Praktijkvoering in de huisartsgeneeskunde

redactie

Fred Dijkers

Albert Nijland

Kees in ’t Veld

REED BUSINESS, AMSTERDAM

© Reed Business, Amsterdam 2011

Omslagontwerp en typografie: Martin Majoor, Arnhem

Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich gaarne aanbevolen.

Waar dit mogelijk was, is aan auteursrechtelijke verplichtingen voldaan. Wij verzoeken eenieder die meent aanspraken te kunnen ontlenen aan in dit boek opgenomen teksten en afbeeldingen, zich in verbinding te stellen met de uitgever.

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16 h Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.stichting-pro.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) van deze uitgave ten behoeve van commerciële doeleinden dient men zich te wenden tot de uitgever.

ISBN 978 90 352 3357 7 (boek) 987 90 352 3391 1 (Ebook)
NUR 870

Redactie en auteurs

Redactie

Dr. Fred Dijkers *)
Huisarts
Docent praktijkorganisatie, afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde
LUMC, Leiden
Coördinator NHG-Kaderopleiding Beleid en Beheer

Dr. Albert Nijland *)
Huisarts te Hardenberg

Kees in ’t Veld
Huisarts te Brielle
Senior consulent en wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Auteurs

Dr. Frank Baarveld
Huisarts
Hoofd huisartsopleiding UMCG, Groningen

Mr. Evelien Baarveld-Jonker
Docent gezondheidsrecht/gezondheidsethiek, Training en Advies in de Zorg

Dr. Margriet Bouma
Huisarts
Senior wetenschappelijk medewerker NHG

Dirk Branbergen
Huisarts te Dedemsvaart
Coördinator Medisch Coördinatie Centrum Klik

Drs. Anda Broek
Projectleider Bouwadviesgroep, Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Stijn van den Broek
Huisarts te Rijssen
Wetenschappelijk medewerker NHG, afdeling Implementatie, sectie Kwaliteitsontwikkeling, Toetsing en Veiligheid

Edwin Brugman
Directeur kennismanagement en netwerken, VvAA, Utrecht

Guus Busser *)
Huisarts
Docent afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, UMCN St. Radboud, Nijmegen

Karen Damen
Huisarts te Linschoten

Dr. Rob Dijkstra
Huisarts te Overasselt
Hoofd NHG-afdeling Implementatie

Roeland Drijver
Huisarts te Purmerend

Jaco van Duivenboden
Wetenschappelijk medewerker NHG

Chantal Emaus
Huisarts te Amersfoort

André Esch
Arts
Senior beleidsmedewerker Capaciteitsorgaan, Utrecht

Jos Floris
Floris en Vinke: Consulting en Training, Gieten

Dr. Lex Goudswaard
Huisarts te Houten
Hoofd NHG-afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid

Drs. Hanneke Gouma
Praktijkconsulent, (leer)supervisor
Docent Beleid en Beheer, afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde LUMC, Leiden

Johan Hielkema
Financieel-economisch adviseur

Dr. Pieter van den Hombergh
Huisarts n.p.
Senior beleidsmedewerker LHV, Utrecht
Onderzoeker bij IQ healthcare, UMCN St. Radboud, Nijmegen

Drs. Liesbeth van der Jagt
Andragoloog
Teamleider NHG-afdeling Implementatie

Patrick Jansen
Huisarts te Nijmegen
Wetenschappelijk medewerker NHG

Roelof de Jong
Huisarts te Klarenbeek

Lies de Jong-van Veen
Huisarts te Klarenbeek

Margreet Jongebreur-Ruskamp
Praktijk- en personeelsadviseur PPM, De Wijk

Rob Keijzer *)
Huisarts te Ysselsteyn
Docent praktijkmanagement, huisartsopleiding Maastricht
Voorzitter coöperatie Cohesie, bestuurslid apotheekhoudende afdeling LHV

Drs. M.A.J.(Marjo) Kosters-Gubbels
Organisatieadviseur, Bureau Eye Opener, Haren

Drs. Han N. Lucas Luijckx
Senior adviseur Raedelijn, Utrecht

Anton Maes
Huisarts te Dieren
Lid beleidsadviescommissie Financieel-Economische zaken LHV
Bestuurslid Stichting de Vrije Huisarts

Piet Mout
Huisarts te Soest
Senior wetenschappelijk medewerker NHG

Dr. Khing Njoo
Huisarts n.p.
Senior wetenschappelijk medewerker NHG

Drs. Rob Ong
Wetenschappelijk medewerker NHG

Ger Plat
Docent praktijkmanagement Huisartsopleiding UMCG en ROC, Groningen
Trainer/coach en organisatieadviseur C&T Ontwikkeling

Wout Raadgers
Directeur VvAA Opleidingen & Teamcoaching, Utrecht

Drs. Pieter Ramler
Directeur VvAA Opleidingen & Teamcoaching, Utrecht

Anneloes Richters
Huisarts te Enschede

Dr. Henk Rosendal
Lector Mensen met een chronische ziekte, Hogeschool Leiden
Lector Wijkzorg, Hogeschool Rotterdam

Dr. Richard Starmans *)
Huisarts en hospicearts, Den Haag
Medisch adviseur Stichting Haagse Gezondheidscentra (SHG), Den Haag
Docent NHG-Kaderopleiding Ouderengeneeskunde

Tiny Vinke
Floris en Vinke: Consulting en Training, Gieten

Mark van der Wel
Huisarts te Nijmegen

Dr. Dorien Zwart
Huisarts te De Bilt
Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde,
UMC Utrecht

*) als kaderhuisarts geregistreerd in het CHBB-register (www.chbb.nl)

Woord vooraf

Kwaliteit in de praktijk

Het leveren en handhaven van verantwoorde zorg van een goede kwaliteit moet het doel zijn van iedere huisarts. Een goede praktijkvoering schept hiervoor de randvoorwaarden. Praktijkvoering is dus een essentiële pijler onder het kwaliteitsbeleid in de huisartsenpraktijk. Al bij de oprichting van het Nederlands Huisartsen Genootschap in 1956 werd dit onderkend en heeft ze aandacht gekregen. In het begin is de belangstelling vooral naar de kwaliteit van de verslaglegging uitgegaan. Decennialang is gebruikgemaakt van de ‘groene kaart’, de witte zwangerschapskaart met de rode rand en later de diabeteskaart. Tot recente datum werden deze kaarten nog door NHG-leden afgenomen en gebruikt. Daarmee wordt direct geïllustreerd dat het niet gemakkelijk is ingeslepen routines en werkwijzen, ook op het gebied van de praktijkvoering, te veranderen. Er zijn echter heel wat uitdagingen die om aanpassingen in de praktijkvoering vragen: veranderingen in de organisatie van de zorg, de werkwijze in de huisartsenpraktijk, de toegenomen omvang van het team in de huisartsenpraktijk en technologische vernieuwingen zoals e-health. Daarnaast zien we in de praktijk dat niet alleen het eindproduct (in dit geval de ‘geleverde zorg’) belangrijk wordt gevonden, maar ook de kwaliteit van de weg ernaartoe. Een goede organisatie leidt zeer waarschijnlijk tot goede zorg. Om alle aanpassingen waar de huisartsenpraktijk voor staat, door te kunnen voeren moet de huisarts zich wel op de hoogte kunnen stellen van de kansen en mogelijkheden op het gebied van de organisatie, het management, het kwaliteitsbeleid en ICT in de huisartsenpraktijk.

Bij de evaluatie van de huisartsenopleiding wordt door huisartsen die de opleiding net hebben afgerond, steevast opgemerkt dat er tijdens de opleiding onvoldoende aandacht is voor de praktijkvoering en het management van de praktijk. Veel huisartsenopleidingen pakken dit signaal op en bieden in toenemende mate aan aios de mogelijkheid de kennis en vaardigheden op het gebied van praktijkmanagement te vergroten.

Bij gevestigde huisartsen, en zeker bij startende huisartsen en huisartsen in opleiding, is dus behoefte aan actuele informatie. Praktijkvoering in de huisartsgeneeskunde voorziet in deze behoefte. Deskundigen uit de Nederlandse huisartsgeneeskunde hebben vrijwel alle facetten van de praktijkvoering in kaart gebracht. De schrijvers bouwen daarmee voort op het werk dat pioniers op het gebied van de praktijkvoering binnen het Genootschap aan het eind van de jaren vijftig hebben verricht, op de eerste publicaties van Ten Cate over dit onderwerp, op het werk van de NHG-commissie Praktijkvoering en op het werk van Jan de Haan en Fred Dijkers. De laatstgenoemde is al vele tientallen jaren een centrale figuur wat betreft de ontwikkelingen rondom het praktijkmanagement in de huisartsenpraktijk.

Kwaliteitsbeleid en transparantie, de toenemende omvang van het team in de huisartsenpraktijk, de multidisciplinaire samenwerking, zelfmanagement en e-health: ze zullen zich blijven ontwikkelen en op sommige terreinen zal een exponentiële groei plaatsvinden. Deze uitgave biedt u de mogelijkheid op deze gebieden bij te blijven en vernieuwingen in de praktijk vorm te geven, zodat de huisarts in een moderne, goedgeorganiseerde praktijk kwalitatief hoogwaardige huisartsenzorg kan en zal blijven leveren.

Arno Timmermans, huisarts
Bestuursvoorzitter Nederlands Huisartsen Genootschap

Voorwoord

Beleid en beheer in de huisartsenpraktijk

De huisartsenpraktijk verandert. Het werk van de huisarts evenzo, en toch ook weer niet.

De begeleiding bij een zwangerschap en bevalling is nog slechts aan een kleine groep huisartsen voorbehouden, ziektewetcontroles door de huisarts zijn verleden tijd en het consultatiebureau voor zuigelingen en kleuters is veelal overgedragen aan jeugdartsen. Maar aan de andere kant is de huisartsenpraktijk nog steeds het eerste laagdrempelige aanspreekpunt bij gezondheidsklachten. In de spreekkamer voert de huisarts – zoals altijd – gesprekken over een veelheid van onderwerpen die de gezondheid en het welbevinden van patiënten beïnvloeden.

In de onderzoekkamer voert de kunst van het lichamelijk onderzoek de boventoon. Maar het is niet meer zo dat de huisarts bijna uitsluitend reageert op problemen die ad hoc worden gepresenteerd. Er is sprake van gestructureerde, geprotocolleerde zorg voor patiënten met een of meer chronische aandoeningen, er is meer en meer aandacht voor gestructureerde preventie. U kunt hierbij niet alleen denken aan de influenzavaccinatie, het maken van uitstrijkjes van de cervix, de follow-up van de uitslag van mammografie en occult bloed in de ontlasting, maar ook aan de gestructureerde aanpak van risicofactoren voor hart- en vaatziekten, stoppen-met-rokenprogramma’s en beweegprogramma’s voor patiënten met COPD of overgewicht. De standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) vormen het kader voor de diagnostiek, behandeling en verwijzing van een groot aantal klachten en aandoeningen. De huisartsenpraktijk is steeds meer de spin midden in het web van zorgverleners om de patiënt heen. Palliatieve zorg, zorg voor ouderen, astma en COPD, diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, urogynaecologie: huisartsen verwerven meer kennis op steeds meer deelgebieden om die in te zetten ten behoeve van de collega’s in de huisartsengroep, op regionaal niveau bij scholing en consultatie en bij het opzetten van zorgprogramma’s in zorggroepen. Deze verschuivingen hebben invloed op de manier waarop in de huisartsenpraktijk wordt gewerkt. Maar ook veel andere factoren hebben invloed op de ontwikkelingen in de praktijkvoering.

Denk daarbij aan de toename van het aantal parttimewerkende huisartsen, aan het ontstaan en uitbouwen van samenwerkingsverbanden tussen huisartsen en tussen praktijken en aan veranderingen in de organisatie. We zien de ontwikkeling van praktijken waar huisartsen onder één dak opereren (de zogeheten HOED’en), van gezondheidscentra, van maatschappen, besloten vennootschappen en coöperaties. Daarnaast ontstaan voorzieningen waar behalve huisartsen ook fysiotherapeuten, verloskundigen, diëtisten, psychologen en wijkverpleegkundigen werken en in teams patiënten gericht bijstaan. Praktijkhouders delen het werk met HIDHA’s (huisartsen in dienst van een huisarts). Tot slot dragen technische ontwikkelingen (ICT, apparatuur en instrumentarium) bij aan veranderingen in de praktijkvoering.

In het merendeel van de praktijken werken inmiddels praktijkondersteuners en praktijkverpleegkundigen. Deze houden zich vooral bezig met geprotocolleerde zorg voor ouderen en voor patiënten met chronische aandoeningen. Ook zijn er POH’ers (praktijkondersteuners huisarts) met ggz-taken. De praktijkassistentes zijn de laatste jaren meer en meer betrokken bij de primaire zorg; in toenemende mate zijn ook aan hen taken gedelegeerd. Een logische ontwikkeling in het licht van een toenemende vraag. De huisarts ziet vandaag de dag meer complexe patiënten die zo lang mogelijk thuis wonen.

Deze ontwikkeling vraagt van huisartsen nieuwe vaardigheden op het gebied van samenwerking en de organisatie van de zorg. De invoering van de nieuwe zorgwetgeving in 2006, met competitie en wellicht concurrentie als uitgangspunt, het instellen van toezichthouders als de NZa en NMa en de toegenomen aandacht voor de kwaliteit van de zorg (waaronder de patiëntveiligheid), zorggroepen en de organisatie van chronische aandoeningen in apart gefinancierde ketenzorgprogramma’s, dragen bij aan een toename van de complexiteit van de gezondheidszorg in de eerste lijn, in de huisartsenpraktijk. Kwaliteitsbeleid, personeelsbeleid, onderhandelen, planmatige aansturing en marketing zijn opeens actuele thema’s waar de huisartsenpraktijk niet omheen kan. Transparantie is het nieuwe adagium. Het is zeer de vraag of de huisarts van nu hierop voldoende is voorbereid. Immers, tot voor kort bestond voor deze aspecten van het vak weinig aandacht in de beroepsopleiding. Daar is inmiddels verandering in gekomen. Ook het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de wetenschappelijke vereniging van huisartsen, ziet in dat een goede organisatie van het werk belangrijk is. Daarom is de NHG-Kaderopleiding Beleid en Beheer opgezet voor de voortrekkers op dit gebied, met als doel het thema ‘praktijkvoering, beleid en beheer’ uit te bouwen en een bredere bekendheid te geven.

Het is de bedoeling dat Praktijkvoering in de huisartsgeneeskunde u helpt bij het omgaan met de bedrijfsmatige aspecten van het huisartsenvak. Dit boek is een voortzetting én herziening van Praktijkvoering voor de huisarts, dat in 2005 verscheen. De uitgever van dit boek, de redactie en het NHG hebben de handen ineengeslagen. Een aantal hoofdstukken is vervangen door eigentijdse thema’s en ontwikkelingen. Veel auteurs leveren vanuit hun ervaring een bijdrage aan het boek dat nu voor u ligt. Een leescommissie, bestaande uit Jacqueline Bustraan, Hanneke Gouma en Bé Prenger, ondersteunde de redactie.

Deze uitgave is vooral bedoeld voor artsen in opleiding tot huisarts en voor huisartsen in de eerste vijf tot tien jaar van hun professionele leven. Maar ongetwijfeld zullen ook langer gevestigde collega’s er hun voordeel mee kunnen doen. Belangrijk daarbij is het multimediale aspect van dit boek. De hoofdlijnen vindt u terug in de gedrukte tekst, maar actuele verwijzingen en nuttige overzichten kunt u inzien en eventueel downloaden vanaf www.elseviergezondheidszorg.nl (klik rechtsbovenin op Service). Daarmee hebt u een actueel ‘naslagwerk’ waarvan u vele jaren plezier kunt hebben.

Fred Dijkers
Albert Nijland
Kees in ’t Veld
Zomer 2011

NB Ten behoeve van de leesbaarheid wordt de huisarts meestal met ‘hij’ aangesproken, terwijl de assistenten van het vrouwelijk geslacht zijn. Daar waar ‘hij’ of juist ‘zij’ in de tekst wordt gebruikt, leze men ‘hij of zij’.

Inhoud

| Deel 1 Bedrijfsmatige aspecten
| Op weg in de praktijk
1 | Ondernemen
| 1.1 | Inleiding
| 1.2 | Waarom ondernemen?
| 1.3 | Stappen bij het opstellen van een ondernemingsplan
| 1.4 | Belang van visie
| 1.5 | Hoe formuleer je een visie?
| 1.6 | Kenmerken van een visie
| 1.7 | Uitvoeren van een SWOT-analyse
| 1.8 | Bepalen van de strategie
| 1.9 | Formuleren van de doelstellingen
| 1.10 | Vertaling naar acties: prioriteren
2 | Jaarplan en jaarverslag
| 2.1 | Waarom een jaarverslag/-plan?
| 2.2 | Waaruit bestaat een jaarverslag?
| 2.3 | Jaarverslag/-plan in de praktijk
3 | Kosten en baten: de financiering onder de loep
| 3.1 | Financiering en tarieven van de huisartsenzorg
| 3.2 | Ontwikkelingen sinds 2006
| 3.3 | Doelmatig(er) voorschrijven
| 3.4 | Praktijkondersteuning huisartsen: POH-somatiek
| 3.5 | Praktijkondersteuning huisartsen: POH-GGZ
| 3.6 | Ketenzorg
| 3.7 | Van macro- naar microniveau
| 3.8 | Contracten
| 3.9 | Samenvatting
4 | Begroting, jaarrekening en btw
| 4.1 | Inleiding
| 4.2 | Begroting
| 4.3 | Jaarrekening
| 4.4 | Btw
5 | Als huisarts werkzaam in de praktijk van een andere huisarts
| 5.1 | Huisarts in dienstverband
| 5.2 | Waarnemend huisarts
| 5.3 | In loondienst én waarnemen
6 | Als huisarts werkzaam in de eigen praktijk
| 6.1 | Registratie als (huis)arts
| 6.2 | Samenwerkingsvormen en -contracten
| 6.3 | Jaarrekening
| 6.4 | Inkomsten en uitgaven
| 6.5 | Declareren
| 6.6 | Boekhouding en belastingaangifte
| 6.7 | Financiering
| 6.8 | Verzekeringen
| 6.9 | Pensioenvoorziening
| 6.10 | Kamer van Koophandel (KvK)
| 6.11 | Apotheekhoudende huisartsenpraktijk
7 | Verantwoorde zorg van goede kwaliteit
| 7.1 | Wat is kwaliteit?
| 7.2 | Het invoeren van kwaliteitsbeleid in de praktijk
| 7.3 | Werken aan kwaliteit: verbeteren en borgen in de praktijk
| 7.4 | Risicoscananalyse
| 7.5 | Verzamelen van gegevens
| 7.6 | Werken aan kwaliteit: borgen en verbeteren van de eigen kennis, attitude en vaardigheden
| 7.7 | Toetsing van de praktijk: accreditatie en certificering
| 7.8 | Tot slot
8 | Verbeteringsplannen
| 8.1 | Inleiding
| 8.2 | Aanpak
| 8.3 | Maken van keuzen
| 8.4 | Verbeteringsdoel en de analyse
| 8.5 | Schrijven van het plan
| 8.6 | Evaluatie van een verbeteringsplan
| 8.7 | Borging
9 | Bouw en functionele indeling van de praktijk
| 9.1 | Het aantal samenwerkingsverbanden neemt toe
| 9.2 | Samenwerkingsvormen
| 9.3 | Oprichtingstraject
| 9.4 | Zelf bouwen of verbouwen
| 9.5 | Kopen of huren van een projectontwikkelaar
| 9.6 | Fasen van het bouwproces
| 9.7 | Investeringskosten
| 9.8 | Opzet van de huisartsenpraktijk – de tien gouden regels
| 9.9 | Oppervlak
| 9.10 | Duurzaam bouwen
| 9.11 | Huisartsenpost
| 9.12 | Verder lezen
10 | Marketing en communicatie
| 10.1 | Inleiding
| 10.2 | Visie en strategie
| 10.3 | Onderzoek
| 10.4 | Marketing
| 10.5 | Communicatie als marketinginstrument
| 10.6 | Tot slot
11 | ICT in de huisartsenpraktijk
| 11.1 | Continuïteit van gegevensbeheer
| 11.2 | Regierol van de huisarts
| 11.3 | Continuïteit in de samenwerking
| 11.4 | Informatiebouwstenen
| 11.5 | Nieuwe partners: integrale bekostiging en ketenzorg
| 11.6 | Patiënt als partner in het zorgproces
| 11.7 | Huidige stand van zaken en toekomstperspectief
| 11.8 | Conclusie
| Deel 2 Samenwerken
| Samenwerken in de praktijk
12 | De huisarts als werkgever: personeelsmanagement
| 12.1 | De huisarts als personeelsmanager
| 12.2 | Aansturende rol van de huisarts
| 12.3 | Personeelsmanagementtaken
| 12.4 | Omgaan met conflicten
13 | Het jaargesprek
| 13.1 | Definitie
| 13.2 | Doel
| 13.3 | Relatie tussen een jaargesprek en andere gesprekken tussen de werkgever en werknemer
| 13.4 | Voorbereiding op het jaargesprek
| 13.5 | Voeren van het jaargesprek
| 13.6 | Onderwerpen die in het jaargesprek aan bod komen
| 13.7 | Verslaglegging
| 13.8 | Tot slot
14 | Samenwerking in een team: een model voor effectief teamfunctioneren
| 14.1 | Model voor effectief teamfunctioneren
| 14.2 | Aspecten van effectief teamfunctioneren
| 14.3 | Reflectie op het teamfunctioneren
| 14.4 | De huisarts als teamleider. Het stimuleren van teamfunctioneren
15 | Samenwerking met andere huisartsen en hun praktijken
| 15.1 | Samenwerking tussen huisartsen binnen één praktijk
| 15.2 | Huisartsengroep (hagro)
| 15.3 | Waarneming tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten
| 15.4 | Samenwerking bij meer complexe zorg
| 15.5 | Gezamenlijke zorg in de regionale hospice
| 15.6 | Samenwerking rond categorieën patiënten
| 15.7 | Samenwerking met het oog op differentiatie en specialisatie in de praktijk
| 15.8 | Samenwerking en gezamenlijk beleid rond preventie
| 15.9 | Gezamenlijke scholing en gezamenlijk onderzoek
| 15.10 | Gezamenlijk beleid ten opzichte van medicatie: het FTO
| 15.11 | Toekomstige ontwikkelingen in de onderlinge samenwerking
16 | Samenwerking binnen de eerste lijn
| 16.1 | Inleiding
| 16.2 | Het waarom van samenwerken in de eerste lijn
| 16.3 | Het kunnen samenwerken in de eerste lijn
| 16.4 | Het hoe van samenwerken in de eerste lijn
| 16.5 | Risico’s van samenwerken in de eerste lijn
| 16.6 | Samenwerkingspartners binnen de eerste lijn
| 16.7 | (Rechts)vormen van samenwerking binnen de eerste lijn
| 16.8 | Ondersteuning van samenwerken binnen de eerste lijn
17 | Samenwerking: kijk over grenzen
| 17.1 | Samenwerking: niet vanzelfsprekend
| 17.2 | Richtlijnen voor huisartsen en medisch specialisten
| 17.3 | Lokale initiatieven voor samenwerking tussen de eerste en tweede lijn
| 17.4 | Federatie Medisch Coördinerende Centra (FMCC)
| 17.5 | ROS’en voor samenwerking binnen de eerste lijn
| 17.6 | Wat kan een Medisch Coördinerend Centrum doen?
| 17.7 | Samenvatting
18 | Geen praktijk zonder ketenzorg
| 18.1 | Ketenzorg
| 18.2 | Consequenties van ketenzorg voor de huisartsenpraktijk
| 18.3 | Tot slot
| Deel 3 Vaardigheden en competenties
| Op onderzoek in de praktijk
19 | Timemanagement
| 19.1 | Inleiding
| 19.2 | De tijd in de hand
| 19.3 | Zelfmanagement
| 19.4 | Praktische vaardigheden voor timemanagement
| 19.5 | Praktijkmanagement
| 19.6 | Overzicht van de tijdsbesteding
20 | Efficiënt vergaderen
| 20.1 | Inleiding
| 20.2 | Waarom zijn vergaderingen soms inefficiënt?
| 20.3 | Adviezen voor een soepel lopende vergadering
| 20.4 | Manieren van besluitvorming in de maatschap of praktijk
| 20.5 | Tot slot: voorkom overbodig vergaderen
21 | Onderhandelen
| 21.1 | Inleiding
| 21.2 | Wanneer is er sprake van onderhandelen?
| 21.3 | Vier manieren om een meningsverschil op te lossen
| 21.4 | Het belang van een grondige voorbereiding
| 21.5 | Stappen in het onderhandelingsgesprek
22 | Succesvol delegeren in de praktijk
| 22.1 | Inleiding
| 22.2 | Wat is delegeren?
| 22.3 | Waarom delegeren? Wat zijn de voordelen?
| 22.4 | Zijn er belemmeringen?
| 22.5 | Welke taken lenen zich voor delegatie?
| 22.6 | Succesvol delegeren
23 | Instroommanagement
| 23.1 | Spelverdeler
| 23.2 | Doel
| 23.3 | Visie op triage
| 23.4 | Werkwijze instroommanagement
| 23.5 | Middelen
| 23.6 | Voorwaarden
| 23.7 | Triage en de Nederlandse wetgeving
| 23.8 | Competenties
| 23.9 | Een voorbeeld van implementatie
| 23.10 | Conclusie
24 | Veiliger zorg in de praktijk
| 24.1 | Inleiding
| 24.2 | Veiligheidscultuur
| 24.3 | VIM en MIP
| Deel 4 Overige onmisbare informatie
| Onderweg in de praktijk
25 | Huisarts, patiënt en ICT
| 25.1 | Inleiding
| 25.2 | Gezondheid 2.0
| 25.3 | E-consult
| 25.4 | Gegevensuitwisseling en telemedicine
| 25.5 | Domotica
| 25.6 | Discussie
26 | Richtlijnen, standaarden en protocollen in de praktijk
| 26.1 | Inleiding
| 26.2 | Wat is een standaard en wat niet?
| 26.3 | Meten, toetsen en transparantie
| 26.4 | NHG-Standaarden: een sterk merk
| 26.5 | Richtlijn regelgeving
| 26.6 | Implementatie: van verspreiding tot expertsysteem
| 26.7 | Ontwikkelingen in de toekomst
| 26.8 | Protocollen
| 26.9 | De laatste schakel
27 | Huisarts in de grote stad
| 27.1 | Inleiding
| 27.2 | Populatie
| 27.3 | Zorgaanbod
| 27.4 | Organisatie van de huisartsvoorziening
| 27.5 | Tot slot
28 | De apotheekhoudende huisartsenpraktijk
| 28.1 | Nut van de apotheekhoudende huisartsenpraktijk
| 28.2 | Juridisch kader
| 28.3 | De apotheekhoudende huisartsenpraktijk staat onder druk
| 28.4 | Wat is nodig aan kennis en vaardigheden?
| 28.5 | Extra voorzieningen
| 28.6 | Proces van medicijnverstrekking
| 28.7 | Registratie en administratie
| 28.8 | Overname van een apotheekhoudende huisartsenpraktijk
29 | De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)
| 29.1 | Inleiding
| 29.2 | Informatieplicht
| 29.3 | Toestemmingsvereiste
| 29.4 | Dossierplicht
| 29.5 | Keuringen
| 29.6 | Casuïstiek
| 29.7 | Conclusie
30 | De Wet BIG in de praktijk
| 30.1 | Voorgeschiedenis
| 30.2 | Doel
| 30.3 | Kaderwet
| 30.4 | Welke beroepen vallen onder de Wet BIG?
| 30.5 | Titelbescherming
| 30.6 | Voorbehouden handelingen
| 30.7 | Bevoegdheden en functionele zelfstandigheid
| 30.8 | Tuchtrecht
| 30.9 | De praktijkassistente en de Wet BIG
| 30.10 | Conclusie
31 | Juridische procedures bij klachten en claims
| 31.1 | Klachtencommissie
| 31.2 | Tuchtrecht
| 31.3 | Civiele rechter
| 31.4 | Strafrechter
| 31.5 | Voorzorgsmaatregelen
32 | De Checklist Praktijkvoering
| 32.1 | Inleiding
| 32.2 | Inhoud en structuur van de Checklist Praktijkvoering
| 32.3 | Aanwijzingen voor het gebruik
| 32.4 | Tot slot
33 | Thesaurus
| 33.1 | Inleiding
| 33.2 | Nut en noodzaak van een thesaurus
| 33.3 | Vaststelling en verschuiving van definities
| Literatuur
| Register

Op weg in de praktijk

Anneloes Richters

In januari 2009 is er een vestigingskans: een solopraktijk. Ik sta voor een belangrijke keuze: hoewel geen solist in hart en nieren is de gelegenheid te mooi om aan mij voorbij te laten gaan. Er valt heel wat te veranderen en te organiseren. Het is een praktijk aan huis, gelukkig met een eigen ingang, maar wel op de eerste verdieping, zonder lift. Eén spreekkamer en een aparte onderzoekkamer, in een jarenzeventigstijl.

De twee doktersassistenten wisselen elkaar af: één werkt op maandag en dinsdag, de ander van woensdag tot en met vrijdag. De doktersassistenten doen geen eigen spreekuur. De diabetesverpleegkundige, gedetacheerd vanuit de coöperatie, komt twee middagen per maand. Als zij er is, is er geen ruimte om spreekuur te doen. De beltijden zijn strikt gereguleerd: tot 09.00 uur bellen voor een afspraak op dezelfde dag. Alleen in noodgevallen wordt van die regel afgeweken. Op zichzelf functioneert de praktijk prima. De patiënten lijken tevreden.

Ik heb wilde plannen. Ten eerste wil ik de controleafspraken voor bloeddrukmetingen delegeren aan de assistente. De onderzoekkamer wordt tot tweede spreekkamer omgebouwd. De spreekkamer wordt uitgerust met een onderzoekbank en de andere benodigdheden voor een volwaardige gecombineerde spreek- en onderzoekkamer. De kamers worden zo veel mogelijk geïsoleerd voor geluid. Nadat ik alle patiënten een keer voor controle heb gezien en heb uitgelegd wat de bedoeling is, starten de assistenten met hun spreekuur. Een van hen heeft ervaring, zij doet ook een eigen spreekuur bij een collega-huisarts. Toch kost het de eerste maanden tijd. Maar de assistenten zetten zich in, zij vinden het leuk en gaan zelf op zoek naar cursussen om zich verder te bekwamen. Na een paar maanden kiezen we ervoor hen ook de driemaandelijkse controles van mensen met diabetes te laten doen. De patiënten hebben geen moeite met de verandering.

Ten tweede worden de beltijden uitgebreid: de praktijk is bijna de hele dag bereikbaar en afspraken voor dezelfde dag kunnen tot 10.30 uur worden gemaakt. De patiënten reageren enthousiast! Wat opvalt, is dat de assistenten aangeven dat de werkdruk aan de telefoon paradoxaal genoeg afneemt doordat er meer gespreid wordt gebeld. Ook is er een spoedlijn geïnstalleerd.

De veranderingen zijn gecommuniceerd door brieven te sturen, door posters in de wachtkamer en bij onze belangrijkste apotheek op te hangen en door praktijkfolders/nieuwsbrieven in de wachtkamer te leggen. Maar er is geen tijd om op de lauweren te gaan rusten. Gelukkig neemt mijn partner het grootste deel van de niet-patiëntgebonden taken voor haar rekening, anders zou het allemaal niet lukken. Zeker wanneer in het laatste kwartaal van 2009 blijkt dat alle plannen niet meer in de oude praktijk passen…

De volgende stap: een bedrijfsverzamelgebouw vinden. Een fysiotherapeut, een bedrijfsarts, de thuiszorgorganisatie ‘Buurtzorg’ en een tweede huisartsenpraktijk blijken allemaal bereid mee te gaan naar ons voorlopige ‘gezondheidscentrum’. De gemeente verstrekt subsidie om het welzijnsproject ‘Trefpunt Zelfzorg’ in de praktijk op te zetten. Sinds 1 januari 2010 is het zover: de nieuwe locatie opent haar deuren. Het personeel wordt uitgebreid met extra assistenten en een POH. Een van de assistenten volgt de opleiding ‘Cliënt- en ouderenadviseur’ omdat we ons verder willen toeleggen op – gestructureerde – ouderenzorg.

Het delen van een gebouw maakt de samenwerkingslijnen korter en beter. De twee huisartsenpraktijken opereren wel gescheiden, maar het delen van de back- en frontoffice zorgt voor een (nog) betere bereikbaarheid en beschikbaarheid en, niet onbelangrijk, het is ook prettig een collega naast je te hebben om even snel over iets te overleggen of om stoom af te blazen!

En straks? Over twee jaar verhuizen we naar het definitieve gezondheidscentrum. Tot die tijd blijven we veranderen en verbeteren. Begin 2011 zijn we met het accreditatietraject gestart. De keuze voor een eigen praktijk zou ik zo weer maken. Het contact met de patiënten, maar ook de kans de zorg voor een groot deel naar eigen inzicht in te richten, houdt het boeiend. Solist? Ja, maar dan wel in nauwe samenwerking met anderen!

1  Ondernemen

Pieter Ramler en Wout Raadgers

In het kort

Ondernemen heeft voor veel huisartsen nog een negatieve connotatie. Het wordt dan gezien als het opzetten van commerciële activiteiten waarbij de nadruk wordt gelegd op het genereren van winst en niet zozeer op het verbeteren van de zorgkwaliteit. Ondernemen is echter veel meer dan het genereren van winst alleen. Het gaat om het goed benutten van de mogelijkheden die zich voordoen, om het niet stil willen staan maar juist vooruit willen kijken en om het opzetten van initiatieven die de huisartsenpraktijk én de zorg van de patiënt verbeteren. In dit hoofdstuk over ondernemen wordt uiteengezet hoe de huisarts dat op een gestructureerde manier kan doen.

1.1  INLEIDING

De huisartsenzorg in Nederland kan op veel waardering rekenen, niet alleen van de patiënten maar ook van de politiek. De huisarts wordt gezien als de belangrijkste spil in het organiseren en coördineren van de eerstelijnsgezondheidszorg in Nederland. Deze positie hebben de huisartsen in de afgelopen jaren verworven door zich voortdurend te vernieuwen, zowel vakinhoudelijk als organisatorisch. De solopraktijk van de huisarts (vaak gevestigd aan huis en met de echtgenote als assistente) is een zeldzaamheid geworden. De meeste huisartsen zijn tegenwoordig georganiseerd in een HOED (huisartsen onder één dak) of een gezondheidscentrum waarbinnen met andere zorgdisciplines wordt samengewerkt. De huisartsen worden bij de dagelijkse praktijkvoering door doktersassistenten ondersteund, evenals door praktijkverpleegkundigen, praktijkondersteuners en soms praktijkmanagers. Ook op regioniveau werkt de huisarts steeds meer samen. Veel huisartsen zijn aangesloten bij coöperaties om de integrale bekostiging van de chronische zorg vorm te geven. Kortom, de huisarts heeft niet stilgestaan en, zoals het een goede ondernemer betaamt, de nodige initiatieven genomen om de zorg te kunnen blijven continueren.

Toch heeft het begrip ‘ondernemen’ voor veel huisartsen nog een negatieve connotatie. Ondernemen wordt vooral gezien als iets voor commerciële gelukzoekers die een product op de markt brengen om daar veel geld aan te verdienen. Die vorm van ondernemen staat ver af van de belevingswereld van veel huisartsen. De zorg aan de patiënt is nu eenmaal geen commercieel product en de gezondheidszorg is geen markt van loven en bieden om de laagst mogelijke prijs te verkrijgen. Verwar ondernemen echter niet met rijk worden. Ondernemen is veel meer het onder invloed van allerlei externe ontwikkelingen nemen van de benodigde maatregelen om te kunnen blijven doen waar je in gelooft: kwalitatief hoogwaardige zorg leveren aan patiënten. Daar gaat dit hoofdstuk over: hoe kan de huisarts de vele ontwikkelingen die op de praktijk afkomen, in goede banen leiden en de juiste prioriteiten stellen? Hoe kan de praktijk nog beter functioneren dan nu het geval is?

1.2  WAAROM ONDERNEMEN?

De ontwikkelingen in de huisartsenzorg zijn divers en volgen elkaar de laatste jaren in hoog tempo op. Een aantal van die ontwikkelingen betreft:

De Invoering Van De Integrale Bekostiging Van Chronische Ziekten;

Taakherschikking En De Daarmee Gepaard Gaande Introductie Van Nurse Practitioners En Praktijkondersteuners;

De Invoering Van De Praktijkaccreditatie;

De Opkomst Van Hoed’En;

De Intensivering Van De Samenwerking Tussen De Eerste- En Tweedelijnszorg;

de zogenoemde anderhalve eerstelijnszorg.

Het zijn ontwikkelingen die invloed hebben op de huisartsenzorg in Nederland en de huisartsen ertoe dwingen zich te bezinnen op hun rol en keuzen te maken. Positief gesteld, kun je zeggen dat mooie en interessante tijden voor de huisarts aanbreken, met volop kansen en nieuwe uitdagingen. Er is alle gelegenheid nieuwe samenwerkingsverbanden op te zetten, aanvullende producten te leveren en de eerstelijnszorg op een (nog) hoger niveau te tillen. Maar ze brengen ook onzekerheid met zich mee. Misschien is de enige zekerheid dat aan de veranderingen voorlopig geen einde zal komen. Enkele voorbeelden van vragen die op de huisarts afkomen, zien er als volgt uit.

Hoe kunnen we op een goede manier invulling geven aan de organisatie van de integrale bekostiging en met wie werken we daarbij samen?

Welke taken worden gedelegeerd aan anderen? Blijven we de managementtaken zelf uitvoeren of stellen we een praktijkmanager aan?

Willen en kunnen we meegaan met de anderhalve eerstelijnszorg, bijvoorbeeld door het organiseren van spreekuren van medisch specialisten in de HOED? Of door het opzetten van een kleine operatiekamer?

Werken we samen met een bestaand laboratorium of kiezen we ervoor een eigen huisartsenlaboratorium op te zetten en onze labdiensten aan derden aan te bieden?

Het verbeteren van diensten, het maken van keuzen en het benutten van kansen vormen de kern van het ondernemen. Wat daarvoor nodig is, zullen we in dit hoofdstuk verder behandelen. In het eerste gedeelte gaan we in op het belang van een duidelijke visie en een heldere analyse van de belangrijkste kansen en kwaliteiten die aanwezig zijn om de kansen te kunnen benutten. Vervolgens bespreken we hoe dat naar strategieën, doelstellingen en concrete acties kan worden vertaald.

1.3  STAPPEN BIJ HET OPSTELLEN VAN EEN ONDERNEMINGSPLAN

In het hiernavolgende overzicht zijn schematisch de belangrijkste stappen weergegeven bij het opstellen van een ondernemingsplan. Het begint met het ontwikkelen van een visie. Vervolgens wordt een zogeheten SWOT-analyse uitgevoerd – SWOT is een Engelse afkorting van strengths (sterke punten), weaknesses (zwakke punten), opportunities (kansen) en threats (bedreigingen) – en vindt een vertaling plaats naar de uiteindelijke strategie en doelstellingen. De verschillende stappen worden in figuur 1.1 toegelicht.

1.4  BELANG VAN VISIE

Ondernemen begint met het duidelijk voor ogen hebben van wat de praktijk, oftewel de onderneming, wil en vooral ook niet wil. Een onderneming zonder een duidelijke visie is niet goed in staat keuzen te maken. Dit leidt tot twee soorten praktijken.

Figuur 1.1 Schema van het ondernemingsplan

‘Stuiterbal’-praktijken. Deze praktijken kenmerken zich door hun neiging op alle hypes en ontwikkelingen in te willen springen en daar soms ook direct mee aan de slag te gaan. Het enthousiasme is aanstekelijk, maar ze lopen snel op tegen praktische hindernissen en grenzen. Het gevolg hiervan is dat deze praktijken in goede bedoelingen blijven steken, waarop de praktijken reageren met het maken van nieuwe plannen.

‘Paralyse’-praktijken. Door het ontbreken van een heldere visie blijven deze praktijken als het ware eeuwig op een T-splitsing staan. Ze kunnen maar niet besluiten om links of rechts af te slaan. Ze maken alleen keuzen als ze niet anders meer kunnen – meestal omdat de keuzen worden opgelegd.

Beide praktijken zijn natuurlijk karikaturen, maar ze tonen wel het belang aan van het beschikken over een heldere visie. Dat biedt de volgende voordelen.

Beoordelen van kansen en funderen van beslissingen

Doorlopend doen zich mogelijkheden voor die een maatschap moet wegen en waarover deze een beslissing moet nemen. Een duidelijke visie kan de huisartsen helpen bij de afweging en de uiteindelijke keuze vóór of tegen.

Casussen

Twee huisartsen werken al langere tijd samen en zijn onlangs benaderd door zes andere huisartsen om deel te nemen aan een HOED. De bedoeling is dat de acht huisartsen in de HOED intensief gaan samenwerken en de assistenten voor alle huisartsen gaan werken. De twee huisartsen onderzoeken de voordelen van de samenwerking in de HOED en kiezen er uiteindelijk voor niet eraan deel te nemen. Ze zouden daarmee te ver af komen te staan van hun visie. Daarin hebben ze de herkenbaarheid van de praktijk, de korte lijnen met de assistenten en de informele sfeer opgenomen. Deze zouden in de HOED verloren gaan.

De maatschap van vier huisartsen in Groeneveld heeft in haar visie staan dat de verhouding tussen werk en privé in redelijk evenwicht moet blijven. De beslissing over het aannemen van een nieuwe collega wordt gemakkelijker nu duidelijk is geworden dat de maten constant te lange dagen maken en er weinig zicht is op een teruglopende zorgvraag.

Het evalueren van het zorgbeleid en de samenwerking

Verlenen we nog de zorg die we met elkaar zijn overeengekomen? Leveren we nog datgene waar we voor staan en waarop we aangesproken willen worden?

Werken we nog op de manier samen die we overeengekomen zijn? Een visie kan helpen bij het reflecteren op het gevoerde beleid en de onderlinge samenwerking.

Casussen

Een maatschap uit Schaardenburg heeft een duidelijke zorgvisie waarin hoogwaardige kwaliteit vooropstaat. Door een aantal oorzaken beginnen de maten te merken dat ze niet meer kunnen voldoen aan de kwaliteitseisen die ze met elkaar zijn overeengekomen. Er zullen maatregelen moeten worden genomen om hun kwaliteitsnormen te handhaven.

In de visie van de HOED in Duindam is opgenomen dat werkplezier de motor is waarop de samenwerking en organisatie van de HOED moeten draaien. De huisartsen stellen vast dat het werkplezier door de enorme werkdruk op de achtergrond dreigt te raken. Ze besluiten werk te maken van taakdelegatie.

Een maatschap in Petsch heeft in haar visie opgenomen dat openheid en het elkaar aanspreken op bepaalde zaken belangrijke waarden zijn. Ze hebben dit nader uitgewerkt in een Professioneel Statuut. Als er irritaties en spanningen optreden, hanteren de maten het Statuut om ze bespreekbaar te maken.

1.5  HOE FORMULEER JE EEN VISIE?

Onder een visie verstaan wij het volgende.

Een beeld van datgene wat de maatschap nastreeft: wat zijn de ambities voor de komende jaren? Het is een potentiële realiteit en per definitie toekomstgericht. De visie geeft weer waar de maatschap voor staat, waar ze op aangesproken wil worden en wat haar onderscheidt van andere maatschappen.

Een van de moeilijkste dingen van een visie is het formuleren ervan: hoe krijgen we de uitgangspunten en toekomstwensen in een of meer fraaie volzinnen op papier? Visioenen van thermoskannen met zwarte koffie, witte vellen papier, maten met een writer’s block en een grote hoeveelheid proppen in de prullenbak doemen op. Er volgen nu enkele belangrijke tips om dat te voorkomen.

Denk in eerste instantie vrijuit en leg elkaar niet direct beperkingen op door te vragen hoe iets dan moet worden gerealiseerd. In de eerste fase gaat het nu juist om het enthousiasmeren van elkaar en het denken in mogelijkheden in plaats van onmogelijkheden.

Accepteer dat een visie per definitie nog wat vaag en abstract is en maak duidelijk dat de uiteindelijke uitwerking van de visie later plaatsvindt aan de hand van het formuleren van de doelstellingen.

Stel van tevoren een vragenlijst op waar collega’s alvast over kunnen nadenken. Voorbeelden van vragen zien er als volgt uit.

–  Waar staan we voor als maatschap/praktijk? En waarom? Of, anders gezegd: wie zijn we en wat doen we? Waarop laten wij ons aanspreken? Welke zorg leveren we wel en welke niet? En waarom?

–  Voor wie werken we en wat willen we betekenen voor hen? Bijvoorbeeld een hoog kwaliteitsniveau voor onze patiënten, niet alleen medisch-inhoudelijk maar ook ten aanzien van de bejegening en omgang.

–  De onderlinge samenwerking: hoe willen we samenwerken binnen de praktijk? Waarom willen we dat (wat levert dat op)?

–  Wat zijn onze normen en waarden? Integriteit, professionaliteit, patiëntgerichtheid, prestatiegerichtheid, innovativiteit en maatschappelijke verantwoordelijkheid?

–  Met wie zien we in de toekomst een samenwerkingsrelatie, en op welk gebied? Hoe ver reikt die samenwerking? Hoe ziet die eruit? En waarom?

–  De grootte en groei van de maatschap: wanneer nemen we personeel in loondienst? Of streven we juist naar toetreding van collega’s tot de maatschap? En waarom?

–  Wat zijn onze ambities? Wat willen we graag bereiken in de toekomst? Waar willen we over één, tweeënhalf en vijf jaar staan? Wat willen we dan bereikt hebben?

–  Hoe ziet onze ideale maatschap eruit?

Bespreek de antwoorden. Stel de overeenkomsten en de verschillen vast. Start geen discussie, maar vraag bij de bespreking door naar het waarom van ieders wensen voor de toekomst. ‘Arresteer’ de overeenkomsten en stel vast of er een modus te bedenken is voor de verschillen. Soms is het zaak die even te laten rusten. Er kan dan eerst individueel over worden nagedacht, om er later weer in groepsverband op terug te komen.

Schrijf een eerste concept in de vorm van een voorlopige visie. Het gaat niet om een gelikte versie, maar om een opsomming van de relevante items waarover iedereen het eens is. Staan alle elementen erin die voor de maatschap van belang zijn? Ontbreekt er nog wat?

Het kan zijn dat de onderlinge visieverschillen te groot zijn om tot beleidsontwikkeling te komen. Hoe pijnlijk ook, het is beter dit vooraf te onderkennen dan het achteraf te moeten constateren. Verken met elkaar de consequenties van het niet op één lijn zitten, en bedenk of een alternatieve samenwerkingsvorm mogelijk is.

1.6  KENMERKEN VAN EEN VISIE

Een goed geformuleerde visie heeft een aantal kenmerken.

Realiseerbaar: geen luchtkastelen.

Authentiek: eigen ideeën en conclusies, geen ‘geleend denken’.

Inspirerend: heldere en duidelijke uitspraken.

Toekomstgericht: richtinggevend, vooruitkijkend.

Voorbeeld visie huisartsenpraktijk

De maatschap huisartsen levert binnen een eerstelijnsgezondheidscentrum bereikbare, adequate en persoonlijke huisartsenzorg. Er wordt binnen het centrum intensief samengewerkt met andere zorgdisciplines, zodat direct kan worden doorverwezen. Binnen het centrum zijn de huisartsen leidend. Zij coördineren de eerstelijnszorg en bewaken de kwaliteit. De huisartsen laten zich bij de uitvoering van hun zorgtaken optimaal ondersteunen door medisch (POH, assistenten) en niet-medisch personeel (praktijkmanager, administratief medewerker). De huisartsen staan open voor nieuwe ontwikkelingen en willen een voortrekkersrol vervullen bij het opzetten van nieuwe zorginitiatieven.

Kretologie!

Soms reageren mensen bij het lezen van een visie met opmerkingen als ‘vaag’ en ‘kretologie’. Het klopt dat een visie wat vaag is – dat is juist de bedoeling. De nadere uitwerking ervan vindt in het vervolg van het plan plaats. Een voorbeeld. In de visie die in het kader ‘Voorbeeld visie huisartsenpraktijk’ is aangehaald, staat het begrip ‘bereikbare huisartsenzorg’. Als de huisartsen in hun plan goed uitleggen wat ze onder bereikbare zorg verstaan en hoe ze die bereikbaarheid willen continueren of realiseren, is het begrip geconcretiseerd.

1.7  UITVOEREN VAN EEN SWOT-ANALYSE

De volgende stap bij het maken van een ondernemingsplan, na het formuleren van een visie, is het verkennen van de ontwikkelingen in de omgeving van de praktijk, het analyseren van de kwaliteiten waarover de maatschap c.q. onderneming al beschikt om kansen te kunnen benutten en bedreigingen af te weren en het analyseren van de verbeterpunten. Dat gebeurt aan de hand van een zogenoemde SWOT-analyse. Deze valt uiteen in een externe en een interne analyse.

1.7.1  Externe analyse

Er zijn in de omgeving van de praktijk vele belanghebbenden actief. De praktijk wordt door al deze belanghebbenden op de een of andere manier beïnvloed, wat de nodige kansen met zich meebrengt, maar ook onzekerheden.

Ontwikkelingen in de directe omgeving van de praktijk, bijvoorbeeld de relevante ontwikkelingen in en rond het ziekenhuis (oprichting van een zelfstandig behandelcentrum in de regio, beleid van het ziekenhuis), de komst van nieuwe zorginstellingen (de oprichting van een groot eerstelijnsgezondheidscentrum) en ontwikkelingen zoals fusies.

De rol van de zorgverzekeraars: hun regiobeleid, de kwaliteitseisen, de contractering.

De politiek: de belangrijkste ontwikkelingen die direct of indirect van invloed zijn op de praktijk, bijvoorbeeld de marktwerking, de invoering van de functionele bekostiging van chronische ziekten en de gevolgen van de gewijzigde financieringssystematiek (DBC’s).

Ontwikkelingen bij de lokale overheid (gemeente).

Patiënten: toenemende mondigheid, mobiliteit, vergrijzing, veranderende zorgvraag en ontwikkelingen op economisch gebied.

Ontwikkelingen op medisch-technologisch gebied (wetenschappelijke ontwikkelingen, automatisering).

Selecteer de ontwikkelingen waar u eventueel wat mee zou willen of moeten en verdeel ze vervolgens over de volgende categorieën.

Kansen (O): ontwikkelingen die door u als positief worden beschouwd en die voor de praktijk kansen kunnen opleveren wanneer u op de juiste wijze erop inspeelt.

Bedreigingen (T): ontwikkelingen die door u als ongunstig worden beschouwd en die voor de praktijk bedreigend kunnen zijn indien u niet op de juiste wijze erop inspeelt.

Wat een kans of een bedreiging is, is niet altijd vooraf te zeggen. Het hangt af van de visie en van allerlei mogelijkheden en onmogelijkheden. Gebrek aan informatie over de betreffende ontwikkeling is wellicht de belangrijkste factor. De eerste opdracht is dan ook vaak: zorg ervoor dat er meer duidelijkheid komt over de externe ontwikkeling in kwestie.

1.7.2  Interne analyse

De interne analyse heeft betrekking op de aanwezige kwaliteiten binnen de praktijk en op de verbeterpunten. De sterke punten of strenghts (S) brengen de interne sterke punten van de praktijk in beeld, die de mogelijkheid scheppen voordelig om te gaan met veranderingen in de omgeving. De zwakke punten of weaknesses (W) halen de zwakke en de te verbeteren punten van de praktijk naar voren. Deze punten blokkeren het benutten van kansen in de omgeving.

Hoe doet u dat? Een simpele maar effectieve manier is om twee lege vellen papier op te hangen. Boven het ene vel komt ‘sterke punten’ te staan, boven het andere ‘zwakke punten’. De huisartsen bereiden zich op deze opdracht voor en noteren respectievelijk de positieve kenmerken en de verbeterpunten van de praktijk. Als alle punten zijn verzameld, licht ieder aan de collega’s zijn punten toe. Het is belangrijk om elkaar in deze fase niet te bekritiseren, maar om ieders opmerkingen juist helder te krijgen. Werk eerst de pluspunten af en daarna de minpunten. Zo ontstaat een globaal beeld van hoe de maten de maatschap beleven. Uiteraard kan deze exercitie ook met de medewerkers worden uitgevoerd.

Denk wat betreft de interne analyse bijvoorbeeld aan de volgende punten.

De specifieke capaciteiten (subspecialismen) en interesses van de huisartsen.

De specifieke capaciteiten (subspecialismen) en interesses van het personeel.

De organisatie van de praktijk:

–  de onderlinge taakverdeling (patiëntgebonden en niet-patiëntgebonden) en mandatering tussen de huisartsen;

–  de delegatie van taken naar het personeel;

–  de manier waarop de logistiek georganiseerd is;

–  de manier waarop de administratie georganiseerd is.

De onderlinge afstemming binnen de praktijk – het doel daarvan, de frequentie, werkwijze, verslaglegging, terugkoppeling en rapportage:

–  overleg tussen de huisartsen, zowel medisch-inhoudelijk als organisatorisch overleg;

–  overleg tussen de huisartsen en het ondersteunend personeel;

–  overleg tussen de medewerkers onderling.

Kwaliteitsprojecten: wat heeft de praktijk aan projecten gerealiseerd? Beschrijf de redenen om met het project te starten, de inhoud, het verloop en de kwaliteitswinst van de projecten. Bijvoorbeeld de introductie van nieuw diagnostisch beleid, de introductie van een extra kwaliteitscontrole en een verbeteringsproject op het gebied van de verslaglegging, maar ook projecten wat betreft de communicatie met de patiënt of de pr van de praktijk.

De praktijk als opleidingsplaats voor praktijkverpleegkundigen en haio’s: hoe is het opleidingsbeleid vormgegeven?

De eigen deskundigheidsbevordering: hoe houdt de praktijk de eigen kennis en vaardigheden up-to-date, zowel de huisartsen als het personeel? Denk bijvoorbeeld aan de updates van protocollen, standaarden en andere richtlijnen, regels en voorschriften. Denk ook aan de eigen nascholing, geaccrediteerd of niet.

De patiëntgerichtheid: hoe zorgt de praktijk voor een zo patiëntvriendelijk mogelijke, maar ook efficiënte benadering van de patiënt?

De infrastructuur: de IT (informatietechnologie) – ontwikkelingen ten aanzien van het gebruik van (nieuwe) soft- en hardware en nieuwe apparatuur.

1.8  BEPALEN VAN DE STRATEGIE

Na het formuleren van de visie en de SWOT-analyse wordt de strategie uitgezet: waar liggen de kansen, welke gaan we benutten, waar gaan we uitbreiden of juist afbouwen? Een hulpmiddel daarbij is tabel 1.1.

Tabel 1.1 Model voor de strategiebepaling

| Bestaand aanbod | Nieuw aanbod
Bestaande doelgroep | – Houden zo | Ontwikkeling nieuw aanbod
| – Gedeeltelijk stoppen | voor bestaande doelgroep
| – Uitbreiding |
Nieuwe doelgroep | Benaderen nieuwe doelgroep | Ontwikkeling nieuw aanbod voor nieuwe doelgroep

De praktijk kan met behulp van het model kiezen voor een defensieve of voor een meer offensieve strategie.

1.8.1  Defensieve strategie

Afbouwen

Binnen de bestaande doelgroep wordt ervoor gekozen bepaalde zorgproducten niet langer aan te bieden en op termijn af te schaffen. Dat kan om diverse redenen zijn. Bijvoorbeeld omdat de huisartsen vinden dat het zorgproduct niet langer in de huisartsenpraktijk thuishoort, het niet of nauwelijks bijdraagt aan een verbetering van de kwaliteit of het financieel te weinig rendement oplevert. Een voorbeeld is een huisartsenpraktijk die een aantal jaren geleden is begonnen met het opzetten van een avondspreekuur. Er leek toen behoefte aan te zijn, maar nu er enige tijd ervaring mee is opgedaan, blijkt dat er niet veel mensen gebruik van maken en de kosten relatief hoog zijn. De praktijk besluit om het avondspreekuur af te bouwen.

Consolideren

Met elkaar is vastgesteld dat veel zaken goed verlopen en dat de praktijk op orde is. Er bestaat geen urgentie, ook niet ingegeven door externe ontwikkelingen, om veranderingen door te voeren of innovaties aan te gaan.

1.8.2  Offensieve strategie

Uitbreiden

Er zijn enkele producten die kunnen worden uitgebreid omdat ze bijdragen aan een betere zorg en leiden tot tevredenheid bij de patiënten. Deze uitbreiding kan plaatsvinden binnen de bestaande doelgroep, maar ook voor een nieuwe doelgroep. Een voorbeeld is een praktijk die begonnen is met het opzetten van spreekuren voor internisten binnen de praktijk. Deze spreekuren zijn vooral bedoeld voor mensen met diabetes. De huisartsen hebben vastgesteld dat het de kwaliteit van de zorg ten goede komt en de patiënten zeer te spreken zijn over deze service. Er wordt besloten verscheidene specialisten te benaderen om spreekuur te gaan houden binnen de praktijk.

Andere voorbeelden zijn het uitbreiden van het aantal spreekuren van ondersteunend personeel en het opzetten van ruimere openingstijden.

Innoveren

De praktijk ziet nieuwe kansen en maakt er werk van om ze op te gaan zetten. Afhankelijk van het product kan dat binnen de bestaande doelgroep en/of een nieuwe doelgroep zijn.

Een voorbeeld is een praktijk die zich meer wil gaan richten op kleine chirurgische verrichtingen. De patiënten die door de huisartsen altijd werden doorverwezen naar het ziekenhuis, kunnen dan in de praktijk worden geholpen. Ook kan een nieuwe doelgroep worden aangeboord van patiënten die voorheen naar het ziekenhuis gingen voor ingrepen maar deze verrichtingen nu in de praktijk kunnen laten uitvoeren.

Andere voorbeelden zijn het opzetten van een e-mailservice, die patiënten de mogelijkheid biedt hun zorgvragen digitaal te stellen, en het aanbieden van commerciële trainingen.

Businesscase

Wanneer de huisartsen kiezen voor een offensieve strategie waarbij een compleet nieuw product in de markt wordt gezet, zijn vooraf een financiële onderbouwing en marktonderzoek vereist. Oftewel een businesscase. Met behulp van een businesscase wordt helder in kaart gebracht wie de doelgroep vormen, wat iets kost, wat iets op gaat leveren en wat de risico’s zijn. Het vooraf maken van een businesscase (en het monitoren tijdens het proces) voorkomt dat projecten zich eindeloos voortslepen of op een grote deceptie uitlopen. Een heldere businesscase stelt de ondernemende huisarts in staat resultaatgericht te werken, in plaats van te sturen op het afmaken van iets wat niets toevoegt. In een businesscase zijn de volgende elementen opgenomen.

Wie is precies onze doelgroep en in hoeverre bestaat er bij deze doelgroep behoefte aan het aan te bieden product? Aan welke kwaliteiten moet het product voldoen en kunnen wij deze met ons product bieden?

De bestaande concurrentie. Zijn er nog andere aanbieders op de markt en in hoeverre zijn wij positief onderscheidend (in prijs, kwaliteit en plaats) ten aanzien van deze aanbieders?

Op welke wijze gaan we het product in de markt zetten (promotie) en welke middelen staan ons daarbij ter beschikking?

De verwachte omzet (aantallen × tarief) voor de komende jaren en de onderbouwing daarvan.

De kosten (inzet huisartsen en ondersteunend personeel, benodigde apparatuur en andere faciliteiten) en de onderbouwing daarvan.

Een liquiditeitsprognose, waarin op basis van de inkomsten en uitgaven voor een aantal jaren wordt aangegeven wat de verwachte begroting en het uiteindelijke bedrijfsresultaat zullen zijn.

Een inventarisatie van de risico’s: wat zijn de gevolgen voor de praktijk als dit project niet slaagt?

Veel projecten gaan gebukt onder een overschatting van de winstbijdrage en een onderschatting van de risico’s (kosten en bestaande concurrentie). Bovendien is lang niet altijd duidelijk of ze wel een bijdrage leveren aan de visie van de praktijk. Bij beleidsmatig werkende praktijken is de visie herkenbaar in de projecten die worden uitgevoerd.

1.9  FORMULEREN VAN DE DOELSTELLINGEN

Na het bepalen van de strategie moeten doelstellingen worden geformuleerd. Doelstellingen kunnen niet vrijblijvend worden opgesteld. De doelstellingen moeten duidelijk, stimulerend en realistisch zijn. Ze geven richting aan de uitvoering van het uiteindelijke beleid. Afhankelijk van de gekozen strategie kunnen bijvoorbeeld de volgende doelstellingen worden geformuleerd.

Verbeteren van de praktijkorganisatie:

–  met een avondspreekuur beginnen en de telefooncapaciteit uitbreiden;

–  vernieuwen van de verouderde automatisering;

–  maken van een taakinventarisatie in de praktijk, deze analyseren en een nieuwe taakverdeling opstellen.

Versterken van de ondersteuning:

–  onderzoeken of extra praktijkondersteuning of een extra secretaresse financieel mogelijk is;

–  opstellen van een scholingsplan;

–  beginnen met het gestructureerd voeren van functionerings- en beoordelingsgesprekken.

Verbeteren van de onderlinge afstemming:

–  opstellen van een vergaderprotocol;

–  werken met een vaste voorzitter;

–  beginnen met een maandelijks eigen overleg van de assistenten.

Opzetten van een e-mailservice.

1.10  VERTALING NAAR ACTIES: PRIORITEREN

Nu een visie is geformuleerd, een uitgebreide analyse is verricht en de belangrijkste strategieën en doelstellingen zijn bepaald, is het tijd na te denken over de vraag hóé deze doelen worden bereikt. Dit is de vraag die betrekking heeft op de concrete acties die moeten plaatsvinden. In een dergelijk actieplan staat:

wat er moet gebeuren (de actie waar het betrekking op heeft);

wie het gaat doen (de verantwoordelijke persoon of personen);

wanneer de actie uitgevoerd gaat worden (tijdslimiet);

het resultaat van de actie (wat moet het uiteindelijk concreet opleveren).

Het verdient aanbeveling in het ondernemingsplan onderscheid te maken tussen:

kortetermijndoelstellingen (binnen één jaar te verwezenlijken);

middellangetermijndoelstellingen (binnen één à twee jaar te verwezenlijken);

langetermijndoelstellingen (na twee jaar te verwezenlijken).

De kortetermijndoelstellingen vormen het jaarplan van de praktijk.

Maak per doelstelling een kort plan van aanpak. Doe niet te moeilijk – goed is goed genoeg. Het gaat erom dat u aantoont dat u doelstellingen hebt geoperationaliseerd. Een plan van aanpak bevat de stappen die u zet om de doelstelling te realiseren en de tijdslijn die u daarbij hanteert. Moet u voor alle doelstellingen een plan van aanpak maken? Nee. Stel prioriteiten. Een jaar vooruitkijken is al heel wat. Formuleer de plannen voor het komende jaar en geef aan dat u de andere doelstellingen later zult realiseren. Leg ook uit waarom.

Zorg dat elke taak een ‘eigenaar’ kent. Dat is de collega die de kar trekt, wat niet betekent dat deze persoon alles zelf hoeft te doen. Een voorbeeld.

Plan van aanpak doelstelling B.1

Maken van een taakinventarisatie in de praktijk, deze analyseren en (eventueel) opstellen van een nieuwe taakverdeling.

Aanspreekpunt: Sonja

Actie | Wie | Wanneer | Resultaat
Maken taakinventarisatie | Sonja | 12/05/1 | Opsomming alle patiënt- en niet-patiëntgebonden taken, voorleggen aan maatschap ter accordering.
Maken taakprofielen plus voorstel mandatering | Sonja | 26/05/1 | Korte profielen per taak, per mail naar maten gestuurd, ter voorbereiding overleg van de maatschap op 09/03/11.
Toewijzen taken plus mandatering | Allen | 16/06/11 | Takenpakket verdeeld onder maten. Criteria: interesse, ambitie, talent. Mandatering bepaald. Rapportagelijnen vastgesteld.
Uitvoeren eerste evaluatie taakverdeling | Sonja | 17/09/11 | Schriftelijke enquête ingevuld retour bij Sonja. Criteria: hoeveelheid uren (belasting), plezier, voldoet aan profiel, rapportage en overleg. Eventueel bijstelling. Bespreken in maatschapoverleg.
Uitvoeren tweede evaluatie taakverdeling | Sonja | 15/10/11 | Schriftelijke enquête ingevuld retour bij Sonja. Criteria: hoeveelheid uren (belasting), plezier, voldoet aan profiel, rapportage en overleg. Eventueel bijstelling. Bespreken in maatschapoverleg.

Geef aan hoe u ervoor zorgt dat de doelen die u uzelf hebt gesteld, gehaald zullen worden en tevens hoe u ervoor zorgt dat tijdig actie wordt ondernomen. Geef ook de manier aan waarop u onderhoud pleegt op het plan.

Bespreekt u de stand van zaken bijvoorbeeld regelmatig in het maatschapoverleg?

Hoe wordt dat geagendeerd?

Hoe wordt er gerapporteerd?

Zijn er andere manieren afgesproken om de voortgang te monitoren?

Zijn de items van het plan van aanpak concreet geformuleerd?

Gelden specifieke concrete kwaliteitseisen?

Vindt er schriftelijke verslaglegging plaats?

Hoe zorgt u ervoor dat u de input voor het plan van het nieuwe jaar verzamelt?

Hoe gaat u om met nodige, nuttige of wenselijke aanpassingen?

1.10.1  Jaarplan

Het is verstandig het ondernemingsplan op te knippen in jaarplannen. Het jaarplan bevat de doelstellingen die de maatschap in een jaar wil realiseren. Dat ‘dwingt’ de maatschap prioriteiten te stellen en maakt het ondernemingsplan beter hanteerbaar. Het zorgt er ook voor dat een overzichtelijke evaluatie mogelijk wordt door middel van het jaarverslag.

1.10.2  Jaarverslag

In het jaarverslag kijkt u terug. U geeft een overzicht van wat er in het desbetreffende jaar is gebeurd, al dan niet met een financiële verantwoording (de jaarrekening). Als het goed is, hebben de resultaten (de gerealiseerde projecten) de huisartsenpraktijk geholpen om de visie dichterbij te brengen. Anders gezegd: de visie is herkenbaar in de projecten die worden uitgevoerd.

Het zal niet lang duren voordat zorgverzekeraars jaarplannen en jaarverslagen eisen, maar ook voor een goede evaluatie van de eigen werkzaamheden is een jaarverslag onmisbaar. In een jaarverslag beoordeelt u of de gestelde doelen gehaald zijn. Er wordt bekeken wat voor verbetering vatbaar is en wat goed is gegaan. Verder worden de belangrijkste ontwikkelingen in het werk kort aangegeven en daarop vooruitlopend worden plannen gemaakt. Een jaarverslag is geen chronologische opsomming van uitgevoerde werkzaamheden, maar een inhoudelijk verhaal dat lijnen uit het verleden naar de toekomst duidelijk maakt, gebaseerd op cijfers en resultaten van het werk.

In het volgende hoofdstuk wordt verder ingegaan op het jaarplan en het jaarverslag.