OVER GEWICHT EN GEZONDHEID

Els van Thiel

Over gewicht en gezondheid

Deskundigen over de praktijk en de feiten

WERELDBIBLIOTHEEK · AMSTERDAM

© 2014 Els van Thiel

Alle rechten voorbehouden

Omslagontwerp Karin van der Meer

Illustraties omslag © Shutterstock

Foto auteur © Surya Caglan

NUR 740

ISBN 978 90 284 4096 8

www.wereldbibliotheek.nl

Deze digitale editie is gemaakt naar de eerste druk, 2014, met ISBN 978 90 284 2576 7.

INHOUD

Voorwoord – De dikke mens als zondebok

Er gaat niets boven een zelfverbouwd radijsje

Arme mensen zijn dikker

Houd toch op over die vrije wil!

Wat feministen wel en niet zeggen over obesitas

Dikke mensen zijn impulsiever

Ik denk, dus ik heb geen trek

Je kun je brein beetnemen

De emotionele eter en de verborgen verleider

Minder zitten, langer leven

Het kan veel gezonder dan met de schijf van vijf

Zorg op maat

Het aardige van kleine stappen

Goede bedoelingen en ethische valkuilen

Wég met de dictatuur van de weegschaal!

Zwaarlijvigheid is van alle tijden

Afvallen begint met genieten

Literatuur

DE DIKKE MENS ALS ZONDEBOK

Voorwoord door Inez de Beaufort

‘Elk pondje gaat door het mondje.’ ‘We gaan die mevrouw geen IVF-behandeling geven voordat ze is afgevallen.’ ‘Ze moeten maar gewoon betalen voor een extra zitplaats als ze te dik zijn.’ ‘Stuur ze verplicht naar de sportclub.’ ‘Ze is heel dik, maar wel erg gezellig.’ ‘Zijn buik blubberde echt over zijn broekriem heen, nou, zo iemand hoef ik niet bij ons in dienst te hebben.’

Dikke mensen zijn sukkels met een bourgondische instelling die te lui zijn om te bewegen of te lapzwanserig om te koken, en die liever naar ongezond en smakeloos fastfood grijpen (wat trouwens wel lastig te combineren is met een bourgondische instelling – die ferme uitspraak over de kwaliteit van fastfood durf ik wel aan).

Over dikke mensen wordt veel gepraat, vooral door niet-dikke mensen. Ze zijn een makkelijk te raken schietschijf voor iedereen met kritiek, en het is lekker prijsschieten: overgewicht wordt met schuld geassocieerd (eigen schuld, dikke bult), omdat overgewicht en obesitas problemen voor de gezondheidszorg en de volksgezondheid opleveren krijgt men ladingen verwijten over vermijdbare schade (het is asociaal) en ten slotte is het sommige mensen een esthetische doorn in het oog (dik is lelijk). Kortom, dikke mensen zijn de nieuwe zondebokken aan het leefstijlfirmament. Ze worden aan de moderne versie van de schandpaal genageld nu de rokers zich in de hoekjes en gaatjes van de openbare ruimte hebben verstopt waar ze hun verslaving nog mogen uitleven. Overgewicht en obesitas kun je echter niet verbergen, je kunt niet stiekem dik zijn. Het heeft te maken met je uiterlijk en je uitstraling. En het begint vroeg, de relatie tot je eigen lichaam en je gewicht.

Pluisje en Twiggy

Zoals veel vrouwen heb ik een complexe relatie met mijn gewicht. En zoals bij veel vrouwen is dat natuurlijk de schuld van een man. Op een gevoelige leeftijd werd ik verliefd, en hoewel wij toch zeker vier keer hadden gezoend in het bos, liet hij mij meedogenloos in de steek voor een jongere vrouw (uit twee klassen lager) met een elfachtige uitstraling. Hij noemde haar Pluisje. Ik was niet dik, maar ik was ook geen rank elfje. Vermoedelijk mollig (al is dat misschien niets anders dan een aardige manier om te zeggen dat iemand toch dik is).

Dat was het moment waarop ik mij voor het eerst bewust met mijn gewicht ging bezighouden. Omdat dat kennelijk belangrijk was. En dus ging ik, tot wanhoop van mijn moeder, mijn eerste hongerdiëten volgen. Dat ik daar niet echt veel mooier van werd is mij vaak gezegd, maar daar luister je niet naar als je in een heftige concurrentiestrijd met pluisjes bent verwikkeld.

Het was het tijdperk van Twiggy. Zo hoorde je er dus uit te zien, anders kon je geen minirokjes dragen. Maar de meeste meisjes zagen er niet zo uit en namen dus maatregelen. Waar het mij nu om gaat is de confrontatie met allerlei normen voor gewicht waaraan we blootgesteld worden en die ons leven kunnen bepalen. Is bepalen niet een te zwaar woord? Ik denk het eigenlijk niet. Want als je dikke mensen vraagt hoe ze zijn geworden wie ze zijn, wijzen ze er vaak op hoe belangrijk hun gewicht altijd is geweest voor hun identiteit. En dat zij soms al vanaf de kleuterschool als dik zijn bestempeld. Sommigen hebben zich daar uiteindelijk misschien zelfs blijmoedig bij neergelegd – ‘Dit ben ik, basta’ – en hebben een partner gevonden die er niet over zeurde, maar velen zullen zich, zeker gezien de grote media-aandacht voor overgewicht en obesitas, ofwel de hele tijd schuldig voelen of zich van het ene dieet in het andere storten.

Sherry en eierkoeken

Over dat diëten maak ik me vaak boos. Wanhopige mensen doen alles om gewicht te verliezen, ook al is de wijze waarop ze dat proberen ongezond, onrealistisch, onprettig. Ik weet het, de bedenker van het dieet zal je nooit vertellen dat het onverstandig is om wekenlang op sherry te leven (hoor je nu niks meer over, maar heb ik ook gedaan, ik meen drie dagen) of om grote brokken vlees te nuttigen, zoals het ook niet verstandig is om ’s ochtends wakker te worden en meteen al hevig te verlangen naar de eierkoek die je om elf uur als tussendoortje (zo’n typisch dieetwoord) mag.

Mensen doen de gekste dingen om af te vallen. Ze storten zich in de armen van geldbeluste goeroes, kwakzalvers en ander gespuis, maar het enige effect is dat de rekeningen zo hoog oplopen dat je ten slotte geen geld meer hebt om gezond eten te kopen. En ondertussen is onze huidige samenleving zo ingericht dat je voortdurend geconfronteerd wordt met verleidelijke geuren van eten. Er zijn eterietjes op elke hoek, koffie-chains die koffies serveren met het aantal calorieën waarop een beetje boer vroeger zowel het melken als het uitmesten van de stal wel haalde (naar ik mij heb laten vertellen 600 calorieën, maar dat wil je natuurlijk helemaal niet weten). Daarnaast bewegen we minder omdat we urenlang achter de computer en voor de televisie zitten.

Een sedentaire leefstijl en (ernstig) overgewicht zijn ongezond. Meer kans op diabetes, meer gewrichtsklachten, meer hart- en vaatproblemen. Er zijn, kortom, volop andere redenen voor het voorkomen van overgewicht en obesitas dan alleen het uiterlijk. Maar je wilt dikke mensen niet de stuipen op het lijf jagen, je wilt ook niet dat ze nog meer gediscrimineerd worden dan ze al worden, en tegelijk wil je toch dat overgewicht beperkt wordt. Het is heel lastig laveren bij het zoeken naar een oplossing voor dit complexe probleem.

Eén strategie is om het allemaal Heel Erg Leuk te maken. Bewegen doe je in een bos met een heleboel andere mensen, geïnspireerd door beroemde sporters met een frisse uitstraling die je niet vertellen hoe het afzien eruitziet maar wel hoe fijn het is om in de frisse buitenlucht al je spieren te voelen. Maar zo’n strategie doet geen recht aan de complexiteit van het probleem. De bewustwording van die complexiteit en het besef dat niemand een simpele oplossing heeft, zijn een eerste belangrijke stap. Elke strategie om Het Probleem op te lossen zonder dat inzicht is gedoemd te mislukken.

Gewicht en gezondheid

Hoe zou het die Pluisje van toen zijn vergaan? Is ze een dikke dame geworden die, zoals dat vrouwen soms vergaat door hormonale veranderingen en dankzij onze obesogene samenleving, haar gewicht heeft zien toenemen tot een paar maatjes meer? Is ze nog steeds rank en fragiel zodat mannen haar willen beschermen? Hoe zou haar gewicht haar karakter hebben gevormd? Misschien is ze met een praktische meneer getrouwd en misschien heeft die praktische meneer een embonpoint waar Pluisje liefdevol naar kijkt wanneer ze weer een verrukkelijke appeltaart voor hem heeft gebakken. Misschien is ze alleen, en misschien is ze diëtiste. (‘Volg mijn dieet, dan blijft u altijd zo slank als ik.’) Of misschien heeft ze iets met een heuse health freak, zo een die twintig kilometer omfietst op zijn racefiets om gezonde bessen te halen voor bij de havermout, en die oprecht dol is op taaie granen met noten en als tussendoortje van die heel zure appels eet, die zweert bij cranberrysap en quinoa en gestoomde broccoli en wortelpuree en die maar één keer per jaar een ijsje eet (vruchtensorbet uiteraard). Ze bestaan!

Alleen al door hierover te schrijven krijg ik zin in knisperende broodjes met honing en geitenkaas, en syllabub en chocolademousse met extra slagroom en stukjes chocola en zo’n koffie met misschien wel 600 calorieën. Misschien mist Pluisje dat ook wel en heeft ze spijt van haar elfachtige uitstraling en beseft zij inmiddels dat ook haar relatie met gewicht complex is.

Eén ding is in ieder geval zeker: ons gewicht is belangrijk voor wie we zijn en hoe we ons voelen en hoe gezond we zijn. Daarover biedt dit boek boeiende perspectieven. Het bevat veel ‘quotable’ uitspraken. De geïnterviewde deskundigen laten zich soms gepeperde uitspraken ontlokken. En alle interviews tezamen geven een helder beeld van hoe complex het probleem van overgewicht is. Of je nu Pluisje heet of niet.

Prof. dr. Inez de Beaufort studeerde theologie in Utrecht en promoveerde in 1985 aan de Rijksuniversiteit Groningen op een onderzoek naar de ethische aspecten van medische experimenten met mensen. Sinds 1991 is ze hoogleraar medische ethiek aan het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. Ze heeft zitting in tal van nationale en Europese adviescommissies, waaronder de Gezondheidsraad en de European Group on Ethics in Science and New Technologies.

ER GAAT NIETS BOVEN EEN ZELFVERBOUWD RADIJSJE

Jaap Seidell is hoogleraar voeding en gezondheid aan en directeur van de afdeling Gezondheidswetenschappen van de Vrije Universiteit en het VU medisch centrum in Amsterdam. Daarnaast is hij onder meer lid van de Gezondheidsraad, voorzitter van het Partnerschap Overgewicht Nederland, bestuurslid van het Consortium Integrale Aanpak Overgewicht (CIAO) en bestuurslid van de stichting GO4Kids (gezonde omgeving voor kinderen). Ook is hij lid en medeoprichter van de International Obesity Task Force en lid van het EPODE European Network, een effectief gebleken Frans programma om overgewicht bij kinderen te voorkomen. In 2011 publiceerde hij samen met Jutka Halberstadt het boek Tegenwicht: Feiten en fabels over overgewicht.

De werkkamer van Jaap Seidell op de VU in Amsterdam ligt op de vijfde verdieping. Hij komt natuurlijk met de trap. Een beetje gehaast, want hij staat op het punt naar een wetenschappelijk obesitascongres in het Amerikaanse San Antonio te vertrekken. ‘Toen ik dertig jaar geleden in Amerika was, vond ik de mensen daar ontzettend dik. Ze waren toen even dik als wij nu. De cijfers zeggen dat ook.’

Seidell is een internationaal gerenommeerd onderzoeker op het gebied van overgewicht en obesitas en een veelgevraagd adviseur van organisaties en overheden in binnen- en buitenland. Toen hij ooit tijdens een congres in Dallas even de benen strekte, werd hij prompt door de politie aangehouden. Zijn vergrijp? Hij had op de weg gelopen. ‘Je móét wel,’ zegt hij, ‘want trottoirs en fietspaden zijn er niet.’

Amerikaanse collega’s die bij hem op bezoek komen, kijken vaak jaloers naar Nederland, heeft Seidell gemerkt. Een land waar je nog gemakkelijk kunt fietsen en lopen, waar de porties eten nog niet zo gigantisch zijn en waar nog relatief vaak gymles wordt gegeven op school.

Supersize

Zeventig procent van de Amerikanen is te zwaar en niet zo’n beetje ook. Seidell denkt niet dat het in Nederland die kant op gaat. ‘Zo doorgeschoten is de situatie hier niet. We zijn toch nog altijd een fietsend en lopend volk. Nederlanders voelen niets voor die gigantische supersize porties fastfood en die bekers cola van een liter of meer. Wij vinden de bekers popcorn in de bioscoop nu al groot, maar in Amerika zijn het emmers. Amerika is ook het land waar scholen weliswaar een gezonde kantine moeten hebben, maar waar onlangs is afgesproken dat pizza als groente geldt.’

Als de omgeving je aanzet tot eten en beweging ontmoedigt, wordt het moeilijk om af te vallen en op gewicht te blijven. Daarom – hij benadrukt het keer op keer – is het zo belangrijk dat we onze ‘obesogene’ omgeving, die overmatig eten uitlokt en bewegingsarmoede bevordert, veranderen in een omgeving die uitnodigt tot gezond gedrag.

Hoe je dat doet? Begin bij de kinderen, zegt Seidell, zelf vader. ‘Als je kinderen voor de tv zet met een schaal koekjes en een fles limonade, gaan die geheid op. Laat je de tv de hele dag aan staan, dan blijven ze zitten. Als er een karaf water staat en een schaal fruit, gaan die net zo goed op. En als je ze een tuin aanbiedt en ze een bal geeft, gaan ze buiten spelen. Zo wordt de kiem gelegd voor later gedrag. Als je als kind gewend raakt aan zoet en vet eten en aan veel zitten, dan blijf je dat vaak de rest van je leven doen.’

Luilekkerland

Op tafel in zijn werkkamer ligt de klassieker Uit het leven van Dik Trom. De held uit het boek dat Cornelis Johannes Kieviet in 1891 schreef, wordt dik geboren. In die tijd een goed teken. ‘Genen spelen een rol. De een is gevoeliger voor het ontwikkelen van overgewicht dan de ander. Dat wil niet zeggen dat je er niks aan kunt doen, maar dat je nog beter op moet letten dan anderen.’

Ooit, duizenden jaren geleden, was aanleg om dik te worden een voordeel: wie snel en efficiënt vet kon opslaan, bouwde een mooie energiereserve op voor slechte tijden. Maar de laatste vijftig jaar leven we in een luilekkerland met een overaanbod aan eten en weinig noodzaak tot bewegen. Wie wil bewegen, moet een ferm besluit nemen: ik ga nú sporten.

Seidell heeft ooit samen met een journalist dagboekjes doorgenomen van volwassen vrouwen rond 1930. Daaruit kwam naar voren dat de maaltijden toen meestal simpel waren: aardappels, groente en een beetje vlees of vis. Schoonmaken, wassen en koken gebeurde met de hand en boodschappen deed je te voet of op de fiets. Vrouwen waren de hele dag druk bezig met het huishouden.

In de jaren tachtig was dat al anders. Toen spendeerden vrouwen gemiddeld twee uur per dag aan de maaltijden. Nu nog ongeveer twaalf minuten: de tijd die nodig is om de borden uit de kast te pakken en de magnetron aan te zetten. ‘Niet overal natuurlijk, maar gemiddeld. In mijn jeugd keken kinderen gemiddeld twee uur per week naar de tv, nu twintig à vijfentwintig uur. Dat ligt niet aan de kinderen, dat komt door veranderingen in de maatschappij.’

Al is het probleem in Nederland nog niet zo groot als in Amerika, Duitsland of Engeland, intussen is wel de helft van de Nederlanders te dik. Voorlichting alléén helpt niet als het aanbod van verleidelijk voedsel ondertussen blijft groeien. ‘De boodschap is dan nogal pover: je woont wel in luilekkerland, maar je mag niet toetasten.’

Alleen een integrale aanpak kan het tij keren: één partij kan de omgeving niet veranderen, benadrukt hij. Overheid, bedrijfsleven, scholen en de zorg moeten er samen werk van maken. De burger zelf moet zijn best doen en matigen. Dat is moeilijk; daar is hulp bij nodig. Het huidige zorgstelsel is echter een groot obstakel. Het betaalt pas als mensen veel te zwaar zijn en in een stadium zijn gekomen dat ze zorg nodig hebben. ‘Het gevolg is dat de huidige zorg niet aansluit bij de behoeften van mensen met overgewicht en obesitas. Wat ze bij uitstek nodig hebben – preventieve activiteiten gericht op leefstijlverandering – valt buiten de Zorgverzekeringswet. Neem een voorbeeld aan autoverzekeraars. Die steken veel geld in het op voorhand beperken van de schade. Dat zou in de gezondheidszorg ook kunnen. Problemen als diabetes, hart- en vaatziekten, gewrichtsklachten en slaapapneu zie je vaak jaren van tevoren aankomen. Als je goede ondersteuning krijgt, kun je ook als je te zwaar bent nog lange tijd relatief gezond zijn. En belangrijk: het gevoel houden dat je erbij hoort en meetelt. Want we leven in een maatschappij die erg onvriendelijk en veroordelend is ten opzichte van dikke mensen.’

Eenvoudige interventies

Enerzijds te weinig zorg, maar anderzijds te veel zorg. Dikke kinderen die in groten getale in dure behandelprogramma’s in ziekenhuizen terechtkomen, zijn Seidell een doorn in het oog. ‘Je hebt aanleg om dik te worden, je hebt te veel gegeten en te lang voor de tv gezeten. Ben je dan ziek? Alleen voor een zeer beperkt deel van die kinderen is gespecialiseerde hulp nodig. Maar ze gaan allemaal naar het ziekenhuis, want er is een DBC (diagnosebehandelcombinatie) voor en dus vergoeding.’ Hij schetst de herhaalde gang door het ziekenhuis van ouders en kinderen: ze krijgen opdrachten, vaak heel verschillende, van de kinderarts, de ziekenhuisdiëtist, de ziekenhuispsycholoog en de ziekenhuisfysiotherapeut. Vermoeiend en verwarrend, en eigenlijk is het dan al te laat.

Seidell verwacht meer van eenvoudige interventies dicht bij huis die de zorg ontlasten in plaats van belasten. In Zweden en Engeland bijvoorbeeld bleken moeders na een korte instructie heel goed in staat gezonde spelletjes te organiseren. Ook gezinscoaches die ouders tips gaven en mee boodschappen gingen doen, bleken doeltreffend. ‘Zó ingewikkeld is gezond leven nu ook weer niet.’ Al horen ziekenhuizen dit niet graag, zegt hij, want het is strijdig met hun belangen. Hij pleit ook voor cultureel sensitieve oplossingen. ‘Een GGD organiseerde een gratis zwemuur speciaal voor vrouwen met een allochtone achtergrond. Ze kwamen één keer. Zie je wel dat ze niet gemotiveerd zijn, zeiden de initiatiefnemers. Toen een slimmerik informeerde wat er aan de hand was, bleek dat de camera’s in de kleedruimtes het struikelblok waren. Er zat bij de balie een meneer die die camera’s in het oog hield. Zet dat ene uur een mevrouw bij de balie. Of dek die camera’s tijdelijk af. Zó eenvoudig zijn obstakels soms uit de weg te ruimen.’

Het komt erop neer, zegt hij, dat mensen uiteindelijk zélf de oplossing moeten aandragen voor het probleem van overgewicht. Ook jongeren weten vaak drommels goed wat er niet in de haak is en hoe het anders zou kunnen.

Worstelaars en gewichtheffers

In het luilekkerland waarin we leven, stimuleert onze omgeving ons om meer te eten en minder te bewegen. Terug naar de sobere jaren vijftig is geen optie. Maar gezond gedrag moet weer heel gewoon worden, betoogt hij. ‘Laat kinderen lekker buiten rennen en ravotten. En geef ze een glas water als ze dorst krijgen. Wat vroeger heel vanzelfsprekend was, moet weer in zwang raken. Er moeten weer verkeersluwe wijken komen, waar speelplekken in ere hersteld worden. Scholen kunnen bijvoorbeeld een tuinproject opzetten. Kinderen vinden radijsjes doorgaans vieze dingen. Maar er gaat niets boven een zelf in de schooltuin verbouwd radijsje!’ Maak gezond gedrag niet alleen gewoon, interessant en vanzelfsprekend, maar vooral leuk – dát is de boodschap. De gedragsverandering volgt dan vanzelf.

Seidell praat met opvallend veel begrip en compassie over kinderen met overgewicht. ‘Kinderen die veel te zwaar zijn, hebben vaak geen goede conditie. Ze kunnen niet hard rennen, zijn kortademig en ze worden uitgelachen. Het hakt erin als je nooit gekozen wordt bij gymnastiek. Een laag zelfbeeld is het gevolg.’ Voordat het zover komt, moet er worden ingegrepen met niet te dure, wijkgerichte preventieve interventies, die door gemeenten en zorgverzekeraars gezamenlijk worden aangeboden.

‘Als je te dik bent, ga je niet sporten. Dan blijf je thuis voor de tv of de pc zitten. Je moet dus programma’s maken die leuk zijn voor dikke kinderen, waardoor hun zelfvertrouwen groeit. Dikke jongens en meisjes kunnen vaak heel goed zwemmen, doordat ze veel spieren hebben. Turkse en Marokkaanse jongens adoreren worstelaars en gewichtheffers. Topsporters dus, mensen die gezond leven. Ze zijn zwaar, maar gespierd en sterk. Prachtige rolmodellen voor dikke jongens, die vaak ook heel sterk zijn. Organiseer dus sportieve activiteiten waar zij goed in zijn. Van verliezers maak je dan winnaars.’

Hij roept de Olympische Spelen in herinnering, met sporters in alle soorten en maten. Kogelstoters en discuswerpers zijn zwaar, maar ze bewegen heel veel en letten op hun voeding. ‘Als je dik bent, leef je ongezond en als je niet dik bent, leef je gezond, hoor je vaak. Dat is maar zéér de vraag!’

Gezonde wijken

Weten-willen-kunnen-doen-blijven doen, schrijft Seidell in Tegenwicht: Feiten en fabels over overgewicht. Het is een richtsnoer voor de mens die worstelt met overgewicht. ‘De consument moet de juiste keuze maken, maar die keuze moet er wel zijn en die moet ook nog aantrekkelijk ogen, goedkoop zijn en gemakkelijk verkrijgbaar.’ Een taak voor het bedrijfsleven: goede alternatieven leveren. De voedingsindustrie is een moeilijke partij, beaamt hij. Want die wil zo veel mogelijk voedsel verkopen. Voedsel dat mensen graag willen, is meestal rijk aan suiker en vet. En je verdient er meer aan dan aan een komkommer en een onsje rookvlees. Fastfoodrestaurants willen best salades aanbieden, maar sla moet vers ingekocht en gewassen worden en ziet er gauw verflenst uit. Een hamburger op een plaat mikken is een stuk eenvoudiger. Mensen vinden het nog lekkerder ook. Waarom zou je dan moeite doen? Toch is Seidell voorzichtig optimistisch: ‘De voedingsindustrie begint na te denken over hoe ze haar producten gezonder en verantwoordelijker kan aanbieden.’

Ook gemeentelijke overheden beginnen schoorvoetend toe te geven dat het gezonder maken van wijken noodzakelijk is, constateert hij. ‘Het is niet alleen een probleem van de wethouder van Volksgezondheid, het gaat ook om ruimtelijke ordening, verkeer, sport, onderwijs en, met het oog op fastfoodrestaurants, vestigingsbeleid.’

Als het lukt, krijgt iedereen er schik in. Voor kinderen is het leuker en gezonder. Als wijken verkeersluwer worden, is er minder verkeershinder en minder agressie. Kinderen die samen buiten spelen, helpen de samenhang in de wijk een stap verder. Zo wordt de wijk aantrekkelijker voor gezinnen met jonge kinderen, waardoor de huizenprijzen stijgen. En dat is wat gemeentelijke bestuurders graag zien.

‘Ze gaan beseffen dat zo’n gezonde, florerende wijk veel gunstiger is dan een wijk met het zoveelste leegstaande kantorencomplex op het allerlaatste plekje groen. Ze komen er ook achter dat het gezonder maken van wijken niet alleen geld kost, maar ook geld oplevert.’

Geen quick fixes

Hij vergelijkt het lot van dikke mensen met dat van rokers. ‘In mijn jeugd deelden mijn ouders sigaretten uit aan de visite. Ik kleide elke Vaderdag een asbak voor mijn vader. Roken was volkomen geaccepteerd. Tegenwoordig zijn rokers verbannen naar tochtige portieken op straat. Mensen met overgewicht zijn nu aan de beurt. Ze kosten de maatschappij veel geld met hun diabetes en hart- en vaatziekten. En dat hebben ze aan zichzelf te wijten, wordt ze ingepeperd. Het is maar zeer de vraag of overgewicht mensen werkelijk aan te rekenen is. Voor een deel, een zéér beperkt deel. Het ontstaan van overgewicht is veel ingewikkelder dan ieder-pondje-gaat-door-het-mondje.’ En daar komt dan nog de zorg bij die niet aansluit bij de behoefte. ‘Een patiënt die te zwaar is en last van zijn knieën heeft, krijgt van zijn huisarts te horen dat hij moet afvallen. Hij gaat eens op internet rondkijken en koopt een boek van een dieetgoeroe. Maar die diëten zijn niet vol te houden. Dokter Frank wil bijvoorbeeld dat je ’s morgens venkel met hüttenkäse klaarmaakt… Dat is vragen om moeilijkheden. Gedragsverandering is alleen vol te houden als die past bij je levensstijl.’

Hoe moet het dan wel?

‘Quick fixes bestaan niet. Overgewicht heeft te maken met je leefwijze en dus met de keuzes die je maakt. Ik zie nog de moeder in de supermarkt voor het schap met ingeblikte groenten staan terwijl wij, de deskundigen, haar vertelden dat ze verse groenten voor haar kinderen moest klaarmaken. “Waar moet ik de tijd vandaan halen?” vroeg ze. “En hoe moet ik die groenten klaarmaken? Die lusten ze bij ons niet.” Dat zijn obstakels van formaat. Adviezen, vooral van wetenschappers of overheid, worden als betuttelend ervaren. Mensen moeten zélf kiezen, zelf een oplossing bedenken die past bij hun gezin, hun sociale leven, hun cultuur en hun portemonnee. En bij wat ze leuk en lekker vinden. Maar daar moeten ze wel praktische hulp bij krijgen.’

Tips

Pas je gedrag blijvend aan.

Eet gezonder en beweeg meer.

Probeer vijf à tien procent van je lichaamsgewicht te verliezen.

ARME MENSEN ZIJN DIKKER

Johan Mackenbach, sociaal geneeskundige en epidemioloog, is sinds 2001 hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg en hoofd van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. Hij is als honorary professor verbonden aan de London School of Hygiene & Tropical Medicine. Mackenbach is ook lid van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen en lid van de Gezondheidsraad. Hij schreef het standaardwerk Ziekte in Nederland. Dit boek geeft inzicht in hoe we in Nederland tegen ziekte aankijken en hoe we daar door de eeuwen heen onze gezondheidszorg op hebben ingericht.

Vanuit zijn werkkamer op de 23ste verdieping van de nieuwbouw van het Erasmus Medisch Centrum heeft Johan Mackenbach een weids uitzicht op Rotterdam. De stad ligt er majestueus bij. Maar niet alles is goud wat er blinkt daarbeneden. ‘Bent u met de trein gekomen? Het nieuwe station is prachtig! Maar over de gehele lengte van de traverse zitten aan beide kanten gelegenheden waar je veel te veel kunt eten.’

En neem de opvallende verschillen in levensverwachting tussen mensen uit verschillende buurten. Metrolijn B van Nesselande naar het Marconiplein rijdt zowel door vinexwijk Nesselande als door Delfshaven, een oude wijk met veel problemen. In Nesselande worden mensen gemiddeld 78,8 jaar; in Delfshaven is de levensverwachting vier tot vijf jaar lager. Dat sommige bevolkingsgroepen gezonder zijn en langer leven dan andere, is allang bekend. Maar dat de mensen die ooit het meest te lijden hadden onder armoede en voedselgebrek, nu het meeste overgewicht meetorsen, dat is betrekkelijk nieuw en zeker wrang. Nederlanders met alleen basisonderwijs zijn drie tot vier keer zo vaak obees als mensen met een hbo-diploma of een universitaire opleiding.

Mackenbach heeft veel onderzoek gedaan naar de samenhang tussen overgewicht en sociaal-economische positie. Mensen met een lage opleiding en een laag inkomen zijn niet alleen dikker, maar hebben in het algemeen een slechtere gezondheid. Hij legt uit hoe dat komt. Hij toont het macroperspectief, maar zoomt ook in op het individu.

Kunt u een panoramisch overzicht bieden van hoe het fenomeen overgewicht zich door de tijden en samenlevingen heen beweegt?

‘In de negentiende eeuw was te dik worden onbereikbaar voor mensen uit de lagere sociale klasse. Ze hadden eenvoudigweg geen geld om zo veel eten te kopen. Overgewicht was een verschijnsel dat zich alleen voordeed in de hogere klasse. Het omslagpunt ligt na de Tweede Wereldoorlog, rond de jaren zestig. Het is moeilijk om dat precies te reconstrueren. De enige gegevens die ik daarover gezien heb, zijn afkomstig van keuringen voor militaire dienst.’

Van een fenomeen dat vrijwel uitsluitend voorkwam in de hogere klasse, werd overgewicht gaandeweg een verschijnsel dat vooral voorkomt onder mensen met een lage opleiding en een laag inkomen. Niet alleen in Nederland, maar in alle landen in Noordwest-Europa en in Noord-Amerika, in hoge-inkomenslanden dus, legt hij uit. Het welvaartsniveau van een land – het gemiddelde inkomen – bepaalt wanneer het omslagpunt bereikt is. In landen die nu nog zo arm zijn als Nederland in de negentiende eeuw, komt overgewicht nog altijd meer voor bij mensen met een hogere maatschappelijke positie. Als die landen zich geleidelijk economisch gaan ontwikkelen, komt er een punt waarop het omslaat. De overgewichtepidemie verspreidt zich dus op een zeer specifieke wijze over de aardbol. Een epidemie die sprekend lijkt op de manier waarop het tabaksgebruik zich verspreid heeft.

‘Ook roken is begonnen in de hogere kringen en is op een bepaald moment doorgesijpeld naar de lagere kringen. Nu roken vooral de mensen met een lage opleiding en een laag inkomen. En, nog een overeenkomst met overgewicht, die ontwikkeling doet zich over de hele wereld voor, zij het dat ze zich in armere landen met enige vertraging voltrekt.’

Gedrag als statussymbool

Welk maatschappelijk proces ligt ten grondslag aan de beweging van de overgewichtepidemie van de hogere naar de lagere klasse?

‘Het is een combinatie van twee processen; een economisch én een cultureel proces zetten die beweging in gang. Aan de ene kant is het de economische ontwikkeling die een land doormaakt, waarbij het welvaartsniveau geleidelijk stijgt en ook toeneemt onder mensen met een lage sociaal-economische positie. Voor hen verdwijnt de financiële barrière om eten te kopen. Iedereen kan zich te veel eten permitteren. Want voedsel is goedkoop in vergelijking met wat de meeste mensen verdienen. Aan de andere kant verdwijnt in een moderne economie ook de noodzaak van lichaamsbeweging. In de hedendaagse westerse cultuur hoeven de meeste mensen geen zwaar lichamelijk werk meer te verrichten om hun brood te verdienen. Je hoeft je ook niet meer te verplaatsen, allerlei gemotoriseerde vervoermiddelen nemen dat van je over.’

Waarom gaan de rijken niet door met te veel eten? Ze zijn nog steeds rijker. Waarom gaan ze dan minder eten?

‘Om dat te verklaren moet je kijken naar culturele processen. Ik heb me laten inspireren door het werk van de Franse socioloog Pierre Bourdieu. Volgens hem druk je in de keuze voor een bepaalde levensstijl uit dat je tot die nauwkeurig begrensde klasse behoort. Gedrag als “statussymbool”. Hij heeft dat prachtig beschreven voor cultuur en muziek, maar zijn theorie van de “zinkende cultuurgoederen” is ook van toepassing op eet- en beweeggedrag. Dat is ook gedrag waarmee je je in sociaal opzicht kunt onderscheiden.’

Het is nu bon ton om in sportkleding, uitgerust met een hartslagmeter en een flesje water langs ’s heren wegen te rennen, maar in de negentiende eeuw verhoogde een zekere corpulentie je aanzien. Voor een embonpoint, een buikje, hoefde een heer zich toen allerminst te schamen. ‘Die woorden klinken deftig. Corpulentie gaf aanzien, het zei iets over je maatschappelijke status in positieve zin. Dat positief onderscheidende van dikte verdween natuurlijk toen iedereen genoeg geld had om te veel eten te kopen. Toen kon je je onderscheiden door het omgekeerde te doen, dus door van alles te ondernemen om je gewicht onder controle te houden. Tegenwoordig geeft dat juist aanzien.’

Mackenbach heeft met een aantal collega’s van het Erasmus MC in verschillende Europese landen onderzoek gedaan naar overgewicht in samenhang met het opleidingsniveau. Daaruit kwam niet alleen naar voren dat mensen met een lagere opleiding veel vaker met overgewicht kampen dan de beter opgeleide bevolkingsgroep, maar ook – en dat is opmerkelijk – dat vrouwen met een universitaire of hogere beroepsopleiding veel minder vaak te dik zijn vergeleken met mannen met een soortgelijke opleiding, terwijl er op dat vlak tussen mannen en vrouwen met alleen lager onderwijs geen verschil is.

Vanwaar die verschillen tussen mannen en vrouwen met een hogere opleiding?

‘Het uiterlijk heeft voor vrouwen een andere betekenis dan voor mannen. Aan vrouwen worden meer esthetische eisen gesteld dan aan mannen. Het esthetisch ideaal van slankheid weegt zwaarder.’

Ook op de huwelijksmarkt speelt de omvang een rol, zeker voor vrouwen. Slanke vrouwen zijn meer in trek en hebben veel meer kans om een rijke man te trouwen dan dikke vrouwen. Een slankere vrouw zal dus haar hele leven meer kans maken om in gunstige materiële omstandigheden te verkeren.

Minder bewegen

Zes geavanceerde liften zoeven elke werkdag snel en geluidloos omhoog naar de 23ste verdieping, waar zijn werkkamer is. Als alle gebruikers van het gebouw een deel van hun weg omhoog de trap zouden nemen, zou dat hun energiebalans ten goede komen. Maar een trap is nergens te bekennen. Bewegingswetenschapper Han Kemper stelt in Steeds dikker dat het bewegingsgedeelte er maar stiefmoederlijk van afkomt in het maatschappelijke obesitasdebat, terwijl het zo’n doorslaggevende factor is. Mackenbach is het daarmee eens.

‘Op welke trede van de maatschappelijke ladder we ook staan, we zijn in de laatste twintig, dertig jaar niet méér gaan eten. We zijn wel steeds minder gaan bewegen. Dat komt onomstotelijk naar voren uit onderzoek. Armen eten niet meer dan rijken, ze bewegen alleen nog minder. Dat heeft voor een deel te maken met het bewegen in de vrije tijd. Voor mensen die in een aantrekkelijke, veilige en groene wijk wonen, is het gemakkelijker om de deur uit te gaan en voor gezonde beweging te zorgen dan voor mensen in een minder aangename wijk zonder groenvoorzieningen.’

Natuurlijk heeft het ook te maken met materiële omstandigheden, voegt hij eraan toe. Mensen die zich een abonnement op een sportschool of sportclub kunnen permitteren met alles wat je daarvoor nodig hebt aan kleding en andere zaken, bewegen meer. De sociale normen die in de omgeving heersen, vormen ook een factor die beweging stimuleert of ontmoedigt. ‘Voor mensen met een hogere opleiding is het de sociale norm dat je wat aan lichaamsbeweging doet. Je wordt er haast op aangekeken als je het niet doet. Onder mensen met een lage opleiding en een laag inkomen is die sociale norm anders.’

Een kluwen van factoren

Ook psychosociale stress heeft veel invloed op gedrag, niet alleen als het gaat om overgewicht, maar bijvoorbeeld ook bij het roken. Als er veel nare dingen in je leven gebeuren of je wordt geplaagd door depressies of financiële problemen, dan ben je minder in staat tot gezond gedrag. Dan heb je wel wat anders aan je hoofd dan de vraag hoe je zo lang mogelijk gezond moet blijven. En alweer trekken mensen met een laag inkomen en een lage opleiding