het als oplossing en niet als tablet, een halfuur voor het eten, maar nooit op de nuchtere maag. Acetylsalicylzuur is goedkoper dan vele merkproducten die precies dezelfde stof bevatten. Acetylsalicylzuur niet gebruiken bij een maagzweer, gastritis (ontsteking van de maagwand) en maag-darmbloedingen. Ook niet gebruiken bij ernstige lever- en nierfunctiestoornissen en cerebrovasculaire bloedingen (hersenbloeding). Uitkijken bij het gelijktijdig gebruik van antistollingsmiddelen. Bij optreden van zweren aan de maag of darm of bij bloedingen de behandeling staken. Ook bij de eerste tekenen van huiduitslag of andere tekenen van overgevoeligheid de behandeling staken, aangezien ernstige en soms fatale huidreacties met pr0s taglandinesynthetaseremmers zijn gemeld.

Overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur en andere niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s) bij mensen met astma komt aanzienlijk vaker voor dan werd gedacht (BMJ 2004; 328:434). Bij maar liefst 21% van de volwassenen en bij 5% van de kinderen kun je met een provocatietest een astmatische reactie uitlokken. Een astma-aanval door acetylsalicylzuur ontstaat 30 minuten tot 3 uur na het slikken van het middel. Gedacht werd dat het regelmatig voorkomt, maar onbekend was hoe vaak. Het blijkt dat als men met een astma-aanval reageert op acetylsalicylzuur, men dat ook zal doen op medicijnen zoals ibuprofen, naproxen en diclofenac. Wel kan men paracetamol gebruiken, want slechts in 2% van de gevallen van overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur zal men ook op paracetamol reageren met een astma-aanval.

Salicylaten niet gebruiken kort vóór of kort ná het trekken van tanden en kiezen noch kort vóór of ná alcoholgebruik. Bij hoge doseringen dient de dosis individueel zo te worden gekozen, dat verschijnselen van salicylisme worden vermeden. Bij optreden van tinnitus, duizeligheid of gehoorstoornissen de behandeling staken. De uitslag van urineglucosetesten kan worden beïnvloed (bij doseringen van > 2,4 g per dag).

Zwangerschap en borstvoeding: Uit onderzoek blijkt dat als vrouwen gedurende de eerste zes maanden van de zwangerschap dit medicijn gebruiken, ze een verhoogde kans hebben op miskramen, kinderen met een aangeboren hartafwijking en op kinderen met een aangeboren afwijking waarbij de darmen uit de buikwand puilen (gastroschisis). Men veronderstelt dat hoe langer vrouwen het middel gebruiken des te groter de kans hierop is. Bovendien blijkt dat deze middelen een ongunstig effect hebben bij vrouwen die graag zwanger willen worden. Ze hebben namelijk invloed op de eisprong. Doseringen van 100 mg en minder vormen geen probleem.

Kinderen/ouderen: Acetylsalicylzuurbevattende producten mogen bij kinderen die symptomen vertonen van griep of waterpokken slechts dan worden toegediend, wanneer andere maatregelen tekortschieten. Mocht er in het verloop van deze aandoeningen sprake zijn van langdurig overgeven, bewustzijnsverlaging of gedragsstoornissen, dan kan dit duiden op het syndroom van Reye.

Naarmate men ouder is, neemt de kans op bijwerkingen (met name van maag en darmen) toe. Om die reden moet gebruik van acetylsalicylzuur door mensen boven de 70 jaar altijd gepaard gaan met behandeling om de maagwand te sparen, ook al duurt de behandeling met acetylsalicylzuur maar kort.

Vergiftiging: Van acetylsalicylzuur-vergiftiging begint men te spreken als men meer dan twintig van deze pijnstillers tegelijkertijd ingenomen heeft. Vergiftigingen met acetylsalicylzuur zijn gevaarlijk. Dit komt vooral door de ademhalingsmoeilijkheden die ontstaan en die niet meer kunnen worden opgevangen door het lichaam. Vergiftigingen komen veelal voor bij kinderen, maar ook ouderen hebben nog wel eens last van vergiftigingsverschijnselen door acetylsalicylzuur, al wordt de oorzaak vaak niet als zodanig herkend. De belangrijkste vergiftigingsverschijnselen zijn: hyperventilatie, uitdroging als gevolg van over matig zweten, hoge koorts, duizeligheid, visusstoornissen, oorsuizen, rusteloosheid, hallucinaties, euforie, stollingsstoornissen en lage bloeddruk. Voorzichtigheid geboden bij ouderen en bij astma, stollingsstoornissen, colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, een voorgeschiedenis van hypertensie en/of hartfalen, en lever- en nierfunctiestoornissen, bij G6PD-deficiëntie of deficiëntie van glutathionperoxidase in erytrocyten (stofwisselingsziekte) en bij jonge gedehydreerde (uitgedroogde) kinderen.

Invloed op de rijvaardigheid: Duizeligheid en wazig zien komen een enkele keer voor. Deze kunnen de rijvaardigheid beïnvloeden. Overleg hierover met uw arts.

Interacties: Acetylsalicylzuur versterkt de werking van bloed verdunnende middelen (verhoogde bloedingsneiging). De volgende interacties treden voornamelijk op bij gebruik van hoge doses: versterken de werking van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen en van methotrexaat (verhoogde kans op ernstige bloedbeeldafwijkingen). Bij gelijktijdig gebruik met andere pijnstillers uit de groep), NSAID’s (daar hoort acetylsalicylzuur dus zelf ook bij SSRI’s (de erg vaak gebruikte moderne antidepressiva) en corticosteroïden neemt het risico op maag-darmproblemen toe (met name ouderen zijn hiervoor gevoelig). De werking van het middel benzobromaron wordt geremd. Stoffen die de urine zuur maken, zoals ammoniumchloride, kunnen de hoeveelheid acetylsalicylzuur in het bloed verhogen. Interacties van het medicijn met alcohol? Alcohol irriteert de maag, net als acetylsalicylzuur. U kunt daardoor eerder last krijgen van uw maag. Probeer het drinken van alcohol eerst met mate uit. U kunt dan zelf inschatten of u hier veel last van krijgt. In het algemeen is enkele keren per week een glas wijn geen probleem.

Ook is gebleken dat gebruik van ibuprofen tegelijkertijd met acetylsalicylzuur het gunstige effect van acetylsalicylzuur op de bloedstolling ongunstig kan beïnvloeden. Als je het middel slikt vanwege je hart, dan doe je er goed aan het minstens een half uur voor de ibuprofen of maximaal acht uur erna in te nemen. Mocht je de ibuprofen chronisch moeten gebruiken, dan is het verstandig op een andere pijnstiller over te schakelen, bijvoorbeeld op paracetamol (GeBu 2007; 41:10).

Wat adviseren de richtlijnen voor artsen? In overleg komen huisartsen, specialisten en apothekers tot zogenaamde richtlijnen. Dat zijn afspraken over wat de beste behandeling is voor bepaalde klachten. Het zijn nooit richtlijnen over één speciaal medicijn, maar richtlijnen voor de behandeling van een aandoening. Voor behandeling van pijn waarbij een pijnstiller nodig is, is de eerste stap het gebruik van paracetamol. Als dat niet werkt, kan een andere pijnstiller uit de NSAID-groep gekozen worden, zoals bijvoorbeeld acetylsalicylzuur. Bij kinderen gaat de voorkeur eigenlijk altijd uit naar paracetamol. Voor wat betreft de rol die acetylsalicylzuur bij hart- en bloedvataandoeningen speelt is de positie van het middel duidelijk.

De Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) vindt dat er voldoende aanwijzingen zijn om het gebruik van een lage dosering acetylsalicylzuur van circa 80 mg per dag te rechtvaardigen bij het voorkómen van vasculaire complicaties bij patiënten met vaatziekte. Hogere doseringen zijn niet nodig. De laagste dosering (30 mg) geldt vooralsnog alleen bij TIA (tijdelijke beroerte) en niet-invaliderend herseninfarct.

Natuurlijk gaat het hier om het aanpakken van risicofactoren zodat mensen met een verhoogd risico minder snel (opnieuw) een hartinfarct of beroerte zullen krijgen. Er is veel discussie over wie wel en wie niet een middel zoals dit moet gebruiken. Er zijn zelfs deskundigen die pleiten voor het geven van een combinatie van risico verlagende middelen (de polypill) aan iedereen boven de 55 jaar. Daar is het laatste woord nog lang niet over gesproken.

Risicobeperking begint natuurlijk bij het volgen van een gezonde leefstijl. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) vindt dat artsen daar de nadruk op moeten leggen:

  stoppen met roken;

  veel bewegen;

  voeding conform de richtlijnen goede voeding;

  bij een Body Mass Index (BMI) >25 streven naar 10% gewichtsreductie;

  beperking alcoholconsumptie (maximaal 2 EH per dag).

‘In de huisartsenpraktijk kan begeleiding worden aangeboden door praktijkondersteuners (POH). Gemotiveerde patiënten kunnen verwezen worden naar gespecialiseerde verpleegkundigen (nurse practitioners), fysiotherapeuten, diëtisten, gedragstherapeuten, stoppen-metrokenprogramma’s, cursussen van de thuiszorg of zelfhulpgroepen. Voor patiënten met manifeste hartziekten zijn hartrevalidatieprogramma’s beschikbaar. Hier wordt met ondersteuning van een multidisciplinair team gedurende een aantal weken intensief gewerkt aan conditieverbetering en het aanleren van een gezonde leefstijl.’

Wanneer iemand echter eenmaal een hartinfarct gehad heeft, is er onder deskundigen geen discussie. Dan hoort dagelijks gebruik van carbasalaatcalcium of acetylsalicylzuur tot de standaardaanpak. Het werkt levensreddend.

Nieuwe discussie over
voordelen van gebruik
aspirine ter voorkoming
hartinfarct

Over de zin en veiligheid van gebruik van acetylsalicylzuur na een hartinfarct of een beroerte bestaat geen twijfel. Het helpt bij het voorkomen van een tweede infarct of beroerte. Dat geldt ook bij mensen met bewezen slechte bloedvaten van het hart. Maar bij gezonde mensen bij wie er alleen maar sprake van een risicofactor is (hoge bloeddruk, roken, een hoog cholesterol) lijken de voordelen toch niet op te wegen tegen de mogelijke nadelen (The Lancet van 30 mei 2009).

De eerste vorm van preventie noemen we secundaire preventie (er is al iets gebeurd en nu proberen we een herhaling te voorkomen). De tweede vorm is primaire preventie (bij gezonde mensen willen we voorkomen dat er überhaupt iets gebeurt). Uit het onderzoek blijkt dat bij gezonde mensen die dagelijks acetylsalicylzuur slikken, er vijf niet dodelijk verlopende hartinfarcten per 10 000 gebruikers van acetylsalicylzuur kunnen worden voorkomen, maar daar staat tegenover dat er één hersenbloeding en drie inwendige bloedingen op kunnen treden. Je ruilt dus als het ware het ene risico in tegen het andere. We weten dat eigenlijk allang, want de ongunstige effecten van acetylsalicylzuur op maag en darmen gelden voor de hoge dosis die bij behandeling van pijn wordt gebruikt, maar ook voor de lage dosis die bij preventie van hart- en bloedvatziekten wordt geslikt. Alleen is het nu netjes in cijfers uitgedrukt en de cijfers liegen niet.

Daar komt bij dat de beste manier van primaire preventie van hart- en vaatziekten een gezonde leefstijl is. Eet gezond en beweeg voldoende. Lukt het niet, dan zijn bloeddrukverlaging en verlaging van het cholesterol in het bloed misschien slimmere opties, want die hebben een groter effect. Niet alle deskundigen zijn echter blij met de uitkomsten van dit onderzoek, want het betekent ook dat de richtlijnen voor behandeling herzien zouden moeten worden. Ook betekent het dat opnieuw gekeken moet worden naar de zin en de risico’s van de polypill die alle mannen van boven de 55 jaar zouden moeten slikken en waarin naast een cholesterolverlagend middel en twee bloeddrukverlagende middelen ook acetylsalicylzuur zit.

NUMMER

4

Oxazepam

Dat oxazepam op deze vierde plaats staat, is wel een beetje
teleurstellend. De benzodiazepinen waartoe oxazepam
behoort, zouden aanzienlijk minder vaak moeten worden
voorgeschreven. Wat er ook voor initiatieven genomen zijn,
het lukt maar niet het gebruik van de benzo’s (zoals ze bijna
liefkozend genoemd worden) terug te dringen. Vanaf
1 januari 2009 moeten mensen die benzodiazepinen zelf
betalen. Mogelijk dat dat een effectieve methode blijkt te
zijn om het gebruik wat te verminderen. Dat is echter maar
helemaal de vraag, want het zijn vooral ouderen en mensen
in kansloze posities die deze middelen chronisch slikken.
Het is ook vreemd, want normaal gesproken valt bij het
vervallen van het octrooi op medicijnen ook de marketing
weg en dat zorgt vanzelf voor minder gebruik. Al deze
middelen zijn octrooivrij, maar hun gebruik blijft groot.
Mogelijk hangt dat samen met de verslavende werking van
de benzodiazepinen.

Wat is het voor soort medicijn? Oxazepam behoort tot de ‘beruchte’ familie van de benzodiazepinen. Te vaak werden deze middelen voorgeschreven omdat een arts niet meer wist wat te doen. Stress, slaapstoornissen, vage klachten? Het antwoord was te vaak een benzodiazepine. Benzodiazepinen zijn stoffen met naast een kalmerend effect ook een angst onderdrukkend effect. Daarom worden ze gebruikt als kalmerende middelen of tranquillizers. Ook worden ze gebruikt als slaapmiddelen en bij de behandeling van epilepsie. Omdat er in de jaren zestig geen veilige kalmerende middelen waren, leek de komst van deze toen nieuwe groep medicijnen een verbetering. Snel werden ze populair. Inmiddels zijn de gouden dagen van deze medicijnen voorbij, maar nog altijd horen ze tot de meest geslikte geneesmiddelen. Sinds de vondst van de eerste benzodiazepine zijn er duizenden varianten ontwikkeld, waarvan er een aantal in de Nederlandse apotheken te vinden is.

Onder welke namen is dit middel verkrijgbaar?

In de apotheek te vinden onder de soortnaam oxazepam in verschillende varianten omdat er verschillende bedrijven zijn die het produceren. Daarnaast is het ook te krijgen onder de merknaam Seresta. Het is in twee sterktes verkrijgbaar: 10 mg en 50 mg.

Waartegen wordt dit medicijn gebruikt? Deze benzodiazepinen ontspannen en ze worden gebruikt als tranquillizers, slaapmiddelen, medicijn tegen angst (anxiolyticum), ter behandeling van epilepsie en als spierontspanners. Oxazepam wordt ook geslikt door mensen die proberen om van hun alcoholverslaving af te komen.

Wijze van gebruik: Gebruiken volgens voorschrift. Bij slaapstoornissen veertien dagen, maximaal een maand. Als je arts je ongezien van herhaalrecepten voorziet, geeft hij niet de beste behandeling die mogelijk is. Bij angststoornissen: enkele maanden, hoogstens vier, gebruiken. Daarna moet er zeker een betere behandeling gestart zijn. Dosis vergeten? Niet erg, zeker niet een extra dosis nemen.

Hier volgen enkele regels voor het gebruik van benzodiazepinen. Is er werkelijk een situatie waarin het noodzakelijk lijkt om een tranquillizer te slikken, denk dan aan het volgende:

  Gebruik het middel niet lichtzinnig. Dus nooit tegen klachten die niet veel om het lijf hebben.

  Gebruik altijd weinig.

  Gebruik het nooit samen met alcohol.

  Als het middel voor slaapstoornissen geslikt wordt, neem het dan hoogstens twee tot vier weken. Probeer af en toe om de avond een tablet.

  Als het middel tegen angstaanvallen gebruikt wordt, gebruik het dan hoogstens een maand of twee.

  Stop geleidelijk met de tranquillizers of slaapmiddelen. Doe het nooit in één keer, want zelfs na zes weken gebruik ziet men soms al onthoudingsverschijnselen.

  Het slikken van tranquillizers of slaapmiddelen mag niet het enige zijn wat aan de klachten gedaan wordt. Die moeten ook op andere manieren worden behandeld.

Als gebruiker van medicijnen moet men het niet alleen aan de arts overlaten wat deze voorschrijft. Men doet er goed aan zich over de benzodiazepinen te laten informeren. De dokter kan wel een druk ochtendspreekuur hebben gehad en blij zijn z’n patiënten met een recept de deur uit te hebben gewerkt. Uiteindelijk zal degene die deze middelen slikt er de nadelen van ondervinden: gewenning en afhankelijkheid, plus een verhoogde kans op verkeersongevallen en heupfracturen. Het is daarom van belang mee te beslissen!

Vergelijkbare middelen

Eigenlijk zouden gebruikers van alle andere benzodiazepinen dit moeten lezen en ook de gebruikers van de zogenaamde Z-middelen, die gebruikt worden als slaapmiddelen en nauwelijks van de benzodiazepinen verschillen. Alprazolam (Xanax), bromazepam, chloordiazepoxide, diazepam (Diazemuls, Stesolid, Valium), lorazepam (Temesta) em prazepam (Reapam). En de Z-middelen: zolpidem (Stilnoct) en zopiclon (Imovane).

Bijzonderheden: Er zijn meer vrouwen dan mannen die het middel slikken. Hebben ze meer last van stress? Of komt het omdat vrouwen vaker bij de arts komen en dus ook vaker deze ‘laatste oplossing’-medicijnen voorgeschreven krijgen?

Bijwerkingen: Met name in het begin van de behandeling: slaperigheid de volgende dag, vermoeidheid, beweegonzekerheid en verwardheid, hoofdpijn, afvlakking van het gevoel, duizeligheid, spierzwakte. Verder: maag-darmstoornissen, slikstoornissen, dubbelzien, geheugenstoornissen, opwekking eetlust en gewichtstoename, verminderde libido, huidreacties. Het merkbaar worden van een onopgemerkte depressie. Met name bij hoge dosering, bij kinderen en ouderen: onverwachte, tegengestelde reacties zoals acute opwinding en verandering van de psychische toestand. Bij gebruik van benzodiazepinen kan afhankelijkheid optreden.

De lijst bijwerkingen is natuurlijk ook in de bijsluiter te vinden. Dat zorgt voor het idee dat dit medicijnen zijn zoals elk ander, maar omdat deze middelen vaak onterecht gebruikt worden, is extra aandacht noodzakelijk voor de negatieve kanten van het gebruik. De belangrijkste bezwaren tegen benzo’s in het algemeen en dus ook tegen oxazepam zijn:

  bij chronisch gebruik kans op verslaving;

  bij ouderen onverwachte bijverschijnselen;

  bij ouderen vaker valpartijen en dus ook vaker breuken;

  afvlakking van gevoelsleven en onverschilligheid;

  slaperigheid overdag en dat leidt tot een grotere kans op verkeersongevallen;

  lost de werkelijke problemen niet op.

Let op! Dit middel niet gebruiken bij de spieraandoening Myasthenia Gravis, overgevoeligheid voor benzodiazepinen, ernstige ademhalingsstoornissen, aanvallen van ademonregelmatigheden gedurende de nacht (apneu-syndroom) of ernstige leverfunctiestoornissen.

Zwangerschap en borstvoeding: Over de veiligheid van dit middel tijdens de zwangerschap zijn onvoldoende gegevens bekend, wel kunnen er effecten bij de pasgeborene optreden zoals voedingsproblemen, onderkoeling, daling van de ademhaling en afhankelijkheid. Dus maar liever niet gebruiken tijdens de zwangerschap. Benzodiazepinen gaan over in de moedermelk, dus tijdens het gebruik mag men geen borstvoeding geven.

Kinderen/ouderen: Ouderen zijn gevoeliger voor de sedatieve effecten van benzodiazepinen, bovendien is bij hen het gevaar van ophoping in het lichaam groter. Ouderen moeten een lagere dosis gebruiken, want ze hebben bij het gebruik van benzodiazepinen vaak vervelende bijverschijnselen. Hetgeen niet wegneemt dat juist ouderen in de regel veel te vaak tranquillizers slikken. Met alle gevolgen van dien: zo is gebleken dat aan ouderen met heupfracturen kort voor het ontstaan van de fractuur in drie van de vier gevallen een recept voor een tranquillizer was uitgeschreven. De fracturen waren een gevolg van valpartijen die werden veroorzaakt door evenwichtsstoornissen (JAMA 1989; 262:3303).

Ouderen kunnen bovendien vaak op onverwachte wijze op benzodiazepinen reageren. Men ontspant dan bijvoorbeeld niet maar raakt er juist opgewonden door. Ook wordt een op de tien ouderen – net als, overigens, sommige jongeren – door deze middelen erg neerslachtig. Bovendien zijn ze vaak overgevoelig gebleken voor het plotseling stoppen met benzodiazepinen, krijgen dan ernstige slaapstoornissen en raken verward. Dat betekent dus verslaving. Uit onderzoek is tevens gebleken dat gebruik van benzodiazepinen door ouderen die in een ziekenhuis opgenomen werden, samenhing met geestelijke aftakeling. Dat risico bleek voor ouderen die benzodiazepinen slikten zelfs drieënhalf keer zo groot als voor ouderen die niets slikten (J Gerontol 1995; 50a:m99). Artsen die hun medische literatuur goed bijhouden, weten overigens maar al te goed dat ze niet routinematig benzodiazepinen aan ouderen moeten voorschrijven: het is een onderwerp dat regelmatig aan de orde komt in medische vakbladen en tijdens nascholingscursussen. Gezien de blijvende populariteit van de benzo’s lijkt dat weinig uit te halen. Juist omdat ouderen vaak op onverwachte wijze op deze middelen reageren, is het verstandig hiermee extra voorzichtig om te springen. Bovendien, zo is bekend, hebben ouderen minder benzodiazepinen nodig omdat op leeftijd de nieren trager werken.

Kinderen moeten geen benzodiazepinen gebruiken.

Invloed op de rijvaardigheid: Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (zoals autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden. Aan het verkeer deelnemen met een versuffende stof in het bloed is gevaarlijk. Een eenvoudig gegeven, maar het schijnt niettemin dat eerst allerlei onderzoek de waarheid ervan moet aantonen voordat het geaccepteerd wordt (JAMA 1997; 278:27 en The Lancet 1998; 352:1331). Zelfs wanneer dit uiteindelijk gebeurt, weigert de overheid daaraan behoorlijke conclusies te verbinden (The Lancet 1998; 352:1324 en 2019): een verbod op het deelnemen aan het verkeer onder invloed van dit soort middelen zou jaarlijks veel ongevallen en doden kunnen schelen.

Kans op verslaving: Bij gebruik van benzodiazepinen kan afhankelijkheid optreden. Afhankelijkheid betekent verslaving. Het risico van afhankelijkheid neemt toe bij hogere doseringen, een langere gebruiksduur en bij alcohol- en/of drugmisbruik in de anamnese. In verband met de risico’s van afhankelijkheid, tolerantie en bijwerkingen op het centrale zenuwstelsel moet het gebruik als medicijn tegen angstaan -vallen niet langer duren dan ten hoogste enkele maanden, als slaapmiddel 1–2 weken, max. 4 weken. Om mogelijke onthoudings- en/of rebound-verschijnselen te voorkomen moet men bij het stoppen van de behandeling en bij overschakeling van een lang- op een kortwerkend benzodiazepine het oorspronkelijke middel langzaam maar zeker verminderen.

Interacties: Alcohol versterkt de werking van dit middel. De euforie en daardoor de psychische afhankelijkheid van de sterke pijnstillers – de opioïden – kunnen worden versterkt.

Wat adviseren de richtlijnen voor artsen? In overleg komen huisartsen, specialisten en apothekers tot zogenaamde richtlijnen. Dat zijn afspraken over wat de beste behandeling is voor bepaalde klachten. Het zijn nooit richtlijnen over één speciaal medicijn, maar voor behandeling van een aandoening.

De Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) stelt dat de belangrijkste toepassing van oxazepam is als angst onderdrukkend medicijn. Voor de algemene praktijk zijn diazepam, lorazepam en oxazepam als angst onderdrukkend medicijn – gezien de brede ervaring ermee en de prijs – een goede eerste keus. Als hulpmiddel bij behandeling van alcoholonthoudingsverschijnselen kan een benzodiazepine (zoals oxazepam) worden toegevoegd.

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) vindt dat de keuze van de behandeling afhangt van: type angststoornis, lijdensdruk, aanwezigheid van een depressie, de wens van de patiënt en de beschikbaarheid van de verschillende behandelingen. In het algemeen kan worden gesteld dat zowel niet-medicamenteuze behandeling in de vorm van cognitieve gedragstherapie als medicamenteuze behandeling een goede eerste keuze is. Uitzonderingen zijn: samengaan met een depressie (dan gaat de voorkeur naar beginnen met een combinatie van behandelingen, gevolgd door cognitieve gedragstherapie); specifieke vorm van sociale fobie als podiumvrees (dan is gebruik van af en toe een bètablokker (10 mg propanolol, max. 40 mg) slimmer); paniekstoornis zonder pleinvrees specifieke fobie en frequent optreden van de specifieke vorm van sociale fobie (dan liever cognitieve gedragstherapie); paniekstoornis met pleinvrees en posttraumatische stressstoornis (dan liever combinatiebehandeling); en bij hypochondrie (liever cognitieve gedragstherapie).

Samenvattend kun je stellen dat de adviezen aan artsen tot grote voorzichtigheid manen. Je kunt je daarom afvragen hoe het mogelijk is dat oxazepam op de vierde plaats in deze top 100 is terechtgekomen.

Anabole steroïden
kunnen
driftexplosies
op gang brengen

In de Verenigde Staten is een discussie opgelaaid over het gedrag dat gebruik van anabole steroïden kan veroorzaken. Dat gebeurt na de moord op zijn vrouw en dochtertje door een bekend professioneel worstelaar, waarna hij zelfmoord pleegde. In zijn medicijnkastje werd een flink voorraadje anabole steroïden gevonden. Agressieve uitbarstingen zijn een bekend verschijnsel bij gebruikers van anabole steroïden. Hartaandoeningen op jonge leeftijd en zelfmoordgedrag zijn met het gebruik in verband gebracht, maar het bekendst zijn de driftbuien. In het Engels is er zelfs een speciaal woord voor – roid rage. Daarbij vindt er een woedeaanval plaats die volkomen buiten proporties is en het lijkt of de persoon in kwestie deze niet meer kan stoppen. Omdat er niet geëxperimenteerd kan worden met mensen, komt het meeste wat we weten over misbruik van anabole steroïden uit dierproeven. Daaruit wordt ook duidelijk dat het gedrag niet tijdelijk is. Het lijkt erop alsof de hele bedrading van de hersenen anders wordt aangelegd. 85% van de ratten die steroïden kregen, veranderde van rustige diertjes in wilde agressieve beesten. Gebruik van anabole steroïden vindt plaats buiten het zicht van artsen, apothekers en overheid. Veel van deze middelen worden verhandeld in het grijze circuit, onder andere soms in sportscholen waar men in korte tijd wat spieraanmaak probeert te bevorderen.

NUMMER

5

Simvastatine

Simvastatine is de meest voorgeschreven
cholesterolverlager. Dat simvastatine zo vaak
voorgeschreven wordt, is gunstig, want het is de
goedkoopste van de groep van de statinen. Dat kan omdat
het octrooi van simvastatine al enige tijd verlopen is en
fabrikanten van merkloze medicijnen het middel erg
goedkoop kunnen maken. Simvastatine komt niet voor in
de top 10 van grootste omzet. Hoewel het één miljoen keer
minder werd voorgeschreven dan simvastatine staat een
andere cholesterolverlager, atovastatine (Lipitor),
boven aan die lijst. Op dat middel zit nog wel octrooi.
Daarom is het duurder. Het komt in deze top 100 pas op de
vijftiende plaats.

Wat is dit voor medicijn? Simvastatine was de eerste van de statinen, een groep geneesmiddelen die het inluiden van een nieuw tijdperk betekende bij de behandeling van mensen met een te hoog cholesterolgehalte. Statinen verlagen het cholesterolgehalte van het bloed en remmen de ontsteking in de bloedvatwanden.

Onder welke namen is dit middel te verkrijgen?

Verkrijgbaar onder de soortnaam simvastatine (en dan als merkloos medicijn zeer goedkoop). Het komt van verschillende bedrijven in allerlei verpakkingen en in doses van 5, 10, 20, 40 en 80 mg. Het bedrijf dat simvastatine ontwikkelde en jarenlang het alleenrecht had op de verkoop, had het de naam Zocor gegeven en dat middel bestaat nog steeds. Verder is het verkrijgbaar als Simvastatin, Marsim, Simvastad, Simvalip en Vabadin. In vaste combinatie met een ander cholesterolverlagend middel, ezetimib, is het ook nog verkrijgbaar onder de namen Inegy en Vitoryn. Uit onderzoek blijkt echter dat die vaste combinatie niet effectiever is dan simvastatine alleen, maar wel duurder. Als gebruiker van de zorg heb je recht op de goedkoopste omdat je niet te veel hoeft te betalen.

Waar wordt het voor gebruikt? Simvastatine wordt gebruikt voor de behandeling van mensen die erfelijk te veel cholesterol in het bloed hebben. Dat is een ziekte, die behandeling nodig maakt. Het grote gebruik van simvastatine (en andere statinen) ligt echter vooral op het terrein van de preventie van hart- en vaatziekten. Het gebruiken van cholesterolverlagers is namelijk zinvol voor mensen die hart- en bloedvatziekten hebben. Een te hoog cholesterolgehalte van het bloed is in eerste instantie geen ziekte, maar meer een risicofactor. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat een laag cholesterolgehalte van het bloed de kans op het krijgen van een hart- of vaatziekte verkleint. We moeten natuurlijk wel bedenken dat het slechts een van de risicofactoren is. Ook roken en een verhoogde bloeddruk zijn belangrijke risicofactoren. Alle drie deze risicofactoren staan weer onder invloed van erfelijke eigenschappen en leefwijze. Hoeveelheid beweging, eetgewoonten, overgewicht en stress hebben een aangetoond effect op het risico op hart- en vaatziekten. Wie de risico’s op een ziekte van hart en bloedvaten over een aantal jaren wil beperken, kan daaraan iets doen. Een van de mogelijkheden is het verlagen van het cholesterol. Er is onder artsen veel discussie wanneer je iets aan een te hoog cholesterolgehalte van het bloed moet gaan doen. Je kunt een arbitraire hoogte van het cholesterol kiezen. Je kunt het eventueel combineren met de aanwezigheid van één andere risicofactor. Je kunt de leeftijd overwegen. Kortom: er zijn veel verschillende criteria voor wanneer artsen cholesterolverlagers gaan gebruiken.

Wijze van gebruik: Het medicijn moet elke dag trouw worden ingenomen om effectief te zijn. Dit middel heeft het beste effect als het ’s avonds wordt ingenomen (Ann. Pharmacother. 2007; 41:106). Dosis vergeten? Indien men het een keer vergeten is in te nemen, neemt men het alsnog in, tenzij men binnen vier uur alweer de volgende dosis moet slikken. Gebruik nooit twee pilletjes om het vergeten pilletje van een dag tevoren te compenseren (Pharm. Weekblad 2003; 138:1776).

Geadviseerd wordt om voor men met het slikken van het medicijn begint een bloedonderzoek te ondergaan om te zien of men eventuele leverproblemen heeft en dat zou na twaalf weken gebruik nog eens moeten gebeuren.

Bijzonderheden: In mei 2003 verliep het octrooi op simvastatine en ook andere bedrijven kunnen het nu produceren. Dat leidde tot een ware oorlog tussen verschillende producenten en ook apothekers werden daarbij betrokken omdat zij weinig voelden voor heel goedkope simvastatine. Daardoor zouden ze hun kortingen en premies moeten missen. Wonderlijk genoeg gingen na mei 2003 veel artsen andere statinen voorschrijven waar nog wel octrooi op zat en die duurder waren. Er is echter geen wezenlijk verschil tussen de statinen. Het is dus logisch dat ziektekostenverzekeraars alleen de allergoedkoopste vergoeden, tenzij er sprake is van aangetoonde overgevoeligheid. Vandaar dat op 1 januari 2009 besloten werd dat alleen de goedkoopste van de statinen nog vergoed zou worden. Als er een goede reden is om een duurder product voor te schrijven moet de arts daar een verklaring voor tekenen.

Vergelijkbare middelen

Het gaat bij de preventie van hart- en bloedvatziekten om het verlagen van het slechte cholesterol in het bloed. Dat doen alle statinen. Daarom zouden gebruikers van atorvastatine (Lipitor, Sortis), fluvastatine (Lescol), pravastatine (Selektine, Pravandrea, Pravastatin, Vastafix, Statifil, Lipratif) en rosuvastatine (Crestor, Provisacor, Rosuvastatin, Cirantan) deze informatie ook moeten lezen.

In het Verenigd Koninkrijk is simvastatine verkrijgbaar zonder dat een recept nodig is. De filosofie daarbij is dat het om het voorkomen van risico’s gaat en dat is een eigen keuze, waar mensen ook zelf voor moeten betalen.

Bijwerkingen: De volgende bijwerkingen worden gemeld: Zelden (0,01-0,1% van de gebruikers): maag-darmstoornissen zoals buikpijn, misselijkheid, braken, obstipatie, winderigheid, gestoorde spijsvertering, diarree. Hoofdpijn, tintelingen, duizeligheid, perifere zenuwpijn. Hepatitis (leverontsteking), pancreatitis (alvleesklierontsteking), bloed armoede. Rode huiduitslag, jeuk, haaruitval. Spierpijn, rabdomyolyse (spierbeschadiging), spierkrampen, gevoel van zwakte. Een overgevoeligheidssyndroom met symptomen zoals gezwollen oogleden, lupusachtig syndroom, gewrichtspijn, gewrichtsontsteking, ontsteking van de bloedvaten, tekort aan bloedplaatjes, teveel aan witte bloedlichaampjes, galbulten, overgevoeligheid voor licht, koorts, roodheid in het gelaat, benauwdheid en malaise. Lichte leverfunctiestoornissen, zelden aanhoudende verhoging van de enzymen van de lever in het bloed.

Simvastatine en fluvastatine kunnen in zeldzame gevallen ernstige systeemziekten geven (The Lancet 1998; 352:114,1070). Ook kunnen er problemen met de bloedplaatjes optreden (The Lancet 1998; 352:1284). Er zijn mensen die last kregen van zenuwbeschadiging en die beschadiging bleek niet omkeerbaar nadat men met het middel was gestopt (Eur. J. Clin. Pharm. 1999; 54:835). Gebruik van simvastatine in combinatie met een antistollingsbehandeling zou wel eens problemen kunnen opleveren (The Lancet 1996; 347:405). Daarom moet men als gebruiker van antistolling een en ander goed in de gaten houden en eventuele afwijkingen snel aan de behandelend arts melden. Het blijkt bovendien dat als mensen overgaan van een sterkwerkende naar een zwakwerkende statine er wel eens problemen met de bloedstolling optreden en dat gebeurt ook als mensen plotseling met het gebruik stoppen (The Lancet 1998; 352:1830).

In principe zijn de statinen veilige geneesmiddelen. Toch zijn ook de statinen niet geheel risicovrij. Zelden hebben ze effect op de spieren, maar als zich dat voordoet, heeft dat ernstige gevolgen. Deze spierproblemen (myopathie en rabdomyolyse) komen vaker voor bij mensen ouder dan 65 jaar, bij mensen die last hebben van een overactieve schildklier en bij mensen met slecht werkende nieren. Wat gebeurt er precies bij rabdomyolyse? Het spierweefsel breekt spontaan af en de afvalstoffen van dit proces komen terecht in de bloedstroom. Verschijnselen van rabdomyolyse zijn spierpijn, zwakte, gevoeligheid, malaise, koorts, donkere urine, misselijkheid en braken. In principe kan dit verschijnsel in alle spieren optreden, maar meestal betreft het de kuiten en de spieren in de onderrug. In zeldzame gevallen is de spierafbraak zo groot dat men een nierstoornis oploopt die fataal kan zijn. Als je arts er toevallig niet op let, houd het dan zelf in de gaten en vraag een andere statine. Ook mensen met een Aziatische achtergrond en mensen die medicijnen zoals ciclosporine of gemfibrozil gebruiken moeten extra voorzichtig zijn.

  Besef dat alle statinen spierproblemen kunnen veroorzaken en in zeldzame, ernstige gevallen kan dat leiden tot nierschade, hetgeen zelfs levensbedreigend kan zijn.

  Als je last van spierpijn en zwakte krijgt, als je je slap voelt, koorts hebt, je urine donker is, als je misselijk bent en veel moet overgeven, ga dan onmiddellijk naar je arts.

Let op! In de eerste maanden dat je dit middel gebruikt moet je regelmatig gecontroleerd worden op mogelijke problemen met de spieren. Dat gebeurt door het controleren van de leverenzymen in het bloed en een herhaling van dat onderzoek elk half jaar gedurende het eerste jaar. Dat is ook nodig bij verhoging van de dosis. Heeft je arts dat niet gedaan, ga dan terug en vraag erom. Je moet onmiddellijk stoppen met het gebruik van deze middelen als de leverwaarden telkens wat hoger zijn, of als die drie keer hoger dan normaal is. Ga bij onverklaarbare spierklachten of slapte in de spieren naar je arts en laat je controleren. Niet gebruiken bij leverfunctiestoornissen en uitkijken bij alcoholgebruik.

Zwangerschap en borstvoeding: Niet gebruiken tijdens zwangerschap en borstvoeding.

Ouderen/kinderen: De veiligheid bij kinderen is niet vastgesteld. Bovendien worden statinen gebruikt om hart- en bloedvatziekten op hogere leeftijd te voorkomen. Hoewel bij kinderen met ernstig overgewicht deze medicijnen wel eens worden voorgeschreven, zijn deskundigen het over die aanpak niet helemaal eens. Gezond eten en voldoende beweging zijn ook effectief en met het slikken van statinen op jonge leeftijd en gedurende vele jaren is niet duidelijk waar je aan begint. Ouderen hebben een verhoogde kans op de bijwerkingen van het spierstelsel. Ben je boven de 70 jaar laat je dan regelmatig controleren.

Interacties: De werking van medicijnen om het bloed te verdunnen kan worden versterkt. Omdat andere bloedvetten verlagende medicijnen de opname van simvastatine verminderen, dienen deze middelen enkele uren voor of na het gebruik van simvastatine te worden ingenomen. Gelijktijdig gebruik van het schimmelmiddel itraconazol, de antibiotica erytromicine en claritromyzine, bepaalde anti-hiv-middelen, het antidepressivum nefazodon of grote hoeveelheden grapefruitsap wordt ontraden. Dit middel niet combineren met fibraten.

Bij het slikken van simvastatine samen met verapamil of diltiazem, allebei calciumantagonisten, kan er spierafbraak optreden. Dat is een ernstige bijwerking, die zelfs aanleiding kan zijn tot nierfalen. Daar dient men goed op verdacht te zijn. Vraag je arts of dit wel de beste combinatie voor je is en of je geen ander medicijn kunt slikken tegen je verhoogde bloeddruk. Slik je simvastatine toch in combinatie met een van deze medicijnen, ga dan onmiddellijk naar je arts als je last hebt van onverklaarbare spierpijn.

Grapefruit en medicijnen

Al een jaar of twintig is bekend dat grapefruit invloed kan hebben op de medicijnen die we gebruiken. Daarom staat op de verpakking en in de bijsluiter van sommige medicijnen ‘Niet gebruiken samen met grape fruit’. Dat is het geval bij sommige statinen. Het lag niet zo voor de hand zo’n interactie op het spoor te komen. Dat gebeurde toevallig in een onderzoek waarbij gekeken werd naar de invloed van alcohol op de medicijnwerking. Om een goed dubbelblind onderzoek te doen waren er twee groepen nodig: één van mensen die het medicijn innamen met alcohol en één van mensen die het zonder alcohol slikten. De smaak van alcohol is echter opvallend en daarom mengden de onderzoekers de medicijnen met of zonder alcohol ook nog met grapefruit-sap. Dat leverde opvallende resultaten op en de invloed van grapefruit op medicijnen werd toen snel ontdekt. Het komt door de furanocoumarinen in de grapefruit. Die hebben invloed op de enzymen die zorgen voor de afbraak van bepaalde medicijnen, en daardoor kan de hoeveelheid medicijn in het bloed drie tot vijf keer groter worden.

Wat adviseren de richtlijnen voor artsen? In overleg komen huisartsen, specialisten en apothekers tot zogenaamde richtlijnen. Dat zijn afspraken over wat de beste behandeling is voor bepaalde klachten. Het zijn nooit richtlijnen over één speciaal medicijn, maar het gaat altijd over richtlijnen voor een behandeling.

Gebruik van de statinen kan niet op zichzelf staan. Er moeten ook andere dingen gebeuren om de risico’s te beperken. Slik je dus uitsluitend een pilletje voor het cholesterol, dan krijg je een inferieure behandeling. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) adviseert daarom om in de eerste plaats daarop te letten. Een gezonde leefstijl is belangrijk om de kans op hart- en vaatziekten te verminderen. Daarbij horen gezonde voeding, voldoende beweging, een normaal lichaamsgewicht en niet roken.

  Beperk het gebruik van verzadigde vetten, bijvoorbeeld in: room, boter, gewone margarine, volle melkproducten, volvette kaas, vet vlees, gebak, koekjes en snacks.

  Onverzadigde vetten (vis, noten, dieetmargarine en plantaardige olie) verlagen het cholesterol.

  Drink niet meer dan twee glazen alcohol per dag.

  Stoppen met roken is in bijna alle gevallen belangrijker voor de gezondheid van uw hart en vaten dan het verlagen van uw cholesterol.