Implementatie

Effectieve verbeteringen van patiëntenzorg

Richard Grol

Michel Wensing

Reed Business, Amsterdam

Eerste druk De Tijdstroom, Utrecht, 1994

Tweede druk, eerste t/m derde oplage oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2001-2005

Derde, herziene druk, eerste t/m vierde oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2006-2010

Vierde, herziene druk, Reed Business, Amsterdam, 2011

© Reed Business, Amsterdam 2011

Omslagontwerp: Delver grafisch ontwerp bno, Utrecht

Reed Business bv, Postbus 152, 1000 AD Amsterdam.

Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich gaarne aanbevolen.

Waar dit mogelijk was, is aan auteursrechtelijke verplichtingen voldaan. Wij verzoeken eenieder die meent aanspraken te kunnen ontlenen aan in dit boek opgenomen teksten en afbeeldingen, zich in verbinding te stellen met de uitgever.

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16 h Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.stichting-pro.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) van deze uitgave ten behoeve van commerciële doeleinden dient men zich te wenden tot de uitgever.

ISBN 978 90 352 3333 1 (boek) 978 90 352 3396 6 (e-book)

NUR 882

Auteurs

dr. Eddy Adang, econoom, universitair hoofddocent

afdeling Epidemiologie, Biostatistiek en Health Technology Assessment, UMC St Radboud, Nijmegen

dr. Marije Bosch, onderzoeker

afdeling IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen

dr. Jozé Braspenning, universitair hoofddocent

afdeling IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen

dr. Jako Burgers, huisarts, senior onderzoeker

afdeling IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen

dr. Hilly Calsbeek, senior onderzoeker

afdeling IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen

prof. Martin Eccles, MD, FMedSci, FRCP, FRCGP, professor

Centre for Health Services Research, School of Population and Health Sciences, University of newcastle upon Tyne, newcastle upon Tyne, UK

prof.dr. Glyn Elwyn, BA MB BCh MSc FRCGP, professor

Department of General Practice, Centre for Health Sciences Research, Cardiff, UK

dr. Marjan Faber, senior onderzoeker

afdeling IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen

drs. Cornelia Fluit, arts-onderzoeker

IWOO Evaluatie, Kwaliteit en Ontwikkeling, UMC St Radboud, Nijmegen

prof.dr. Jeremy Grimshaw, MBCHb, FRCGP, director Clinical Epidemiology Programme

Ottawa Health Research Institute, Ottawa, Canada

prof.dr. Richard Grol, FRCGP, emeritus hoogleraar

afdeling IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen

dr. Rosella Hermens, senior onderzoeker

afdeling IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen

dr. Ties Hoomans, postdoc onderzoeker

afdeling HTA, CAHPRI, Universiteit Maastricht, Maastricht

prof.dr. Marlies Hulscher, hoogleraar

afdeling IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen

drs. Wouter Keijser, arts

afdeling Procesverbetering en Innovatie, UMC St Radboud

prof.dr. Niek Klazinga, hoogleraar

afdeling Sociale Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

drs. Miranda Laurant, senior onderzoeker

afdeling IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen

dr. Mariëlle Ouwens, senior onderzoeker

afdeling IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen

prof.dr. Hans Severens, hoogleraar

iMTA, Erasmus Universiteit Rotterdam, Rotterdam

dr. Mirrian Smolders, onderzoeker

afdeling IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen

prof.dr. Trudy van der Weijden, hoogleraar

afdeling Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht, Maastricht

prof.dr. Michel Wensing, hoogleraar

afdeling IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen

dr. Hub Wollersheim, internist, universitair hoofddocent

afdeling IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen

Jolanda van Haren, secretaresse

afdeling IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen

Inhoud

| Inleiding
| Deel I Introductie
1 | Implementatie van verbeteringen in de zorg: een complex probleem
| 1.1 | Inleiding
| 1.2 | Het implementatieprobleem
| 1.3 | Implementeren van verbeteringen in de patiëntenzorg: diverse benaderingen
| 1.4 | Wat is implementatie?
| 1.5 | Welke verbeteringen zijn wenselijk?
| 1.6 | Problemen in de zorg en best practices
| 1.7 | Een systematische aanpak van ‘houdbare verandering’
|  | Aanbevolen literatuur
|  | Referenties
2 | Theorieën over implementatie
| 2.1 | Inleiding
| 2.2 | Theorieën over factoren betreffende individuele professionals
| 2.3 | Theorieën over factoren gerelateerd aan de sociale omgeving
| 2.4 | Theorieën over de invloed van organisatorische factoren
| 2.5 | Theorieën over de invloed van maatschappelijke factoren
| 2.6 | Conclusies
|  | Referenties
3 | Effectieve implementatie van verbetering in de zorg: een systematische aanpak
| 3.1 | Elementen van effectieve implementatie
| 3.2 | Het implementatiemodel
| 3.3 | Ontwikkeling van een voorstel voor verandering
| 3.4 | In kaart brengen van de feitelijke zorg
| 3.5 | Analyse van doelgroep en setting
| 3.6 | Ontwikkeling of selectie van strategieën
| 3.7 | Ontwikkelen, testen en uitvoeren van de implementatieactiviteiten
| 3.8 | Behoud van verandering: integratie van verandering in routines
| 3.9 | Evaluatie en (eventueel) bijstelling van het plan
| 3.10 | Planning van het implementatieproces
| 3.11 | Conclusies
|  | Aanbevolen literatuur
|  | Referenties
4 | Planning en organisatie van implementatie
| 4.1 | Inleiding
| 4.2 | Een gemotiveerd team met alle relevante expertise
| 4.3 | Creëren van een context voor verandering
| 4.4 | Betrekken van de doelgroep
| 4.5 | Leiders en sleutelfiguren
| 4.6 | Tijdpad en verantwoordelijkheden
| 4.7 | Middelen en ondersteuning
| 4.8 | Conclusies
|  | Referenties
| Deel II Ontwikkeling voorstel voor verandering
5 | Kenmerken van succesvolle innovaties
| 5.1 | Inleiding
| 5.2 | Verschillende verbeteringen in de zorg vragen om verschillende innovaties
| 5.3 | Kenmerken van innovaties die implementatie bevorderen
| 5.4 | Vormgeving en presentatie
| 5.5 | Betrokkenheid van de doelgroep en lokale adaptatie
| 5.6 | Conclusies
|  | Referenties
6 | Richtlijnen als hulpmiddel bij de verbetering van de zorg
| 6.1 | Inleiding
| 6.2 | Doelen van rictlijnen
| 6.3 | Mogelijkheden en beperkingen van richtlijnen
| 6.4 | Ontwikkeling van effectieve richtlijnen
| 6.5 | Kwaliteit van richtlijnen: criteria voor goede richtlijnen
| 6.6 | Internationale samenwerking
| 6.7 | Conclusies
|  | Aanbevolen literatuur
|  | Referenties
| Deel III Analyse feitelijke zorg, doelen voor verbetering
7 | Kwaliteit en veiligheid in de zorg: de rol van indicatoren
| 7.1 | Inleiding
| 7.2 | Kwaliteitsindicatoren: typen en domeinen
| 7.3 | Selecteren van valide indicatoren
| 7.4 | Betrouwbare gegevensverzameling
| 7.5 | Berekenen indicatorscore en benchmarks
| 7.6 | Eigenschappen van goede indicatoren
| 7.7 | Feedback en het formuleren van concrete veranderingsdoelen
| 7.8 | Gebruik van indicatoren
| 7.9 | Conclusies
|  | Referenties
| Deel IV Probleemanalyse doelgroep en setting
8 | Beïnvloedende factoren bij implementatie
| 8.1 | Inleiding
| 8.2 | Partijen en hun belangen en doelen
| 8.3 | Knelpunten en prikkels voor verandering
| 8.4 | Conclusies
|  | Aanbevolen literatuur
|  | Referenties
9 | Methoden om invoeringsproblemen op te sporen
| 9.1 | Inleiding
| 9.2 | Enquêtemethoden
| 9.3 | Interviewmethoden
| 9.4 | Methoden voor observationeel onderzoek
| 9.5 | Analyse en prioritering van factoren
| 9.6 | Doelen selecteren voor implementatie
| 9.7 | Conclusies
|  | Aanbevolen literatuur
|  | Referenties
| Deel V Ontwikkeling en selectie van interventies/strategieën
10 | Ontwikkeling of selectie van strategieën voor verandering
| 10.1 | Inleiding
| 10.2 | Ontwikkeling van methoden om implementatiestrategieën te ontwerpen
| 10.3 | Selectie van veranderingsstrategieën
| 10.4 | Informerende versus sturende methoden
| 10.5 | Interventies in de verschillende fasen van het veranderingsproces
| 10.6 | Segmenten in de doelgroep
| 10.7 | De effectiviteit van verschillende strategieën en interventies
| 10.8 | Conclusies
|  | Referenties
11 | Disseminatie van innovaties
| 11.1 | Inleiding
| 11.2 | Massamediale benaderingen
| 11.3 | Persoonlijke benaderingen
| 11.4 | Conclusies
|  | Referenties
12 | Educatieve strategieën
| 12.1 | Inleiding
| 12.2 | Soorten van educatieve strategieën
| 12.3 | Effectiviteit van scholing
| 12.4 | Determinanten van de effectiviteit van educatie
| 12.5 | Discussie en conclusies
|  | Aanbevolen literatuur
|  | Referenties
13 | Feedback en reminders
| 13.1 | Inleiding
| 13.2 | Definities van feedback en reminders
| 13.3 | Wetenschappelijk onderzoek naar effecten van feedback en reminders
| 13.4 | Determinanten van effecten van feedback en reminders
| 13.5 | Beschouwing over werkzaamheid van feedback en reminders
| 13.6 | Conclusies
|  | Aanbevolen literatuur
|  | Referenties
14 | Patiëntgerichte strategieën
| 14.1 | Inleiding
| 14.2 | Vaststellen van de zorgvraag
| 14.3 | Kiezen van een zorgverlener
| 14.4 | Participatie tijdens het consult
| 14.5 | Feedback over de ontvangen zorg
| 14.6 | Conclusies
|  | Aanbevolen literatuur
|  | Referenties
15 | Organisatorische implementatiestrategieën
| 15.1 | Inleiding
| 15.2 | Aanpassing van professionele rollen
| 15.3 | Patiëntenzorgteams
| 15.4 | Kennismanagement (gebruik van informatietechnologie)
| 15.5 | Kwaliteitsmanagement
| 15.6 | Geïntegreerde zorg
| 15.7 | Conclusies
|  | Aanbevolen literatuur
|  | Referenties
16 | Patiëntveiligheid en risicopreventie
| 16.1 | Inleiding
| 16.2 | Oorzaken van onveiligheid
| 16.3 | Het opsporen, meten en analyseren van onveiligheid
| 16.4 | De relatie tussen oorzaken en interventies
| 16.5 | Effectieve interventies om de veiligheid te verbeteren
| 16.6 | Conclusies
|  | Referenties
17 | Marktgerichte strategieën voor implementatie en landelijk implementatiebeleid
| 17.1 | Inleiding
| 17.2 | Pay-for-performance
| 17.3 | Financieel risico van patiënten
| 17.4 | Bevorderen van transparantie (prestatie-indicatoren)
| 17.5 | Bevorderen van concurrentie
| 17.6 | Landelijk implementatiebeleid
| 17.7 | Conclusies
|  | Aanbevolen literatuur
|  | Referenties
| Deel VI Ontwikkeling, testen en uitvoeren van implementatieplan
18 | Complexe implementatiestrategieën
| 18.1 | Inleiding
| 18.2 | Wat is een complexe implementatiestrategie?
| 18.3 | Complexe implementatiestrategieën: wat wordt gecombineerd?
| 18.4 | Complexe implementatiestrategieën: wat werkt?
| 18.5 | Complexe implementatiestrategieën: werkt ‘maatwerk’ beter?
| 18.6 | Complexe implementatiestrategieën: werkt ‘méér’ beter?
| 18.7 | Complexe implementatiestrategieën: werken ‘deelcomponenten’ beter?
| 18.8 | Conclusies
|  | Referenties
| Deel VII Evaluatie en bijstelling van plan
19 | Planning van het implementatieproces
| 19.1 | Inleiding
| 19.2 | Opbouw plan volgens fasen in het veranderingsproces
| 19.3 | Planning van activiteiten op verschillende niveaus
| 19.4 | Planning van de activiteiten in de tijd
| 19.5 | Inbouwen van een plan in bestaande verbeteractiviteiten
| 19.6 | Testen van implementatiestrategieën
| 19.7 | Doelen stellen ten behoeve van evaluatie
| 19.8 | Integratie en verankering van de verandering in routines
| 19.9 | Conclusies
|  | Referenties
20 | Effecten van implementatie: gecontroleerde evaluaties
| 20.1 | Inleiding
| 20.2 | Een structuur voor de evaluatie van implementatiestrategieën
| 20.3 | Gerandomiseerde designs
| 20.4 | niet-gerandomiseerde designs
| 20.5 | Reflectie op onderzoekdesigns
| 20.6 | Conclusies
|  | Aanbevolen literatuur
|  | Referenties
21 | Evaluatie van implementatieprojecten: observationele evaluaties
| 21.1 | Inleiding
| 21.2 | Designs voor observationele evaluatie
| 21.3 | Studies met enkele grote clusters
| 21.4 | Cohortstudies met referentiegroep
| 21.5 | Cohortstudies zonder referentiegroep
| 21.6 | Dwarsdoorsnedestudies
| 21.7 | Gevalstudies
| 21.8 | Ontwikkelingsonderzoek
| 21.9 | Data-analyse
| 21.10 | Conclusies
|  | Aanbevolen literatuur
|  | Referenties
22 | Evaluatie van het proces van implementatie
| 22.1 | Inleiding
| 22.2 | Procesevaluatie
| 22.3 | Toepassing van procesevaluatie
| 22.4 | Wat te meten in procesevaluaties?
| 22.5 | Hoe te meten in procesevaluaties?
| 22.6 | Conclusies
|  | Aanbevolen literatuur
|  | Referenties
23 | Economische evaluaties van implementatiestrategieën
| 23.1 | Inleiding
| 23.2 | Kern van economische evaluaties
| 23.3 | Methoden van economische evaluaties
| 23.4 | Keuzen in economische evaluaties
| 23.5 | Kostenanalyses
| 23.6 | Analysemethoden
| 23.7 | Conclusies
|  | Aanbevolen literatuur
|  | Referenties

Inleiding

Richard Grol

Friesland is het land van de beroemde zwart-witte koeien, het land van melk en kaas. Gedurende eeuwen werden deze koeien met de hand gemolken. Daarvoor moesten de boer en zijn gezin om vier of vijf uur in de ochtend opstaan. Rond 1890 verschenen in het provinciale dagblad berichten over succesvolle experimenten met een melkmachine; volgens experts was deze machine zowel bewezen effectief als kosteneffectief. Koeien met verschillende soorten uiers konden er goed mee gemolken worden. Hoe snel verspreidde deze nieuwe techniek zich onder de Friese boeren? De eerste machines werden geïntroduceerd in 1910, maar het duurde tot de jaren vijftig voordat brede toepassing een feit was (Mak 1996). Wat was de reden dat boeren er de voorkeur aan gaven voor dag en dauw het bed uit te gaan, ook al was de innovatie in brede kring bekend? Was dat de persoonlijke relatie die ze met hun koeien hadden? Waarschijnlijk is die interpretatie te romantisch. Alleen een goed begrip van de motieven van de boeren en de omstandigheden waarin ze in die tijd leefden en werkten kan duidelijk maken waar de oorzaken lagen en waarop een implementatieprogramma zich had moeten richten om deze innovatie tot een succes te maken. Een eerste belangrijke oorzaak was dat de melkmachine geld kostte, terwijl de arbeidskracht van het gezin gratis was. Boeren waren in die tijd grotendeels selfsupporting; ze werkten nauwelijks met geld. Nog belangrijker echter waren hun waarden en doelen. Het belangrijkste doel van het boerenbedrijf was niet het maken van winst, maar het garanderen van de continuïteit van het familiebedrijf. Risico’s nemen was in dit verband uit den boze; het volgen van vaste routines, ontwikkeld door de voorvaderen, bood een dergelijke garantie. Pas na de Tweede Wereldoorlog, toen deze waarden sterk aan verandering onderhevig waren, veranderde ook het boerenbedrijf in Friesland, aldus Mak (1996). Effectieve invoering van de melkmachine zou veranderingen op verschillende niveaus hebben vereist: veranderingen in normen en waarden, grotere vaardigheden om met geld om te gaan, schaalvergroting van de boerderij en veranderingen in de melken kaasproductie in de fabrieken. Kortom veranderingen in het gehele proces van koe tot klant. Dit voorbeeld demonstreert hoe cruciaal een goede kennis van en inzicht in de doelgroep, haar leef- en werksituatie en normen en waarden, alsmede de problemen rondom toepassing van een innovatie zijn, als men deze met succes zou willen introduceren. Publiceren of anderszins verstrekken van informatie over nut, effecten of doelmatigheid volstaat meestal niet om succesvolle invoering te garanderen. Men zal de echte belemmeringen moeten opsporen en op systematische wijze moeten aanpakken met een diversiteit aan goed gekozen methoden en maatregelen die hun effectiviteit in de praktijk hebben bewezen. Dit is de boodschap die in dit boek is neergelegd.

Het aantal waardevolle inzichten, werkwijzen en technieken dat jaarlijks beschikbaar komt in de gezondheidszorg op basis van goed opgezet wetenschappelijk onderzoek dan wel op basis van zorgvuldig experimenteren en evalueren in de praktijk is enorm. Het percentage daarvan dat vervolgens op korte termijn ingang vindt in de dagelijkse praktijk van de patiëntenzorg is aanzienlijk kleiner. Het gevolg hiervan kan zijn dat patiënten, cliënten of gebruikers van de zorg ten onrechte goede zorg wordt onthouden of dat ze onnodige, achterhaalde of zelfs schadelijke zorg ontvangen. Niet alle innovaties zijn uiteraard een verbetering, maar op brede schaal wordt geconstateerd dat in de gezondheidszorg vaak sprake is van onvoldoende, overbodige en foute zorg: ‘underuse, overuse and misuse of care’ (Bodenheimer 1999). Het is dus van groot belang goed aandacht te besteden aan de invoering van waardevolle inzichten en werkwijzen in de praktijk; hiermee wordt een cruciale bijdrage geleverd aan het verbeteren van de kwaliteit van de patiëntenzorg.

Invoering van waardevolle inzichten en werkwijzen gaat echter niet zonder slag of stoot. Implementatie van nieuwe inzichten of verbeteringen in de zorg blijkt in veel gevallen slechts beperkt of zelfs helemaal niet succesvol. Daarmee worden beoogde effecten bij patiënten (herstel, gezondheidswinst, betere kwaliteit van leven) vaak niet gerealiseerd. Daar zijn tal van redenen voor: het kan te maken hebben met de aard, effectiviteit of toepasbaarheid van de (nieuwe) werkwijze die wordt voorgesteld, met de professionals die moeten veranderen, of met de setting waarin de verandering moet plaatsvinden. Maar er kunnen ook structurele, financiële of organisatorische belemmeringen zijn. En de wijze waarop de implementatie van verbetering wordt aangepakt kan natuurlijk ook weinig effectief zijn. Omdat de kennis over effectieve implementatie en verandering in de praktijk van de gezondheidszorg sterk aan het groeien is, is het van belang de beschikbare kennis goed op een rij te zetten en daaraan aanbevelingen te ontlenen voor de implementatiepraktijk. Dat is wat er in dit boek wordt gedaan.

Het boek is bedoeld voor zorgverleners, leidinggevenden, kwaliteitsfunctionarissen, beleidsmakers en onderzoekers in de gezondheidszorg die zich bezighouden met de vraag hoe de implementatie van waardevolle (nieuwe en bestaande) inzichten en werkwijzen het beste vorm kan worden gegeven om daarmee een bijdrage aan een optimale patiëntenzorg te leveren. Dit boek probeert een antwoord op die vraag te geven door de nu beschikbare wetenschappelijke en praktische kennis te bundelen.

Welke veranderingen?

Het boek richt zich op de implementatie van uiteenlopende veranderingen en verbeteringen in de zorg, waaronder:

de invoering van (nieuwe) goed onderzochte of geteste werkwijzen en technieken;

de invoering van (goed ontwikkelde) richtlijnen en zorgstandaarden voor de praktijk, zowel richtlijnen en standaarden die centraal als lokaal of in een instelling zijn ontwikkeld;

de invoering van zorgprotocollen, zorgpaden, multidisciplinaire ketens, zorgprogramma’s en interventies die een verbetering in de patiëntenzorg kunnen betekenen en waarmee goede ervaringen zijn opgedaan (best practices);

het voorkomen of uitbannen van onnodige (en dus dure), onveilige en schadelijke routines en werkwijzen;

het verminderen van ongewenste variaties in de verleende zorg.

In het boek wordt afwisselend gesproken over innovaties, nieuwe werkwijzen, nieuwe inzichten en veranderingen in de zorg. Steeds wordt bedoeld: het aanbrengen van verbeteringen in de zorg. Er wordt dus geen onderscheid gemaakt tussen kwaliteitsverbetering en implementatie van nieuwe inzichten.

Evidence-based practice en evidence-based implementatie

Het is zeker niet zo dat alle nieuwe technieken, werkwijzen, richtlijnen of aanbevelingen uit wetenschappelijk onderzoek een echte verbetering voor de patiëntenzorg inhouden. Tevens is het niet zo dat verbetering van de zorg alleen kan voortkomen via het beschikbaar komen van wetenschappelijke gegevens.

In dit boek richten wij ons op (nieuwe) inzichten en werkwijzen waarvan of op basis van wetenschappelijk onderzoek, of op basis van een zorgvuldige evaluatie, of op basis van goede ervaringen in de praktijk, vast is komen te staan dat ze bij kunnen dragen aan een betere, effectievere, veiliger, doelmatiger en patiëntvriendelijker zorg voor of betere zorguitkomsten bij patiënten.

Dat betekent niet dat deze zonder meer en zonder aanpassing hun weg naar de praktijk zouden kunnen vinden. In veel gevallen zal een actieve inbreng van de doelgroep om de innovatie aan te passen aan de eigen setting en ervaringen nodig zijn. Het belang van ‘tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap’ (Gezondheidsraad 2000) zal in dit boek vaak aan de orde komen.

Boodschap van het boek

De boodschap die in dit boek wordt uitgedragen komt op het volgende neer.

Probeer vanaf het begin, bij het ontwikkelen van een nieuwe werkwijze, zorgprotocol of programma voor de verbetering van de zorg, al rekening te houden met de implementatie ervan.

Probeer de doelgroep en de setting waar invoering plaats zal vinden zo goed mogelijk te leren kennen. Kruip in de huid van degenen die de verandering moeten doorvoeren, kijk door hun ogen en betrek hen steeds bij zowel de ontwikkeling als de implementatie.

Meestal spelen allerlei belemmerende en bevorderende factoren een rol die bepalen of implementatie zal slagen. Dit vraagt om een goed geplande en voorbereide aanpak, vaak bestaande uit een diversiteit aan (kosten)effectieve en uitgeteste strategieën en maatregelen. Een goede organisatie van het implementatieproces is medebepalend voor het succes.

Een zorgvuldige (continue) evaluatie van de feitelijke zorgverlening en monitoring van de veranderingen is eveneens cruciaal voor het uiteindelijke succes van de implementatieactiviteiten.

Uitgangspunten voor het boek

In dit boek wordt een aantal uitgangspunten gehanteerd waarvan het belangrijk is dat de lezer deze als het ware in het achterhoofd meeneemt.

Het boek gaat over optimalisering van de patiëntenzorg; het gaat dus over kwaliteitszorg en implementeren van verbeteringen. Het is echter geen ‘handboek kwaliteitszorg’. Er is een duidelijke beperking aangebracht door de aandacht te richten op implementatie van inzichten en werkwijzen met een ‘bewezen’ waarde.

De nadruk zal liggen op de verbetering van het primaire proces van zorg geboden door artsen, paramedici en verpleegkundigen, en de teams waarin zij werken. De patiënt staat centraal. Veranderingen in de organisatie van instellingen of praktijken kunnen zeer belangrijk zijn, maar krijgen hier vooral aandacht voor zover ze bijdragen aan het verbeteren van de directe patiëntenzorg.

Aanleiding tot implementatie kan zowel de beschikbaarheid van nieuwe wetenschappelijke inzichten of waardevolle werkwijzen zijn als de ervaring op de werkvloer dat een bepaald zorgproces niet effectief, efficiënt of patiëntvriendelijk is. Veranderingen kunnen zowel top-down als bottom-up worden geïnitieerd en gerealiseerd. Beide invalshoeken worden in dit boek gehanteerd.

In het boek is vooral het perspectief van de invoerders gekozen, dus van de veranderaars (change agents), degenen die verantwoordelijk zijn of zich verantwoordelijk voelen voor het invoeren van verbeteringen in de zorg. In het boek wordt echter ook regelmatig door de ogen van de doelgroep (professionals, teams) naar implementatieprocessen gekeken.

Als doelgroep voor het boek zien wij zorgverleners, leidinggevenden, kwaliteitsfunctionarissen, managers, beleidsmakers en onderzoekers die betrokken zijn bij of verantwoordelijk zijn voor de optimalisering van de patiëntenzorg in Nederland.

Het is niet alleen belangrijk dat de nieuwe werkwijzen ‘bewezen waarde’ hebben, het is evenzeer van belang dat de strategieën en maatregelen om de nieuwe inzichten en werkwijzen in te voeren zo veel mogelijk gebaseerd zijn op goed onderzoek en zorgvuldige evaluaties. Wij zullen in dit boek laten zien welke benaderingen van implementatie evidence-based zijn en welke gebaseerd op ervaring.

Figuur Inl. 1  Implementatie van veranderingen: een model het implementatiemodel (Grol en Wensing)

Opbouw van het boek

Het boek is opgebouwd uit een aantal delen die elk uit meerdere hoofdstukken bestaan. Daarmee volgt het boek in grote lijnen het model dat in hoofdstuk 3 in detail wordt besproken (zie figuur Inl. 1):

Deel I geeft een algemene inleiding op het boek, presenteert een reeks theorieën over implementatie en verandering in de gezondheidszorg, presenteert een model voor implementatie (figuur 1) dat in de rest van het boek wordt gehanteerd en sluit af met aanbevelingen voor de planning en voorbereiding van het implementatieproject.

Deel II betreft eigenschappen van nieuwe inzichten, richtlijnen en werkwijzen die kunnen bijdragen aan de uiteindelijke implementatie. Vervolgens wordt uitvoerig stilgestaan bij effectieve richtlijnontwikkeling.

Deel III gaat over de meting van de feitelijke zorg als basis voor het opstellen van concrete doelen voor verbetering. Het behandelt vooral de ontwikkeling van goede indicatoren.

Deel IV richt zich op de analyse van de doelgroep en de setting en draagt allerlei factoren aan die een rol in de implementatie kunnen spelen. Tevens worden methoden om een ‘diagnostische analyse’ uit te voeren gepresenteerd.

Deel V betreft een overzicht van bestaande strategieën van disseminatie en implementatie en de stand van wetenschappelijke kennis ten aanzien van de effectiviteit daarvan.

Deel VI gaat over het opzetten van een goed implementatieplan en het organiseren van een ‘houdbare’ verandering op de werkvloer.

Deel VII, ten slotte, behandelt de wijze waarop men de uitgevoerde implementatieactiviteiten en hun effecten zou kunnen evalueren, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen kleinschalige verbeterprojecten, evaluatie- en implementatiestudies en grootschalige implementatieprogramma’s.

REFERENTIES

Bodenheimer T. The American health care system. The movement for improved quality in health care. N Engl J Med 1999;340:488-92.

Gezondheidsraad. Van implementeren naar leren. Het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publ. 2000/18.

Mak G. Toen God verdween uit Jorwerd. Amsterdam: Atlas, 1996.

1   Implementatie van verbeteringen in de zorg: een complex probleem

Richard Grol, Michel Wensing

1.1 | Inleiding
1.2 | Het implementatieprobleem
1.3 | Implementeren van verbeteringen in de patiëntenzorg: diverse benaderingen
1.4 | Wat is implementatie?
1.5 | Welke verbeteringen zijn wenselijk?
1.6 | Problemen in de zorg en best practices
1.7 | Een systematische aanpak van ‘houdbare verandering’
| Aanbevolen literatuur
| Referenties

Samenvatting

Veel patiënten ontvangen niet de best mogelijke zorg; verbeteringen in de klinische praktijk zijn nodig om dit wel te bewerkstelligen.

Er zijn veel zeer uiteenlopende benaderingen van invoering van verbeteringen in de patiëntenzorg; deze zijn gebaseerd op verschillende ideeën over menselijk gedrag en het functioneren van organisaties.

Een combinatie van top-down- en bottom-upbenaderingen is vaak nodig om echte verandering in de praktijk te realiseren.

Box 1.1
Onveilige hartchirurgie: de ‘Radboud-case’

In september 2005 kwamen gegevens over de mortaliteit op de afdeling Hartchirurgie van het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen in de pers. De sterfte na operatie in 2004 was 6,7% vergeleken met 2,7% in andere hartcentra. Dit was de start van een proces dat in enkele jaren tot grote verbeteringen in de klinische praktijk leidde. De raad van bestuur ontkende aanvankelijk dat er een probleem was en verklaarde de hoge sterfte door case mix. Maar na een intensieve analyse van het probleem door zowel een interne commissie als een door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ingestelde externe commissie, werd vastgesteld dat er sprake was van een ernstig probleem. De hoge sterfte- en complicatiecijfers waren niet te herleiden tot ernstiger patiënten (het tegendeel was het geval); er werd niet volgens recente inzichten en protocollen gewerkt; er werd tussen de betrokken disciplines totaal niet samengewerkt (ieder hanteerde een eigen dossier); er was geen overleg tussen afdelingen; hartchirurgen hadden onderling conflicten; de leiding van de afdeling had geen grip op de situatie; er werd niets gedaan met beschikbare kwaliteitsen veiligheidsinformatie. De raad van bestuur wist van het probleem, maar liet het aan de artsen over om het op te lossen. De IGZ ging lange tijd af op uitleg van de afdeling. Na deze bevindingen sloot de IGZ de afdeling en de raad van bestuur, de leiding van de medische staf en het hoofd van de afdeling traden af. Inmiddels hadden veel patiënten hun heil elders gezocht en stond een groot deel van de bedden leeg. Dit was de start voor een reorganisatie binnen het UMC St Radboud en de afdeling Hartchirurgie in het bijzonder. Dit leidde ertoe dat een halfjaar later de operaties werden hervat en de afdeling nu sterfteen complicatiecijfers heeft die ver onder het landelijke gemiddelde liggen. De vraag is wat uiteindelijk voor deze ommekeer heeft gezorgd. Men kan daarover diverse hypothesen formuleren die nader op hun validiteit onderzocht zouden moeten worden.

Transparantie: het naar buiten brengen van de cijfers en het valideren ervan gaf zowel de buitenwereld als het UMC zelf inzicht in het feit dat er sprake was van een echt probleem. Goede objectieve cijfers over de zorg kunnen bijdragen aan een sense of urgency dat er echt iets moet veranderen. Deze informatie zette zowel de IGZ als patiënten tot maatregelen aan.

Toezicht: het besluit van de IGZ om het centrum te sluiten en diepgaande veranderingen te eisen, zette grote druk op de organisatie om snel en doortastend tot verbeteringen te komen.

Leiderschap: de nieuwe leiders, zowel van de afdeling, de medische staf als het UMC, maakten hoge kwaliteit en veiligheid tot een absolute prioriteit en zagen toe op de uitvoering daarvan, onder meer door het invoeren van een nieuwe, intensieve interne auditmethode.

Organisatie van zorgprocessen: het operatieproces werd herontworpen met inzet van alle betrokken disciplines, dagelijks overleg over patiënten werd ingevoerd, net als een gezamenlijk dossier, en samenwerking voor een veilig operatieproces werd een kernitem.

Vaardigheid en motivatie van professionals: disfunctionerende chirurgen werden op non-actief gezet, nieuwe chirurgen die bereid waren in het nieuwe systeem te werken werden aangetrokken, en de vaardigheden werden op peil gebracht.

Dit zijn verschillende hypothesen die in de praktijk of in onderzoek nader getoetst moeten worden. De stand van wetenschap op deze gebieden vindt men in dit boek. Onze verwachting is dat vaak op alle genoemde gebieden activiteiten moeten plaatsvinden om een complexe verandering als hierboven beschreven voor elkaar te krijgen.

1.1
INLEIDING

Het aantal waardevolle nieuwe inzichten, werkwijzen, programma’s en technieken dat jaarlijks beschikbaar komt op basis van zorgvuldige ontwikkeling of goed wetenschappelijk onderzoek is enorm. Naar schatting worden zo’n 2 miljoen artikelen per jaar in medische tijdschriften gepubliceerd (Mulrow 1994). Het aantal goed opgezette trials dat per jaar wordt toegevoegd aan Medline, een groot databestand op het terrein van de geneeskunde, is zeer groot. Ook het aantal systematische literatuuranalyses van klinisch onderzoek en het aantal klinische richtlijnen die jaarlijks op de markt komen blijft groeien.

Kennis over optimale patiëntenzorg verandert en veroudert steeds sneller onder invloed van wetenschappelijke ontwikkelingen, maar ook onder invloed van maatschappelijke ontwikkelingen. Een groot deel van de kennis die men opdoet tijdens de opleiding tot arts, verpleegkundige of paramedicus is verouderd tegen de tijd dat men de opleiding heeft afgerond.

Box 1.2
Ontwikkeling van kennis, een voorbeeld

In 1348 vroeg de Franse koning Filips VI de medische faculteit van de universiteit van Parijs om een wetenschappelijke verklaring voor de pestepidemie, de Zwarte Dood, waaraan ongeveer een derde deel van de bevolking in Europa overleed. Na een uitvoerig onderzoek kwam de Sorbonne met de oorzaak: een drievoudige conjunctie van Saturnus, Jupiter en Mars in de veertigste graad van Aquarius. Deze verklaring werd in Europa en de Arabische wereld lang algemeen als gezaghebbend geaccepteerd (Achterhuis 1998). Hoe zouden wij over honderd jaar terugkijken op onze verklaringen voor de belangrijke ziekten van onze tijd en op de effectiviteit van bepaalde behandelingen?

Kennis over goede patiëntenzorg neemt dus met steeds grotere snelheid toe. Maar het percentage waardevolle nieuwe inzichten dat vervolgens op korte termijn ingang vindt in de dagelijkse patiëntenzorg, is aanzienlijk kleiner. Een groot deel van de tijd en middelen die word gestoken in klinisch onderzoek en klinische richtlijnen lijkt daarom verspilde moeite. Dat is in de gezondheidszorg niet anders dan in andere sectoren van de samenleving. Dat was vroeger zo en is nog steeds het geval. Hoewel Semmelweis het belang van antisepsis al tientallen jaren daarvoor had aangetoond, opereerden rond 1900 nog steeds veel chirurgen met blote handen, met dramatische gevolgen. Ook nu besteden veel instellingen nog steeds onvoldoende aandacht aan het wassen en desinfecteren van de handen voor en na medische of verpleegkundige handelingen, met grote gevolgen voor patiënten en kosten van de zorg (Teare 2001).

1.2
HET IMPLEMENTATIEPROBLEEM

Invoering van nieuwe inzichten gaat in dit informatietijdperk, met nieuwe media en hulpmiddelen om kennis over te dragen, waarschijnlijk sneller dan vroeger. Toch merken clinici, onderzoekers en beleidsmakers dat onderzoeksresultaten of inzichten die betrekking hebben op effectieve, doelmatige, veilige en patiëntvriendelijke zorg vaak te langzaam hun weg naar de dagelijkse praktijk vinden. In veel gevallen raken zorgverleners pas geleidelijk op de hoogte. Dit is begrijpelijk gezien de overdosis aan informatie waaraan betrokkenen voortdurend worden blootgesteld. De gemiddelde praktiserende arts zou ongeveer negentien originele artikelen per dag moeten lezen om goed bij te blijven. Echter, zelfs enthousiaste docenten blijken hooguit twee uur per week te besteden aan het doornemen van recente literatuur (Haines 1996).

Zelfs als men wel op de hoogte is van nieuwe inzichten omtrent een optimale patiëntenzorg, treedt vaak toch geen verandering in de dagelijkse routines op. De wetenschappelijke literatuur staat bol van voorbeelden waaruit blijkt dat patiënten niet de zorg krijgen die volgens recente wetenschappelijke of professionele inzichten wenselijk is. Een representatieve analyse van de klinische zorg verleend aan bijna zevenduizend patiënten in de Verenigde Staten, toonde dat gemiddeld minder dan 60% van de patiënten de zorg kreeg die ze volgens wetenschappelijke inzichten zouden moeten krijgen (McGlynn 2003). In de huisartsgeneeskunde in Nederland zijn betrouwbare gegevens beschikbaar over het toepassen van richtlijnen, ontwikkeld door het Nederlands Huisartsen Genootschap (box 1.3), die laten zien dat gemiddeld het handelen beter is dan in de Verenigde Staten, maar dat er ook nog het nodige te verbeteren valt.

Box 1.3
Opvolgen van richtlijnen in de huisartsgeneeskunde (Braspenning 2004)

In de Tweede Nationale Studie van de zorg in de huisartspraktijk is in 104 praktijken onderzoek gedaan naar het opvolgen van richtlijnen ontwikkeld door het Nederlands Huisartsen Genootschap. In totaal zijn gegevens verzameld voor 58 indicatoren. De gemiddelde overallscore voor de indicatoren was 74%, maar er was sprake van een grote variatie in score tussen klinische problemen, aard van de handeling (bijvoorbeeld de score voor voorschrijven van medicatie was 62% en voor verwijzen 89%) en tussen huisartspraktijken onderling.

Hieronder wordt een aantal gegevens uit studies gepresenteerd die een beeld geven van de aard en omvang van het implementatieprobleem op specifieke gebieden van de zorg.

Effectieve zorg

In 2001 stierf 11% van de mensen in Nederland met een acuut myocardinfarct binnen 30 dagen, in 2005 was dat ruim 8%, iets lager dan het OECD-gemiddelde (10%).

Voor een herseninfarct waren deze cijfers in 2001 16% en in 2005 9%, ook onder het OECD-gemiddelde (10%). De vijfjaarsoverleving bij verschillende vormen van kanker is bovengemiddeld, maar is in landen als Finland, Noorwegen en Zwitserland nog beter. De vijfjaarsoverleving bij borstkanker was in de periode 2000-2005 iets meer dan 83%, voor darmkanker 57% (Westert 2008). Ook in de behandeling van chronisch zieken is verbetering mogelijk. Een studie op poliklinieken interne geneeskunde onder diabetespatiënten toonde bijvoorbeeld dat slechts 23% van de patiënten de streefwaarde voor HbA1c haalde. De gemiddelde score voor een set van procesindicatoren was 64% (Dijkstra 2004). In deze studie waren de zorg en de zorguitkomsten aanzienlijk beter als er sprake was van gestructureerde multidisciplinaire zorg en van de inzet van (gespecialiseerde) verpleegkundigen.

Doelmatige zorg

Soms wordt de aanbevolen zorg ten onrechte niet geboden, maar in veel gevallen wordt, in afwijking van recente inzichten, ook onnodige zorg geboden. De consequenties in termen van persoonlijke en maatschappelijke kosten van dergelijk ondoelmatig handelen zijn aanzienlijk. Bodenheimer (1999) schatte dat in de Verenigde Staten tussen de 8 en 86% van de operaties onnodig is. Huisartsen in Nederland bleken in ongeveer 20% van hun beslissingen een onnodige handeling te verrichten (Braspenning 2004). Het ging onder meer om: onterecht voorschrijven van antibiotica bij acute oorontsteking (30%), verwijzen naar een fysiotherapeut bij acute rugpijn (20%), niet de eerste keus medicatie voorschrijven bij maagklachten (25%) of onnodige PSA-bepalingen in geval van plasproblemen bij oudere mannen (71%).

Veilige zorg

Door fouten en inefficiënte werkwijzen kan men patiënten onnodige schade toebrengen, nog los van de frustraties of kosten die zij veroorzaken. Cijfers uit de Verenigde Staten spreken van grote aantallen doden (45-99.000 doden) als gevolg van fouten en incidenten (Institute of Medicine 2000). In verschillende landen zijn studies uitgevoerd naar adverse events, oftewel onbedoelde schade opgelopen door patiënten in het ziekenhuis. Een systematische analyse van de resultaten van die studies (analyse van 75.000 dossiers) kwam tot een gemiddeld percentage van 9,2 van patiënten met onbedoelde schade, waarvan ruim 40% als vermijdbaar werd ingeschat (De Vries 2008). In Nederland is een dergelijke studie uitgevoerd door EMGO en NIVEL; in de analyse van 8.000 dossiers in 21 ziekenhuizen kwam men tot een percentage van 5,7 van patiënten met onbedoelde schade (Zegers 2009). Jaarlijks overlijden in Nederlandse ziekenhuizen 42.000 patiënten; men schat dat 4% daarvan vermeden zou kunnen worden, dat is ongeveer 1.735 doden per jaar. Volgens de HARM-studie zijn er jaarlijks 40.000 ziekenhuisopnames door medicatiefouten bij ambulante patiënten (Van den Bemt 2002). Uit de Prezies-studie naar infecties opgelopen in ziekenhuizen, blijkt dat in Nederland 6,7% van de patiënten in 2009 een infectie had opgelopen (PREZIES data). Een belangrijke factor daarin is onvoldoende handhygiëne. Er zijn goede richtlijnen voor wanneer men de handen moet reinigen, maar het is bekend dat die vaak niet worden toegepast, met name niet door artsen. Een studie op 47 afdelingen in drie ziekenhuizen waarin het handelen van verpleegkundigen nauwkeurig werd geobserveerd (3.500 observaties) liet zien dat de richtlijnen voor infectiepreventie gemiddeld per ziekenhuis in respectievelijk 37%, 33% en 19% van de relevante gevallen werden gevolgd (Brink-Huis 2010). Heel veel ruimte voor verbetering dus.

Dit geldt ook voor andere aspecten van onveiligheid, zoals vallen en ondervoeding van patiënten. In de jaarlijkse metingen die vanuit de Universiteit van Maastricht in een groot aantal instellingen in Nederland worden gedaan naar de prevalentie van decubitus, vallen en ondervoeding, bleek het percentage patiënten met ondervoeding in algemene ziekenhuizen 26%, in verpleeghuizen 26% en in de thuiszorg 19% te zijn (Halfens 2008). In algemene ziekenhuizen was 14% van de patiënten in de laatste 30 dagen gevallen, ruim de helft liep daarbij letsel op. In verpleeghuizen en de thuiszorg was dit percentage lager: 10 en 11%.

Efficiënte en tijdige zorg

Dit betreft goed georganiseerde zorg waarbij de patiënt snel wordt geholpen, er geen tijd wordt verloren en geen onnodige dingen worden gedaan. Wachttijden en doorlooptijden worden als belangrijke indicator gezien van efficiënte zorg. Een studie van El Sharouni (2003) naar de gevolgen van de wachttijd voor radiotherapie bij kankerpatiënten liet bijvoorbeeld zien dat de gemiddelde wachttijd 80 dagen was en dat het gevolg was dat 41% van de patiënten van mogelijk curabel naar niet meer curabel was verschoven.

Box 1.4
Organisatie van zorg voor patiënten met borstkanker (Schouten 2010)

Snelle diagnostiek en behandeling van borstkanker kan verergering van de situatie voorkomen. Schouten (2010) bracht de doorlooptijden van 1.600 borstkankerpatiënten behandeld door 20 verschillende teams in kaart. Zij vond de volgende doorlooptijden.

|  | Gemiddeld | Spreiding (SD)
• | Toegangstijd tot eerste afspraak (advies max. 5 dagen) | 6,8 dagen | 6,2 dagen
• | Tijd tussen 1e bezoek poli en diagnose (advies max. 1 dag) | 5,4 dagen | 8,6 dagen
• | Tijd tussen diagnose en operatie (advies max. 21 dagen) | 18,5 dagen | 16,5 dagen

Niet alleen kan de diagnostiek op veel plaatsen sneller, maar ook de grote variatie tussen instellingen valt op. Op het punt van multidisciplinair bespreken van patiënten (gemiddeld 25%) en preoperatieve counseling van patiënten (gemiddeld 55%) is eveneens winst te behalen.

Patiëntgerichte zorg

Patiëntgerichtheid gaat over een juiste bejegening, goede informatie, betrekken van de patiënt bij beslissingen en de patiënt centraal zetten in de aanpak van zijn of haar probleem. In een studie in tien Europese landen onder 17.400 patiënten uit de huisartspraktijk werd met een gevalideerde vragenlijst (EUROPEP, Grol 2000) naar ervaringen met de zorg gevraagd. Scores werden uitgedrukt op twee dimensies: communicatie en informatie van de kant van de arts en organisatie van de zorg. Patiënten waren gemiddeld heel positief over de huisarts: gemiddeld had 87% (met een spreiding van 80-93% tussen de landen) een (zeer) positief oordeel over de bejegening, de communicatie en informatie, en de tijd uitgetrokken voor de patiënt. Ze waren iets minder positief over de organisatie van zorg: 80% van de patiënten had een positief oordeel, maar dat liep uiteen tussen 68 en 91% voor de verschillende landen (Engels 2006). Vooral landen met een systeem waarin huisartsen concurreren om patiënten aan zich te binden (bijvoorbeeld België en Zwitserland) kregen positieve scores.

Variatie in zorgverlening

Studies tonen vaak een enorme variatie in handelen; in sommige regio’s of ziekenhuizen is de kans dat als men voor rugklachten wordt geopereerd, de baarmoeder wordt verwijderd of een prostaat operatief wordt verkleind, vele malen groter dan in andere. Veel handelingen zullen uiteraard in overeenstemming met geldende inzichten zijn, maar niet te ontkennen valt dat ook een aanzienlijk deel van de patiënten de gewenste zorg niet zal ontvangen, of juist onnodige of mogelijk zelfs schadelijke zorg zal ontvangen. In een studie in ziekenhuizen in Oost-Nederland bij 276 patiënten met longkanker werd de organisatorische kwaliteit van zorg gemeten aan de hand van zorgvuldig opgestelde indicatoren (wetenschappelijke literatuur, richtlijnen, expertpanels, patiëntenpanels). Daarbij bleek er een aanzienlijke variatie in doorlooptijd tussen de deelnemende ziekenhuizen te bestaan. Wat betreft het afronden van de diagnose (advies: binnen 21 dagen) liepen de scores tussen ziekenhuizen uiteen tussen 58 en 73%. Voor het starten van de therapie (advies: binnen 35 dagen vanaf het eerste bezoek) was dit 38-66% (Ouwens 2007).

Variatie vindt men ook tussen gezondheidszorgsystemen in verschillende landen. Uit een survey onder bijna 10.000 chronisch zieken in acht landen in 2008 bleek dat het percentage van diabetespatiënten dat de aanbevolen zorg (HbA1c-meting, voetonderzoek, oogonderzoek, bloeddrukmeting) had ontvangen uiteenliep van gemiddeld 35% in Frankrijk tot 60-65% in Engeland en Nederland (Schoen 2009).

1.3
IMPLEMENTEREN VAN VERBETERINGEN IN DE PATIËNTENZORG: DIVERSE BENADERINGEN

Er is, mede op basis van cijfers zoals hierboven gepresenteerd, een toenemende consensus bij alle partijen in de gezondheidszorg dat de zorg op bepaalde punten beter zou kunnen; dat wil zeggen doeltreffender, doelmatiger, veiliger en patiëntgerichter. Over de wijze waarop dat het beste gerealiseerd kan worden lopen de meningen nogal eens uiteen. De betrokkenen brengen uiteenlopende benaderingen naar voren (Grol 1997, 1999). Hulpverleners zijn geneigd verbetering vooral zelf ter hand te nemen via goede (na)scholing en het maken van onderlinge afspraken. Klinische onderzoekers geloven meer in het goed op een rij zetten van de wetenschappelijke inzichten op een bepaald terrein en het beschikbaar stellen van deze informatie aan professionals in de vorm van systematische reviews of klinische richtlijnen. Gezondheidszorgonderzoekers, vaak werkend voor overheid of beleidsmakers, brengen de geleverde zorg en de variatie hierin tussen zorgverleners, instellingen en regio’s goed in kaart. Met behulp van ‘prestatie-indicatoren’ wordt de kwaliteit van de zorg gemeten; deze informatie wordt als feedback of ‘spiegelinformatie’ teruggekoppeld naar zorgverleners en steeds vaker ook publiekelijk toegankelijk gemaakt. Adviseurs uit de organisatie- en managementwereld zullen nagaan hoe zorgprocessen geoptimaliseerd kunnen worden en hoe de organisatorische voorwaarden voor optimale zorg geschapen kunnen worden. Vertegenwoordigers van patiënten, maar ook ethici en juristen, zullen de rol van patiënten in de zorg centraal stellen en aandringen op meer autonomie, betere voorlichting en een grotere invloed van patiënten op beslissingen ten aanzien van hun ziekte. Verzekeraars en overheid, onder meer bijgestaan door economen, staan voor de verantwoordelijkheid de kwaliteit van de zorg te verbeteren en tegelijk de kosten ervan in de hand te houden. Zij doen dit door selectief in te kopen, door financiële prikkels of sancties, en door regelgeving omtrent tarieven en volumina.

Kortom, in de dagelijkse praktijk van de invoeringen van verbeteringen in de zorg kiezen verschillende partijen nogal eens voor verschillende strategieën om de zorg te verbeteren. De vraag die prangt is welke aanpak nu het meest effectief is. Kennis hierover kan ons helpen de juiste aanpak op het juiste moment te kiezen. Dit boek geeft daar steun bij.

Het is goed als men zich daarbij realiseert dat de verschillende benaderingen verschillende assumpties uitdrukken omtrent effectieve implementatie van verbeteringen in de zorg; verschillende hypothesen over het veranderen van menselijk gedrag en het functioneren van groepen of organisaties. Onderzoek op het gebied van kwaliteitsverbetering en implementatie moet zich richten op de validiteit van dit soort assumpties en moet de waarde van de verschillende hypothesen voor effectieve verandering van de zorgverlening testen.

Hieronder (zie tabel 1.1.) is een aantal benaderingen om de klinische praktijk te verbeteren weergegeven alsmede de assumpties waarop ze zijn gebaseerd (Grol 1997).

Bij cognitieve benaderingen worden professionals (en patiënten) gezien als personen die beslissingen nemen op basis van het afwegen van rationele argumenten. Als zorgverleners een bepaalde werkwijze niet toepassen dan komt dat omdat ze de juiste of overtuigende informatie hiervoor ontberen. Een belangrijke strategie is derhalve ze van deze informatie te voorzien in de vorm van samenvattingen van de wetenschappelijke literatuur en (evidence-based) richtlijnen die de toets der kritiek kunnen doorstaan, en in de vorm van geautomatiseerde beslissingsondersteuning in de klinische praktijk.

Motivationele benaderingen gaan uit van de assumptie dat verandering vooral tot stand komt vanuit een innerlijk streven naar optimale competentie en handelen bij zorgverleners (en patiënten). Strategieën om de klinische praktijk te verbeteren leggen daarom de nadruk op die intrinsieke motivatie, bijvoorbeeld door uit te gaan van de ervaringen en problemen die professionals in het dagelijkse werk tegenkomen of die patiënten ervaren. Problem based learning en bottom-upmethoden passen goed in deze benadering.

Marketingbenaderingen benadrukken het belang van het ontwikkelen en verspreiden van een aantrekkelijke boodschap, een interessant en aansprekend voorstel voor verandering dat tegemoetkomt aan de behoeften of wensen van een doelgroep en hen helpt persoonlijke doelen beter te bereiken. Een dergelijk voorstel wordt aangepast aan de lokale situatie en verspreid via diverse kanalen, zowel via de massamedia als via persoonlijke contacten.

Bekrachtiging van gedrag betreft benaderingen die gebaseerd zijn op leertheoretische en economische principes van conditionering en bekrachtiging. Menselijk gedrag wordt gezien als iets wat door beïnvloeding te sturen valt, met name door informatie en beloning vóór, tijdens of na het handelen. Belangrijke strategieën in dit verband zijn feedback over het handelen (in vergelijking met anderen), (materiële of niet-materiële) beloningen en sancties of veranderingen in het vergoedingensysteem. Voorbeelden zijn een beloning voor kwaliteitsprestaties (pay-for-performance) en het ontvangen van feedback over aspecten van het professioneel handelen, zoals het voorschrijven van medicatie of het aanvragen van testen.

Sociale interactiebenaderingen gaan uit van de assumptie dat leren en veranderen tot stand komen door het voorbeeld en de invloed van, en de interactie met (belangrijke) andere personen. Zorgverleners zijn, net als de meeste mensen, ‘sociale dieren’ en kijken voortdurend naar relevante anderen (collega’s, opinieleiders) voor goedkeuring, ondersteuning en voorbeeldgedrag. Bovendien wordt patiëntenzorg steeds meer in teams en ketens van zorgverleners geboden. Belangrijke strategieën om de praktijk te verbeteren zijn onder meer de inzet van opinieleiders, outreach visits (bezoek door een gerespecteerde collega of expert), intercollegiale toetsing, aanpassingen in het patiëntenzorgteam en beïnvloeding van professionals via vragen of druk vanuit patiënten.

Managementbenaderingen richten zich niet direct op het beïnvloeden van individuen, maar op het scheppen van de organisatorische voorwaarden voor verandering. Assumptie is dat slechte kwaliteit van zorg een ‘systeemprobleem’ is. Het veranderen van het systeem, het herontwerpen van zorgprocessen of het veranderen van rollen en taken, het verbeteren van de interne cultuur en het continu monitoren en verbeteren van de zorg, vormen methoden om de patiëntenzorg te optimaliseren. Kwaliteits- en veiligheidsmanagement zijn voorbeelden van deze benadering.

Controle en dwang vormen een laatste set van benaderingen die uitgaat van de kracht van externe druk, controle en dwang om het handelen te veranderen. Veel mensen zullen hun uiterste best doen negatieve consequenties van hun handelen te vermijden en zijn gevoelig voor wat er met hun portemonnee of privileges gebeurt. Wet- en regelgeving, herregistratie en (verplichte) accreditatie, budgettering en contracten, en klachtenprocedures en tuchtrecht passen in een dergelijke benadering van implementatie van verbeteringen in de zorg.

Tabel 1.1   Benaderingen ten aanzien van implementatie van verbeteringen in de zorg (Grol 1997)

Benadering | Focus | Strategieën (o.a.)
• | Cognitief | Rationele besluitvorming | • | Evidence-based medicine en richtlijnen
• | Motivationeel | Intrinsieke motivatie | • | Problem-based learning
• | Marketing | Aantrekkelijk product aangepast aan behoeften doelgroep (segmenten) | • | Analysebehoefte
• | Lokale adaptatie
• | Diverse verspreidingskanalen
• | Bekrachtiging van gedrag | Conditionering en bekrachtiging | • | Feedback, reminders
• | Economische prikkels
• | Sociale interactie | Beïnvloeding door belangrijke anderen, rolmodellen | • | Intercollegiale toetsing
• | Outreach visits
• | Opinieleiders
• | Patiëntgerichte methoden
• | Management | Structurele en organisatorische voorwaarden | • | Herontwerp zorgprocessen
• | TQM/CQI
• | Teambuilding, leiderschap
• | Controle en dwang | Externe motivatie, vermijden negatieve consequenties | • | Wet- en regelgeving
• | Prestatie-indicatoren inspectie
• | Financiële sancties
• | Tuchtrecht, klachten

Uiteraard zijn er meer benaderingen. Een groot aantal vindt u in dit boek. Belangrijk voor het lezen van dit boek is het besef dat verschillende benaderingen en daaruit afgeleide strategieën om de praktijk te verbeteren gestoeld zijn op verschillende hypothesen en theorieën over verandering van gedrag. Sommige theorieën leggen de nadruk op het veranderen van individueel professioneel handelen, terwijl andere zich meer op organisatorische en materiële voorwaarden richten. Sommige nemen aan dat verandering van binnenuit moet komen, vanuit een innerlijke behoefte of motivatie, terwijl andere veronderstellen dat juist externe beïnvloeding of druk van bovenaf een optimaal resultaat geeft. Daarmee samenhangend leggen sommige theorieën de nadruk op zelfregulatie en eigen verantwoordelijkheid van degenen die moeten veranderen, terwijl andere juist aannemen dat dit zelden tot het gewenste resultaat leidt.

In hoofdstuk 2 wordt een overzicht gegeven van theorieën op het terrein van verandering in de gezondheidszorg. Deze kan men gebruiken bij het vormgeven en evalueren van implementatiestrategieën. Het probleem is dat er geen overtuigend bewijs is dat een van de beschreven benaderingen in alle situaties effectiever is dan de andere voor wat betreft het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg. Vandaar dat in dit boek niet één van de benaderingen centraal wordt gesteld, maar dat wordt gezocht naar een integratie van de verschillende benaderingen binnen een praktisch toepasbaar model of raamwerk voor implementatie (zie hoofdstuk 3).

1.4
WAT IS IMPLEMENTATIE?

Implementatie kan worden omschreven als ‘een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of verbeteringen (van bewezen waarde) met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg’ (ZON 1997).

Er zijn vele termen in omloop voor het realiseren van verbeteringen in de praktijk: innovatie, implementatie, disseminatie, diffusie, adoptie, kennistransfer, educatie, kwaliteitsverbetering, zorgvernieuwing. Een studie in negen landen onder subsidieverlenende organisaties naar termen gebruikt voor ‘implementatie van kennis in het beleid en de praktijk van de zorg’ liet een reeks van verschillende termen zien, elk met eigen definitie (zie box 1.5, Tetroe 2008).

Box 1.5
Termen in de internationale literatuur voor knowledge translation of implementatie (Tetroe 2008)

• | Applied health research | • | Knowledge transfer
• | Capacity building | • | Knowledge translation
• | Competing, cooperation | • | Linkage and exchange
• | Diffusion | • | Popularization of research
• | Dissemination | • | Research into practice
• | Exploitation | • | Research mediation
• | Getting knowledge into practice | • | Research transfer
• | Impact | • | Research translation
• | Implementation | • | Science communication
• | Knowledge communication | • | Teaching
• | Knowledge cycle | • | The third mission
• | Knowledge exchange | • | Translation
• | Knowledge management | • | Translational research
• | Knowledge mobilization | • | Transmission
|  | • | Utilization

Ook de definities van de meest gebruikte termen lopen erg uiteen. In Canada gebruikt men vooral termen als knowledge translation en knowledge transfer om de stap van kennis naar beleid en praktijk weer te geven. Daarnaast is ook de term knowledge exchange in zwang aan het komen omdat dit het tweerichtingsverkeer tussen onderzoekers en mensen uit praktijk en beleid (die eigen relevante kennis hebben) uitdrukt. In Europa en de Verenigde Staten gebruikt men vooral de term ‘implementatie’, maar ook andere termen komen voor. De diversiteit aan termen weerspiegelt de variatie in denken in de wetenschap en het beleid wat betreft dit onderwerp. Zo lijkt de term ‘zorgvernieuwing’ vooral te worden gebruikt in het geval van (organisatorische) veranderingen in bijvoorbeeld de zorg voor chronisch zieken of de ggz. Individuele beroepsbeoefenaren spreken eerder van ‘deskundigheidsbevordering’ of ‘kwaliteitsverbetering’, terwijl klinische onderzoekers bij implementatie vooral denken aan de disseminatie van hun onderzoeksresultaten of kennistransfer.

Box 1.6
Definities gerelateerd aan implementatie (Davis 1997)

Diffusie:
Verspreiding van informatie en natuurlijke adoptie door de doelgroep van richtlijnen en werkwijzen.

Disseminatie:
Communicatie van informatie naar hulpverleners om kennis en vaardigheden te vergroten; actiever dan diffusie, gericht op een specifieke doelgroep.

Adoptie:
Positieve houding en beslissing om de eigen werkwijze te veranderen.

Implementatie:
Invoering van een innovatie in de dagelijkse routines; dit vereist effectieve communicatiestrategieën en het wegnemen van belemmeringen om te veranderen door het gebruik van educatieve en beleidsmatige technieken die effectief in de praktijk zijn.

In dit boek volgen wij de reeds lang bestaande en nog steeds relevante definitie van ZonMw van implementatie; deze definitie kent verschillende belangrijke elementen (Hulscher 2000).

Procesmatige en planmatige invoering: invoering van de verbetering in de klinische praktijk wordt goed voorbereid, de strategieën om verandering te bereiken worden gebaseerd op een analyse van de problemen, de doelgroep en de setting. Dergelijke strategieën kunnen zich richten op hulpverleners, de patiënt/cliënt, of op organisatorische of structurele aspecten van de zorg. Verspreiding van kennis over betere zorgverlening kan leiden tot kennisvermeerdering of attitudeverandering maar leidt meestal niet zonder meer tot ander handelen in de praktijk. Effectieve implementatie vereist daarom een procesmatige aanpak, waarin effectieve verspreiding, kennisoverdracht, attitudeverandering, en dergelijke vooraf dienen te gaan aan het bevorderen van de feitelijke toepassing van de innovatie. Planmatig betekent niet dat er voorafgaand aan de invoering een definitief plan wordt gemaakt waarvan niet meer wordt afgeweken. Meestal zal er sprake zijn van een iteratieve of incrementele benadering waarin op basis van opgedane ervaringen de volgende stappen worden gezet en de aanpak van de implementatie wordt aangepast en verbeterd.

Vernieuwingen en/of verbeteringen (van bewezen waarde): het gaat om het invoeren van werkwijzen, technieken of organisatievormen die nieuw, beter of anders zijn dan wat gangbaar is in een bepaalde setting. Dit kunnen nieuwe therapieën of preventieve en diagnostische procedures zijn die in een goed opgezet patiëntgebonden onderzoek hun waarde hebben bewezen. Het kan gaan om een richtlijn die gebaseerd is op een systematische analyse van de wetenschappelijke literatuur of om een nieuwe procedure om medicatiefouten te voorkomen. Of om een time-outprocedure bij operaties. Maar het kan ook een nieuwe vorm van organisatie van het zorgproces bij diabetes of hartfalen inhouden, waarmee goede ervaringen zijn opgedaan en welke tot de beoogde doelen blijkt te leiden. Dit betekent dus ook niet dat de innovatie altijd volledig uitontwikkeld moet zijn; juist tijdens het implementatieproces zal aanpassing aan en toesnijden op de specifieke omstandigheden in de praktijk vaak aan de orde zijn.

Structurele plaats krijgen: implementatie moet leiden tot blijvende verandering. In de praktijk is vaak sprake van een terugval, bijvoorbeeld omdat de ondersteuning na afloop van een project wegvalt.

In het (beroepsmatig) handelen, het functioneren van organisatie(s) of de structuur van de gezondheidszorg: veranderingen kunnen op verschillende niveaus plaatsvinden. Dit boek over implementatie gaat ervan uit dat veranderingen in de organisatie of structuur van de zorg consequenties voor de patiënt en het primaire proces van de zorg moeten hebben. Het gaat meestal om het vergroten van de effectiviteit, de doelmatigheid of patiëntgerichtheid van de zorg, met directe effecten voor patiënten. Implementatie bekijkt organisatorische en structurele veranderingen vanuit dat perspectief.

In grote lijnen kan men twee contrasterende benaderingen van implementatie van kennis of verbeterde werkwijzen onderscheiden (Hulscher 2000, Wensing 2000): het rationele model en het participatiemodel (Kitson 1998, Van Woerkom 1998). In de implementatiepraktijk vindt men meestal elementen van beide modellen terug. Bij het rationele model kan worden gedacht aan de MTA-cyclus (RGO) of de innovatiecyclus (ZON 1997). Na onderzoek en synthese van onderzoeksresultaten volgt disseminatie en implementatie. Er is sprake van een duidelijk startpunt; aansturing gebeurt vooral van boven- of buitenaf. Uitgangspunt is de beschikbaarheid van nieuwe inzichten of werkwijzen waarvan de invoering als wenselijk wordt geacht. Door de disseminatie zal een toenemend percentage van de doelgroep hopelijk overgaan tot het toepassen ervan. Kritiek op dit model is dat het weinig aandacht besteedt aan de diversiteit van behoeften in de doelgroep en het weinig gebruik maakt van de reeds aanwezige (unieke) kennis en ervaring van die doelgroep.

Het participatiemodel neemt juist die behoeften en ervaringen uit de praktijk als uitgangspunt. Het precieze startpunt van een verandering is vaak moeilijk te bepalen. De verandering verloopt namelijk stap voor stap (incrementeel), waarbij soms nog niet op voorhand een sterke behoefte aan implementeren van een concrete innovatie of werkwijze bestaat. Communicatie en feedback tussen mensen in de praktijk bepalen het al dan niet realiseren van een verandering. De fasen van ontwikkelen, testen, verspreiden en invoeren van een innovatie lopen vaak door elkaar heen. Kritiek op dit model is dat niet altijd een optimale (evidence-based) werkwijze wordt geïntroduceerd en dat het model te weinig rekening houdt met structurele factoren die de invoering zullen beïnvloeden. Het model beschrijft hoe verandering in de praktijk feitelijk vaak tot stand komt, maar biedt minder aanknopingspunten voor een planmatige aanpak van implementatie.

In dit boek zullen elementen van beide benaderingen worden benut en gecombineerd. Dit sluit onder meer aan bij het advies van de Gezondheidsraad over implementatie van nieuwe kennis Van implementeren naar leren (Gezondheidsraad 2000). Optimaliseren van de patiëntenzorg is een tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap. Inspiratie voor verbetering van de zorg komt zowel vanuit de praktijk, uit daar gesignaleerde problemen en uit ontwikkelingen die men op de werkvloer doormaakt, als uit onderzoek over optimale zorgverlening.

Een benadering die hier goed bij aansluit is die van knowledge brokering (Lomas 2007). Knowledge brokering (kennismakelaardij) betreft alle activiteiten die besluitvormers (artsen, beleidsmakers enzovoort) in contact brengen met onderzoekers en hun onderlinge communicatie bevorderen, zodat ze elkaars doelen en professionele culturen beter begrijpen, elkaars werk beïnvloeden, nieuwe vormen van samenwerking creëren en het gebruik van onderzoeksgegevens in besluitvorming stimuleren. De basis van dit idee is dat onderzoekers en mensen uit beleid en praktijk elkaar niet goed begrijpen en dat er een tweerichtingsverkeer moet gaan ontstaan om wederzijds wantrouwen te reduceren (Innvaer 2002). Effectieve kennisvermeerdering hangt af van persoonlijke netwerken, en de onderlinge communicatie in het netwerk is de motor die implementatie op gang brengt (Greenhalgh 2004). Meer concreet betekent dit bijvoorbeeld dat er behoefte bestaat aan goed opgeleide intermediairs tussen onderzoekers en beleidsmakers en praktijkmensen (Lomas 2007).

Tabel 1.2   Benaderingen van implementatie (Van Woerkom 1998)

Rationele benadering | Participatiebenadering
• | Aangestuurd door externe partij | • | Aangestuurd vanuit praktijk
• | Implementatie verloopt lineair | • | Implementatie verloopt incrementeel
• | Duidelijk startpunt van implementatie | • | Onduidelijk startpunt
• | Gedreven door aanbod van technologie | • | Gedreven door behoeften aan technologie
• | Vaak positief ten aanzien van innovatie | • | Neutraal ten aanzien van innovatie
• | Geen aandacht voor diversiteit van behoeften in praktijk | • | Geen aandacht voor invloed van macroprocessen, kans op implementatie van suboptimale technologie

1.5
WELKE VERBETERINGEN ZIJN WENSELIJK?

Niet elke verandering is noodzakelijkerwijs ook een verbetering. Uitgangspunt van dit boek is dat er sprake moet zijn van wenselijke of noodzakelijke verbeteringen in de patiëntenzorg. Het kan daarbij gaan om (evidence-based) inzichten, werkwijzen, technieken of richtlijnen voor goede zorg, maar eveneens om gesignaleerde problemen in de zorg die om een oplossing vragen of om goede ervaringen in de praktijk met bepaalde werkwijzen (best practices) die op brede schaal geïmplementeerd zouden kunnen worden.

Nieuwe inzichten en werkwijzen

Veel inzichten over optimale zorg komen voort uit verricht onderzoek naar effectiviteit of doelmatigheid van bepaald handelen in de klinische, preventieve of zorgpraktijk. De evidence based medicine-beweging is erop gericht zorgverleners, patiënten en beleidsmakers te helpen bij beslissingen over het handelen bij gezondheidsproblemen door deze beslissingen zo veel mogelijk te baseren op het beste wetenschappelijke bewijs (Sackett 1997). Hiertoe zijn internationale werkgroepen, onder meer in het kader van de Cochrane Collaboration, bezig de wetenschappelijke inzichten op een bepaald terrein zo zorgvuldig mogelijk samen te vatten. De gevonden studies en systematische literatuuranalyses worden vervolgens opgenomen in een groot bestand, de Cochrane Library. Deze wereldwijde activiteit is qua ambitie al vergeleken met het Humane Genome Project, waarin alle menselijke genen in kaart worden gebracht. De bedoeling is dat clinici tijdens hun werk dit soort bestanden zullen raadplegen en dat ze een kritische houding ten aanzien van de wetenschappelijke literatuur zullen ontwikkelen. Onderzoek laat echter zien dat clinici wel graag steun bij beslissingen willen, maar dat ze het niet gemakkelijk vinden om zulke bestanden te raadplegen (McColl 1998, Tomlin 1999, Guyatt 2000). Nieuwe methoden om literatuurbestanden gemakkelijk toegankelijk te maken, bijvoorbeeld via internet, op de PDA of door integratie ervan in het elektronisch dossier, worden daarom ontwikkeld en steeds vaker toegepast.

Het opnemen van het wetenschappelijk bewijs in zogenaamde klinische richtlijnen (clinical practice guidelines) vormt in dit verband een ander bruikbaar hulpmiddel. Richtlijnen zijn een potentieel belangrijk middel om inzichten over de beste patiëntenzorg in gemakkelijk toegankelijke vorm in de praktijk te introduceren en ingevoerd te krijgen. Om dit resultaat te bereiken zullen ze wel aan bepaalde eisen moeten voldoen. Op dit moment worden overal ter wereld door uiteenlopende partijen (overheid, verzekeraars, professionals, patiëntenorganisaties) richtlijnen voor goede zorg opgesteld. In Nederland zijn onder andere de Gezondheidsraad (adviesorgaan van de minister), het College van Zorgverzekeringen (voorheen Ziekenfondsraad), wetenschappelijke verenigingen en kennisinstituten van artsen, paramedici en verpleegkundigen (zoals CBO, Orde van Medisch Specialisten, NHG, KNGF, NPI, KNOV, VenVN), diverse onderzoeksinstituten (TNO, Trimbos), ziekenhuizen en lokale groepen bezig met het ontwikkelen van richtlijnen voor de zorg. Internationaal worden evidence-based tabellen en richtlijnen uitgewisseld in het Guidelines International Network (GIN). Richtlijnen uit verschillende bronnen kennen meestal verschillende doelstellingen en ontwikkelprocedures, en zijn dan ook van uiteenlopende kwaliteit. Voorheen werden ze vooral gebaseerd op consensus onder experts; geleidelijk zijn de procedures systematischer geworden en tracht men de meest recente wetenschappelijke inzichten erin te verwerken. Richtlijnen vormen enerzijds een belangrijk middel om nieuwe, waardevolle inzichten te implementeren. Zij vormen dus een tussenstap in het proces van implementatie van wetenschappelijke kennis. Anderzijds zijn er ook weer effectieve implementatiestrategieën nodig om ervoor te zorgen dat de richtlijnen hun weg naar de praktijk echt zullen vinden. In dit boek wordt daarom in één hoofdstuk expliciet stilgestaan bij ontwikkeling van ‘implementeerbare’ richtlijnen.

1.6
PROBLEMEN IN DE ZORG EN BEST PRACTICES

Lang niet alle innovatie in de gezondheidszorg komt op gang via de introductie van wetenschappelijke bevindingen of (evidence-based) richtlijnen. In veel gevallen is de motor achter wenselijke verbeteringen in de zorg de constatering (al dan niet op basis van feitelijke gegevens over – variatie in – de zorg) dat bestaand handelen niet tot het beoogde resultaat leidt, dat er fouten worden gemaakt, dat patiënten ontevreden zijn of dat er sprake is van inefficiënte of onveilige werkwijzen. Dit kan dan het uitgangspunt vormen voor een gestructureerde aanpak om verbeteringen te realiseren, waarbij gebruik wordt gemaakt van ervaringen en best practices op andere plaatsen. Dit soort benaderingen wordt ook in dit boek gepresenteerd.

Ondanks alle zorgvuldigheid in het zoeken en analyseren van wetenschappelijke literatuur blijkt dat slechts voor een deel van de handelingen en beslissingen goed wetenschappelijk bewijs voorhanden is. Er is nogal eens sprake van een grijs gebied waar ervaringen en voorkeuren van betrokkenen een belangrijkere rol spelen in het bepalen van wat goede zorg is dan richtlijnen (Naylor 1995). Maar ook als er wel wetenschappelijk onderzoek op een bepaald terrein beschikbaar is, blijkt de vertaling naar bruikbare aanbevelingen die aansluiten bij de praktijk van alledag vaak moeilijk. In veel onderzoek en richtlijnen wordt uitgegaan van beslissingen en concrete handelingen van individuele professionals. In de gewone praktijk gaat het net zo vaak om langer durende, complexe zorgprocessen, waar meerdere zorgverleners – artsen, paramedici en verpleegkundigen – bij zijn betrokken en waarbij de aanpak bestaat uit een logische reeks of keten van onderling samenhangende interventies en acties (Grol 2009, 2010). Denk aan de zorgverlening bij een patiënt met een beroerte, waarbij het wenselijk is dat deze snel (door de huisarts) naar een stroke unit wordt gestuurd, waarna vervolgens – na een goede behandeling – snelle doorstroming naar revalidatie dient plaats te vinden. Een goede samenwerking, afstemming in taken, uitwisseling van informatie en een optimale logistiek, geschraagd door zogeheten clinical pathways, zorgpaden of disease management-systemen, werken hier beter dan richtlijnen voor afzonderlijke beslissingen van individuen alleen. Het zien van de zorgverlening in termen van processen en ketens van handelingen en de noodzaak deze processen en ketens in hun geheel te analyseren en te verbeteren, neemt een centrale plaats in de integrale kwaliteitsmanagementbenadering in (Berwick 1998, Schellekens 2000), evenals in ideeën over integrale zorg en disease management (bijvoorbeeld het Chronic Care Model).

1.7
EEN SYSTEMATISCHE AANPAK VAN ‘HOUDBARE VERANDERING’

Implementatie van nieuwe werkwijzen en verbeteringen in de patiëntenzorg kan dus zowel worden gedreven door het verschijnen van nieuwe wetenschappelijke inzichten als door het feit dat de zorg niet goed functioneert. De acties die daarop volgen moeten leiden tot een zodanige verandering dat deze onderdeel wordt van de normale zorgverlening en praktijkroutines. Dat blijkt vaak niet eenvoudig te zijn. Studies laten zien dat de resultaten van veel implementatie- en verbeterprojecten klein zijn en snel weer wegebben.

Als wij de stand van wetenschap ten aanzien van implementatie op dit moment beknopt samenvatten, dan kan de conclusie zijn dat verschillende innovaties en voorstellen voor verandering van de zorg aan patiënten om verschillende invoeringsstrategieën kunnen vragen (Grol 2003, Grimshaw 2004). Er bestaat niet één beste methode voor alle innovaties in alle settings. Verschillende doelgroepen en situaties brengen uiteenlopende implementatieproblemen met zich mee. Een goede diagnostische analyse van doelgroep en setting moet daarom richting geven aan een goed opgezet implementatieplan. Meestal betekent dit dat er een variatie aan strategieën moet worden benut die in een bepaalde volgorde worden toegepast. Tussendoor wordt voortdurend geëvalueerd of de verandering op gang komt en of men dichter bij het doel komt. Het gehele traject wordt idealiter goed voorbereid en georganiseerd: effectieve implementatie vereist een zorgvuldige planning en gestructureerde aanpak. De meeste experts op het terrein van implementatie zijn het eens over een systematische aanpak van implementatie van verbeteringen in de patiëntenzorg. Soms zijn er doorbraken, waarbij met geringe inspanning of middelen of in korte tijd belangrijke verbeteringen worden bereikt. Meestal echter zal men stap voor stap de grond rijp moeten maken voor veranderingen en moeten zorgen dat alle voorwaarden voor veranderingen worden gerealiseerd. In hoofdstuk 3 wordt een model voor een systematische aanpak van implementatie gepresenteerd gebaseerd op bestaande modellen, het zogenoemde ‘Implementatie van Verandering Model’ (zie figuur 3.1).

AANBEVOLEN LITERATUUR

Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. Lancet 2003;362(9391):1225-30.

REFERENTIES

Achterhuis H. Prometheus en het menselijk tekort. In: Tobben in voorspoed. Amsterdam: Meulenhof, 1998.

Bemt P van den. Drug safety in hospitalized patients. Proefschrift. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2002.

Berwick D. Developing and testing changes in delivery of care. Ann Int Med 1998;128:651-6.

Bodenheimer T. The American health care system. The movement for improved quality in health care. N Engl J Med 1999;340:488-92.

Braspenning JCC, Schellevis FG, Grol RPTM. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht. Nijmegen/Utrecht: WOK/NIVEL, 2004.

Brink-Huis A, Schoonhoven L, Grol R, et al. Helping Hands. Comparing short-term and sustained effects of strategies to improve nurses’ adherence with hand hygiene prescriptions (abstract). Nice: International Forum on Quality and Safety in Health Care, 2010.

Davis D, Tailor-Vaisey A. Translating guidelines into practice: a systematic review of theoretic concepts, practical experience and research evidence in the adoption of clinical practice guidelines. CMAJ 1997;157:408-16.

Dijkstra RF, Braspenning JC, Huijsmans Z, et al. Patients and nurses determine variation in adherence to guidelines at Dutch hospitals more than internists or settings. Diabet Med 2004;21(6):586-91.

Engels Y, Dautzenberg M, Campbell S, et al. Testing a European set of indicators for the evaluation of the management of primary care practices. Fam Pract 2006;23:137-47.

Gezondheidsraad. Van implementeren naar leren. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000, publicatienr. 2000/18.

Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F, et al. Diffusion of Innovations in Service Organizations: Systematic Review And Recommendations. Milbank Q 2004;82(4):581-629.

Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004;8(6):1-84.

Grol R. Beliefs and evidence in changing clinical practice. BMJ 1997;315:418-21.

Grol R. Effectieve en doelmatige zorg: feit of fantasie? Inaugurale rede. Nijmegen: KUN, 1999.

Grol R, Grimshaw J. Evidence-based implementation of evidence-based medicine. J Qual Improv 1999;25:503-13.

Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. Lancet 2003;362(9391):1225-30.

Grol R, Wensing M, Mainz J, et al. J. Patients in Europe evaluate general practice care: an international comparison. Br J Gen Pract 2000;50:882-7.

Grol R, Weel C van. Getting a grip on guidelines: how to make them more relevant for practice. Br J Gen Pract 2009;59(562):e143-4.

Grol R. Has guideline development gone astray? Yes. BMJ 2010;340:c306.

Guyatt G, Meade M, Jaeschke R, et al. Practitioners of evidence based care. BMJ 2000;320:954-5.

Haines A. The science of perpetual change. Br J Gen Pract 1996;46:115-9.

Halfens RJG, Meijers JJM, Neyens JCL, Offermans MPW, Schols JMGA. Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen 2008. Maastricht: Datawyse/Universitaire Pers, 2008.

Hulscher M, Wensing M, Grol R. Effectieve implementatie: Theorieën en strategieën. Den Haag: ZON, 2000.

Innvaer S, Vist G, Trommald M, Oxman A. Health policy-makers’ perceptions of their use of evidence: a systematic review. J Health Serv Res Policy 2002;7(4):239-44.

Institute of Medicine. To err is human: building a safer health system. Washington: Institute of Medicine, 2000.

Kitson A, Harvey G, McCormack B. Enabling the implementation of evidence based practice: a conceptual framework. Qual Health Care 1998;7:149-58.

Lomas J. The in-between world of knowledge brokering. BMJ 2007;334:129-32.

McColl A, Smith H, White P, et al. General practitioners’ perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ 1998;316:361-5.

McGlynn EA, Asch SM, Adams J, et al. The quality of health care delivered to adults in the United States. N Engl J Med 2003;348:2635-45.

Mulrow C. Rationale for systematic reviews. BMJ 1994;309:597-9.

Naylor C. Grey zones of clinical practice: some limits to evidence-based medicine. Lancet 1995; 345:840-2.

Ouwens M, Hermens R, Termeer R, et al. Quality of integrated care for patients with nonsmall cell lung cancer. Variations and Determinants of Care. Cancer 2007;110:1782-90.

PREZIES data. www.prezies.nl.

Sackett D, Richardson W, Rosenberg W, Haynes R. Evidence-based medicine: how to practice and teach. London: Churchill Livingstone, 1997.

Schellekens W. Een passie voor patiënten. Med Contact 2000;55:412-4.

Schoen C, Osborn R, How SKH, et al. In: Chronic Condition: Experiences Of Patients With Complex Health Care Needs, In Eight Countries. Health Affairs 2009;28(1):w1-w16.

Schouten LMT, Hulscher MEJL, Grol RPTM. Determinants of success in quality improvement collaboratives: what factors relate to effectiveness? Submitted, 2010.

Sharouni SY El, Kal HB, Battermann JJ. Accelerated regrowth of non-small-cell lung tumours after induction chemotherapy. Br J Cancer 2003;89:2184-9.

Teare L, Cockson B, Stone S. Hand hygiene. BMJ 2001;323:411-2.

Tetroe J, Graham I, Foy R, et al. Health Research Funding Agencies’ Support and Promotion of Knowledge Translation: An International Study. Milbank Q 2008;86(1):125-55.

Tomlin Z, Humphrey C, Rogers S. General practitioners’ perceptions of effective health care. BMJ 1999;318:1532-5.

Vries EN de, Ramrattan MA, Smorenburg SM, et al. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care 2008;17:216-23.

Weel C van, Knottnerus J. Evidence-based intervention and comprehensive treatment. Lancet 1999; 353:916-8.

Wensing M, Splunteren P van, Hulscher M, et al. Praktisch nieuw. Implementatie van vernieuwingen in de gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum & Comp. B.V., 2000.

Westert G, et al. Zorgbalans 2008. Bilthoven: RIVM, 2008.

Woerkom C van, Adolfse L. Interactieve kennisontwikkeling en -benutting. SI 1998;1:10-9.

Zegers M, Bruijne MC de, Wagner C, et al. Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospective patient record review study Qual Saf Health Care 2009;18(4):297-302.

Zorg Onderzoek Nederland. Met het oog op toepassing. Beleidsnota Implementatie ZON 1997-1999. Den Haag: ZON, 1997.