De serie hbo verpleegkunde bevat de volgende delen:

–  Communicatieve vaardigheden voor verpleegkundigen

–  Dementie en psychiatrie

–  Gezondheidsbevordering en preventie voor verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten

–  Handleiding verpleegkundige diagnostiek

–  Palliatieve zorg door verpleegkundigen

–  Patiëntenvoorlichting door verpleegkundigen

–  Verpleegkundige diagnoses in de psychiatrie

–  Verpleegkundige interventies

–  Verpleegkundige zorgresultaten

Communicatieve vaardigheden voor verpleegkundigen

De patiënt centraal

Elsbeth C.M. ten Have

Derde, herziene druk

Reed Business, Amsterdam

Eerste druk, eerste en tweede oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2001 en 2003
Tweede herziene druk, eerste oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2006
Derde herziene druk, eerste oplage, Reed business, Amsterdam 2011

© Reed Business, Amsterdam 2011

Ontwerp omslag en binnenwerk: Mariël Lam, grafisch ontwerp BNO, ’s-Hertogenbosch
Illustraties: Konijnen kunnen springen!, Breda

Reed Business bv, Postbus 152, 1000 AD Amsterdam.

Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich gaarne aanbevolen.

Waar dit mogelijk was, is aan auteursrechtelijke verplichtingen voldaan. Wij verzoeken eenieder die meent aanspraken te kunnen ontlenen aan in dit boek opgenomen teksten en afbeeldingen, zich in verbinding te stellen met de uitgever.

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16 h Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.stichting-pro.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) van deze uitgave ten behoeve van commerciële doeleinden dient men zich te wenden tot de uitgever.

ISBN 978 90 352 3359 1 (boek) 978 90 352 3389 8 (Ebook)
NUR 897

Voorwoord

Er zijn verschillende redenen geweest voor mij om dit boek te schrijven. Allereerst is er voor verpleegkundigen die werkzaam zijn in een algemeen ziekenhuis weinig literatuur voorhanden over communiceren met patiënten. Daarbij wordt het vak ‘communicatieve vaardigheden’ op de meeste opleidingen voor verpleegkundigen zo breed ingevuld (dit is ook inherent aan de opleiding) dat voor veel net-afgestudeerden de discrepantie tussen theorie en praktijk groot is. Mijn streven is tevens dit boek zodanig van opzet te maken dat het ook voor de ervaren verpleegkundige kan dienen als naslagwerk. Immers, ook zij krijgt in de dagelijkse praktijk te maken met specifieke communicatieproblemen waardoor het zinvol is als reflectie op het eigen handelen. Daarnaast kiezen verpleegkundigen ervoor om zich te gaan specialiseren op specialistische verpleegafdelingen, zoals de intensivecare- of dialyseafdeling. In die situaties kan het zinvol zijn om zich opnieuw te oriënteren op communicatieve vaardigheden. Communicatie is daarbij tevens een verplicht criterium volgens de normen van het College ZiekenhuisOpleidingen.

Vaak ziet men in de praktijk dat trainingen communicatieve vaardigheden aan verpleegkundigen gegeven worden door trainers die minder inzicht hebben in datgene wat het werken als verpleegkundige op een afdeling betekent. Hierdoor is het rendement van zo’n training doorgaans nihil, ondanks andere specifieke deskundigheid. In dergelijke trainingen gaat de organisatie er te veel van uit dat indien men de kennis omtrent communicatie vergroot, de verpleegkundige deze kennis als vanzelf toe kan passen in haar werksituatie. Dit blijkt meestal echter niet het geval. De laatste reden is dat op veel afdelingen en binnen veel instellingen er weinig gelegenheid is voor het trainen van communicatieve vaardigheden. Dit betekent tevens dat er weinig ruimte is de theorie uit te diepen en de daarbij gewenste vaardigheden te oefenen. De gemiddelde trainer komt meestal niet verder dan het aanstippen van belangrijke punten en het summier laten oefenen, middels rollenspelen, van een aantal vaardigheden. Hierdoor blijven, jammer genoeg, veel zaken liggen.

Dit boek, met de daarbij behorende docentenhandleiding en oefencasussen, beoogt in deze leemtes te voorzien. Deze docentenhandleiding is digitaal beschikbaar via de website www.elseviergezondheidszorg.nl op tabblad service. De aangeboden theorie wordt ingepast in de diverse casuïs tiek en uitgeschreven dialogen, zodat de theorie voor de verpleegkundigen handen en voeten kan krijgen. Deze casuïstiek is afkomstig uit literatuur, uit datgene wat cursisten naar voren brachten tijdens de trainingen en mijn eigen ervaringen als verpleegkundige. Daarbij zijn de diverse hoofdstukken zo geschreven, dat ze ook afzonderlijk kunnen worden gelezen.

Met name wil ik de volgende personen bedanken voor hun waardevolle op- en aanmerkingen bij de diverse hoofdstukken. Allereerst drs. Yvonne E. Zelders, docente psychologie aan de hbo-v te Groningen, voor het kritisch meelezen van de hoofdstukken 1 tot en met 4, 6 en 8. Ten aanzien van het verpleegplan van Fred in hoofdstuk 5, Psychosociale problematiek binnen het klinisch redeneren, bedank ik Tine Tijmstra en Loni Ris, beiden werkzaam bij maatschappelijk werk, binnen het UMCG. Voor de uitwerking van het verpleegprobleem van Anouk en haar moeder, heb ik veel ondersteuning gehad van drs. Esther Sulkens, orthopedagoge en werkzaam als kinderverpleegkundige in de Beatrix Kinderkliniek van het UMCG. Bij hoofdstuk 7, Voorlichting: Ger Westra, als projectleider voorlichting verbonden aan het thoraxcentrum en drs. Karin Slotman, stafmedewerker patiëntencommunicatie, beiden werkzaam in het UMCG. hoofdstuk 9: Geuk Schuur, auteur van het boek Omgaan met agressie voor zijn kritische beschouwing op het gedeelte: omgaan met agressie en de analyse van de praktijk. Voor hoofdstuk 10, Communicatie op een intensive care, ben ik Durk Dijkstra, ic-verpleegkundige en opleidingscoördinator van de ic-opleidingen, erkentelijk vanwege zijn waardevolle bijdrage. Tevens bedank ik alle verpleegkundigen die aan trainingen hebben deelgenomen, en de patiënten voor hun (in)directe bijdragen aan dit boek.

Haren (GR), voorjaar 2011
Elsbeth C.M. ten Have

Inhoud

Deel 1 | Theorie
| 1 | Communicatie
| 1.1 | Inleiding
| 1.2 | Wat is communicatie?
| 1.3 | Professionele communicatie
| 1.4 | Het referentiekader van de verpleegkundige
| 1.5 | Valkuilen met betrekking tot interpreteren
| 1.6 | Het referentiekader van de patiënt
| 1.7 | De afdelingscultuur
| 2 | Analyse van het gesprek
| 2.1 | Inleiding
| 2.2 | Het inhoudsniveau
| 2.3 | Het gevoelsniveau
| 2.4 | Relationeel niveau
| 2.5 | Het appellerend niveau
| 2.6 | Analyse van het gesprek in de praktijk
| 3 | Actief luisteren
| 3.1 | Inleiding
| 3.2 | Aandachtgevend gedrag
| 3.3 | Het stellen van vragen
| 3.4 | Parafraseren van de inhoud
| 3.5 | Reflecteren van gevoelens
| 3.6 | Samenvatten
| 4 | Regulerende vaardigheden
| 4.1 | Inleiding
| 4.2 | Metacommunicatie
| 4.3 | Assertiviteit
| 4.4 | Proactiviteit
Deel 2 | Praktijk
| 5 | Klinisch redeneren bij psychosociale problematiek
| 5.1 | Inleiding
| 5.2 | Klinisch redeneren
| 5.3 | De anamnese
| 5.4 | Patiëntenbespreking
| 5.5 | Probleemstelling en doelstelling
| 5.6 | Interventies
| 5.7 | Evaluatie of nabeschouwing
| 5.8 | De continuïteit van zorg
| 5.9 | Tweede praktijkvoorbeeld: inleiding
| 5.10 | Het anamnesegesprek
| 5.11 | Patiëntenbespreking
| 5.12 | Gesprek en analyse
| 5.13 | Afspraken beleid Anouk
| 5.14 | Vervolg: moeder van Anouk
| 5.15 | Afspraken met betrekking tot moeder van Anouk
| 5.16 | Slotopmerkingen
| 6 | Het helpende gesprek
| 6.1 | Inleiding
| 6.2 | Voorwaarden voor een helpend gesprek
| 6.3 | De methodiek van het helpende gesprek
| 6.4 | Bepalen van de eigen grenzen en mogelijkheden van de verpleegkundige
| 7 | Voorlichting
| 7.1 | Inleiding
| 7.2 | Voorwaarden voor effectieve voorlichting
| 7.3 | Niveaus van voorlichting
| 7.4 | De mantelzorg
| 7.5 | Slotopmerkingen
| 8 | Het slechtnieuwsgesprek
| 8.1 | Inleiding
| 8.2 | Opvang en begeleiding voor en tijdens het gesprek
| 8.3 | Opvang en begeleiding na het gesprek
| 8.4 | Vraag naar effect en zin van de behandeling
| 8.5 | Omgaan met afweer
| 8.6 | De arts: kenmerken
| 8.7 | Casus en analyse
| 8.8 | De verpleegkundige als advocaat van de patiënt
| 8.9 | Grenzen aan het verpleegkundig handelen
| 9 | Van conflicthantering tot omgaan met agressie
| 9.1 | Inleiding
| 9.2 | Conflicthantering
| 9.3 | De methodiek van overleggen
| 9.4 | Attitude
| 9.5 | Omgaan met (dreigende) agressie
| 9.6 | Een provocerende patiënt
| 9.7 | Een agressieve patiënt
| 9.8 | Agressief gedrag: beïnvloedende factoren
| 9.9 | Casus en nabespreking
| 9.10 | Juridische toelichting bij deze casus
| 10 | Communiceren op een intensive care
| 10.1 | Inleiding
| 10.2 | Coping
| 10.3 | Wat is de betekenis van deze opname? Is het bedreigend?
| 10.4 | De mogelijkheden om met deze opname om te gaan
| 10.5 | Casus
| 10.6 | Analyse
| 10.7 | Recency-effect
| Bijlage 1
| Bijlage 2
| Literatuur
| Register

Inleiding

Het beroep van verpleegkundige is aan veel veranderingen onderhevig. De laatste jaren zijn de eisen die aan verpleegkundigen op de werkvloer gesteld worden, steeds meer opgeschroefd. Dit is onder andere het gevolg van verdergaande medisch-technische ontwikkelingen: er zijn meer complexe ingrepen mogelijk bij zeer jonge tot zeer oude patiënten. Dit stelt niet alleen hoge eisen aan de verpleegtechnische vaardigheden van de verpleegkundigen, maar ook aan hun communicatieve vaardigheden: hoe gaat de patiënt met zijn ziekte om en hoe kunt u hem daarbij het best ondersteunen en begeleiden. Daarbij komt dat de patiënt, in tegenstelling tot vroeger, geïnformeerd dient te worden, betrokken dient te worden en ook toestemming moet geven voor behandelingen en/of onderzoeken (Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst WGBO.) Al deze vereisten zijn verwerkt in deze herziene uitgave.

Volgens de CANMEDS (systeem om verpleegkundige en medische competenties te ordenen) wordt onder communicatie het volgende verstaan: de verpleegkundige faciliteert op een effectieve wijze de patiënt-/cliënt-professionalrelatie. Zij besteedt in ruime mate aandacht aan de begeleiding van de patiënt/cliënt en diens naasten bij het ziek-zijn en het leren omgaan met de gevolgen van stoornissen, beperkingen en sociale participatie in het dagelijks leven. Zij houdt bij de keuze van interventies zowel rekening met de persoonlijke en levensbeschouwelijke, als met ethische en morele vraagstukken betreffende kwaliteit van leven en kwaliteit van zorg.

Essentie van verplegen

De verpleegkundige ondersteunt en beïnvloedt beroepsmatig de vermogens van de patiënt op gezondheids- en/of daaraan gerelateerde bestaansproblemen en op behandeling of therapie, om het evenwicht tussen draagkracht en draaglast te handhaven of te herstellen (Leistra e.a. 1999).

Onder draagkracht wordt verstaan: mate waarin iemand iets kan verdragen, bijvoorbeeld psychische belasting.

Er is een aantal factoren dat onze draagkracht bepaalt. Allereerst onze persoonlijkheid, de ene persoon is sneller van slag dan de andere. De een is flexibel in het omgaan met een veranderde situatie, de ander heeft daar maanden voor nodig. Sommigen willen gelijk het naadje van de kous weten en vragen verder, sommigen hopen dat het allemaal meevalt en durven niets te vragen. Daarnaast speelt ook mee of men zich omringd voelt door een empathisch sociaal netwerk of dat men er ongewild alleen voor staat. Of men in het dagelijkse leven activiteiten ontplooit waarbij men zich gewaardeerd voelt, in (vrijwilligers)werk of in het gezin, of dat deze waardering uitblijft.

Met draaglast wordt bedoeld: alle druk die op iemand wordt uitgeoefend, die iemand ‘te dragen krijgt’. Dus in het kader van dit boek: de ziekte, de behandeling, de ingreep en wat daarmee samenhangt, zoals hoe familieleden hierop anticiperen.

De nieuwe definiëring van de essentie van verplegen legt meer nadruk op het beleven en de betekenis van de gezondheidsproblematiek. Immers, ieder mens ervaart de gezondheidsverstoring op zijn eigen wijze: wat voor de ene mens ingrijpend is, hoeft dat voor de andere niet te zijn. Dit betekent dat verpleegkundigen zich meer bezig moeten houden met de individuele gedragsmatige reacties van mensen op hun gezondheidsproblemen.

Men spreekt van een verstoring van het evenwicht tussen draagkracht en draaglast, wanneer de draaglast groter is dan de draagkracht.

Voorbeeld: Een gezin wordt geconfronteerd met een ziekte van één van de kinderen. Alhoewel er eerst sprake was van veel draagkracht bij de gezinsleden, komt deze door de ziekte, onzekerheden, behandelingen, ziekenhuisopnamen (draaglast) zo onder druk te staan, dat de draaglast groter wordt dan de draagkracht.

Inspelend op deze veranderingen ten aanzien van het verpleegkundig handelen en de centrale rol van de patiënt hierin, zijn er in de meeste algemene ziekenhuizen verpleegkundige modellen ingevoerd. Deze modellen variëren van Integrerende Verpleegkunde tot de Zelfzorgtheorie van Orem. Soms is er geen sprake van een nieuw model, maar is men gaan werken met kamertoewijzing.

Daarbij komt ook dat er op steeds meer afdelingen gewerkt wordt met klinisch redeneren. Met de invoering van zowel een verpleegkundig model als met het klinisch redeneren is aan belangrijke voorwaarden voldaan om over te stappen van taakgericht naar patiëntgericht verplegen. Het achterliggende doel hiervan is dat met patiëntgericht verplegen zowel de patiënt als de verpleegkundige meer tot zijn recht komt. In de praktijk echter blijkt het voor veel verpleegkundigen moeilijk te zijn om daar in het contact met de patiënt invulling aan te geven.

De praktijk

Wanneer men de verpleegkundige op een gemiddelde verpleegafdeling volgt, ziet men het volgende.

De verpleegkundige is drukdoende om de verpleegtechnische activiteiten, behorende bij die specifieke dienst (zoals controles doen, wondverzorging, medicijnen uitzetten en ronddelen, wassen enzovoort) uit te voeren. Daarbij loopt zij met een pieper op zak, waarop, afhankelijk van de dienst, drie tot vijftien patiënten kunnen bellen. De reden waarom deze mensen bellen is doorgaans zeer divers: van een pleister verschonen tot ernstige psychische of somatische nood. Om toch enige lijn in deze wirwar van activiteiten en signalen te krijgen, is het verklaarbaar dat de verpleegkundige ‘kiest’ voor het somatische aspect. Immers, de consequenties van medisch-technische fouten zijn doorgaans verstrekkender dan wanneer de verpleegkundige bijvoorbeeld niet ingaat op het emotionele gedrag van de patiënt en met die patiënt in gesprek gaat. Dit laatste wordt vaak gezien als tijdrovend en schiet er dus vaak bij in, zeker als er sprake is van een hoge werkdruk. Patiënten nemen hier echter steeds minder genoegen mee. Ook verpleegkundigen krijgen te maken met (al dan niet terechte) klachten van patiënten over onheuse bejegening.

Als reactie op deze signalen of klachten wordt er dan een training communicatieve vaardigheden gegeven. Een misverstand hierbij is dat communicatieve vaardigheden trucjes zijn om patiënten gerust te stellen, of om aardig voor patiënten te zijn. Het gaat er niet om dat de verpleegkundige aardig moet zijn. Aardig zijn is voldoende als het gaat om een kleine ingreep bij een jonge vitale patiënt, die aangeeft dat dit allemaal wel interessant is om een keer mee te maken. Aardig zijn is onvoldoende als het gaat om patiënten die een behandeling of operatie moeten ondergaan, die diep ingrijpt in hun bestaan. Hetzij omdat hun zelfbeeld aangetast wordt, hetzij omdat hun rol binnen het gezin verandert, hetzij omdat hun maatschappelijk aanzien in het gedrang komt. Dit vraagt om vaardigheden als actief luisteren, adviseren, instrueren en begeleiden. Maar ook een vaardigheid als conflicthantering wordt belangrijker, aangezien verpleegkundigen steeds meer te maken krijgen met veeleisende en/of onredelijke patiënten, die met klachten dreigen, of zelfs agressief worden.

Het doel van het communiceren met patiënten is dat de verpleegkundige de patiënt benadert als een volwaardige gesprekspartner ten aanzien van zijn eigen zorgproces. Iedere patiënt beleeft de gezondheidsverstoring op zijn eigen wijze en afhankelijk daarvan bepaalt de verpleegkundige haar interventies.

In dit boek wordt beschreven hoe men, door communicatieve vaardigheden adequaat te hanteren binnen de hectiek van de gemiddelde verpleegafdeling, juist de werkdruk kan verlagen. Communicatie wordt dan niet gezien als een taak erbij, maar als een onderdeel van die taak.

De opbouw

In hoofdstuk 1 tot en met 4 wordt ingegaan op de verschillende communicatieve vaardigheden die voor verpleegkundigen, werkzaam in een algemeen ziekenhuis, relevant zijn. Besproken wordt hoe we deze toe kunnen passen in de praktijk. In deze hoofdstukken worden de basisvaardigheden beschreven. Allereerst wordt in hoofdstuk 1 het begrip communicatie behandeld. Tevens komt aan de orde hoe de professionele communicatie tussen verpleegkundige en patiënt zich onderscheidt van ‘gewone’ communicatie. In dit hoofdstuk worden ook specifieke referentiekaders van zowel de patiënt als de verpleegkundige behandeld: waardoor wordt dit referentiekader beïnvloed en wat zijn de valkuilen waar men rekening mee moet houden, opdat er sprake kan zijn van professionele communicatie?

Vervolgens wordt in hoofdstuk 2 het gesprek tussen verpleegkundige en patiënt geanalyseerd aan de hand van vier niveaus die in gesprekken zijn te onderscheiden, met daarbij de interventies die op elk niveau relevant zijn.

In hoofdstuk 3 komen alle facetten van actief luisteren aan de orde.

In hoofdstuk 4 worden de gespreksregulerende vaardigheden toegelicht welke essentieel zijn om de regie van een gesprek in handen te kunnen houden.

In hoofdstuk 5 wordt ingegaan op het klinisch redeneren. Op zichzelf is de methodiek van het klinisch redeneren steeds meer bekend, maar de moeilijkheid schuilt vaak in het combineren met psychosociale problematiek. In het eerste deel van hoofdstuk 5 worden aan de hand van een beknopte theoretische uitleg de problemen van een volwassene uitgewerkt. In het tweede deel wordt een casus uitgewerkt aan de hand van psychosociale problemen van een peuter en haar moeder.

In de hoofdstukken 6 tot en met 9 komen de verschillende gespreksmodellen aan de orde zoals het helpende gesprek (6), het voorlichtingsgesprek (7), het slechtnieuwsgesprek (8) en omgaan met agressie (9). Net als in hoofdstuk 5 worden hierbij de eerder behandelde basisvaardigheden uit de hoofdstukken 1 tot en met 4 toegepast en verder uitgewerkt, zodat de verpleegkundige in staat is om ook in meer specifieke situaties adequaat te kunnen communiceren met de patiënt. Een specifieke situatie dient zich ook aan bij een patiënt die op een intensive care wordt opgenomen. Deze doorgaans hectische omgeving stelt weer andere eisen aan de communicatieve vaardigheden van de verpleegkundige en zal worden behandeld in hoofdstuk 10.

Sinds de invoering van de wet BIG, wordt ook de juridische onderbouwing van het verpleegkundig handelen steeds belangrijker. Daarom wordt, aan de hand van twee casussen belicht wat de juridische consequenties zijn. Dit gebeurt in hoofdstuk 8 aan de hand van een ethisch dilemma en in hoofdstuk 9 aan de hand van een agressieve patiënt.

Om recht te doen aan de verschillende patiënten die in een algemeen ziekenhuis worden verpleegd, is de casuïstiek zeer divers. De patiënten in deze casussen variëren van zeer jong tot oud. Zij worden verpleegd op chirurgische of interne afdelingen. Soms betreft het een eenmalige opname, soms gaat het om een chronische patiënt.

In dit boek worden de patiënt en de arts met ‘hij’ en de verpleegkundige met ‘zij’ aangeduid.

1    Communicatie

1.1   Inleiding

Stel, u gaat boodschappen doen in een supermarkt. U komt een vriendin tegen. U raakt druk aan de praat. Tijdens dit gesprek bent u niet alleen bezig met wat u zegt, maar u laat ook in uw houding en gebaren zien wat de ander voor u betekent. Na dit gesprek loopt u door en tot uw schrik ziet u iemand die u helemaal niet wilt ontmoeten. U zult proberen de indruk te wekken dat u de ander niet gezien heeft. U bestudeert aandachtig uw boodschappenlijstje en de etiketten op de producten. Als die ander u wel opmerkt, hoopt u dat u uitzendt dat u geheel in beslag genomen wordt door deze belangrijke boodschappen en zeker geen tijd heeft voor een praatje. U loopt door en u ziet uw leidinggevende. U heeft in de wandelgangen op het werk vernomen dat u kans maakt op promotie, dus u zult het gesprek zoeken met uw leidinggevende en proberen een goede indruk te maken. Dit zijn allerlei uitingsvormen van communicatie.

Doorgaans denken we dat we alleen bewust communiceren. Dat onze manier van communiceren slechts voor één uitleg vatbaar is: namelijk zoals wij dat bedoeld hebben. Niets is minder waar. In dit hoofdstuk wordt het begrip ‘communicatie’ uiteengezet. Eerst wordt de definitie van communicatie uitgelegd en toegelicht. Aangezien van verpleegkundigen wordt verwacht dat ze op een professionele manier kunnen communiceren met patiënten, wordt er ingegaan op de kenmerken van professionele communicatie en op de vaardigheden waarnemen en interpreteren.

Referentiekader

Hoe we waarnemen en interpreteren wordt sterk bepaald door ons referentiekader. Dit bestaat onder meer uit onze waarden, normen, behoeften, kennis en ervaring. Wil de verpleegkundige professioneel kunnen communiceren met een patiënt, dan betekent dit dat zij zich bewust moet zijn van haar persoonlijke referentiekader. En dat niet alleen: om de vermogens van de patiënt te kunnen ondersteunen en beïnvloeden, dient zij bovendien aan te sluiten bij het referentiekader van de patiënt. Dit komt dan ook uitgebreid aan de orde. Het hoofdstuk wordt afgesloten met hoe de afdelingscultuur een rol speelt in de communicatie met patiënten.

Uit het voorafgaande en uit hetgeen bij de algemene inleiding is beschreven, blijkt al dat communicatie een subjectief gebeuren is. Immers, het hangt af van het referentiekader van de verpleegkundige en van de patiënt hoe er waargenomen en geïnterpreteerd wordt. Uiteraard kunnen er hierbij misverstanden optreden, bijvoorbeeld als er sprake is van een verkeerde eerste indruk, die gedurende de hele opname een goede zorg en communicatie in de weg staat. Besproken wordt hoe dergelijke valkuilen kunnen worden omzeild.

Het doel van dit hoofdstuk is dat de verpleegkundige:

kennis heeft van het begrip communicatie;

kenmerken aan kan geven van professionele communicatie;

inzicht heeft in hoe het eigen referentiekader een rol speelt in de communicatie met de patiënt;

inzicht heeft in valkuilen die er bestaan ten aanzien van het interpreteren, waardoor de communicatie (nodeloos) wordt bemoeilijkt. (Zie ook hoofdstuk II in de docentenhandleiding.)

1.2   Wat is communicatie?

Definitie

Communicatie is de uitwisseling van symbolische informatie die plaatsvindt tussen mensen die zich van elkaars aanwezigheid bewust zijn. Deze informatie wordt deels bewust, deels onbewust gegeven, ontvangen en geïnterpreteerd.¹

In deze definitie is een aantal facetten te onderscheiden, namelijk:

symbolische informatie; en

communicatie als de uitwisseling van symbolische informatie.

1.2.1   Symbolische informatie

Hiermee wordt zowel de verbale als de non-verbale communicatie bedoeld. Door taal te gebruiken, verwijzen we naar zaken, zonder dat we deze expliciet hoeven te zien.

Verbale communicatie

De verbale mededeling van de arts: ‘Mevrouw moet een infuus’, is voor de verpleegkundige voldoende om te weten wat de arts bedoelt. Hij hoeft daarvoor niet een infuussysteem, naalden en dergelijke te laten zien.

Non-verbale communicatie

Met non-verbale communicatie proberen we ook de ander iets duidelijk te maken. Dit wordt ook wel lichaamstaal genoemd en hiermee wordt de verbale communicatie ondersteund. Iemand zal in een gesprek met een vriend in houding en gebaar laten weten dat hij diegene als vriend beschouwt, bijvoorbeeld door spontaan de wenkbrauwen snel op te trekken en weer te laten zakken. Dit ‘wenkbrauwsignaal’ is een universeel teken dat iedereen gebruikt om aan te geven: ‘ik ben een vriend’. Vaak komt er ook een dergelijk signaal terug. Enkele andere vormen van lichaamstaal zijn: lichaamshouding, bewegingen en de mimiek.

Lichaamshouding

Met de lichaamshouding kunnen basisemoties uitgedrukt worden, zoals angst, spanning, ‘ik-ben-de-baas’-houding, ontspanning enzovoort. Als twee personen in een gesprek verwikkeld zijn dat hun beider aandacht heeft, is dat meestal te zien aan hun lichaamshouding. Die is symmetrisch, beiden zitten bijvoorbeeld met de benen over elkaar en vaak naar elkaar toe geleund. Als er sprake is van een gesprek met weinig betrokkenheid ziet men doorgaans een asymmetrische houding, bijvoorbeeld dat de één naar voren leunt om de aandacht te trekken, terwijl de ander zich afgewend heeft.

Bewegingen

Bewegingen kunnen de verbale communicatie ondersteunen, ze houden zowel de aandacht van de luisteraar als van de spreker vast. Een teveel aan bewegingen kan de aandacht van de verbale communicatie ook afleiden. Het roept dan al gauw irritatie op, bijvoorbeeld als iemand tijdens het gesprek met een pen zit te spelen of als iemand zit te zwaaien met één voet, terwijl de benen over elkaar geslagen zijn.

Mimiek

Als we praten met iemand, wordt de manier van communiceren aangepast aan hoe we de mimiek van de ander interpreteren. Dit gebeurt vaak erg subtiel. Zo zal de prater zijn vertelstof aanpassen als de luisteraar zijn wenkbrauw tijdens het gesprek optrekt. Hij zal zich verder gaan verduidelijken, of (als hij er onzeker van wordt) meer vragend gaan praten. Als de luisteraar wegkijkt tijdens het gesprek zal de verteller vaker reageren door wat sneller of wat harder te gaan praten in de hoop hiermee de aandacht van de luisteraar weer te krijgen. Immers, wegkijken tijdens een gesprek wordt vaak geïnterpreteerd als verveling.

Non-verbale symbolen zijn vaak ook cultuurgebonden en derhalve aan misverstanden onderhevig. Zo wordt als een gebaar van goedkeuring, in de Nederlandse cultuur vaak de duim tegen het topje van de wijsvinger gehouden. In Italië is dit echter het symbool voor homofilie. Doorgaans zijn we ons non-verbaal gedrag niet bewust. We kunnen ons wel voornemen om in een ontspannen houding te gaan zitten tijdens bijvoorbeeld een sollicitatiegesprek maar als we zenuwachtig zijn, lukt dat niet. Bovendien kan de houding daardoor ook gekunsteld overkomen. In de verpleegkundige-patiëntrelatie is het echter wel belangrijk om zich bewust te zijn van non-verbaal gedrag en hoe dit aan te wenden in het contact met de patiënt. Dit wordt ook wel aandachtgevend gedrag genoemd en wordt behandeld in hoofdstuk 3, Actief luisteren. Naast de verbale en nonverbale communicatie spelen ook verschillende niveaus mee in een gesprek die aangeven wat de patiënt met zijn boodschap bedoelt te zeggen. Daarmee geeft hij uitdrukking aan de relatie, zijn gevoelens en wat hij wil. Het gaat er hier dus ook om hoe de patiënt iets zegt. Dit komt aan de orde in hoofdstuk 2 over de analyse van het gesprek.

1.2.2   Uitwisselen van symbolische informatie

Zender en ontvanger

Om informatie uit te kunnen wisselen zijn er in ieder geval twee personen nodig. Met het uitwisselen van informatie is er tevens sprake van wederzijdse beïnvloeding. Dit betekent dat in het gesprek tussen twee personen beiden zowel zender als ontvanger zijn, die voortdurend boodschappen met elkaar uitwisselen. De boodschap van de zender wordt bepaald door wat hij wil zeggen en zijn gedachten en gevoelens daarover, welke gebaseerd zijn op zijn waarneming en zijn persoonlijke belevingswereld. De ontvanger neemt de uitgezonden signalen waar, vormt vanuit zijn specifieke belevingswereld zijn gedachten en gevoelens daarover en stuurt op basis daarvan zijn boodschap, nu in de rol van zender, weer terug. Beide personen beïnvloeden elkaar tijdens dit uitwisselingsproces. De wijze waarop ieder de signalen interpreteert is individueel en voor de meeste gesprekspartners onvoorspelbaar.

Signalen

In een gesprek met de ander ontvangen we (onbewust) voortdurend allerlei signalen. Niet alleen van de gesprekspartner maar ook vanuit de omgeving, zoals omgevingsgeluiden en andere personen. Niet ieder signaal leidt tot communicatie, want er zijn genoeg signalen die eenvoudigweg niet tot ons doordringen, omdat deze op dat moment geen betekenis voor ons hebben. Of signalen tot ons doordringen en dus leiden tot communicatie is afhankelijk van of en welke betekenis ze voor ons hebben, dus van ons referentiekader. In ons dagelijkse doen en laten maakt het minder uit of we (belangrijke) signalen gemist hebben. We gaan er immers van uit dat, als het zo belangrijk is, ze het nog wel een keer zeggen. En als we iemand niet sympathiek vinden, dan gaan we gewoon niet met diegene om, zonder daar al te veel bij stil te staan. Anders wordt de communicatie als het gaat om de hulpverlener en de patiënt. Uiteraard is het belangrijk dat u de patiënt een warm hart toedraagt, dat u de patiënt graag verpleegt om wie hij is en dat u respect heeft voor de wijze waarop de patiënt met zijn ziekte omgaat. Door deze positieve gevoelens voor de patiënt, kan deze relatie lijken op een vriendschappelijke relatie. Toch blijft er, hoe vriendschappelijk ook, in de verhouding tussen verpleegkundige en patiënt altijd sprake van een professionele relatie.

1.3   Professionele communicatie

De verpleegkundige heeft vanuit haar functie te maken met de patiënt. Hun relatie is dus beroepsmatig en krijgt inhoud vanuit de functie. Deze functie is voor zowel de verpleegkundige als de patiënt verschillend, namelijk professioneel helpen en professioneel geholpen worden. Niet voor niets zijn verpleegkundigen wel eens verbaasd als de patiënt vraagt naar privézaken die de verpleegkundige betreffen. De ene verpleegkundige zal dit juist heel leuk vinden, terwijl de andere zal zeggen dat dat de patiënt niets aangaat. Hoe dan ook, het blijft vreemd en voor sommigen ongepast.

Beroepsmatig communiceren

De verpleegkundige die beroepsmatig met de patiënt kan communiceren is alert op de verbale en non-verbale signalen die de patiënt uitzendt. Als deze signalen zich op het somatische vlak bevinden zal de verpleegkundige, die immers deskundig is, bepalen welke interventies er nodig zijn. Deze interventies kunnen variëren van het rapporteren in het patiëntendossier tot direct een dienstdoende arts bellen. Als datgene wat de patiënt uitzendt zich op het psychosociale vlak bevindt, is het de kunst om deze signalen wel op te pakken en met de patiënt te bespreken en niet meteen proberen oplossingen te bedenken en uit te voeren. Anders is de kans groot dat de oplossingen niet aansluiten bij datgene wat de patiënt wil of nodig heeft. Om het verschil tussen professionele en vriendschappelijke communicatie te verduidelijken worden beide hieronder tegen elkaar afgezet.

Professionele communicatie

Bij professionele communicatie is de communicatie gericht op het realiseren van een duidelijk doel (zie de definitie van de essentie van verplegen in de inleiding). Bovendien is de communicatie afgekaderd, namelijk gericht op die zaken die gerelateerd zijn aan de gezondheidsproblematiek of behandeling. In professionele communicatie staat het beroepsmatig begeleiden van de patiënt centraal. Dit vraagt om openheid aan de kant van de patiënt. Deze heeft voor deze openheid een aantal voorwaarden nodig, zoals een ‘luisterend oor’ en een gevoel van veiligheid. Daarbij heeft de patiënt nauwelijks een keuze aan wie hij zijn zorgen zal toevertrouwen. Hij heeft te maken met die verpleegkundige die toevallig bij hem op de kamer staat ingedeeld. Omgekeerd wordt van de verpleegkundige verwacht dat zij, om het even wie, beroepsmatig kan begeleiden. Eigen voorkeuren, sympathieën of antipathieën dienen ondergeschikt te zijn. De patiënt verwacht van de verpleegkundige dat hij bij haar terecht kan met zijn zorgen en zijn angsten en zal zich verder niet of nauwelijks bezighouden met wat dit voor de verpleegkundige betekent. Van de verpleegkundige wordt verwacht dat zij dit kan hanteren. In feite is er dus sprake van eenrichtingsverkeer. Bij professionele communicatie wordt het referentiekader van de patiënt als uitgangspunt genomen. Het gaat daarbij om hoe de patiënt de gezondheidsverstoring ervaart en wat dat voor hem betekent. Hoewel het belangrijk is om het referentiekader van de patiënt als uitgangspunt te nemen, wil dat niet zeggen dat de verpleegkundige haar eigen referentiekader kan uitschakelen. Immers, bij de interpretatie van de uitgezonden signalen, speelt ons eigen referentiekader als hulpverlener een belangrijke rol.

Vriendschappelijke communicatie

Bij vriendschappelijke communicatie is er geen sprake van een doel. De gevoelens die men voor elkaar heeft, staan centraal in de communicatie. Het is belangrijk dat beide partijen tot hun recht komen wat betreft het uitwisselen van gedachten en gevoelens en dat beiden daarin ook investeren. Immers, als er sprake is van een eenzijdige investering binnen een vriendschap is dit vaak ook een reden om de vriendschap te beëindigen. In een vriendschapsrelatie is er geen kader waarbinnen de besproken onderwerpen dienen te vallen. De onderwerpen kunnen overal en nergens over gaan. Van de gesprekspartner wordt niet verwacht dat hij de ander hierop systematisch begeleidt. Indien dit laatste wel gebeurt, gaat dit vaak ten koste van het gevoel van veiligheid en daardoor van hun vriendschap.

1.4   Het referentiekader van de verpleegkundige

Door zich bewust te zijn van het eigen referentiekader (bestaande onder meer uit waarden, normen, behoeften, kennis en ervaring), kan de verpleegkundige dit hanteren in het contact met de patiënt. Dit kader speelt met name een belangrijke rol in het interpreteren van de signalen die op ons afkomen. Enkele voorbeelden van hoe het eigen referentiekader doorwerkt in het beroepsmatige contact met de patiënt zijn:

Een dreumes ligt in foetushouding in bed. Drie verpleegkundigen rapporteren hun observaties en acties als volgt: Volgens verpleegkundige 1 heeft het kind pijn en dient er een arts gebeld te worden voor pijnmedicatie. Volgens verpleegkundige 2 heeft het kind het koud en moeten er extra dekens komen. Volgens verpleegkundige 3 heeft het kind heimwee, zij wil de ouders bellen.

Er is een ernstig zieke patiënt op de afdeling en de verwachting is dat hij binnenkort zal overlijden. De verpleegkundige van de dagdienst heeft moeite om de handelingen te verrichten die mogelijk het stervensproces versnellen. Ze neemt (onbewust) een afwachtende houding aan en ze rapporteert dat er geen veranderingen zijn. Voor haar collega die late dienst heeft bij dezelfde patiënt is de kwaliteit van het leven belangrijker dan de lengte ervan. Zij belt direct de arts op met de mededeling dat het lijden van de patiënt ondraaglijk is geworden en vraagt nadrukkelijk om opdrachten van de arts.

In de volgende paragrafen wordt ingegaan op de afzonderlijke facetten van het referentiekader en enkele veelvoorkomende valkuilen met betrekking tot het interpreteren van de signalen van de patiënt.

1.4.1   Waarden en normen

Waarde

Onder waarde wordt verstaan: datgene wat belangrijk voor iemand is, wat betekenis voor iemand heeft. Waarden zijn gebaseerd op persoonlijke ervaringen en op opvoeding. Als u overtuigd christen bent, zult u zich eraan storen als een patiënt bij tegenslagen flink gaat vloeken en u zult daar waarschijnlijk ook iets van zeggen. Voor een niet-christelijke collega zal dit vloeken minder storend zijn.

Norm

Onder norm wordt verstaan: een regel, een maatstaf, wat hoort wel en wat hoort niet. Normen geven aan hoe men zich behoort te gedragen. Normen zijn gebaseerd op persoonlijke en maatschappelijke waarden.

Persoonlijke normen

Voorbeelden van persoonlijke normen zijn:

Ik kom altijd op tijd. Ik hou me altijd aan afspraken. Ik heb er ook een hekel aan als anderen dat niet doen.

Ik vind dat je het als verpleegkundige niet kunt maken om met roodgelakte nagels te werken. Dat is geen gezicht.

Ik vind dat als iets je niet bevalt aan een patiënt, collega of arts, je dat tegen diegene moet zeggen en niet achter zijn rug moet roddelen.

1.4.2   Behoeften

Verpleegkundigen geven aan dat ze voldaan naar huis gaan na een dag werken, als ze:

een goed contact met patiënten hebben gehad;

leuk hebben samengewerkt met collega’s; en

voldoende aandacht hebben kunnen besteden aan de medisch-technische kant van het werk.

Als het heel druk is op het werk gaat de meeste aandacht naar het uitvoeren van de medisch-technische kant van de uit te voeren taken. Verpleegkundigen selecteren uit de veelheid van signalen die signalen die daarmee te maken hebben. De begeleiding van de patiënt en de contacten met collega’s, schieten er dan al snel bij in. Verpleegkundigen geven aan dat ze bij een hoge werkdruk het oogcontact met de patiënt vermijden. Hierdoor hopen ze dat de patiënt hen met rust zal laten. Het gevolg hiervan is dat, als patiënten merken dat verpleegkundigen het erg druk hebben, ze zullen proberen om de verpleegkundigen niet lastig te vallen met hun emoties of vragen. Tot zover worden de signalen van de verpleegkundigen ‘goed’ geïnterpreteerd. Bij de patiënt blijven de onrust-/onlustgevoelens echter wel aanwezig. Aangezien patiënten (onbewust) ‘weten’ dat somatische klachten in een algemeen ziekenhuis wel serieus genomen worden, gaan ze de onrust-/onlustgevoelens somatiseren. Ze gaan bellen omdat het verband te strak zit, de pijn- en/of slaapmedicatie niet werkt, ze benauwd zijn enzovoort. Hierdoor krijgt de verpleegkundige het weer drukker, en daarmee is de cirkel rond. In paragraaf 4.4 wordt hierop verder ingegaan.

1.4.3   Kennis en ervaring: nabijheid of distantie?

Kunnen communiceren vanuit kennis en ervaring komt tot uiting in de attitude van de verpleegkundige tegenover de patiënt. Optimale communicatie verlangt als attitude: ‘maximale nabijheid met behoud van distantie’. Hiermee wordt bedoeld dat de verpleegkundige enerzijds in staat moet zijn om zich in te leven in de belevingswereld van de patiënt. Anderzijds wordt van de verpleegkundige verwacht dat zij de juiste afstand kan bewaren, opdat er sprake blijft van een hulpverlenersrelatie. In een lijn geplaatst, ziet dit er als volgt uit:

In de praktijk is het vaak moeilijk om een goed evenwicht te vinden tussen deze twee uitersten. Dat komt omdat het afhankelijk is van de persoonlijke kenmerken van de verpleegkundige. Zo is bekend dat verpleegkundigen die nieuw zijn op een afdeling, zeer begaan zijn met het persoonlijke leed van de patiënt. Ook voor verpleegkundigen die in hun persoonlijke situatie veel overeenkomsten zien met de situatie van de patiënt, is het moeilijk om de juiste afstand te bewaren. Daarentegen zal een verpleegkundige die zelf persoonlijke problemen heeft, veel afstand bewaren. Zij kan de problemen van de patiënt er niet bij hebben en is dus minder emotioneel beschikbaar. De patiënt is er weinig bij gebaat als de verpleegkundige zich te veel laat meeslepen door diens emoties en angsten. Dit roept onbehaaglijke gevoelens op en de rollen (verpleegkundige versus patiënt) worden omgedraaid. Bovendien houdt de verpleegkundige haar werk niet vol als zij zich voortdurend inleeft in de belevingswereld van de patiënt.

Als de verpleegkundige er slechts op uit is distantie te bewaren, ontstaat er een mechanische en onpersoonlijke relatie. Hiervan is bijvoorbeeld sprake als de verpleegkundige doet alsof datgene wat er met de patiënt aan de hand is of datgene wat de patiënt is overkomen de normaalste zaak van de wereld is. Wellicht proberen verpleegkundigen door deze houding geroutineerd over te komen, zodat de patiënt zich in deskundige handen voelt. Voor patiënten komt dit eerder over als beroepsdeformatie.

1.5   Valkuilen met betrekking tot interpreteren

Datgene wat de patiënt zegt en doet passen we zo veel mogelijk in binnen ons eigen referentiekader. Met andere woorden: we vormen ons eigen verhaal op basis van datgene wat de patiënt zegt en doet. Eventuele hiaten in het verhaal worden door ons (onbewust) ingevuld. We letten hierbij op overeenkomsten met dat wat ons bekend is. Onbekende informatie wordt óf niet gehoord of wanneer wél gehoord, niet relevant gevonden. Dit heeft enerzijds te maken met de neiging om efficiënt met informatie om te gaan (er komen immers zoveel signalen binnen, dat we keuzes moeten maken), anderzijds is het soms ook een vorm van gemakzucht.

Enkele veelvoorkomende valkuilen zijn:

stereotiep gedrag;

eerste indruk;

ad-hochypothesen;

halo- en horneffect.

1.5.1   Stereotiep gedrag

Voordat u begint met een anamnesegesprek met de patiënt, bent u vaak al op de hoogte van de medische reden voor opname. Voor veel hulpverleners is het verleidelijk om op basis van deze medische reden, de patiënt al in te delen in stereotiep gedrag. Bij stereotiep gedrag worden mensen, op basis van één overeenkomst, in een hokje gestopt, zonder dat daarbij gekeken wordt naar individuele eigenschappen. Of zoals een verpleegkundige van een polikliniek opmerkte:

MS-patiënten zijn altijd opgewekt;

diabetespatiënten snappen nooit iets;

oncologiepatiënten hebben altijd geduld, kunnen goed wachten.

1.5.2   Eerste indruk

Met deze medische reden tot opname in de hand (al dan niet met een stereotiep oordeel in ons hoofd) maken we kennis met de patiënt. In dit contact vormen we onze eerste indruk. Deze eerste indruk wordt ook bepaald door hoe iemand zich presenteert: zijn houding, zijn stem, zijn kleding enzovoort. Is het eerste contact met de patiënt moeizaam verlopen, hetzij door gespannenheid van de kant van de patiënt, hetzij door drukte uwerzijds, dan kan dit doorwerken in de daaropvolgende contacten. Dit kan het opbouwen van een vertrouwensrelatie nodeloos bemoeilijken. Ook de patiënt zal zijn verdere contact immers baseren op zijn eerste indruk. Daarom is het van het grootste belang dat u veel aandacht besteedt aan het eerste contact dat uw patiënt met uw afdeling heeft.

1.5.3   Ad-hochypothese

We spreken van een ad-hochypothese als we een heel verhaal omtrent de patiënt verzinnen op basis van één enkele waarneming. Bijvoorbeeld de verpleegkundige die langs de kamer van meneer Zijlstra loopt en deze flink tekeer hoort gaan, terwijl ze weet dat zijn vrouw daar zit. De verpleegkundige vermoedt dat er sprake is van grote problemen tussen deze twee mensen. In werkelijkheid heeft meneer Zijlstra net zijn vinger tussen de toiletdeur gehad.

1.5.4   Halo- en horneffect

Men spreekt van een ‘halo-effect’ als u een positief beeld heeft van iemand of u vindt iemand sympathiek. Wat deze persoon verder ook zegt of doet, u zult dit positief duiden en waarderen.

Het omgekeerde geldt voor het ‘horneffect’. Als u een antipathie hebt tegen iemand, dan zal wat degene ook zegt of doet, negatief geduid worden.

Er komen zoveel signalen op ons af dat we er niet onderuit komen om te selecteren en te interpreteren. Vaak gaan we zo snel over van observatie naar interpretatie, dat we het nauwelijks in de gaten hebben. Een belangrijke vraag bij elke interpretatie is: waar baseer ik het op? Dat wil zeggen dat de verpleegkundige gaat kijken welke objectieve (dus ook door andere waarneembare) signalen zij heeft waargenomen. In feite is dit niet anders dan bij de somatische zorg. Als het u bijvoorbeeld bij meneer X opvalt dat zijn vingers en enkels dikker worden, hij kortademiger wordt bij mobiliseren en zijn urine geconcentreerder wordt, dan zult u dit interpreteren als: vocht vasthouden. Vervolgens zult u een vochtbalans gaan bijhouden. Als de arts aan u vraagt waar u dit op baseert, kunt u zo een aantal verschijnselen opnoemen. Eigenlijk zou de verpleegkundige elke interpretatie van signalen op het psychosociale vlak die de patiënt uitzendt ook op deze manier moeten kunnen onderbouwen.

1.6   Het referentiekader van de patiënt

Iedere mbo-v/hbo-v-stagiaire zal vertellen dat regel één van gespreksvoering is: het aansluiten bij het referentiekader van de patiënt. Door de patiënt uit te nodigen tot een gesprek, komt u erachter wat iemands referentiekader is. Dit uitnodigen heeft veel te maken met de wijze waarop de verpleegkundige haar vragen stelt en haar attitude, zoals het tonen van aandachtgevend gedrag (zie ook hoofdstuk 3). Hierdoor creëert de verpleegkundige een sfeer van veiligheid, hetgeen een belangrijke voorwaarde is voor een effectieve zorgverlening. Problemen met betrekking tot het aansluiten bij het referentiekader van de patiënt doen zich voor als er sprake is van:

cultuurverschil;

onervarenheid van de patiënt;

ervarenheid van de patiënt.

1.6.1   Cultuurverschil

Observatie

Dit is een observatie van een verpleegkundige op een kamer waar vier vrouwen liggen met vergelijkbare aandoeningen. Om half drie begint het bezoekuur en ik zie het bezoek binnenkomen. Ik doe net alsof ik nog bij de wastafel bezig ben. Op het eerste bed rechts ligt mevrouw S. Zij komt uit Zambia; haar man gaat stil naast haar zitten. Mevrouw S. verstaat een beetje Nederlands. Ze geeft nooit pijn aan, hoewel ik soms bij bepaalde bewegingen haar gezicht zie vertrekken. Meestal glimlacht ze als je iets aan haar vraagt. Bij haar antwoorden weet je nooit of ze vanuit haar behoefte/ervaring antwoordt of vanuit hoe ze denkt dat het hoort. Voor mij is dat moeilijk. Naast haar ligt mevrouw T. Zij komt uit Marokko. Er komen tien mensen voor haar op bezoek, waaronder drie kleine kinderen. De mannen zijn druk in gesprek met elkaar en maken om de beurt luidruchtig gebruik van de telefoon. Ook de vrouwen praten erop los. Daartussen ligt mevrouw T. met een nat washandje op haar voorhoofd. Ze heeft veel pijn en de pijnstilling werkt nauwelijks. Aan de linkerkant van de kamer liggen twee Nederlandse dames. De één krijgt bezoek van haar man en twee zonen. De jongens staan wat schuchter aan het voeteneind. De man zit er stil naast. Deze vrouw heeft ook pijn, maar wil er weinig tegen hebben. Volgens mij heeft ze ‘niet klagen maar dragen’ hoog in het vaandel staan. Ze praat weinig en zo te zien niet alleen met ons, maar ook niet met haar man en kinderen. Ik bedenk dat ons streven om haar te stimuleren zich verbaal meer te uiten, waarschijnlijk weinig zin zal hebben. Ze komt niet uit zo’n ‘praatmilieu’. Naast haar ligt mevrouw De J. Zij krijgt ook bezoek van haar man en deze gaat uitgebreid haar voeten masseren en ze raken elkaar veelvuldig aan. Ik krijg de indruk dat de anderen zich hierdoor wat opgelaten voelen. Bij de theeronde zie ik dat de echtgenoot van de Zambiaanse vrouw haar thee drinkt en haar koekje opeet. Bovendien gaat hij de gang op als één van de patiënten aangeeft naar het toilet te moeten.

Dit voorbeeld toont aan dat er niet alleen cultuurverschillen zijn tussen de twee vrouwen uit Afrika, maar net zo goed ook tussen de twee Nederlandse patiënten. Alhoewel er per cultuur of per religie wel een aantal specifieke aandachtspunten te noemen zijn, geldt juist ook dat er binnen dezelfde cultuur verschillend mee omgegaan kan worden. Uiteraard kan de verpleegkundige hiernaar vragen bij het anamnesegesprek, echter lang niet iedere (allochtone) patiënt zal dit duidelijk kenbaar maken.

1.6.2   Onervarenheid

Behalve het cultuurverschil, kan ook de ‘onervarenheid’ van de patiënt ertoe bijdragen dat het lastig is om aan te sluiten bij diens referentiekader. Lang niet iedere patiënt kan bijvoorbeeld aangeven wat zijn beleving van zijn gezondheidsproblematiek is en wat dit voor hem betekent. Een voorbeeld hiervan is een oncologiepatiënt die nooit ziek is geweest en nu dan ineens dit. Zo’n patiënt is vaak verbijsterd door de hele situatie. Een ander voorbeeld is de bleue puber/jongvolwassene. Alles wat er op hem afkomt is nieuw, vreemd en vooral eng. Dit betekent dat de verpleegkundige alle informatie vaak meerdere keren moet herhalen. Dit heeft dan niet zozeer te maken met ‘domheid’ van deze patiënt, maar meer met de onbekendheid van de situatie. In verpleegkundeboeken wordt gezegd dat het belangrijk is om volledige informatie te verkrijgen bij de anamnese, ook over de wijze waarop de patiënt zijn ziekte ervaart en daarmee omgaat. Daarbij moet u echter niet uit het oog verliezen dat er tijdens de opname nog van alles kan gebeuren waardoor de gegevens uit de anamnese niet meer van toepassing zijn.

1.6.3   Een ‘ervaren’ patiënt

Een chronische patiënt kan door de jaren heen een referentiekader opgebouwd hebben, dat een onoverzichtelijke opeenstapeling is van allerlei gedragingen. Voor de verpleegkundige kan het dan moeilijk zijn om het hoe en waarom van deze gedragingen te achterhalen, waardoor zij niet aan kan sluiten bij het referentiekader van de patiënt. Bovendien kunnen de gedragingen van de patiënt strijdig zijn met de nieuwe medische inzichten en ontwikkelingen. Veel chronische patiënten zijn echter goed in staat om hun beleving en de betekenis van hun ziekte onder woorden te brengen. Dit geldt ook voor oncologiepatiënten, zowel voor kinderen als voor volwassenen die al een tijd met behandelingen bezig zijn. Van de jonge oncologiepatiënten wordt door verpleegkundigen wel eens gezegd: Die komen als kind binnen, en gaan als volwassenen hier de deur weer uit. Deze patiënten dienen dan ook als gelijkwaardige gesprekspartner ten aanzien van hun eigen zorgproces benaderd te worden.

1.6.4   Problemen

Indien het referentiekader van de patiënt en dat van u met elkaar overeenkomt en u het zich voor kunt stellen hoe de patiënt zijn situatie ervaart, zal verdere begeleiding doorgaans weinig problemen opleveren. Dit wil overigens niet zeggen dat begeleiden dan gemakkelijk is en/of dat de situatie van deze patiënt u niet raakt. Anders wordt het als het referentiekader van de patiënt en dat van u lijnrecht tegenover elkaar lijken te staan, waardoor u het gevoel heeft dat de begeleiding van deze patiënt ‘uit uw tenen moet komen’.

Voorbeelden hiervan zijn:

Een kettingrokende patiënt die opgenomen is vanwege een onderbeenamputatie, veroorzaakt door ernstig vaatlijden en slecht gereguleerde diabetesproblematiek, waar u als niet-rokende verpleegkundige de zorg voor heeft.

Een ernstig zieke patiënt die veel pijn heeft als gevolg van botmetastasen, maar die geen extra pijnstilling wil. Volgens deze patiënt komt dat neer op euthanasie en dat is door God verboden. Dit betekent echter wel dat alle verpleegkundige handelingen, die bij deze patiënt nodig zijn, veel pijn geven. NB: Voor veel verpleegkundigen is het zwaar om patiënten te moeten verplegen, waarbij iedere handeling bij die patiënt veel pijn veroorzaakt.

Een chronische patiënt, die alle handelingen precies zus en vooral niet zo wil hebben: die bijvoorbeeld de zalf precies op die plek en op die wijze gesmeerd moet hebben. Deze patiënt behandelt u als een robot, die het werk moet doen. Dit kan u het gevoel geven dat er geen sprake is van enig menselijk contact.

Het hangt dan van de deskundigheid van de individuele verpleegkundige af in hoeverre zij nog professionele zorg kan bieden; niet alleen haar werkervaring is hierbij doorslaggevend, maar ook haar vermogen om haar eigen waarden en normen in het contact met deze patiënt te kunnen hanteren. Daarnaast speelt het organisatorische aspect een rol: hoeveel diensten is een verpleegkundige bij één patiënt ingeroosterd?

1.7   De afdelingscultuur

Ook de waarden en normen van het team waarin een verpleegkundige werkt zijn bepalend voor de mate waarin zij haar (on)mogelijkheden met betrekking tot het zorg verlenen aan een specifieke patiënt kan bespreken.

Is er sprake van een afdelingscultuur waar de norm is dat men te allen tijde aan iedere patiënt professionele zorg moet kunnen verlenen? En als een verpleegkundige hierin haar grenzen aangeeft, er gelijk wordt getwijfeld aan haar deskundigheid?

Of is er sprake van een afdelingscultuur, waar het mogelijk is om eigen grenzen aan te geven, zonder dat hierbij gelijk de deskundigheid van de verpleegkundige ter discussie staat.

De waarden en normen van een team vormen de afdelingscultuur. De afdelingscultuur speelt ook een belangrijke rol bij de manier van communiceren met patiënten.

Voorbeeld

‘Er heerste op die afdeling al zo’n sfeertje van ouwe-jongens-krentenbrood. Zo’n mentaliteit van allemaal effe de handen uit de mouwen steken en geen gezeur, dan is de zaal zo aan kant. Kwaliteit werd verward met snel en schoon. Als je hard meewerkte was je getapt in het team. En als je kon lachen om de zogenaamde grapjes. Ik denk dat dat het is wat me nog het meeste tegenstond daar. De manier waarop er over patiënten werd gesproken. Zo cynisch en zo voorbijgaand aan het leed van die mensen. Alsof het dingen betrof in plaats van levende wezens.’

De afdelingscultuur ‘regelt’ het gedrag en de ‘juiste’ manier van handelen van de individuele verpleegkundige volgens de heersende groepswaarden en -normen.

De functie van deze regulatie is dat het de eenheid en verbondenheid van een team als organisatorische eenheid beschermt. Een belangrijke reden voor verpleegkundigen om zich hieraan te conformeren is het gevoel ‘ergens’ bij te (mogen) horen. Dit wordt ook wel het wij-gevoel in een team genoemd. Wat de groepswaarden en -normen precies zijn, is voor verpleegkundigen die er al langer werken moeilijk te verwoorden. Dit heeft te maken met het feit dat de verpleegkundige zich deze cultuur al eigen heeft gemaakt. Stagiaires en invalkrachten, kortom buitenstaanders, kunnen dit meestal goed aangeven.

Als de persoonlijke waarden en normen en die van het team (te) veel uit elkaar liggen, is het voor de verpleegkundige zelf moeilijk om te functioneren. Doorgaans brengt dit gevoelens van onveiligheid teweeg die doorwerken in de omgang met de patiënt. Verpleegkundigen die discrepantie ervaren tussen de eigen normen en waarden en die van de groep, zullen voor zichzelf moeten uitmaken of zij ondanks dit verschil binnen het team kunnen werken.

¹ Uit: Communicatieleer. Boom, Meppel/Amsterdam 1986. In het kader van dit boek is de definitie aangepast. De volledige definitie luidt: Communicatie is de uitwisseling van symbolische informatie en informatie die plaatsvindt tussen mensen die zich van elkaars en gemedieerde aanwezigheid bewust zijn. Deze informatie wordt deels bewust, deels onbewust gegeven, ontvangen en geïnterpreteerd.