Reflecties over leiderschap in de zorg

Ferdi Oyen
Pim Verra

Reed Business, Amsterdam

© Reed Business, Amsterdam 2011

Omslagontwerp: Gerda Mulder, grafisch ontwerp BNO, Oosterbeek
Basisontwerp binnenwerk: Mariël Lam, grafisch ontwerp BNO, 's-Hertogenbosch
Foto omslag: Ron ter Burg Photography

Reed Business bv, Postbus 152, 1000 AD Amsterdam.

Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich gaarne aanbevolen.

Waar dit mogelijk was, is aan auteursrechtelijke verplichtingen voldaan. Wij verzoeken eenieder die meent aanspraken te kunnen ontlenen aan in dit boek opgenomen teksten en afbeeldingen, zich in verbinding te stellen met de uitgever.

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16 h Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.stichting-pro.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) van deze uitgave ten behoeve van commerciële doeleinden dient men zich te wenden tot de uitgever.

ISBN 978 90 352 3346 1(boek) 978 90 352 3393 5 (e-book)
NUR 801

Inhoud

| Inleiding
1 | Bestuur en cultuur
| 1.1 | Typering leiderschap
| 1.2 | Imago van de leider
| 1.3 | Ethiek en leiderschap
| 1.4 | Regent of ondernemer?
2 | Het systeem als molensteen
| 2.1 | Innovatie en exploitatie
| 2.2 | Stelsel en markt: volgen of bevechten?
| 2.3 | Marktwerking
| 2.4 | Visie op zorg: maatschappelijk fundament of publieke last?
3 | Machten en krachten
| 3.1 | Gezondheidszorg: speelveld of slagveld
| 3.2 | Spanningen en dilemma’s
4 | Leiders van Morgenland!?
| 4.1 | Paradox dienend-sturend
| 4.2 | Paradox krapte-ruimte
| 4.3 | Toekomstige kennis en vaardigheden
| 4.4 | Reis belangrijker dan eindbestemming
5 | Tot slot
| Literatuur

Inleiding

Is leiderschap tijdgebonden?

Door de jaren heen zijn er honderden boeken geschreven over leiderschap. De manier waarop er over gedacht en geschreven wordt, is daarbij kenmerkend voor het tijdvak waarin het geschreven is. De vraag die dan opkomt, is of leiderschap wel zo tijd- of situatieafhankelijk is. Zijn leiders niet leider onder alle omstandigheden en in iedere tijd? De foto op de omslag van dit boek illustreert dit: een polderlandschap geeft een mooi weids uitzicht (perspectief op visie), maar een leider moet niet vergeten dat de koeien niet kunnen wachten tot morgen of overmorgen. Koeien hebben elke dag aandacht nodig bij het voeren en melken. Het is een verbeelding van de paradox van de leider: visie en dagelijkse uitvoering en dus niet visie of dagelijkse uitvoering. Als een leider niet altijd en onder alle omstandigheden leider is, moet hij dan terugtreden? Wat zijn eigenschappen die leiders kenmerken? Kun je leiderschap eigenlijk wel leren of is het een aangeboren talent? In het boek Mastering leiderschap, uitgegeven door het Financieele Dagblad in 2004 (Pickford 2004), met daarin bijdragen van verschillende leiders, wordt een beeld geschetst van leiderschap in de 21e eeuw. Kort samengevat moet het volgens de auteurs authentieker, met minder lagen, met meer empowerment, onderlinge afhankelijkheid, en de leider moet een leven lang leren. Hierbij rijst de vraag, nu bijna tien jaar werkend in de 21e eeuw: zijn er in de zorg al kenmerken van bovengeschetst beeld zichtbaar? Of gaat het toch nog even anders?

Leiderschap en dilemma’s

Leiderschap wordt gekenmerkt door het creatief omgaan met dilemma’s. Dilemma’s zijn tijdafhankelijk. Momenteel spelen bijvoorbeeld in de zorg dilemma’s zoals ondernemen of reguleren, zelf de koers bepalen of een politieke speelbal zijn, en prestatiebeloning of schamen voor inkomen. Al jarenlang bestaan dilemma’s tussen complexiteit (Stacey 2003) in belang of detail, en tussen macht of gezag. Maakt het voor een leider uit met welk dilemma hij geconfronteerd wordt of heeft de echte leider een standaardoplossing voor deze vraagstukken?

Is er toekomst voor duurzaam leiderschap?

Binnen het huidige tijdsgewricht lijkt het er steeds meer op dat de houdbaarheid van een leider op een en dezelfde plaats binnen een organisatie eerder korter dan langer wordt. Leiders moeten passen bij de fase waarin de organisatie zich bevindt en de organisatie moet zich steeds sneller aanpassen aan wat de omgeving of de markt vraagt, of, steeds sneller inspelen op de kansen die zich voordoen (Harrison 1991).

Globalisering versnelt dit proces. Wat vandaag nieuw is, is overmorgen gewoon geworden. Eén leider is niet meer genoeg voor het door de tijd heen succesvol doorlopen van alle organisatiefasen. De juiste persoon op de juiste plaats is niet meer voldoende, het moet ook de juiste persoon in de juiste fase zijn.

Zoektocht in zorgland

In dit boek kijken we specifiek naar het gebied leiderschap in de zorg. Door de hervormingen van de gezondheidszorg sinds 2005 zijn het interne en externe speelveld drastisch gewijzigd. Dat vergt een ander type leider en daarbij behorend leiderschap. Een vraag die zich voordoet, is of de ontwerpers van de hervormingen in de zorg ook nagedacht hebben over welke soorten leiders en leiderschap nodig zouden zijn om deze (soms) ingrijpende veranderingen te leiden en hoe de ontwikkeling van deze leiders gefaciliteerd kan worden. Of hebben ze hier niet bij stilgestaan en zijn de veranderingen als een lawine over de zittende bestuurders heen gerold ten koste van vele slachtoffers? Het grote aantal bestuurders dat onderweg ontslagen wordt, lijkt meer op dit laatste te wijzen.

Het heeft er alle schijn van dat de overheid veel regels heeft ingevoerd zonder daarbij tijdig (en dus vooraf) wenselijk gedrag voor leiders te beschrijven, en zonder de ontwikkeling van ‘leiders nieuwe stijl’ te stimuleren. Een oud gezegde luidt: ‘Je oogst wat je zaait.’ Geldt dat nu dus ook voor de Nederlandse gezondheidszorg?

We zijn met enkele markante persoonlijkheden, in de vorm van een dialoog, op zoek gegaan naar hun mening over leiderschap in de zorg. Daarmee willen we de kloof benoemen tussen gewenst leiderschap en huidig leiderschap. We hebben gesprekken gevoerd met Hans Wiegel, Frank de Grave, Clemence Ross, Wim Groot, Aad de Roo en René Paas. We eindigen met het beschrijven van een aantal valkuilen en mogelijke oplossingen in het ontwikkelen van ‘gezond’ leiderschap.

Opzet van het boek

De inhoud van dit boek is opgehangen aan drie organisatiegebieden.

–  Bestuur en cultuur: hierbij wordt aandacht besteed aan: het profiel en de stijl van een leider, wat drijft hem, identiteit en imago, en ethiek en leiderschap.

–  Het systeem als molensteen: innovatie en vernieuwing is goed, maar wordt er voldoende en tijdig rekening gehouden met de nieuwe eisen die dit aan leiders stelt? Marktwerking of centrale regulering vereisen fundamenteel andere kwaliteiten van een leider om succesvol te kunnen acteren.

–  Machten en krachten: een leider beïnvloedt en wordt beïnvloed. Hoe gaat hij hiermee om en welke partijen spelen voor hem hierbij de belangrijkste rollen?

Deze drie organisatiegebieden zijn gebaseerd op onze uitgebreide ervaring als organisatieadviseurs in de gezondheidszorg. We verrijken deze met de visie van onze gesprekspartners in de dialogen. Dit boek heeft niet de pretentie van een wetenschappelijke verhandeling. Wel willen we onze vragen, en soms ook verbazing, met de lezer delen.

Ten slotte willen we prof.dr. A.T. (Dolf) Schweizer, oud-lid Raad van Bestuur Academisch Ziekenhuis Leiden en J.C.J. (Ko) Burger, oud-lid bestuursraad Evean, danken voor het kritisch meelezen van het manuscript.

December 2010

Ferdi Oyen
Pim Verra

1   Bestuur en cultuur

Iedere wereld heeft zijn eigen cultuur en eigenheid met normen en waarden, die de resultanten zijn van vele jaren of soms eeuwen ontwikkeling. De handelsgeest van vroeger verschilt in de kern niet veel met die van vandaag; zo wordt ook de cultuur van de zorg en de daarbinnen werkzame instellingen en organisaties al vanaf het begin gekenmerkt door kernwaarden als dienstbaarheid, vertrouwen en integriteit. Het is de vraag in hoeverre de huidige ontwikkelingen op politiek, maatschappelijk en technologisch vlak deze kernwaarden gaan ‘bedreigen’. Passen leiders die in een andere wereld zijn opgevoed wel in de zorg, en moeten we dat wel willen?

Zoals Hans Wiegel het zegt is het zorgveld een, voor buitenstaanders, gesloten branche. Hij heeft gemerkt dat binnen de zorg iedereen elkaar kent, maar buiten de zorg kent niemand hen. Het is een relatieve closed shop met veel regels en wetten. Dat vindt hij opmerkelijk voor een maatschappelijk zo belangrijke sector. Voor Wiegel was het dan ook een wondere wereld om in verzeild te raken.

In dit hoofdstuk wordt in vier paragrafen, vanuit verschillende perspectieven naar leiderschap en leiders gekeken.

We beginnen in paragraaf 1.1 met de typering van de leider in meer algemene termen. Daarbinnen behandelen we het begrip leiderschap, de rollen van de leider en zijn stijlen. Natuurlijk moet ook de relatie met marktwerking worden gelegd. We besluiten de paragraaf met een overzicht van oude en nieuwe kenmerken en vaardigheden van de leiders in de zorg.

In de volgende paragraaf komt het imago van de leider aan de orde. Zaken als een te groot ego en het gebrek aan zelfreflectie komen ter sprake, evenals vragen over hoe de leider zich gedraagt in een markt die nog geen perfecte markt is. We besluiten de paragraaf met een beeld over de leider als boegbeeld, bouwend aan zijn imago.

In paragraaf 1.3 wordt ‘ethiek en leiderschap’ belicht aan de hand van maatschappelijk ondernemen en marktwerking. In deze paragraaf worden geldende normen en waarden belicht en de daarbij behorende dilemma’s. In relatie tot normen en waarden eindigt de paragraaf met een beschouwing of de ‘leiders van vandaag’ het anders moeten doen dan de ‘leiders van morgen’.

In paragraaf 1.4 bekijken we de leider vanuit twee perspectieven. Is de leider meer regent dan ondernemer, of andersom, of beide? We beschrijven de leider als bedrijfsvoerder van de zorgorganisatie en of hij zich meer laat leiden door opportunisme of door protectionisme. De paragraaf wordt afgesloten met de vraag of een leider in de zorg ook kan struikelen over zijn winstgedrevenheid.

1.1   Typering leiderschap

‘Good leaders know where they are going!’ schreef Jack Trout in The power of simplicity (1999), maar die wereld is inmiddels flink veranderd. De wereld is er minder simpel op geworden. De complexiteit, zaken waarmee je allemaal rekening moet houden, neemt met de dag toe op basis van velerlei economische ontwikkelingen, zoals financiële crisis, schaalvergrotingen, fusies, virtuele netwerken, bedrijfstakontwikkelingen, en ontwikkelingen in de technologie. Daarnaast neemt ook de dynamiek, de snelheid waarmee acties moeten worden ondernomen, toe. Snelheid is alles, lijkt het adagium van deze tijd. Daar waar we vroeger tijd konden nemen om de positionering van de organisatie rustig voor te bereiden, geldt nu de wet van time is market share and money. Het toenemen van zowel de complexiteit als de dynamiek, stelt leiders van nu en van de nabije toekomst voor andere vraagstukken en dilemma’s.

De behoefte van medewerkers en burgers aan rust en bezieling (Schuijt 2001) staat in schril contrast met het steeds hogere ontwikkelingstempo dat van de bedrijven wordt gevraagd. Ook hier raken leiders zelfs door verward. Wat wordt anders van hen verwacht? Moest de leider zich voorheen meer naar buiten de organisatie opstellen, de leider van nu moet zich meer naar binnen keren en naar zichzelf kijken voordat hij oordeelt over anderen. Was de leider vroeger doelgericht, nu is het van groot belang ‘de weg daarheen’ te laten zien. Was vroeger verantwoordelijkheid nemen belangrijk, nu is ook het loslaten van principes en de aansluiting bij anderen van belang. Kortom: de uitdagingen voor leiders zijn complex, dynamisch en omvangrijk. Vaker zal de leider constateren dat hij niet alles weet of onder controle kan brengen. Daarmee zijn de maakbaarheid en de voorspelbaarheid van een organisatie onzekerder geworden.

De hedendaagse leider moet dus, naast alle zekerheden, kunnen omgaan met bovengenoemde onzekerheid. Dat is een serieuze kwestie. Oude leiderschapsrollen, die vanuit een bevelstructuur naar beneden en vanuit een rapportagestructuur omhoog werken, of leiderschapsrollen voornamelijk gericht op controle, werken niet meer succesvol en zijn zeker niet inspirerend of lerend voor de organisatie.

Wanneer de wereld complexer en dynamischer is, helpt het niet om deze wereld te benaderen met maar één overtuiging! De nieuwe leider moet vanuit paradoxen, schijnbare tegenstellingen, kunnen denken en werken. In een paradox zit spanning, iets raadselachtigs; het houdt de leider onzeker en schakelt het waarheidsdenken uit.

Overtuigen helpt wel, maar alleen op korte termijn. Hiermee creëert de leider eerder ‘volgers’ dan ‘medestanders’. De leider weet niet wanneer de volgers stoppen met volgen. De leider die overtuigt, lokt als het ware de volgers (silent majority) voor deze overtuiging en blokkeert daarmee alle zelfreflectie en lerend gedrag van deze volgers. De volgers geven de leider (even) de ruimte. In deze fase houden de overtuigende leider en de volgers elkaar gevangen.

In zijn boek The power of servant leadership beschrijft Greenleaf (1998) welke paradoxen de leider moet kunnen hanteren:

zowel gericht op de pure taakuitvoering als op het proces tussen medewerkers;

zowel gericht op het realiseren van de productie als op het welzijn van medewerkers;

zowel gericht op de dingen juist doen als op het doen van de juiste dingen.

Greenleaf ziet dienend leiderschap als oplossing voor het omgaan met deze paradoxen. Als moderator van de paradoxen zoekt de leider zijn weg, nederig, dienend en lerend.

René Paas zei in de dialoogsessie hierover het volgende: ‘De leider gaat over het heden en de toekomst. De leider denkt te begrijpen wat er in het heden moet gebeuren en in de toekomst zal gaan gebeuren. Ik heb hulp van het volgende beeld. Schilderijen en kaarten hebben de aandoenlijkheid van: ‘dat ze dat toen al konden’, maar ook de lachwekkendheid dat het niet kon kloppen. Je ontdekt de blinde vlek van het verleden in het heden. Leiders onderschatten vaak de complexiteit, maar ze hebben een plausibel verhaal. Als anderen het ook plausibel vinden en het biedt handelingsperspectief, dan word je gevolgd. Het beste wat je elkaar kunt bieden is leren omgaan met complexiteit. De leider vindt wegen om daarin begrepen te worden.’

De nieuwe leider daagt zijn medewerkers uit en andersom, stelt Covey (2007). De leider richt zich op hoofd, hart, lichaam en ziel van zichzelf en de medewerkers. ‘Het profiel van de leider dient zo te zijn dat de leider altijd inspireert, stuurt met energie, aanstekelijk werkt, en authentiek en integer is’, zegt Leen Zevenbergen (2006). Het is het einde van het industriële tijdperk waarin de maakbaarheid van de wereld voorop stond. We staan voor een nieuw tijdperk waarin complexiteit en dynamiek bepalen wat er kan en moet. Alle leiders hebben last van deze overgang naar een meer ambigue wereld waarbij ‘verandering’ de enige constante is.

Van oudsher zijn we gewend dat leiders getrapt communiceren. Uitzonderingen bevestigen deze gewenning. Door toenemende complexiteit en dynamiek is communicatie door de leider op meerdere organisatieniveaus tegelijkertijd noodzakelijk om de spanning in de paradoxen bespreekbaar te maken en daar samen van te leren. Communicatie is een van de belangrijkste instrumenten waarover de hedendaagse leider beschikt. Het betekent niet dat communicatie alleen via e-mail en andere nieuwe media zal plaatsvinden. Gorbachev zei: ‘It is better to see once than to hear a hundred times’ (Cannon 1988). De leider is zichtbaar en benaderbaar. Hij stelt zich authentiek op voor nieuwe ideeën en concepten uit alle lagen van de organisatie. Hij experimenteert en maakt deze experimenten bespreekbaar, zodat medewerkers er energie van krijgen en leergedrag vertonen.

De definitie van leiderschap

Leiderschap van de 21e eeuw wordt getypeerd door een verschuiving van beheersing naar leren. ‘De toekomstige leider heeft (weer) te maken met diagnostisch vermogen, met visie op het geheel, en met het vermogen zodanig een appel te doen op anderen, dat ze in beweging komen, letterlijk gemotiveerd raken’, schrijft Derkse (2000) in zijn boek De levensregels voor beginners. Benedictijnse spiritualiteit voor het dagelijks leven. Het typeert de leider als een persoon, die vanuit meerdere perspectieven een toekomstbeeld kan creëren en analyseren, en mensen kan ‘raken’ en in beweging krijgen met het toekomstbeeld. Zo is leiderschap als typering tijdloos en onafhankelijk van de tijdgeest.

Rollen van de leider

Naast de meer functionele benadering is leiderschap ook te beschouwen vanuit de verschillende rollen van de leider. De tijdgeest vergt een andere rol van de leider en dus ook een andere verhouding tussen de vaardigheden en het gebruik van ervaringen.

Mintzberg & Quinn (1991) beschrijft geïntegreerde rollen die elke leider met een verschillende weging kan laten zien. In deze tijd, met veel focus op snelheid, globalisering, kosten en innovatie, hebben we leiders nodig die meer bezig zijn met hun rol als boegbeeld, liaison, onderhandelaar en (maatschappelijk) ondernemer.

Leiderschapsstijlen

Naast de rollen zijn er duidelijke, meer tijdgebonden stijlvariaties. Er zijn vele leiderschapsstijlen beschreven. Wat een leider kan doen met belangenverschillen (conflicten) is beschreven in het conflictmodel van Thomas en Kilmann (1974). Ze beschrijven de altijd aanwezige spanning tussen enerzijds assertiviteit en anderzijds coöperatie bij het maken van keuzes. Het is van belang om deze spanning ‘productief’ te maken en niet blokkerend te laten werken (Senge 1992). Ze beschrijven daarbij vijf invloedsstijlen om de spanning de baas te zijn. Dit model richt zich primair op het altijd aanwezig zijn van conflictsituaties waarop de leider actie moet ondernemen.

Hersey (2009) beschrijft het model van situationeel leiderschap, waarbij de ontwikkeling van de medewerkers (taakvolwassenheid) de benodigde stijl van de leider bepaalt. De medewerkers worden verdeeld in twee groepen: zij die ‘kunnen’ en zij die ‘willen’ (Taylor 1967). De stijlen van de leider worden aangeduid als een meer relatiegerichte aanpak of een meer taakgerichte aanpak. De toepassing van situationeel leiderschap vind je in alle soorten van bedrijfstakken en bedrijfskolommen, zo ook in de bedrijfstak zorg. De ontwikkeling, of het stagneren van de ontwikkeling van de medewerker bepaalt de te hanteren stijl van de leider. De leider gebruikt zo de geconstateerde en gewenste taakvolwassenheid van de medewerker als keuze voor zijn sturing. De leider constateert en oordeelt.

Covey (2004) beschrijft een leiderschapsstijl die gericht is op het ontwikkelen van het individu via drie stappen: afhankelijk, onafhankelijk en wederzijds afhankelijk. Om deze drie stappen te doorlopen, heeft Covey zes eigenschappen beschreven, drie voor elk van de eerste twee stappen. Hij beschrijft in de zevende eigenschap (houd de zaag scherp) hoe je de andere zes eigenschappen kunt blijven voeden en ontwikkelen. Deze stijl is vooral gericht op het beeld dat een organisatie wordt gevormd door individuen en dat zij verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van die organisatie. De leider geeft hierbij richting aan en ruimte voor ontwikkeling van de medewerker. Deze stijl wordt veel toegepast in professionele organisaties.

Leiders en marktwerking

Zet marktwerking in de zorg alle bovenstaande stijlen, rollen en typeringen op zijn kop? Volgens de diverse dialogen en ook volgens onze eigen ervaringen
(b)lijkt dat niet zo te zijn. De marktwerking draagt wel bij aan andere beelden over de bedrijfstak en de snelheid waarmee deze zich moet ontwikkelen. Uit de dialogen komen de volgende beelden en gedachten over leiders, leiderschap en marktwerking naar voren.

Aad de Roo meent dat belangrijke componenten voor nieuw leiderschap in de zorgmarkt zijn: talent, doorzettingskracht en intuïtie. Daarnaast zijn leiders meer netwerkers of netwerkbeheerders dan hiërarchisch ingesteld. In de constructie van de organisatie schatten leiders het bedrijfsrisico in en geven ze ruimte aan professionals om verantwoordelijkheid te nemen voor de uitvoering van hun vak.

De leider is daarbij meer een micropoliticus die let op de samenhang, de belangen in het netwerk en hij verbindt de groepen (stakeholder). Niemand heeft alleen de macht. Wel zijn er natuurlijk centra van macht, energie en invloed die overigens kunnen verschuiven.

De netwerkleider weet dat er niet één waarheid bestaat, dat samenhang belangrijk is, en dat de structurerende werking van de leider de organisatie wellicht over het dode punt heen zal helpen, meent De Roo. De netwerkleider weet ook dat zijn houdbaarheid tijdelijk is. Alles heeft draagvlak nodig. Strategisch management in de zorg betekent: doorpakken, niet aardig gevonden worden en integratie van onderdelen. In dit proces worden leiders beschadigd. Dit is niet goed voor de leider die daarmee zijn houdbaarheid verspeelt.

Frank de Grave is van mening dat meerdere soorten leiders in de zorgmarkt getypeerd kunnen worden, zoals de leider als boegbeeld of de leider die niemand kent. Beide soorten leiders zijn prima. Als de Raad van Bestuur maar zo wordt aangevuld dat er een balans is. Er moet sprake zijn van een zekere rolverdeling binnen de Raad van Bestuur. Deze aanvulling in diversiteit is belangrijk. Als twee leiders dezelfde voorkeursrollen hebben, dan ontstaan conflicten. Overigens zou het voor de balans ook wenselijk zijn dat dominante leiders een raad van toezicht formeren, die tegenstand biedt. Het gaat hier niet om structuur- maar om cultuurelementen.

Zorgorganisaties waren en zijn bijzonder uitdagend om leiding aan te geven. Er moeten in de zorgmarktgedachte meer checks and balances komen. De ongelijke verdeling van de macht, die nu bijvoorbeeld in ziekenhuizen bestaat tussen specialisten en bestuur, is daarbij een belangrijk punt van aandacht, zo geeft De Grave aan.

Wim Groot is van mening dat leiders in de zorg zich zullen onderscheiden door een aantal eigenschappen: mogelijkheden benutten, visie, keuzes, en een voorbeeld zijn voor anderen. Daar komen nog gedragseigenschappen bij als innoverend, ondernemend, en het tonen van lef en hardheid.

Binnen de marktwerking kan een leider het onderscheid maken door handig in te spelen op de mogelijkheden die voorgaande (gedrags)eigenschappen bieden. De vraag die hierbij rijst is: worden leiders gevormd door marktwerking of wordt de marktwerking gevormd door de leiders?

Een voorbeeld: een van de meest toegepaste middelen voor schaalvergroting is fuseren. Hierdoor neemt de omvang toe, nemen de kosten af en wordt de kwaliteit constanter, zo is de aanname. Zijn deze fusies geïnitieerd door nieuw toegetreden leiders of zijn ze de uitkomst van protectionistische gedachten van aanwezige leiders, als reactie op de marktontwikkeling van zorgverzekeraars (countervailing power)? En hoe wordt het belang van de patiënt, de belangrijkste stakeholder, in de afweging meegenomen?

Hoe dan ook, het vergt van de leiders in de zorg meer dan alleen maar de beheersing over de operationele processen. Het vergt van hen een visie en het maken van keuzes.

Er begint een beeld te ontstaan van een aantal kenmerken en vaardigheden, die de leider in de zorgmarkt nodig heeft om succesvol te kunnen functioneren. Dit ziet er schematisch als volgt uit.

Tabel 1.1 Benodigde kenmerken en vaardigheden van de leider

Kenmerken van de leider | Vaardigheden van de leider
Talent | Mogelijkheden benutten
Micropoliticus | Doorzettingskracht en -macht
Intuïtie | Tonen van lef en hardheid
Visie | Keuzes maken
Voorbeeld voor anderen | Ondernemen

Kenmerken, vaardigheden en cultuurwaarde

De vraag of deze kenmerken en vaardigheden tijdgebonden zijn, lijkt niet interessant. De accentverschillen zijn zowel in de kenmerken als in de vaardigheden aanwezig. Dat heeft minder te maken met een tijdsaspect, maar meer met een nu geldende cultuurwaarde.

Naast het invoeren van het begrip ‘marktwerking in de zorg’, is in het begin van de 21e eeuw ‘het nemen van eigen verantwoordelijkheid’ een nieuwe belangrijke gezamenlijke waarde. De oplossingsrichting voor maatschappelijke en financiële problemen werd door de kabinetten onder leiding van Balkenende gezocht in het ondernemen van meer actie, en het leggen van verantwoordelijkheid en keuzes bij de inwoners van Nederland.

Het is jammer dat goed en breed onderzoek naar de werkelijke culturele en tijdgebonden kenmerken en vaardigheden van de huidige en gewenste leiders in de zorgmarkt niet voorhanden is.

1.2   Imago van de leider

Een leider moet zichtbaar zijn voor zowel de stakeholders buiten de eigen kring als daarbinnen. Alles wat de leider doet, zal gewogen en geïnterpreteerd worden vanuit de perceptie van de waarnemer. De persoonlijke identiteit van de leider bepaalt in sterke mate zijn imago en heeft een sterk uitstralend effect op het imago van de organisatie. Het imago van zakkenvullers, dat bankiers (bv. Rijkman Groenink, Votron, Lehman Brothers) tijdens de recente financiële crisis mede zelf gecreëerd hebben, heeft ook bijgedragen aan de imagoschade aan het bankwezen zelf.

Moet een leider zijn imago professioneel (laten) managen (spin doctor) of moet hij vooral zichzelf blijven en zelf zijn koers uitzetten? Leider word je niet zomaar. Daar ligt een drive aan ten grondslag die de leider voortstuwt. Gaat deze drive dan zo ver dat de leider de eigen persoonlijkheid opzijzet en gedrag gaat vertonen dat het meest oplevert? Kan een leider het zich permitteren om een team van sterke persoonlijkheden om zich heen te hebben dat hem in bepaalde opzichten overschaduwt? Wat doet dat met het imago dat hij met zijn bewust en onbewust acteren heeft gecreëerd?

Als het ego de overhand krijgt, houdt de zelfreflectie op

Recente voorbeelden (Orbis, Philadelphia) uit de gezondheidszorg zijn illustratief voor bovenstaande stelling. Het persoonlijk willen scoren binnen een publiek maatschappelijke context (fusiedrang, macht, geld, invloed) is volgens ons ongewenst; men verliest dan het patiëntenbelang snel uit het oog. Bij fusiebeslissingen lijkt het creëren van meerwaarde voor de patiënt nog slechts zelden een hoofdargument. Heeft Els Borst zich als minister wel voldoende gerealiseerd wat ze in gang heeft gezet toen ze het Orbis Medisch Centrum bij de nieuwbouw als opdracht meegaf om hét ziekenhuis van de 21e eeuw te worden; een ziekenhuis dat zijn tijd technologisch ver vooruit zou zijn? Welk leiderschap werd hier getoond? Welk patiëntenbelang werd gediend? Natuurlijk, ambitie mag (of moet zelfs), maar het mag niet ten koste gaan van het nodige realisme. Zeker waar het ondernemen met publieke middelen betreft.

Maatschappelijk ondernemen houdt in dat de leider in eerste instantie dienend aan het maatschappelijk belang moet opereren. Hij onderneemt met andermans (publiek) geld en loopt persoonlijk geen zakelijk of financieel risico. Dit betekent dat een leider in de zorgbranche primair gericht moet zijn op het laten verrichten van zorgtaken voor patiënten in de regio waarbinnen hij actief is. Het zijn van ‘het modernste ziekenhuis van Europa’ of ‘de grootste care-organisatie van Nederland’ mag dan ook nooit een doel op zich zijn, maar dient altijd ondergeschikt te blijven aan de primaire taakstelling: voor het primaire verzorgingsgebied, op een duurzame wijze, een goede en beschikbare zorg verlenen tegen een betaalbare prijs.

Dit betekent voor een leider in de zorgmarkt dat hij in staat en bereid moet zijn zichzelf voortdurend de spiegel voor te houden over het ‘waarom’ van zijn ambities. Bij ambities hoort dus een zekere volgorde, waarbij het belang van de patiënt voorop staat als belangrijkste te realiseren ambitie.

Markt of geen markt, dat is de vraag

Het wordt een ander verhaal als de Nederlandse politiek de marktwerking doorvoert en daarbij haar invloed op die zorg afbouwt. Dan zullen, naast het belang van de patiënten, elementen als concurrentie, winst en groei belangrijke factoren worden. Daar hoort een heel ander type leiderschap bij. Ook hier zal het product of de dienst van goede kwaliteit moeten zijn, maar de onderlinge strijd tussen de aanbieders is veel harder. Faillissementen, nieuwkomers en marktleiderschap ten koste van een andere aanbieder zijn dan aan de orde. Leiders die met marktwerking te maken krijgen, zullen het initiatief voor hun organisatie moeten nemen en bereid moeten zijn risico’s te nemen om rendement te kunnen realiseren (dynamische risicomanagementbenadering, Jonker 2009). Keuzes maken in wat wel en niet aan te bieden, worden gemaakt op basis van financiële argumenten. De consumenten worden verdeeld in doelgroepen en voor hen wordt een aanbod ontwikkeld door middel van productmarktcombinaties.

Het is mogelijk te fantaseren over een verder doorgedreven marktwerking in de zorg. Gezien de Nederlandse financieringssystematiek en wetgeving (gelijkheidsbeginsel) zal de keuze gemaakt moeten worden welk systeem we in Nederland hanteren. Blijft het een hybride systeem met een beetje van alles, of gaan we terug naar een, via een centraal vastgesteld budgetsysteem, geordende markt, of wordt de marktwerking doorgezet met een terugtrekkende overheid?

De komende jaren zal duidelijk worden welke kant het opgaat. Maar wat betekent dit nu voor de leider van vandaag? Moet hij agressief zijn of defensief, innovatief of behoudend, risicobereid of risicomijdend? Hier is, door bovenstaande onzekerheid en onduidelijkheid, geen kant-en-klaar recept voor te geven. Zolang de huidige hybride situatie bestaat, zal het antwoord moeten luiden: ‘een beetje van alles’ als veilige keuze en herkenbaar leiderschap, of ‘experimenteren in vallen en opstaan’ als vooruitstrevender variant.

De leider als boegbeeld

Een leider van een zorgorganisatie leeft in een glazen huis. Hij zal als eerste worden aangesproken als er nieuws rond de organisatie is, zijn mening telt bij lokale (politieke, gemeentelijke) besluitvorming, hij hoort bij de notabelen van de gemeenschap, en in zijn reilen en zeilen moet hij een voorbeeld zijn. Hij is intern en extern ‘het gezicht’ van de organisatie. Het is daarom belangrijk dat het profiel van de leider past bij het profiel van de organisatie en de fase waarin de organisatie zich bevindt. Daarbij moet bedacht worden dat de leider meer tijdelijk is dan de organisatie zelf. Een nieuwe leider zal als nieuw boegbeeld vaak een eigen koers inzetten, maar dat wil niet zeggen dat hij de organisatie volledig op z’n kop kan zetten. Leiders en organisaties moeten zich, als ze voor een wisseling van een leider/bestuur(der) staan, altijd afvragen of de nieuwe leider het juiste profiel heeft passend bij de fase waarin de organisatie zich bevindt. Wordt dit vergeten, dan zal de leider de organisatie ervaren als ‘een jas die niet past’ en de organisatie zal de leider zien als een ‘vreemd lichaam in de bloedbaan’. Een leider en zijn organisatie spreken dezelfde taal, stralen dezelfde ambitie uit. Ze delen de kernwaarden en -normen. Met andere woorden: ze hebben dezelfde look and feel zonder van zichzelf te vervreemden.

1.3   Ethiek en leiderschap

‘Aan marktwerking gaat de (medische) ethiek ten onder’. Deze stelling gaat op als leiders in de zorg te ver afdwalen van hun maatschappelijke verantwoordelijkheid. Dit is echter niet alleen de verantwoordelijkheid van de leiders in de zorg; ook de politiek speelt hier een belangrijke rol. Het is te kort door de bocht om te denken dat, als de politiek keuzes maakt over hoe de zorg in Nederland georganiseerd moet worden, het veld de problemen dan zelf maar op moet lossen. Zeker als er zoveel inconsequenties en niet waar te maken aannames aan de besluitvorming ten grondslag liggen, zorgt dat voor een gevaarlijk parcours. Marktwerking drukt de prijs en is goed voor kwaliteit. Dat klinkt goed maar is nergens bewezen. Als aanbieders onderling afspraken maken om de (keten)zorg te verbeteren en/of doelmatiger te laten zijn (beleid van VWS¹), dan staat de NMa² op de stoep en beticht hen van ongeoorloofde kartelafspraken. Als een ziekenhuis failliet dreigt te gaan, wordt het plotseling als kernziekenhuis voor de regio beschouwd en met kunst en vliegwerk overeind gehouden, zonder wezenlijk de zaken aan te passen die tot het dreigende faillissement hebben geleid. Marktwerking wordt gewenst, maar winst mag niet uitgekeerd worden en experimenten (coöperatie tussen ziekenhuis en onder andere huisartsen en verzekeraars) worden door de politiek geblokkeerd. Dit zijn slechts enkele voorbeelden van inconsequenties van hoe onze ‘Haagse leiders’ met hun verantwoordelijkheid jegens de gezondheidszorg omspringen.

Wat betekent dit nu voor de set van waarden en normen waar de huidige zorgleider aan moet voldoen? Zorg dragen voor beschikbare, toegankelijke zorg van goede kwaliteit moet bovenaan staan, maar binnen welke context? Hoever gaat deze verantwoordelijkheid? Moet hij het belang van de eigen organisatie voorop stellen, desnoods ten koste van een andere aanbieder in de regio? Moet een ziekenhuisbestuurder, die een probleem heeft door een tekort aan kinderartsen, bijvoorbeeld enkele kinderartsen uit een naburig ziekenhuis overhalen naar zijn ziekenhuis te komen, wetende dat daarmee dat andere ziekenhuis in grote problemen zal komen en ook de verloskundige zorg daar in gevaar komt. In het bedrijfsleven (waar marktwerking leidend is) is dit geen onderwerp van discussie.

Maatschappelijk ondernemen en marktwerking

Volgens Paas zijn er twee soorten verantwoordelijkheden die bij ethische vraagstukken relevant zijn. Ten eerste is dit de politieke verantwoordelijkheid. De politiek is verantwoordelijk voor het systeem. De collectieve middelen moeten doelmatig, doeltreffend en rechtvaardig in dit systeem worden ingezet. Als het speelveld zodanig is dat scherp op de prijs moet worden gestuurd binnen een concurrentiële context, dan moet de politiek ook een systeem maken dat dit toelaat. Doet de politiek dit niet, dan is de politiek zelf verantwoordelijk voor ‘ongelukken’. Als tweede, naast de politieke context, is er de persoonlijke en maatschappelijke verantwoordelijkheid.

De rol van leiders in de zorg is anders dan in het bedrijfsleven. Leiders in de zorg zijn in de ogen van Wiegel ‘goed betaalde bedienden’; er is geen plaats voor echt ondernemen. Daar is meer ruimte voor nodig dan het huidige stelsel biedt.

De zorg is bij uitstek een veld waarin het maatschappelijk ondernemerschap vorm en inhoud kan krijgen. Maatschappelijk ondernemen kunnen we omschrijven als een systeem van checks and balances, waarbij verschillende organisaties samenwerken om een antwoord te geven op maatschappelijke probleemstellingen. Lenssen (2007) onderscheidt de volgende eigenschappen waaraan maatschappelijk ondernemen moet voldoen:

maatschappelijke betrokkenheid, integriteit en moraliteit;

het primaat van de cliënt (burger) bij de definitie van producten en diensten;

innovatieve attitude ten opzichte van de eigen omgeving en het eigen handelen;

participatie in (kennis)netwerken en partnerschappen met anderen (maatschappelijke partners) met het oog op het creëren van public value;

moderne governance principes, die sturend werken op interne bedrijfsprocessen en externe verantwoording, ook van het personeel.

Marktwerking is een open en op concurrentie gebaseerde omgeving voor de ontwikkeling van nieuwe producten en diensten, met ruimte voor nieuw aanbod en de mogelijkheid partners in de keten te vervangen als die slecht functioneren. Voor het laatste is het belangrijk zo weinig mogelijk monopolieposities in de wet- en regelgeving te verankeren.³ Een andere omschrijving van marktwerking is: verschijnsel waarbij zonder sturing van de overheid de mechanismen werkzaam binnen het vrije marktsysteem een bepaalde structuur geven aan de markt.⁴ Het zal duidelijk zijn dat er hier een duidelijk spanningsveld ontstaat.

Marktwerking gaat uit van concurrentie; maatschappelijk ondernemen spreekt over partnerschappen en samenwerking. Marktwerking spreekt over ruimte en slechts een beperkte sturing door de overheid; maatschappelijk ondernemen wordt gekenmerkt door governance en het afleggen van verantwoording. Maatschappelijk ondernemen gaat over het creëren van public value en maatschappelijke betrokkenheid; bij marktwerking vinden we deze begrippen niet terug als kernthema’s.

Het hierboven beschreven spanningsveld vraagt om leiders met een gespleten brein: enerzijds acteren ze in een door de overheid strak gereguleerde omgeving en anderzijds worden ze geacht te kunnen denken en doen als ondernemers in een concurrerende markt.

Normen en waarden en dilemma’s

Wat betekent dit nu voor de normen en waarden van een leider binnen de zorg? Bedrijfsethiek is vanuit verschillende redenen belangrijk voor een bestuurder van een zorginstelling. Een herkenbare, en binnen de maatschappelijke context passende bedrijfsethiek zorgt voor een sterk corporate imago en wekt vertrouwen bij de stakeholders; met name patiënten, verwijzers en verzekeraars hechten hier sterk aan.

Zoals in de inleiding van dit boek al aangegeven, worden leiders voortdurend geconfronteerd met dilemma’s. De normen en waarden van de leider zijn bepalend voor de prioriteiten die hij stelt en de keuzes die hij daarbij zal maken. De volgende vraag komt daarbij op: moet een leider zijn eigen normen en waarden volgen en ‘opleggen’ aan de organisatie waarvoor hij werkt, of moet hij de normen en waarden van de organisatie vooropstellen, ook als die tegen zijn eigen kader ingaan? Het lijkt logisch dat het laatste het geval is. Een leider is slechts tijdelijk in dienst en moet daarom dienend zijn aan de organisatie, terwijl de organisatie blijvend is. Je zou zeggen dat een leider zich daarom moet schikken naar de organisatie. Als er te veel spanning bestaat tussen zijn eigen normen en waarden en die van de organisatie, dient hij op te stappen.

Wat echter als de organisatie ‘in gevaar’ is en een fundamentele omslag moet maken om te kunnen blijven voortbestaan? Of als de normen en waarden in de maatschappij zo veranderd zijn dat vasthouden aan het eigene onhoudbaar is geworden? Er wordt van leiders verwacht dat ze met een visie en oplossingen komen. Dat betekent dat het kan voorkomen dat historisch zo gegroeide, en op overtuiging gebaseerde normen en waarden aangepast moeten worden. Denk bijvoorbeeld aan de discussies rond euthanasie, abortus, en het voorschrijven van (beperkt) levensduurverlengende, maar zeer dure geneesmiddelen.

Een leider moet, volgens ons, altijd uitgaan van het organisatiebelang. Wat moet ik doen, welke koers moet worden gevolgd, welke besluiten moet ik nemen om het voortbestaan van de organisatie, waar ik verantwoordelijk voor ben, zo goed mogelijk te waarborgen en zo mijn verantwoordelijkheid jegens mijn cliënten of patiënten vorm en inhoud te geven? Enerzijds moet een leider soms tegen zijn eigen gevoel ingaan en moet hij accepteren dat hij, bij het uitvoeren van zijn taken op bepaalde onderdelen een andere normen- en waardenset moet hanteren dan hij in privésituaties zou doen. Als dat niet mogelijk is, moet hij besluiten om te vertrekken. Anderzijds kan het verfrissend en belangrijk zijn dat hij vanuit zijn eigen visie aan het organisatie-DNA gaat sleutelen om vastgeroeste en disfunctionele overtuigingen binnen die organisatie aan te pakken. Lukt het hem niet om hier voldoende draagvlak (medestanders, geen volgers) voor te vinden bij zijn interne en externe stakeholders, dan zal hij de consequenties moeten dragen en moet hij overwegen om op te stappen. Een beschadigde leider verliest gezag en geloofwaardigheid en wordt daardoor niet meer geaccepteerd als leider.

Verkerk (2009) stelt dat moreel leiderschap op drie punten een antwoord moet geven. Allereerst dient een leider duidelijk te maken dat ethiek serieus genomen moet worden, dat het er werkelijk toe doet. Dit begrip moet breed in de organisatie verankerd worden. Ten tweede moet de leider helder zijn in de ethische onderbouwing van zijn eigen besluiten. Het derde punt dat Verkerk benoemt, is commitment van de leider aan het ethiekbeleid. Dat betekent dat een leider moet openstaan voor vragen over zijn eigen handelen en zijn morele afwegingen. Wat, in dit verband, te denken van een bestuurder van een groot topklinisch ziekenhuis, die in een tijd van economische teruggang en crisis, publiekelijk en in zijn functie als bestuurder stelt dat zijn (top)inkomen van meer dan € 250.000 te laag is en dat de politiek de complexiteit van zijn functie onderschat en daarnaast zegt: ‘En wat voor opleiding heb je nu helemaal nodig voor zo’n baan als premier?’ Het gaat ons hierbij niet om de discussie over inkomens en de balkenendenorm, maar we vragen ons wel af wat dergelijke uitspraken met het imago van de bestuurder en de instelling doen. Wat zegt dit over de persoon en wat wil hij hiermee bereiken? Hier ligt naar onze mening ook een taak voor de raad van toezicht om een leider te beoordelen op zijn ethisch gedrag en hem te corrigeren.

Paas hecht veel belang aan het toelaten van twijfel. De niet-twijfelende leider is levensgevaarlijk, omdat hij de complexiteit van de wereld om hem heen onderschat. Twijfel stemt tot nadenken en afwegen, maar mag tegelijkertijd besluitvorming niet blokkeren. Integer leiderschap houdt in dat de leider beseft en accepteert dat hij slechts een deel van de werkelijkheid om zich heen begrijpt, en dit in zijn verhaal weet in te bouwen, op een manier die tot handelingsperspectief voor zijn volgers leidt.

Leiders van vandaag en leiders van morgen

Leiders laten hun sporen achter in de organisatie nadat ze vertrokken zijn. Hebben ze het goed gedaan en zullen ze herinnerd worden als helden, of wordt hun naam beschimpt en verdwijnen ze in de vergetelheid?

Net als iedereen, acteren leiders uitsluitend in het heden. Over de toekomst kunnen ze slechts nadenken of fantaseren over wat deze zal brengen. De toekomst is daarmee een ‘denkexperiment’ voor de leider. Zijn handelen van vandaag heeft echter wel degelijk effect op hoe de toekomst van de organisatie eruit zal zien, en tegelijkertijd bepalen zijn verwachtingen over die toekomst zijn handelen van nu.

Een leider heeft visie nodig op de organisatie en op haar bestaansrecht; hoe zal de wereld van morgen eruitzien en hoe moet de organisatie daarop inspelen? Hoe zien de transitiefasen (Oyen e.a. 2009) eruit, die de organisatie de grootste kans geven om zich duurzaam te blijven ontwikkelen?

Een leider moet kunnen dromen en denken om zijn visie te ontwikkelen. Durven en doen is van belang voor het vormgeven en doorlopen van een transitiefase. Acteren, sturen en bijsturen doen we altijd en alleen in het hier en nu. Hier bevindt zich ook het spanningsveld tussen de noden voor morgen en de eisen van vandaag. Een leider, die te veel met de toekomst bezig is, met te weinig aandacht voor vandaag, zal die toekomst waarschijnlijk niet realiseren omdat hij verrast zal worden door gebeurtenissen die deze toekomst bedreigen. Een leider die geen oog heeft voor morgen en zich slechts focust op het heden, zet geen koers uit en wordt een speelbal van de waan van de dag.

Figuur 1.1   Transitiefasen

Goede leiders dienen hun ogen open te houden voor alles wat er binnen het systeem om hen heen aan de hand is. Politiek leiderschap staat of valt met het vermogen van politieke leiders om de verbinding te maken met ‘gewone’ kiezers en hun leefwereld. Op het moment dat te grote groepen niet meer de relevantie van het politieke verhaal zien met betrekking tot hun eigen leven –
met andere woorden: als men niet meer ziet dat politici bezig zijn met het oplossen van zaken die zij als problematisch ervaren, en daar in de ogen van die kiezers ook succesvol in zijn – gaan politieke leiders de verkiezingsnederlaag tegemoet (Paas). Eenzelfde mechanisme speelt ook binnen organisaties. Leiders moeten de balans weten te vinden tussen aandacht voor de noden van morgen en die van vandaag. Binnen dit referentiekader moeten ze hun besluiten nemen en deze op een geloofwaardige wijze uitdragen.

1.4   Regent of ondernemer?

Wie dacht dat de competitiegedachte het in de zorg zou winnen van de concurrentiegedachte, komt bedrogen uit. Wim Groot geeft aan dat er wel gelijkenissen zijn, maar dat de bedrijfstak zorg zich vooral kenmerkt door zijn financiële complexiteit. De complexiteit zit in de spanning tussen de burgers, die keuzes maken, en de overheid, die tegelijkertijd de hand op de knip houdt met betrekking tot alle uitgaven van zorg (bruto kaderzorg). De hybride financieringsstructuur is onderdeel van ons politieke systeem. Dat maakt dat elke keuze over zorg een keuze is die uiteindelijk iets doet met ons loonplaatje. Morrelen aan loonplaatjes in negatieve zin levert geen kiezers op.

Maar toch, hang een zak met (virtueel) geld voor de neus van een bestuurder in de zorg en hij zet zijn samenwerking met partijen op scherp, met het excuus dat er sprake is van zakelijke marktwerking. In de ziekenhuizen hebben de medisch specialisten eerst de kat uit de boom gekeken, maar begonnen het spelletje van de ZBC’s snel te begrijpen. ‘Als we niet krijgen wat we willen dan bewijst de businesscase dat we beter voor onszelf kunnen beginnen’ en de anesthesisten, orthopeden en plastisch chirurgen vertrokken naar de overkant om daar hun praktijk, of delen ervan, voort te zetten.

Eenmaal in een IMSZ⁵ blijken de marges mager en de te leveren kwaliteit hoog. Complicaties kunnen niet zonder samenwerking (afhankelijkheid) met anderen worden opgelost. Het ondernemingsmodel moet lean zijn, gericht op klant en efficiëntie. Het winstmodel (Slywotzky & Morrison 2002) richt zich op een uiterst kleine portfolio met combineerbare producten en diensten. Men kiest hierbij voor beproefde en bestaande producten en diensten in bestaande en/of nieuwe markten.

Reageert de leider meer regentesk of meer als ondernemer? Indien hij regentesk reageert, biedt hij niet de mogelijkheid activiteiten buiten zijn organisatie te laten plaatsvinden. Het oude adagium is van toepassing: we kunnen alles en we doen alles binnen de muren van de organisatie. Als ondernemer zal de leider zich meer afvragen welk businessmodel en winstmodel het best past bij het verkrijgen van meer markt(volume) of van een beter imago (hogere prijs).

Zoals zoveel vraagstukken zal ook deze vraag niet met een eenduidig antwoord kunnen volstaan. We lichten de volgende vraagstukken eruit.

Wat is het werkveld van de huidige leider als het gaat om bedrijfsvoering?

Waar laat hij zich door leiden: opportunisme of protectionisme?

Hoe winstgedreven mag een leider in de zorg zijn?

Het werkveld van de leider als bedrijfsvoerder

De huidige leider heeft verstand nodig van de financieringsstructuur van de zorg om in de zorg te kunnen functioneren. In onze gesprekken werd bevestigd dat het ontbreken van kennis over de zorgfinanciering leidt tot achterstand ten opzichte van concurrenten.

Wim Groot zegt dat onze zorg nu eenmaal georganiseerd is vanuit een collectieve gedachte en niet vanuit een winstmaximalisatiegedachte en dit zal niet snel veranderen volgens hem. Zorg zal onderdeel blijven van onze collectieve uitgaven en daarmee deel uitmaken van onze rijksbegroting. Bemoeienis van de politiek is daarmee een feit. De wisseling van politieke stromingen is daarbij een gegeven. Het wijzigen van spelregels tijdens het spel is daarmee verklaard. Dat maakt leiders schichtig in het opzetten van langetermijnvisies en financiële planning. De toekomstige zorgleiders zijn meer financieel geschoold en zijn meer generalist dan specialist.

Frank de Grave zegt dat de zorgleider vroeger meer een veredeld boekhouder was en zeker geen bedrijfsvoerder. De boekhouder kon vroeger op basis van het voorspelbare budget alles plannen. Nu is de bestuurder niet meer zeker van het budget en moet hij zelf voor de benodigde en aanvullende middelen zorgen. Dat noemen we gereguleerd ondernemen. Dat gereguleerd ondernemen moet natuurlijk wel gebeuren met de benodigde achtergrondkennis en feeling met de sector om succesvol te kunnen zijn. Het zomaar overplanten van een directeur van een groot commercieel concern naar de zorg is niet altijd even succesvol en gemakkelijk gebleken. Bijzonderheden, zoals de maatschappelijke verbinding en maatschappelijke gevoeligheid van het begrip zorg, zijn hierbij cruciaal. Daarnaast is de politieke invloed op het financieringssysteem blijvend groot en creëert de politiek, door in cycli van maximaal vier jaar (kabinetsperiode) te denken, voortdurende onzekerheid voor bestuurders over welke strategische keuzes ze moeten maken.

Nieuwe leiders zullen lef moeten tonen en moeten als bedrijfsvoerders keuzes maken in het financieel positioneren van hun organisatie. Ze zullen daarbij niet alleen gebruik maken van business models (organisatiemodellen), maar zullen ook steeds meer gebruik gaan maken van profit models (winstmodellen). Deze modellen geven inzicht in welke positie de zorginstelling heeft en nastreeft. Dat maakt het transparanter voor de geldschieters (banken en verzekeraars).

In andere branches, bijvoorbeeld supermarkten of luchtvaart, worden bewust verschillende organisatie- en winstmodellen toegepast. Zo ontstaan in de positionering van die ondernemingen onderscheidende verschillen, die maatschappelijk aanvaard zijn (bijvoorbeeld Lidl versus AH en Ryanair versus KLM). Als je met Ryanair vliegt, weet je vooraf dat je wellicht binnenkort ook moet betalen als je tijdens de vlucht gebruik maakt van hun toilet.

Komen er ook ziekenhuizen met goede zorg maar met bewust minder service, en zo lagere kosten met een hoger volume? Of verpleeghuizen met familiehulp voor alle niet-zorggerelateerde ondersteuning (voeding, verzorging, enzovoort)? Wat is hierbij dan het lonkende perspectief voor de al dertig jaar premiebetalende Nederlander, die nog vastzit in het paradigma: recht op de beste en meest complete zorg om de hoek? Gaat IGZ⁶ dan bekijken of geïmplanteerde heupen zeven of vijftien jaar meekunnen?

Te veel vragen, maar dus ook veel ruimte voor leiders als bedrijfsvoerder om zelf de koers te bepalen. Maar dan wel met gedegen kennis over de verschillen in de werking van bedrijfs- en winstmodellen.

Waar laat de leider zich door leiden: opportunisme of protectionisme?

Het gezegde luidt: ‘Als je geschoren wordt, moet je stil blijven zitten!’ Geldt dit nu ook voor de zich ontwikkelende marktwerking in de zorg? De kapper (overheid) is bezig een nieuwe coupe aan te brengen en de baard te scheren. Veel leiders wachten af. Ze beschermen de organisatie voor uitglijders. Letten op ‘het zekere geld’ is een belangrijke waarde voor de continuïteit van de organisatie. Ze beheren de portfolio en beheersen het budget. Dit noemen we protectionisme.

Je weet wat je kent en je weet dus niet wat je niet kent. Zonder experimenten dus geen echte vernieuwing. We spreken van vernieuwing als het product of de dienst nog niet bestaat. In die zin zijn vernieuwingen anders dan veranderingen en verbeteringen. Dat zijn ‘aanpassingen en trucjes’ op basis van iets wat er al is.

Opportunisme heeft niet zoveel met vernieuwing te maken. Je ziet een zak met geld en moet daarvoor een bestaand product en/of dienst leveren. Je ziet dit als een kans om daarmee de financiële positie van je organisatie incidenteel te verbeteren. Of de kans past binnen de identiteit van de organisatie is dan meer van ondergeschikt belang. Het gaat om het tijdelijk verwerven van geld naast de meer structurele vormen van inkomsten.

Wat doen deze twee acties met een leider? Het zou goed zijn als een leider vrijelijk gebruik maakt van beide sturingsconcepten; opportunisme als het de identiteit van de organisatie niet teveel ondermijnt, en protectionisme als het voor de organisatie en haar medewerkers te gevaarlijk is om risicovolle financiële activiteiten aan te gaan. Een leider moet de risico’s actief managen en deze niet alleen bekijken vanuit een verantwoordingscontext (compliance), maar nadrukkelijk vanuit een ondernemersvisie. Dynamisch risicomanagement (Jonker 2009) betekent dat risico’s bekeken worden in het licht van de kansen op rendement die ze opleveren. Leiders die willen ondernemen, zullen bereid moeten zijn dergelijke risico’s te nemen, daarbij uiteraard rekening houdend met meerdere scenario’s als het toch mis dreigt te gaan.

We doen de werkelijkheid geweld aan om alleen maar uit te gaan van de eerdergenoemde tweedeling: opportunisme versus protectionisme. Tijdens de meeste van onze discussies werd benadrukt dat afscheid genomen moet worden van het uitontwikkelde protectionistische gedrag van leiders in de zorg. Bij marktwerking geeft het immers geen pas om als leider alleen maar te kijken naar wat je krijgt. Het gaat vooral om de leider die op zoek gaat naar, wat op basis van de eigen kracht, verdiend of gewonnen kan worden voor de organisatie. Ross is van mening dat het huidig getoonde gedrag van zorgleiders niets te maken heeft met de invoering van marktwerking, maar met niet willen loslaten wat je kent, en het in stand willen houden van de huidige verdeling van de macht. Er zijn nieuwe prikkels nodig om het out of the box-denken te vergroten en niet vast te blijven houden aan het oude.

Huidige leiders voeden nieuwe leiders op. De leider mag doorschuiven in de organisatie als hij goede kennis heeft van de historische waarde en de gebruiken binnen de zorg. Daarmee richten we ons alleen op het verleden en creëren we leiders die niet vernieuwend kunnen zijn. Als de huidige zorgleiders niet in staat zijn te veranderen, moet niemand het de overheid kwalijk nemen dat die bepalend blijft. Een fikse financiële korting (18 miljard euro) van de overheid zou in deze fase een zegenrijke prikkel kunnen zijn.

Struikelt een leider over de winst?

Met grote eurotekens in de ogen worden fusies aangegaan. Schaalvergroting is een van de oplossingsrichtingen voor het indikken van de managementlagen en dus van het saneren van de indirect zorggerelateerde kosten, met als doel het creëren van meer reserve aanvaardbare kosten (RAK)⁷. Het mag nu winst heten en draagt bij aan de solvabiliteitseisen⁸ van geldschieters.

Leiders kwamen daarmee aan het roer te staan van een grotere organisatie en beschikten hierdoor over meer macht tijdens de onderhandelingen met zorginkopers. We hebben daarvan sinds 2005 goede en minder goede voorbeelden gezien.

Een, naar onze mening, goed voorbeeld is de wijze waarop Evean zich heeft ontpopt tot landelijke speler op het gebied van thuiszorg, verpleging en verzorging. Partijen konden zich aansluiten bij de Evean Groep. Men mocht de eigen regionale identiteit en cultuur behouden. De planning en controle waren strak, centraal geregisseerd, maar de rest werd overgelaten aan de aangesloten partijen. De leiders van Evean waren kundige en gevreesde onderhandelaars met een sterke, landelijk gebruikte formule. Deze aanpak heeft geleid tot een zeer goede solvabiliteit voor Evean.

Een minder goed voorbeeld is het ontstaan van het landelijk opererende bedrijf Meavita. Regionaal gesettelde zorgorganisaties (thuiszorg en V&V) kozen ervoor op te gaan in één merknaam en men hanteerde één werkwijze en één soort bedrijfsvoering, waardoor men de eigen identiteit en de binding met de regio verloor. Dit bleek een onuitvoerbare constructie. De leiders waren niet in staat de meerwaarde uit de schaalvergroting te halen. Meavita ging uiteindelijk failliet.

Kan het dus fout gaan met een leider? Welke actoren en factoren zijn bepalend hiervoor? Groot stelt, dat de zorgmarkt eigenlijk een quasimarkt is. Een deel van de uitvoering van de bekostiging is bij vier grote zorgverzekeraars gelegd. De zorg wordt zogenaamd geleverd in concurrentie, maar het lijkt meer op competitie. Gaat het slecht met de rijksoverheid, dan gaat het slecht met de zorg. Maar laat je het helemaal over aan de bedrijfstak zelf, dan rijzen de prijzen al snel de pan uit. Alleen de rijkeren zullen dan eenzelfde niveau van zorg kunnen blijven genieten, terwijl dit voor degenen met een lager inkomen niet meer mogelijk is; deze groep zal dan zijn eventuele eigen vermogen moeten aanspreken.

Het beeld doemt op dat wij in Nederland gewend zijn aan en verwend zijn met een zorgsysteem waarin alles kan, direct om de hoek. Die gewenning zullen we moeten aanpassen aan de financiering die we er collectief voor overhebben.

Met dit laatste beeld wil de regering de sturing van de uitvoering uit handen geven. Daarmee raakt zij een beetje de regie kwijt. Zonder visie op de zorg wordt dit een pandemonium aan nieuwe wet- en regelgeving. Groot is daarom het volgende van mening: ‘Als je pessimistisch van aard zou zijn, is de conclusie tot nu toe dat leiderschap in de zorg niets uit maakt omdat alles immers bepaald wordt door de overheid.’

De hiervoor genoemde ontwikkeling van de markt, en dus van leiderschap, heeft tijd nodig om tot volle wasdom te komen. De onzekere fase waarin we nu verkeren, is niet leuk maar wel nodig om te zien hoe de excessen ontsporen en daarvan te leren. Groot meent dat er helaas nog te veel protectionisme vanuit de overheid plaatsvindt en dat dit afleidt van datgene waarvoor een leider verantwoordelijk is. Te weinig zorgbedrijven vallen om, terwijl je dat op basis van prestaties (van de leider) zou moeten verwachten. Het is wel erg leerzaam om te zien hoe leiders komen tot een doorstart.

Paas merkt op dat de grote zorginstellingen waarmee het uiteindelijk is misgegaan, tien jaar geleden nog niet bestonden. Ze zijn ontstaan door acties van leiders, maar ook door marktwerking, concurrentie, schaalvergroting, synergie, het denken van de jaren 80, meer bedrijfsmatig werken, en logistieke normen. Dit heeft allemaal bijgedragen aan een zogenoemde fusiegolf. De zorgmarkt blijkt een onvolwassen nepmarkt te zijn. De zorgfinanciering geeft nog steeds foute prikkels af. Paas noemt als voorbeeld de ontwikkeling van de thuiszorgmarkt. De aanbesteding werd (op prijs) gewonnen door bedrijven die geen verstand van zorg hadden, maar wel goedkoper waren. Het bedrijfsmodel dat de overheid voor ogen had (winstgevende thuiszorg door het invoeren van de Wmo⁹), heeft uiteindelijk niet goed gewerkt. Leiders van zorginstellingen wisten veelal niet op welke manier ze de organisatie moesten besturen. Er zijn zware verliezen geleden in de verschillende zorgorganisaties.

Ross belicht de winstgevendheid op een andere manier en geeft aan dat leiders die niet succesvol zijn in een organisatie, eenvoudig eenzelfde functie kunnen krijgen in een andere organisatie. En als leiders bewezen incompetent zijn, krijgen ze doorgaans toch nog veel geld mee. Dit doet geen goed aan de winstgevendheid en geloofwaardigheid van zorgorganisaties. Het is een circuit waarin je gevraagd wordt en daarom worden geen wedervragen gesteld. De hygiënefactor bij het aanstellen van zorgleiders is onvoldoende aanwezig. Zo wordt het systeem van leiders in de zorg bij ontluikende marktwerking in stand gehouden.

Voor Wiegel ligt het simpel. Een leider is de onbetwiste nummer één en is verantwoordelijk voor het resultaat van de onderneming. Een leider geeft zijn medewerkers een grote verantwoordelijkheid en zorgt er op die manier voor dat zij vooruit kunnen, en dat zij uiteindelijk maar weinig sturing nodig hebben. Zo is leiderschap heel eenvoudig, en leiderschap in de zorg werkt niet anders dan in andere branches.

Leiders vallen om omdat ze, in de ogen van anderen, fouten maken. Dat zien we overal, zoals bij kabinetten, ministers, enzovoort. Blijkbaar zijn de machtsverhoudingen aan het verschuiven en worden leiders daardoor kwetsbaarder. Dat is een trend die volgens Wiegel een halt moet worden toegeroepen. Grootheidswaanzin en winstgedrevenheid zijn niet gepast binnen de zorg, vindt Wiegel. Leiders die dergelijk gedrag vertonen, moeten nauwlettend in de gaten worden gehouden door de raden van toezicht. Juist de raden van toezicht hebben hier steken laten vallen. Vanuit het bedrijfsleven zijn leiders aangetrokken voor een functie in de zorg. Maar in de zorg onderneem je niet, zegt Wiegel, daarvoor heb je meer vrijheid en verantwoordelijkheid nodig.

Daarnaast heeft een leider in een zorginstelling durf nodig en moet hij zich dienend opstellen. Dat is niet gemakkelijk. Hij moet daarbij voortdurend schipperen tussen de verschillende belangen en moet kunnen vertrouwen op zijn koers. Hier is wel een verschil te duiden met andere bedrijfstakken, aangezien de leider meestal geen of slechts beperkt inhoudelijke kennis heeft van het werk van de medisch specialist, zijn belangrijkste interne stakeholder.

Tot slot

We besluiten dit eerste deel van het boek met nog enkele laatste opmerkingen over de actoren en factoren die een leider kunnen doen wankelen.

De belangrijkste actoren bij het ‘struikelen’ van een leider kunnen natuurlijk gemakkelijk buiten de leider worden gevonden. Het excuustruusgedrag wordt te gemakkelijk getolereerd. We denken dan aan actoren zoals de politiek, de banken, de raden van toezicht, enzovoort. Waar alle geïnterviewden het over eens lijken te zijn, is dat een leider zelf verantwoordelijk is voor de resultaten en dat hij zich goed moet realiseren wat hij wel en niet kan. Zelfreflectie en intervisie zijn goede instrumenten om te komen tot leergedrag dat past bij leiderschapsontwikkeling.

Een belangrijke factor is onze cultuur – het feit dat wij als potentiële patiënten bijna allemaal nog denken dat zorg gratis is, omdat we vinden dat we daar recht op hebben. Daarmee stellen wij geen hogere eisen aan de wijze waarop (het recht op) de zorg is georganiseerd. Dit is niet prikkelend voor leiders in de zorg om zich onderscheidend te manifesteren. Dit brengt eerder ideeën naar boven van macht om volume te creëren (fusie), dan ideeën over het handelen vanuit de kracht van de organisatie.

Als de leider struikelt, is het nu vanzelfsprekend dat hij als leider kan terugkeren in de zorgmarkt – in een andere organisatie – waar hij dan weer dezelfde cyclus doormaakt. Daar zou het leervermogen en de zelfreflectie van leiders moeten worden opgerekt. Het gezegde luidt: ‘Een ezel stoot zich in het gemeen geen tweemaal aan dezelfde steen.’

Voetnoten

1  VWS: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

2  NMa: Nederlandse Mededingingsautoriteit. De uitvoering van de Mededingingswet is opgedragen aan de NMA. De NMa handhaaft het verbod op kartels en misbruik van een economische machtspositie en toetst fusies en overnames. De NMa is sinds 1 januari 1998 actief als toezichthouder op de mededinging (www.nmanet.nl).

3  www.ketens-netwerken.nl/begrippen#ge.

4  www.woorden-boek.nl/woord/marktwerking.

5  IMSZ: Instituut voor Medisch Specialistische Zorg, voorheen ook ZBC of Zelfstandig Behandel Centrum genoemd.

6  IGZ: Inspectie voor de Gezondheidszorg. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bevordert de volksgezondheid door effectieve handhaving van de kwaliteit van zorg, preventie en medische producten. De inspectie adviseert de bewindspersonen en maakt ten opzichte van de zorgaanbieders gebruik van advies, stimulans, drang en dwang, als bijdrage aan verantwoorde zorg. De inspectie onderzoekt en oordeelt onpartijdig, deskundig, zorgvuldig en onafhankelijk van politieke kleur of heersend zorgstelsel (www.igz.nl).

7  RAK: Reserve Aanvaardbare Kosten. De reserves zijn een globale indicator voor de mogelijkheid van een instelling om onverwachte tegenvallers op te vangen. Als norm werd 5% van het budget als aanvaardbare kosten gehanteerd.

8  Solvabiliteit: de verhouding tussen het eigen vermogen en het vreemd vermogen op de balans.

9  Wmo: De Wet maatschappelijke ondersteuning zorgt ervoor dat iedereen kan meedoen aan de maatschappij en zelfstandig kan blijven wonen. Het gaat bijvoorbeeld om mensen met beperkingen door ouderdom of handicap, een chronisch psychisch probleem, maar ook om vrijwilligers en mantelzorgers.