De pers over De depressie-epidemie

‘Een prachtig boek.’ – Evelien Tonkens in de Volkskrant

‘Knap hoe de consequenties van de ondertitel – “over de plicht het lot in eigen hand
te nemen” – erin aan het licht worden gebracht.’
– Annelies Verbeke in NRC Handelsblad

‘Een boeiende, doorwrochte uiteenzetting.’ – Maja Landeweer in Algemeen Dagblad

‘Een prikkelend boek, dat voortdurend stemt tot nadenken.’
– Toine Pieters in De Psycholoog

‘Een betoog dat je meesleept als een thriller.’ – Stefanie de Jonge in Humo

‘Overtuigend […] scherp, bijzonder goed geïnformeerd en wijs.’
–Nathalie Carpentier in De Morgen

‘Een erg mooi boek.’ – Ellen de Bruin in NRC Handelsblad

‘Een prachtige reconstructie van de populariteit van het idee dat depressie een
hersenziekte is.’ – Pieter Hilhorst in de Volkskrant

‘Onthutsend.’ – Thomas Vanheste in Vrij Nederland

‘Een interessant en goed gedocumenteerd boek, mede door de historische en daarmee
relatieverende context waarin Dehue velerlei gangbare meningen plaatst. Tegelijk maakt
zij zeer duidelijk dat de ontwikkelingen in de onderzoekspraktijk urgente reflectie en
bijsturing behoeven.’ – Willem van den Burg in Het geneesmiddelenbulletin

‘Ben je ook maar enigszins geïnteresseerd in de wijze waarop de wetenschap werkt […]
dan is dit zeker een boek dat het lezen waard is.’ – Erik Meijers in 8Weekly

Trudy Dehue

DE DEPRESSIE -
EPIDEMIE

OVER DE PLICHT HET LOT IN EIGEN HAND TE NEMEN

UITGEVERIJ AUGUSTUS
AMSTERDAM • ANTWERPEN

Eerste druk, mei 2008
Tweede druk, mei 2008
Derde druk, augustus 2008
Vierde druk, oktober 2008
Vijfde druk, november 2008
Zesde druk, augustus 2009
Zevende druk, augustus 2009
Achtste druk, februari 2010

Copyright © 2008 Trudy Dehue en uitgeverij Augustus, Amsterdam
Omslagfoto Dansers van Galili Dance met kostuums van Natasja Lansen
De foto is gemaakt door Karel Zwaneveld © tijdens de voorstelling
Shaker Loops, gebaseerd op de gelijknamige muziek van John Adams
Grafische vormgeving Nanja Toebak
Foto van de auteur Harry Cock

ISBN 9789045703282
NUR 300

www.augustus.nl

1

GELUK BIJ ONGELUK

Nederland hoort tot de gelukkigste landen ter wereld. Dat constateren althans wetenschappelijk onderzoekers van het geluk. Sinds decennia verzamelen zij getallen over het welbevinden in vele landen. Wij geven de kwaliteit van ons bestaan gemiddeld bijna een acht. En relatief weinig landgenoten vinden hun leven een heel laag cijfer waard. Een onderzoeksrapport van de Europese Unie concludeerde in 2007 dat Nederland met Ierland en Denemarken het grootste aantal mensen heeft dat zichzelf zeer gelukkig acht en het laagste dat op het werk te veel stress ervaart. Combineert men het zelfgerapporteerde levensgeluk met het aantal levensjaren, dan blijkt de wens uit te komen die we elkaar toezingen als we jarig zijn: we leven lang en in de gloria. Volgens de monitors van het geluk is Nederland een welvarend, vrij, veilig en dus vrolijk land.¹

DE DEPRESSIE - EPIDEMIE

Volgens andere cijfers echter zijn veel Nederlanders verre van opgewekt. De hoeveelheid antidepressiva die de apothekers verkopen is een indicator van het psychisch lijden. Deze middelen horen tot de medicijnen waarvoor de huisarts het vaakst een recept uitschrijft. Het gebruik ervan verdubbelde van 1999 tot 2006 en steeg sindsdien gestaag. Het College voor zorgverzekeringen kwam over 2006 uit op ruim een miljoen antidepressivagebruikers, wat tegen de 6 procent van de bevolking is.²

Antidepressiva worden ook voorgeschreven voor de bestrijding van andere problemen dan depressie, zoals angst- of dwangstoornissen. Deskundigen vermoeden daarom dat het algemeen aangenomen verschil met depressie eigenlijk kunstmatig is. Omwille van de overzichtelijkheid beperkt dit boek zich echter tot het voorbeeld van depressiviteit. Daarvoor biedt de geestelijke gezondheidszorg behalve pillen ook verschillende typen psychotherapie. De bekendste is cognitieve therapie, die men zowel in de spreekkamer kan krijgen als via het internet.³ Daarnaast is er interpersoonlijke therapie, hypnotherapie, haptonomie, acupunctuur en lichttherapie, waarvan sommige behandelingen in het reguliere en andere in het alternatieve circuit worden toegepast.⁴ In het uiterste geval staat elektroconvulsietherapie (ECT) ter beschikking of een geïmplanteerde stimulator van de hersenzenuw nervus vagus (VNS-therapie).⁵ Depressieve mensen reguleren hun brein tevens met neurolinguïstisch programmeren (NLP), neurobiofeedback (NFB) of transcraniele magnetische stimulatie (TMS), aangeboden door ziekenhuizen en door geprivatiseerde praktijken zoals Neurobics en Brainclinics Diagnostics bv.⁶

Veel mensen doen bovendien aan zelfhulp. Sint-janskruid en omega-3 vetzuren gaan in grote hoeveelheden over de toonbank van niet alleen de apotheek. Anderen vestigen hun hoop op antidepressieve yoga en sport. Er zijn talloze websites over depressiviteit zoals www.gripopjedip.nl (voor jongeren), www.kleurjeleven.nl (voor ouderen) en www.depressiecentrum.nl (voor iedereen), samengebracht op www.depressie.startpagina.nl. Virtuele praatgroepen van lotgenoten zoals www.depressie.klup.nl wisselen ervaringen uit. Nieuws- en discussieprogramma’s op de tv hebben het veel over depressie, Teleac geeft er voorlichting over en de dag- en week-bladen besteden er ruime aandacht aan. Talloos zijn ook de boeken met titels als Depressie te lijf, Overwin je depressie en Geef depressie geen kans.

Afgaand op al deze vormen van depressiebestrijding, lijkt de ziekte te zijn uitgegroeid tot een epidemie. Epidemiologen doen er dan ook veel onderzoek naar, evenals psychiaters, psychologen, moleculair biologen, neurologen, endocrinologen en ethologen. Al het wetenschappelijk onderzoek noch de vele vormen van depressiebestrijding hebben echter het einde van de epidemie in zicht gebracht. Gezondheidsorganisaties menen dat de ziekte grotendeels onderbehandeld is.⁷

Nederland is niet uniek in dit opzicht. De World Health Organisation (WHO) stelde in 2002 dat depressie onder de 15- tot 44-jarigen overal de op één na hoogste oorzaak van ziektelast is en zij voorspelde dat dit in 2020 voor alle leeftijdsgroepen het geval zal zijn. Een volgend WHO-onderzoek schatte het percentage depressieve mensen in de vs op 16 en in West-Europese landen op 5 tot 10. Weer een andere studie naar depressie in alleen Nederland kwam in 2003 uit op 19 procent.⁸ Dergelijke cijfers laten zien dat het probleem veel voorkomt, al is de kanttekening op zijn plaats dat dit onderzoek bijzonder lastig is uit te voeren, zodat de percentages niet te strikt moeten worden opgevat. Veel hangt af van de wijze waarop de vragen bij enquêtes zijn geformuleerd. Brengt men daarin een kleine variatie aan, dan pakken de getallen heel anders uit.⁹

Wat de exacte percentages ook zijn, depressie is in elk geval een omvangrijk internationaal onderwerp van voorlichting en gesprek. Internet staat vol met ‘depression’ (in het Engels, Frans of Duits). Men vindt er miljoenen sites met medicijnreclames, voorlichting, zelftests en discussiegroepen en leert bijvoorbeeld dat ook mannen aan postnatale en ‘andropausale’ depressie kunnen lijden of dat 2,5 procent van de pasgeborenen depressief aan het leven begint.¹⁰

Dit boek gaat over depressie in rijke landen. Met Nederland als belangrijkste casus stelt het de vraag hoe deze stoornis een epidemie kon worden in landen waar de primaire levensbehoeften steeds beter zijn vervuld. Hoe kan het dat voldoende voedsel, veiligheid, goede behuizing en medische zorg niet tot een afname van somberheid leidden? Drie veel gegeven verklaringen komen in de loop van het betoog ter sprake.

Eén antwoord is dat depressie een biologisch bepaalde stoornis is, die al eeuwenlang bestaat en overal voorkomt maar pas nu, in rijke landen, goed gediagnosticeerd en behandeld wordt. Anderen echter zien de sterke toename van depressie als een product van de farmaceutische industrie, die geld en macht vergaart door de bevolking stoornissen aan te praten. En weer anderen zoeken het in de verzorgingsstaat, die mensen met zijn leger hulpverleners kleinzerig maakte en het besef ontnam dat geluk om eigen inspanning vraagt. Elk van deze verklaringen verdisconteert de factor welvaart of geld, maar verder legt de eerste verklaring de oorzaak vooral bij de natuur, de tweede bij de hebzucht en de derde bij de verwekelijking. Ik laat zien dat deze verklaringen niet juist of niet afdoende zijn en stel er een vierde tegenover.

DE LIJN VAN HET BETOOG

Mijn analyses van de drie eerste verklaringen doen méér dan deze tegen te spreken. De hoofdstukken waarin ze aan bod komen, dienen vooral als bouwstenen voor mijn uiteindelijke argument. Aan de orde komt bijvoorbeeld dat woorden zoals ‘melancholie’ en ‘depressie’ door de tijden heen verschillende betekenissen kregen, die nieuwe verschijnselen in het leven riepen. Zo ontvouwt zich gaandeweg een beeld van het huidige biomedische imago van depressie, de wijzen waarop dat imago tot stand kwam en de maatschappelijke consequenties ervan.

Ik geef de genomen stappen per hoofdstuk weer, maar met de kanttekening dat de echte argumenten ervoor pas in de hoofdstukken zelf kunnen volgen. Het betoog begint met het historische element van de biologische verklaring. Er zijn veel geschiedenissen ‘van Hippocrates tot heden’ die wijzen op de melancholieën van vroeger als teken dat onze depressie altijd al bestond. Het eerstvolgende hoofdstuk (‘Melancholieën en depressies’) laat echter zien dat dergelijke geschiedenissen losse elementen uit oude teksten halen, die ze selecteren met het hedendaagse beeld van depressie als criterium. Aldus creëren ze zelf de gelijkenissen tussen heden en verleden die ze zeggen te hebben ontdekt. Bestuderen we de geselecteerde elementen in hun historische context, dan blijkt dat de term ‘melancholie’ voor andere gedragingen, emoties en praktijken stond dan het woord ‘depressie’ nu. Het woord ‘depressie’ verscheen midden negentiende eeuw in de psychiatrie en zou daarna nog regelmatig van betekenis veranderen. Lange tijd verwees het bijvoorbeeld naar neerslachtigheid als gevolg van onverwerkte ervaringen, waarbij de aard en het verloop van het lijden verschillend kon zijn voor elke persoon. Pas vanaf de jaren 1980 maakte dit ‘psychodynamische’ model plaats voor een ‘entiteitsmodel’ dat depressie als een opzichzelfstaande ziekte ziet, die tussen individuen alleen nog in sterkte varieert.

Dit zogeheten ‘entiteitsmodel van depressie’ heeft zich verspreid via de derde versie van de internationaal gezaghebbende Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, kortweg bekend als ‘de DSM-III’. Dat gebeurde tegen de bedoeling in van de samenstellers van dit boek. Een commissie van de American Psychiatric Association (APA) herzag in de jaren zeventig de bestaande DSM-II en bepaalde daarbij opnieuw welke gedragspatronen gestoord moeten heten en welke ziektelabel voor elk gekozen patroon het beste is. Het doel was slechts het taalgebruik van de psychiatrie te standaardiseren door heldere criteria te formuleren voor het gebruik van ziektenamen. In de praktijk van de hulpverlening en het onderzoek kregen de labels echter haast automatisch de status van oorzaken van de criteria voor hun gebruik. Ook over de majeure depressieve stoornis (MDD) ontstond zo de suggestie dat het label de oorzaak is van de kenmerken waarvoor het staat.

In het derde hoofdstuk (‘Andere tijden, ander lijden’) beargumenteer ik dat dergelijke veranderingen grote gevolgen hebben voor de behandeling en de perceptie van de patiënt of cliënt. Er zijn nieuwe praktijken mee verbonden die het verschijnsel depressie zelf ook veranderen. Dat de oude melancholie onze depressie niet was, sluit uiteraard niet uit dat de symptomen van de hedendaagse depressie wel altijd hebben bestaan. Maar wie op grond daarvan redeneert dat dus ook ‘depressie’ eeuwenoud is, ziet over het hoofd dat het woord ‘depressie’ naar veel méér verwijst dan alleen een aantal symptomen. De introductie van dit label plaatste de symptomen in een medische context, die zelf ook weer veranderlijk is. Als patiënten bijvoorbeeld in psychotherapie leren dat hun opvoeding de oorzaak is van hun ellende, dan hebben ze een andere relatie tot hun ouders dan wanneer ze leren dat deze aan hun genen of hormonen ligt. Zo kregen de symptomen van depressie in de loop der tijd regelmatig een andere betekenis en daarmee het woord ‘depressie’ zelf.

Ik ga in dit hoofdstuk ook in op de veel gegeven kritiek dat de DSM onwetenschappelijk is en daarmee de hele psychiatrie. Dat verwijt begon harder te klinken toen de APA begin jaren 2000 concludeerde dat er voor geen enkele van de honderden DSM-stoornissen zekerheid omtrent biologische oorzaken is. Ik weerspreek de gedachte dat het vakgebied daarom het predicaat ‘wetenschappelijk’ niet waardig zou zijn. De biologie kan immers nooit dicteren hoe de werkelijkheid ingedeeld en benoemd moet worden. Wetenschappelijk indelen is altijd mensenwerk, laat het derde hoofdstuk zien, terwijl de betekenis van de labels die ermee ontstaan vooral afhangt van de (be)handelingen waarnaar ze in een bepaalde tijd verwijzen. Geslaagde indelingen onderscheiden zich vooral daarin dat iedereen ze overneemt en zo bezien is de DSM een der grootste menswetenschappelijke successen ooit. Het boek verspreidde zich over de wereld en werd de basis voor het werk van allerlei instanties, evenals het zelfbeeld van heel veel mensen. De vraag is gerechtvaardigd of de macht van de DSM in alle opzichten gunstig is, maar onwetenschappelijk is het boek niet.

Hoofdstuk 4 (‘De blik naar binnen gericht’) schetst de opkomst van het idee dat depressie een hersenziekte is. Het verhaal begint in de jaren vijftig met het nieuwe middel iproniazide voor tuberculosepatiënten. Dat middel bleek onverwacht stemmingsverbeterend te kunnen zijn, maar algauw ook levensbedreigend. Deze toevalsontdekking zette een doelgerichte speurtocht in gang naar veiliger stemmingsverbeteraars. In de jaren tachtig werden aldus de eerste SSRI’s (selective serotonin reuptake inhibitors) ontwikkeld. De naam van deze pillen verwijst naar het vermoeden dat ze werken door de transmissie te bevorderen van serotonine in het brein. Zou dat het geval zijn, dan zou dat nog niet impliceren dat depressie ook door serotoninetekort veroorzaakt wordt (zoals loslippigheid na alcoholgebruik niet bewijst dat geremdheid het gevolg is van alcoholtekort). Aan de eerste hypothese werd daarom als tweede hypothese toegevoegd dat depressie veroorzaakt zou kunnen worden door gebrekkige serotoninetransmissie in het brein. Het vierde hoofdstuk bespreekt verder een aantal recente overzichtsrapporten van het mondiale onderzoek naar beide vermoedens, die concluderen dat het tot op de dag van vandaag nog steeds vermoedens zijn.

Er zijn aanwijzingen dat andere lichamelijke factoren in interactie met omgevingsfactoren de kans vergroten op depressiviteit. De speurtocht daarnaar is nog in volle gang, maar zou in de toekomst tot biologische zekerheid kunnen leiden. Zou daaruit dan volgen dat depressie een lichamelijke ziekte is? Het antwoord moet ontkennend zijn; de eventuele biologische grondslag van agressie, kaalhoofdigheid of homoseksualiteit maakt immers een agressief, kaal of homoseksueel mens ook nog niet ziek. Het vierde hoofdstuk besluit met de conclusie dat er twee criteria van maatschappelijke aard gemoeid zijn met de vraag of een kenmerk een ziekte heten mag of moet: we moeten het erover eens zijn dat het onaanvaardbaar is en dat de geneeskunde het hoort te verhelpen. Het biologische ziektemodel van depressie kan de epidemie dus niet verklaren, maar is daar een onderdeel van dat zelf verklaring behoeft. Laboratoriumonderzoekers claimen niet dat ze lichamelijke oorzaken van depressie hebben geïdentificeerd en de biologie zal nooit kunnen dicteren dat we neerslachtigheid als een ziekte moeten zien. Waardoor is dat beeld dan inmiddels wijdverbreid geraakt?

Die laatste vraag speelt in alle verdere hoofdstukken. Velen wezen op de rol van de farmaceutische bedrijven die tegelijk met hun medicijnen de ziekten ‘aanprijzen’ die de middelen moeten verhelpen. Het vijfde hoofdstuk (‘De verbeelding van depressie’) gaat daar ook op in. Ik laat het veranderende beeld van depressie zien dat reclames voor antidepressiva in de loop der tijd hebben getoond, in woord maar vooral in beeld. Ook de iconografie van depressie toont dat de betekenis van het woord in de loop der tijd veranderd is. Vanaf de jaren negentig promoten antidepressivareclames met behulp van tekeningen en animaties het idee van de tekortschietende serotoninetransmissie, zich handig indekkend tegen het verwijt dat ze de wetenschap geweld aandoen. In landen waar medicijnreclame voor het grote publiek verboden is, omzeilen farmaceutische bedrijven dat verbod met reclame verpakt als neutrale informatie of als uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek. Zo dragen zij ook in Nederland de gedachte uit van somberheid als een veel voorkomende ziekte die de dokter verhelpen moet.

Zorgwekkend echter als dergelijke campagnes zijn, de farmaceutische industrie is de enige niet die het beeld van depressie als biologisch verankerde stoornis onder het publiek verspreidt. Wetenschappelijk onderzoekers moeten hun producten evengoed zien te verkopen. Geprivatiseerde onderzoeksbedrijven zowel als universitaire laboratoria moeten opdrachten van het bedrijfsleven binnenhalen of zelf de gang maken naar de beurs. Niet anders dan de farmaceutische bedrijven lopen de onderzoekers daarom bij publieksvoorlichting nogal eens vooruit op verwachte onderzoeksresultaten. Daarbij krijgen ze bedoeld of onbedoeld steun van de media. Ik leg een reeks krantenartikelen over depressie als genetische ziekte naast de oorspronkelijke wetenschappelijke artikelen waarop ze zijn gebaseerd. Dan blijken voorzichtige vermoedens uit het lab door de pers tot harde feiten te worden getransformeerd. Aan het slot van dit hoofdstuk komt opnieuw de iconografie van depressie ter sprake met een bespreking van hersenscans, die uit printers lijken te komen rollen als een soort pasfoto’s van iemands gestoorde geest.

De hoofdstukken 6 (‘Een beladen experiment’) en 7 (‘De onderzoeksindustrie’) behandelen het testen van antidepressiva en andere therapieën op werkzaamheid en veiligheid. Dat gebeurt met de ‘randomized controlled trial’ (RCT) oftewel ‘het’ wetenschappelijke experiment. Al is dit een onmisbaar onderzoeksinstrument, hoofdstuk 6 laat zien dat het niet zo neutraal is als het lijkt. Dit hoofdstuk opent met de grote onenigheid die ontstond toen Nederlandse professionals begin eenentwintigste eeuw gezamenlijk een ‘multidisciplinaire richtlijn depressie’ moesten maken: sommige partijen hechtten daarbij minder waarde aan de uitkomsten van experimenteel onderzoek dan andere. Vervolgens leg ik de impliciete assumpties bloot van dit onderzoeksinstrument met behulp van historisch onderzoek. Waarom verscheen het pas in de tweede helft van de twintigste eeuw in de leerboeken met wetenschappelijke onderzoeksmethoden? Beroemde negentiende-eeuwse methodologen zoals John Stuart Mill beargumenteerden dat experimenteren met mensen geen geldige resultaten op kan leveren. Inzicht in de maatschappelijke uitgangspunten waarop die gedachte was gebaseerd, legt de uitgangspunten bloot die menswetenschappelijk experimenteren tegenwoordig vanzelfsprekend maken. Als het om psychische problematiek gaat, stroken die het best met medicinale behandelingen (en gestandaardiseerde vormen van psychotherapie). Ook de gelijkstelling van de kwalificatie ‘wetenschappelijk’ en ‘evidence based’ aan ‘significant gebleken in RCT’s’ droeg bij aan de hegemonie van het biologische depressiemodel in bijvoorbeeld de Nederlandse richtlijn depressie. Op deze richtlijn baseren verzekeraars nu het uitgangspunt dat de therapietrouw bij het slikken van antidepressiva moet worden bevorderd, terwijl de bijwerkingen van de middelen aanzienlijk kunnen zijn en de werkzaamheid ervan omstreden is.

Het zevende hoofdstuk gaat in op het veelbesproken probleem dat RCT’s met medicijnen uitgevoerd in opdracht van de farmaceutische industrie tot positievere uitslagen leiden dan onafhankelijk gefinancierde RCT’s. Dit terwijl het meeste onderzoek in opdracht van deze bedrijven wordt uitgevoerd. Er zijn grote belangen gemoeid met de tests, want de aandelen van farmaceutische bedrijven stijgen of dalen al met de tussenuitslagen ervan. Daarom wenden deze bedrijven zich voor dit onderzoek het liefst tot commerciële onderzoeksorganisaties, die voor hun bestaan volledig afhankelijk van hen zijn. Dergelijke CRO’s (Contract Research Organisations) willen hun opdrachtgevers niet controleren, maar helpen een medicijn geregistreerd te krijgen. Hier komen ook de fusies aan bod van CRO’s met marketingbedrijven, waar het onderscheid tussen geneesmiddelenonderzoek en geneesmiddelenreclame grotendeels verdampt.

De titel van hoofdstuk 8, ‘Een duivels dilemma’, slaat op het internationale vraagstuk van het risico op grote agressie en zelfmoord door SSRI’s. Vanaf de eerste tijd dat deze middelen beschikbaar waren, berichten gebruikers en artsen dat mensen erop kunnen reageren met enorme onrust, waarbij ze moord- en/of zelfmoordneigingen krijgen die sommigen ook ten uitvoer brengen. Begin jaren negentig al hield de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) daar een eerste hoorzitting over met getuigenissen van gebruikers of hun nabestaanden, die om waarschuwingen tegen SSRI’s smeekten. Anderen echter betoogden dat de middelen juist zelfmoorden voorkómen en pleitten even heftig tegen het creëren van wantrouwen erover. Tot op de dag van vandaag staan deze partijen ook in Nederland lijnrecht tegenover elkaar. Hoofdstuk 8 laat zien dat de gruwelijke kwestie nagenoeg onoplosbaar werd door tekort aan onafhankelijk gefinancierd onderzoek. Onderzoekers die banden hebben met de farmaceutische industrie verdedigen de pillen en onderzoekers die ze niet hebben benadrukken hun gevaren en gebrekkige werkzaamheid. De verantwoordelijke ministers waren echter van mening dat bevordering van onafhankelijk onderzoek niet nodig of niet mogelijk is.

Hoe pijnlijk de kwesties in de hoofdstukken 7 en 8 ook zijn, het zou een vergissing zijn te denken dat de depressie-epidemie louter een product is van het farmaceutisch-wetenschappelijk complex. Mensen laten zich immers niet alleen medicinaal voor depressie behandelen. Bovendien brengen overheidsinstanties en niet-farmaceutische onderzoeksinstituten of behandelaars eveneens de boodschap dat veel mensen ziekelijk somber zijn. Langs allerlei wegen sporen zij de bevolking nu aan om zelfs het risico op depressie onder ogen te zien en alvast maatregelen te treffen voordat de ziekte zich openbaart.

Het negende hoofdstuk (‘De plicht het lot in eigen hand te nemen’) bespreekt de algemenere maatschappelijke ontwikkelingen waardoor tekort aan levenslust centraal in de belangstelling is komen te staan. Hier komt de derde verklaring aan de orde, dat de depressie-epidemie een product is van de hedendaagse verzorgingsstaat die ons zou hebben ‘verwend’ en ‘verwekelijkt’. Terwijl mensen in arme landen aan reële ontberingen lijden, zouden rijke westerlingen een quick fix wensen voor elk nog resterend leed en zelfs voor eventuele toekomstige psychische pijn. Een biologisch beeld van hun ongenoegen zou hun daarbij goed uitkomen, omdat het een mens van eigen verantwoordelijkheid ontslaat. Volgens deze verklaring laat de gepamperde burger van de verzorgingsstaat zich uit gemakzucht aanpraten dat hij even zielig als machteloos is.

Op deze derde verklaring valt af te dingen dat de depressie-epidemie opkwam in de jaren negentig toen de oude verzorgingsstaat afgebroken werd en overheden sterke nadruk gingen leggen op de eigen verantwoordelijkheid van elk individu. Ik laat zien dat de grootscheepse depressiebestrijding onderdeel is van het proces waarin het ideaal van de maakbare samenleving plaatsmaakte voor dat van het maakbare individu. Waren voorheen omstandigheden meestal nog de oorzaak van voorspoed of ellende, nu richt de aandacht zich op het individuele brein. Daarbij zijn we niet minder maar juist méér verantwoordelijkheid voor onszelf gaan dragen, want in feite biedt onze biologie net zomin als onze levensomstandigheden nog een excuus. De biologie die vroeger vast leek te liggen, is nu maakbaar via technische ingrepen, training of het vermijden van risico.

De verklaringen die de depressie-epidemie toeschrijven aan de natuur, de hebzucht en de verwekelijking hebben één belangrijk aspect gemeenschappelijk: alle drie veronderstellen ze dat vooral de aandacht voor depressie is toegenomen maar de stoornis zelf niet. Mijn zoektocht daarentegen leidt tot de conclusie dat de stoornis als ‘de stoornis zelf’ niet bestaat. Dit boek laat zien dat het woord ‘depressie’ naar verwante doch verschillende fenomenen verwijst en niet naar een vaste entiteit. De vooronderstelling dat depressie altijd dezelfde ziekte is, die alleen in sterkte tussen mensen varieert, staat het inzicht in de weg dat er depressiviteit in een nieuwe betekenis bij gekomen is. Dat inzicht, betoogt de epiloog, is nodig om de depressie-epidemie te begrijpen en te kunnen bestrijden.

2

MELANCHOLIEËN EN DEPRESSIES

De ene depressie is de andere niet. In het aangrijpende boek Tussen mes en keel vertelt Geerten Meijsing over zijn diepe somberheid, zijn angsten en pogingen tot zelfmoord. Het verslag Ver heen van de psychiater Piet Kuiper gaat over diens eigen jarenlange psychotische depressie, die hem in de waan bracht reeds gestorven te zijn. En het wanhopig ironische Klein leed van de schrijfster Betsy Udink verhaalt over slapeloosheid en gevoelens van zinloosheid in het alledaagse bestaan.¹ Elk van deze auteurs noemt zichzelf depressief, maar zij vertellen over heel verschillende soorten lijden. Terwijl de een regelrechte waangedachten heeft, ziet de ander geen gat meer in het bestaan van alledag.

De Wereld Gezondheidsorganisatie legde in haar International Classification of Diseases (ICD) maatstaven vast voor het gebruik van psychiatrische ziektelabels zoals depressie. De American Psychiatric Association (APA) deed hetzelfde in haar Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Dit laatste handboek is internationaal het meest invloedrijk en de meeste Nederlandse tests en zelftests voor depressie zijn er ook op gebaseerd. Om die reden komt de ICD in dit boek verder niet meer ter sprake, terwijl het veel aandacht besteedt aan de DSM.

Momenteel is de herziene vierde versie van de DSM in gebruik, die dateert van het jaar 2000. Deze spreekt van een ‘dysthyme stoornis’ voor wie gedurende minstens twee jaar doorgaans somber is gestemd en daarbij hinder ondervindt in het functioneren. De term ‘majeure depressieve stoornis’ (MDD) is volgens de criteria van de DSM gerechtvaardigd als iemand gedurende ten minste twee weken aan minstens vijf criteria voldoet. Het gaat bij depressie niet om verdriet en huilbuien, maar eerder om het onvermogen daartoe. De belangrijkste twee criteria zijn een neerslachtige stemming en gebrek aan belangstelling voor dagelijkse bezigheden. De overige drie of vier kenmerken komen uit de reeks van energieloosheid, besluiteloosheid, slecht concentratievermogen, overdreven gevoelens van schuld of waardeloosheid, te veel of te weinig slapen, te veel of te weinig bewegen, sterk aankomen of afvallen of terugkerende doodsgedachten. De DSM voegt nog als voorwaarde toe dat deze factoren het functioneren moeten belemmeren en niet moeten voortkomen uit rouw om een overledene in de eerste twee maanden na de gebeurtenis.²

Al lijken deze criteria strikt en helder, in feite zijn ze nog heel flexibel. Variatie ontstaat bijvoorbeeld doordat steeds moet worden bepaald of de mate waarin de kenmerken voorkomen te groot is of te klein. Het gaat om levenslust, belangstelling of concentratie die te gering moet heten en om schuldgevoel, gewichtsverlies of beweeglijkheid die te groot moet worden geacht. Als ik mezelf een van de vele zelftests voor depressie afneem, doet zich steeds de vraag voor: ‘Heb ik dat nou meer of minder dan de gemiddelde ander?’ Al kunnen professionele hulpverleners beter diagnosticeren dan mensen het zelf kunnen doen, omdat de hulpverleners weten wat er omgaat in veel mensen, ook zij varen daarbij onvermijdelijk op de vigerende normen. Daar komt bij dat het DSM-label ‘depressie’ van toepassing is bij uiteenlopende combinaties van gevoelens en gedragingen. Het kan gaan om mensen met diepe gevoelens van waardeloosheid en zelfmoordneigingen maar ook om degenen die hun werk als een sleur ervaren, concentratieproblemen hebben en schuldgevoel. In de ene context kan het element neerslachtigheid als belangrijkste criterium voor depressie gelden, terwijl het woord ‘depressie’ in de andere context vooral staat voor apathie. Weliswaar standaardiseert de DSM het gebruik van ziektebegrippen zoals depressie enigszins, maar de mate waarin ze dat kan doen blijft dus beperkt.

Hoe kan het dat het woord ‘depressie’ de afgelopen decennia steeds vaker viel? De meest gangbare verklaring is dat het om één ziekte gaat, die zich op verschillende manieren manifesteert en waaraan mensen al eeuwen lijden, maar waarvoor nu eindelijk goede behandelingen beschikbaar zijn. De snellere herkenning en behandeling van depressie draagt volgens dit beeld bij aan het relatief hoge cijfer voor geluk in welvarende landen, waarbij nog veel vooruitgang te boeken valt.

Al lijkt deze verklaring voor de sterke toename van depressie plausibel, een nadere analyse ervan leidt tot de conclusie dat ze geen stand kan houden. In dit hoofdstuk onderzoek ik de psychiatrische geschiedschrijving van somberheid en laat ik zien dat de betekenis van de woorden ‘melancholie’ en ‘depressie’ aan historische variaties onderhevig is. De melancholieën van vroeger tijden waren onze depressies niet en toen het woord ‘depressie’ begin twintigste eeuw als een ziekte in de psychiatrie verscheen, had het een heel andere betekenis dan nu. Daarna zou het bovendien nog vaak van inhoud veranderen.

VAN HET HEDEN NAAR HET VERLEDEN

Wetenschapsbeoefenaren schrijven dikwijls historische inleidingen op hun vak. Ze vertellen dan doorgaans over de pioniers die met hun ontdekkingen op het spoor kwamen van tegenwoordige overtuigingen. Dergelijke verhalen hebben de logica van een spannende zoektocht naar de heilige graal, maar aan de normen van professionele geschiedschrijving voldoen ze niet. Dat komt door hun finalistische structuur.

Vakhistorici gebruiken negatieve termen zoals ‘finalisme’ of ‘presentisme’ en ‘voorwoordgeschiedenis’ als iemand het heden als standaard gebruikt om te bepalen welke gebeurtenissen of auteurs uit het verleden in het verhaal mogen figureren. Tegenwoordige inzichten lagen in dergelijke geschiedenissen als het ware altijd al klaar om door de juiste mensen stapsgewijs te worden ontdekt. Het heden brengt ook de samenhang aan in het verhaal. De besproken auteurs kunnen eeuwenlang na elkaar hebben geleefd en hoeven niet op elkaar te hebben gereageerd, want losse brokstukken krijgen een context vanuit het tegenwoordige gelijk. Vroegere auteurs of tekstfragmenten die niet voldoen aan de norm van nu, laten finalistische geschiedschrijvers weg of ze vermelden erbij dat er voorheen nog fouten werden gemaakt. Aldus trekt een finalistische geschiedenis zelf een lijn vanuit het heden naar het verleden en suggereert dat deze spontaan van het verleden naar het heden liep.³ Het verleden beweegt zich in deze geschiedenissen naar het heden ‘als ijzervijlsel naar een magneet’.⁴

Een bekende vorm van finalisme is het toepassen van hedendaagse ziektelabels op de verleden tijd. Historisch geïnteresseerde psychiaters speuren in oude geschriften naar gedragsbeschrijvingen die hen doen denken aan de huidige ADHD, sociale angststoornis, borderlinepersoonlijkheidsstoornis of depressiviteit. Komen ze beschrijvingen tegen van zorgen over drukke kinderen, dan noteren ze dat ADHD lang geleden al bestond, al was het nog niet onder de hedendaagse naam. Over eventuele verschillen tussen de oude beschrijving en de hedendaagse definitie vertelt de typische finalistische geschiedenis dat de vroegere wetenschap nog onvoldoende ontwikkeld was.

Finalistische geschiedenissen onderstrepen het gelijk van het heden met historische wortels die ze daar zelf aan hebben vastgeknoopt. Terwijl het eigenlijk weinig opzienbarend is dat er vroeger ook te drukke kinderen waren, is het bijzondere juist dat daar nu een medische term aan verbonden is. De term ‘ADHD’ ontleent zijn voornaamste betekenis niet aan het drukke gedrag op zich maar aan de verwijzingen die hij inhoudt naar bepaalde typisch hedendaagse reacties erop en behandelingen ervan. In de biologische psychiatrie zijn finalistische geschiedenissen echter legio. Talloos zijn de hoofdstukken en de artikelen die ziekten traceren ‘van Hippocrates tot de moderne psychiatrie’.⁵ Het boek Onze hersenen, in 2006 gepubliceerd door de Utrechtse hoogleraar psychiatrie René Kahn, biedt er een illustratie van.⁶ Kahn doet onderzoek naar depressie vanuit de theorie dat te veel afscheiding van het stresshormoon corticotropine sommige mensen depressief maakt bij gebeurtenissen die anderen veel minder raken.⁷ Voorafgaand aan de geschiedenis van depressie in Onze hersenen licht hij het type depressie toe dat hem voor ogen staat.

Het hoofdstuk ‘Overspannen thuis’ opent met het voorbeeld van een patiënte, Marianne geheten. De echtgenoot van deze vrouw is een aannemer die zijn bedrijfsadministrateur wegens bezuinigingen heeft moeten ontslaan. Hoewel ze geen administratieve opleiding had, nam Marianne de administratie over. Ze voelde zich niet competent en maakte zich ernstige zorgen over het bedrijf. Haar man, die alle dagen en ook avonden werkte, kon haar niet helpen met het administratieve werk. Marianne piekerde zozeer en viel zodanig af dat haar man een lichamelijke ziekte vermoedde. Die had ze ook, stelt Onze hersenen, en ‘we noemen het depressie’. In publicaties en regelmatig ook op tv betoont Kahn zich een voorstander van antidepressiva ter bestrijding van depressie en dat doet hij ook in dit boek. Met antidepressiva smolten Mariannes moeilijkheden weg, vertelt hij, en begon ze in te zien dat het zo slecht niet ging met het bedrijf.

Na deze toelichting volgt Kahns geschiedenis van de ziekte, die alle kenmerken heeft van een finalistisch betoog. Al in de oudheid, vertelt Onze hersenen, waren er beschrijvingen van mensen ‘die we nu depressief zouden noemen’. De Griekse arts Hippocrates schreef melancholie ‘zoals depressie toen werd genoemd’ toe aan een teveel aan zwarte gal. Vervolgens neemt het verhaal een grote sprong in de tijd naar de zeventiende-eeuwse Engelse geestelijke Robert Burton. Met het boek Anatomy of Melancholy was hij de eerste die depressie uitgebreid beschreef, schrijft Kahn, al gaat het eigenlijk meer om een filosofische dan een medische verhandeling.

Ook de zeventiende-, achttiende-eeuwer Herman Boerhaave komt voor in het verhaal, hoewel Boerhaaves beschrijving van depressie ‘niet zo bijzonder’ en ‘evenmin accuraat’ was, ‘aangezien hij een groot aantal verschijnselen onder de depressie rangschikte die wij nu onder een andere noemer zouden brengen’. Boerhaave verdient zijn plaats in de annalen van depressie omdat hij ‘uiterst modern’ en ‘vooruitstrevend’ was met het hedendaagse inzicht dat de kleinste delen van het lichaam moeten worden onderzocht. Pas aan het eind van de negentiende eeuw, zo vervolgt deze geschiedenis, is men gaan inzien dat depressie een ziekte is. Freud behandelde toen mensen met lichte depressies terwijl de zware gevallen nog in psychiatrische klinieken belandden. Elektroshocks zetten daarna het belang van de hersenen op de kaart, die pas goed in beeld kwamen na de ontdekking van antidepressiva in de tweede helft van de twintigste eeuw. Kahns geschiedenis eindigt met de herhaling dat stress een belangrijke rol speelt, wat hem terugbrengt bij Hippocrates, ‘die dit eigenlijk wel al wist’.⁸

Finalistische historische inleidingen op psychiatrieboeken dragen het idee uit dat de hedendaagse depressie een ziekte van alle tijden is (en dat de verklaring en remedie, verdedigd in de rest van het boek, eigenlijk ook allang in de historische pijplijn zat). Dat doen ze door hun hedendaagse standpunt als criterium op het verleden toe te passen. Aldus ontstaat het beeld van de tegenwoordige psychiatrie, die mensen van eeuwenoud leed bevrijdt.

EEUWEN VAN MELANCHOLIE

Geen geschiedschrijver kan claimen volkomen perspectiefloos te zijn. Wie het verleden bestudeert, doet dat onvermijdelijk met de ogen van zijn eigen tijd. Een goede geschiedenis verdisconteert echter dat begrippen geen tijdloze betekenissen hebben, maar deze ontlenen aan de context waarin ze worden gebruikt en de (be)-handelingen waarnaar ze verwijzen. Losse zinnen en begrippen vallen te interpreteren in het geheel van het oorspronkelijke betoog en dat betoog valt te bestuderen als onderdeel van een specifieke traditie of een discussie uit de tijd van de auteur.

De historica Jennifer Radden bracht in het boek The Nature of Melancholy (2002) een reeks teksten over melancholie in verschillende tijden bijeen. Haar gedegen historische inleiding vertelt dat het woord ‘melancholie’ werd gebruikt voor bepaalde stemmingen, voor karaktertrekken, gebrekkig denkvermogen, hallucinaties, wanen en angsten.⁹ Intrigerend is dat de term bovendien kon slaan op het mannelijke genie. Dan verwees hij naar contemplatie, wijsheid en inzicht. Radden wijst op een beroemde gravure die Albrecht Dürer in 1514 maakte. De plaat toont een peinzende engelenfiguur omgeven door wetenschappelijke instrumenten waarboven op vleermuisvleugels ‘Melencolia 1’ geschreven staat. Dürers biograaf Erwin Panofsky deed historisch onderzoek om het cijfer i achter het woord melencolia te verklaren. Hij vermoedde dat de kunstenaar zichzelf erin heeft verbeeld en dat de raadselachtige toevoeging ‘i’ achter ‘melencolia’ duidde op Dürers vrouwelijke kant, die zijn genialiteit beperkte omdat ze hem dadendrang ontnam.¹⁰

Albrecht Dürers Melencolia 1, gemaakt in 1514, die velen ten onrechte als een verzinnebeelding van de hedendaagse depressie zien.

Hadden vroegere denkers over melancholie een hedendaagse verhandeling over depressie kunnen lezen, dan hadden zij die niet herkend als een betoog over melancholie, stelt psychiatriehistoricus German Berrios.¹¹ Het boek The Anatomy of Melancholy, in 1621 gepubliceerd door Robert Burton onder het pseudoniem Democritus Junior, kan dat eveneens verhelderen.¹² De houtsneden op het omslag van het boek gaven al aan dat ‘melancholie’ op een nog breder scala aan emoties en gedragingen sloeg dan de depressie van nu. Burton lichtte ze toe in het begin van het boek: de jaloersheid staat erop, de afzondering, de klunzigheid, de hypochondrie, de bijgelovigheid en de regelrechte waanzin. De kenmerken van de DSM-IV-depressie ontbreken en hádden er ook niet bij kunnen staan. Burton achtte het onjuist om mensen melancholisch te noemen die regelmatig ‘dull, sad, sour, lumpish, ill-disposed, solitary, anyway moved or displeased’ zijn, want ‘as ivy doth an oak, these miseries encompass our life’ en ‘Inter delicias semper aliquid saevi nos strangulat’ (terwijl we genieten zit altijd iets wrangs ons dwars). Zijn constatering dat ‘wat voor de een slechts een vlooienbeet is, ondraaglijk lijden veroorzaakt voor een ander’ doet denken aan de hedendaagse stresstheorie van depressie, maar bij hem verwees die observatie niet naar stoffen in het lichaam en heetten mensen ook pas melancholiek als ze wegkwijnden ‘als een lamme hond of een gans met gebroken vleugel’.¹³ Hierop volgen lange verhandelingen over alle mogelijke soorten ellende. De oorzaken van melancholie variëren bij Burton van ingrepen door God of de sterren, hekserij, het eten van haas en het drinken van stilstaand slijmerig water.

Het omslag van The Anatomy of Melancholy (1621) door Democritus Junior alias Robert Burton, met als ondertitel: ‘What it is. With all of the kinds, causes, symptoms, prognostics & several cures of it’.

Hij vertelt met zo veel verve dat het moeilijk valt zijn boek dicht te slaan. Het akeligst waren de melancholieën die ‘met Gods permissie’ door de duivel veroorzaakt werden en vroegen om een bijbehorende behandeling. Dat leverde angstaanjagende taferelen op. Neem het geval van Katherine Gualter, de dochter van een kuiper die ‘zulke merkwaardige passies en stuiptrekkingen had dat drie mannen haar niet vast konden houden’: ‘Gualter ontlastte zich van een levende aal van anderhalve voet lang, die daarna verdween. Ze gaf vierentwintig pond weerzinwekkend spul op met allerlei kleuren, twee keer per dag gedurende veertien dagen. Daarna ontdeed ze zich van grote haarballen, stukken hout, duivenpoep, perkament, ganzendrek, kolen en vervolgens twee pond zuiver bloed en dan weer kolen en stenen waarop soms teksten stonden, groter dan een walnoot, sommige met stukken glas en koper, en dat alles onder uitbarstingen van gelach, gehuil en extase.’¹⁴

Een beschrijving als deze zou tegenwoordig niet tot de diagnose ‘depressie’ leiden. De melancholie van een behekste man was trouwens ook niet mis, want die braakte (man tenslotte) lood en ijzer uit en sprak talen die hij nooit had geleerd. En dan had je nog de kracht van de verbeelding bij melancholieke mannen die zich inbeeldden dat ‘een oude vrouw zo hard op hen zit te rijden dat ze haast stikken van ademnood’.¹⁵ Maar net zoals Dürer kende Burton ook een heel ander soort mannelijke melancholie. Bovenaan op het omslag van The Anatomy of Melancholy staat eveneens een peinzende man afgebeeld. De toelichting eronder dat het ‘Democritus Abderites’ is, biedt steun aan het vermoeden van Dürers biograaf Panofsky dat het bij Dürer om een zelfportret gaat. Burton ontleende immers zijn pseudoniem aan de Griekse denker Democritus.¹⁶ De

toevoeging ‘Abderites’ achter Democritus strookt echter niet met Panofsky’s tweede gedachte dat dit type melancholie verbonden was met vrouwelijk gebrek aan dadendrang. Het woord ‘Abderites’ verwijst naar de bewoners van de stad Abdera, die Democritus ten onrechte voor gek versleten omdat hij in gedachten verzonken was. Toen men dokter Hippocrates erbij had gehaald, was de wijze Democritus net aanbeland bij de vraag of het bewustzijn huist in het hart dan wel het hoofd en de twee geleerden raakten daarover in een diep gesprek.¹⁷

Panofsky’s historische nauwgezetheid ten spijt, moet zijn tweede hypothese een finalistische slip of the pen zijn geweest. Hij redeneerde er te veel mee vanuit zijn eigen tijd omdat het niveauverschil tussen de denkende en de actief handelende onderzoeker in de zestiende eeuw niet bestond. Pas in de negentiende-eeuwse wetenschap kreeg ‘experimenteren’ en dus ‘doen’ gaandeweg een hogere status in de wetenschap dan verbeeldingskracht.¹⁸ In Dürers tijd kon een melancholieke wetenschapsbeoefenaar dus heel goed een echte wetenschapsbeoefenaar zijn, want melancholie werd pas later typisch iets voor zijige dichters en vooral voor vrouwen.

Het verhaal is eigenlijk nog rijker en dus complexer, want in Dürers tijd was emotionaliteit ook nog niet ongepast voor een ware onderzoeker en een echte man. Pas in de negentiende eeuw werden de ratio en de emoties gescheiden. De zogeheten ‘faculteitenpsychologie’ die toen opgeld deed, veronderstelde, zoals de naam al zegt, dat er in de menselijke geest verschillende afdelingen bestaan. In het gewone spraakgebruik staat ‘emotioneel’ sindsdien haaks op ‘verstandig’, al proberen hedendaagse emotiepsychologen dat nog zo hard te repareren met onderzoek dat de rationaliteit van emoties laat zien.¹⁹ Toen ook deze scheiding tussen gevoel en verstand zich had voltrokken, ging de term ‘melancholie’ verwijzen naar alleen emotionele problematiek en kwamen er andere labels zoals psychose en ADHD voor ziekten van het verstand. Omdat vrouwen emotioneler heetten te zijn dan mannen, betoogt Jennifer Radden, werd ‘melancholie’ vanaf eind negentiende eeuw overwegend een vrouwenziekte, zoals depressie dat nu nog is.²⁰

VROEGE VORMEN VAN DEPRESSIE

In het midden van de negentiende eeuw dook het woord ‘depressie’ op in de geneeskunde als aanduiding voor cardiovasculair functieverlies. Vervolgens kreeg het ook een psychische betekenis. Het werd aanvankelijk gebruikt voor gebrek aan levenslust en energie als gevolg van een andere ziekte. Een medische encyclopedie van 1860 omschreef dergelijke depressie als ‘lowness of spirits of people suffering under disease’.²¹ Bij de introductie van het woord in mentale zin ging het dus niet direct om een stoornis op zichzelf. Medici dachten bovendien over ziekten in termen van een verstoring van de natuurlijke balans tussen het individu en diens omgeving, die per persoon van aard kon verschillen. Ziekten kwamen voort uit een uniek patroon aan factoren, waaronder de constitutie van de zieke, zijn gedrag en zijn levensomstandigheden.

Onder andere door de ontdekking dat bacillen mensen ziek kunnen maken, begon men hierover in de tweede helft van de negentiende eeuw anders te denken. Ziekten werden gaandeweg zelfstandige entiteiten die alle mensen op identieke wijze kunnen treffen. Medisch historici spreken van de overgang van een ‘holistisch’ ziektemodel naar een ‘entiteitsmodel’, vanwege het nieuwe uitgangspunt dat de ziekte als een eigenstandige entiteit of een ‘ding’ rond kan waren en sommige mensen treft.²² Een vroege pleitbezorger van het entiteitsmodel in de psychiatrie was de Duitse psychiater Emil Kraepelin. Anders dan zijn vakgenoten negeerde Kraepelin de unieke aspecten en persoonlijke omstandigheden van ieder geval en groepeerde hij de patiënten op basis van overeenkomsten. Zo kwam hij tot een classificatiesysteem van psychiatrische stoornissen, waarover hij veronderstelde dat het om universeel bestaande ziekten ging.²³

In de vierde druk van zijn Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Aerzte (1893) gebruikte Kraepelin het woord ‘depressief’ in combinatie met het woord ‘manisch’ voor mensen die sombere inerte perioden afwisselen met tijden van sterke activiteit en overmoed. Hij bleef aan het boek werken en in 1913 omvatte het vier delen, waaronder Das manisch-depressive Irresein. Verschillende vormen van manische depressie vielen daarin uiteen in subvormen, die Kraepelin verwarrend genoeg weer melancholieën noemde.²⁴

Das manisch-depressive Irresein beslaat 212 pagina’s vol met symptomen van manische depressie, zoals gevoelsstoornissen, wilsstoornissen, waandenkbeelden en lichamelijke afwijkingen. Nadat hij hoofd werd van een psychiatrische kliniek in München, kreeg Kraepelin de mogelijkheid vele patiënten uitgebreid te observeren. Hij deelde niet slechts in, maar had ook een scherp observerend oog en een goede pen. Men treft levendige beschrijvingen aan van de ‘melancholia gravis’, waaronder Kraepelin de mensen rangschikte met zondigheids- en achtervolgingswanen en ook degenen die het idee hadden dat hun lichaam aan ernstig verval onderhevig was. Bij de ‘paranoïde melancholie’ was dat alles nog erger. Wie zich bespioneerd voelde of een dolk in de hand van de buurman meende te zien, werd in deze categorie ondergebracht. Ook voor Kraepelins manische depressies geldt dat veel van de beschreven problematiek nu niet meer tot de depressies hoort. Alleen de paragrafen over de mildere ‘melancholia simplex’ beschrijven kenmerken die nu onder de ‘majeure depressie’ zouden vallen.

Naar de oorzaken van de manische depressie kon men volgens Kraepelin louter gissen en dus pretendeerde zijn leerboek niet meer te zijn dan een inventarisatie van de gedragingen die hij tegenkwam. Maar hij was ervan overtuigd dat alle gekten in feite moesten neerkomen op onderliggende fysieke problematiek, die nog ontdekt zou worden. Die biologische opvatting kwam deels tot uitdrukking in zijn behandelingen. Ter preventie van aanvallen diende hij bijvoorbeeld broomzout toe, een bitter smakende stof die naar later bleek zeer giftig was en de psychische problemen veroorzaakte die men ermee trachtte te bestrijden. Soms mengde hij broomzout met opium en in het uiterste geval werkte hij met middelen zoals het anti-epilepticum Luminal, dat nu nog in gebruik is. Bij zwangere patiënten probeerde hij op aanraden van collega’s of het opwekken van vroeggeboorten hielp. Toen dat niets bleek op te leveren, keerde hij zich echter tegen de stelling dat zieke vrouwen niet zwanger zouden mogen worden, overwegend dat dit hun psychische gezondheid eveneens geen goed zou doen. Eigenlijk helpt het allemaal weinig, constateerde hij. Vooral langdurig baden, afgewisseld met verblijf in de buitenlucht, vriendelijkheid, een prikkelvrije omgeving en goede voeding zijn van groot belang.²⁵

Deze vrouwen illustreren de manischdepressieve geestesgesteldheid ‘in haar verschillende kleuren van stille vrolijkheid, trots zelfgevoel tot aan uit bundigheid’, schreef Kraepelin in Das manisch-depressive Irresein (pp.1205-1206).

De tegenwoordige biologische psychiatrie ziet Kraepelin als de grondlegger van de wetenschappelijke psychiatrie. Het farmaceutisch bedrijf Lilly, dat Zyprexa maakt tegen de bipolaire stoornis, waaronder sterke stemmingswisselingen tegenwoordig vallen, eert Kraepelin op een Duitstalige website voor medicijnreclame met een volledige internetversie van Das manisch-depressive Irresein. Het boek is daar te bekijken inclusief de vele foto’s die Kraepelin erin opnam van zijn patiënten.²⁶ De portretten bevestigen Jennifer Raddens gelijk dat ‘melancholie’ eind negentiende eeuw voornamelijk als een vrouwenziekte ging gelden. Terwijl het omslag van Robert Burtons The Anatomy of Melancholy alleen mannen toont, zijn de melancholici van Kraepelin vrouwen, wier deerniswekkende toestand bovendien in schril contrast staat met de verheven indolentie van Dürers Melencolia 1 of Burtons ‘Democritus Abderites’.

ZIEKELIJKE ZELFBESCHULDIGING

Lange tijd konden de hersenen en het zenuwstelsel alleen worden bestudeerd nadat de patiënten overleden waren, want er waren geen technieken om de binnenkant van het levende lichaam te bekijken. Dus was de studie van de buitenkant een belangrijk onderdeel van de psychiatrische diagnostiek. Artsen trokken conclusies op basis van lichamelijke kenmerken, lichaamshoudingen, gebaren en gezichtsuitdrukkingen. Zij beeldden deze af om hun bevindingen met anderen te delen.²⁷ Handboeken zoals Des Maladies Mentales uit 1838 van de psychiater Jean Etienne Esquirol bevatten aangrijpende tekeningen. In de tweede helft van de negentiende eeuw kwamen daar foto’s bij. Tussen 1887 en 1918 publiceerde het Parijse Salpêtrière-ziekenhuis, geleid door Jean-Martin Charcot, de Iconographie Photographique de la Salpêtrière. In universiteitsbibliotheken vindt men nu nog de vele jaargangen van dit blad, waarin vaak naakte Salpêtrière-patiënten met lege blik hun schamele lichaam aan de camera tonen.²⁸