Voor Kate, zonder wie dit boek nooit geschreven zou zijn

HENRY MARSH

ALLEREERST NIET SCHADEN

Verhalen van een hersenchirurg

Nieuw Amsterdam Uitgevers

Vertaling Bart Voorzanger

© 2014 Henry Marsh

Oorspronkelijke titel Do No Harm

Oorspronkelijke uitgever Weidenfeld & Nicolson

© 2014 Nederlandse vertaling Bart Voorzanger en Nieuw Amsterdam Uitgevers

Alle rechten voorbehouden

Met dank aan Erwin Kompanje

Ontwerp omslag Philip Stroomberg

E-BOOK Elgraphic bv, Vlaardingen

Omslagbeeld James King-Holmes/ANP Photo

E-BOOK ISBN 978 90 468 1689 9

Deze digitale editie is gemaakt op basis van de eerste druk, 2014 met ISBN 978 90 468 1690 5

Eveneens verkrijgbaar als gedrukte versie – ISBN 978 90 468 1690 5 (1e druk 2014)

U kunt deze bestellen via onze webshop of in de boekhandel

www.nieuwamsterdam.nl/marsh

INHOUD

Voorwoord

1 Pineocytoom

2 Aneurysma

3 Hemangioblastoom

4 Melodrama

5 Tic douloureux

6 Angor animi

7 Meningeoom

8 Papilloom van de plexus choroideus

9 Leukotomie

10 Trauma

11 Ependymoom

12 Glioblastoom

13 Infarct

14 Neurotmesis

15 Medulloblastoom

16 Hypofyseadenoom

17 Empyeem

18 Carcinoom

19 Akinetisch mutisme

20 Hubris

21 Fotopsie

22 Astrocytoom

23 Tyrosinekinase

24 Oligodendroglioom

25 Anesthesia dolorosa

Dankwoord

Begrippenlijst

‘Allereerst, doe niemand schade...’
Gewoonlijk toegeschreven aan Hippocrates van Kos, circa 460 v.C.

‘Elke chirurg draagt in zichzelf een kerkhofje mee waar hij van tijd tot tijd gaat bidden, een plek vol bitterheid en spijt waar hij op zoek moet naar een verklaring voor zijn fouten.’
René Leriche, La philosophie de la chirurgie, 1951

VOORWOORD

Als ons iets mankeert en we met een angstaanjagende operatie in het vooruitzicht in het ziekenhuis belanden, moeten we maar vertrouwen op de artsen die ons behandelen; het leven wordt anders wel erg moeilijk. Geen wonder dat we onze angsten bezweren door artsen bovenmenselijke vermogens toe te schrijven. Slaagt de operatie, dan is de chirurg een held, maar als er iets misgaat is hij de boosdoener.

In werkelijkheid ligt het uiteraard heel anders. Artsen zijn mensen, net als wij allemaal. Veel van wat er in een ziekenhuis gebeurt is een kwestie van geluk of pech, en op slagen of falen heeft de arts vaak weinig invloed. Weten wanneer je maar beter niet kunt opereren is net zo belangrijk als weten hóé je opereert, en als vaardigheid veel lastiger te verwerven.

Het leven van een hersenchirurg is nooit saai en bij tijden heel bevredigend, maar daar hangt een prijskaartje aan. Fouten zijn onvermijdelijk en met de soms afgrijselijke consequenties ervan moet je leren leven. Je moet leren objectief te reageren op wat je ziet zonder daarbij de mens uit het oog te verliezen. De verhalen in dit boek gaan over mijn pogingen, en van tijd tot tijd mijn falen, om een evenwicht te vinden tussen de afstandelijkheid en de betrokkenheid die een leven als chirurg vereist, een evenwicht tussen hoop en realisme. Ik ben er niet op uit het gangbare vertrouwen in hersenchirurgen, of in artsen in het algemeen, te ondergraven, maar ik hoop dat mijn boek mensen helpt begrijpen voor welke problemen – vaak eerder van menselijke dan van technische aard – artsen zich gesteld zien.

1

PINEOCYTOOM

znw. een zeldzame, traag groeiende tumor van de epifyse

Ik moet vaak in hersenen snijden en dat doe ik met tegenzin. Met een dichtbrandpincet sluit ik de prachtige rode bloedvaten af die in een ingewikkeld patroon op het glanzende hersenoppervlak liggen. Met een klein mesje maak ik een opening waarin ik een dunne zuigsonde steek. Aangezien de hersenen geleiachtig zijn, is de sonde het belangrijkste gereedschap van de hersenchirurg. Ik kijk door mijn operatiemicroscoop en zoek op de tast mijn weg omlaag door de zachte witte substantie van de hersenen, op jacht naar de tumor. Het idee dat mijn sonde door het denken zelf beweegt, door gevoel en ratio, dat herinneringen, dromen en gedachten uit gelei bestaan, gaat het begrip te boven. Alles wat ik voor me zie is materie. Maar als ik in het verkeerde gebied beland, in wat neurochirurgen ‘essentiële hersendelen’ noemen, weet ik dat ik na de operatie, als ik in de verkoeverkamer ga kijken wat ik bereikt heb, geconfronteerd zal worden met een beschadigde en invalide patiënt.

Hersenchirurgie is gevaarlijk en moderne technologie verkleint het risico maar tot op zekere hoogte. Ik kan gebruikmaken van een soort gps voor hersenchirurgie, aangeduid als ‘computernavigatie’, waarbij infraroodcamera’s rond het hoofd van de patiënt zijn opgesteld als satellieten om de aarde. De camera’s ‘zien’ de reflecterende bolletjes aan de instrumenten in mijn hand. Op een scan die kort voor de operatie gemaakt is, projecteert een met de camera’s verbonden computer de positie van mijn instrumenten in de hersenen van de patiënt. Ik kan opereren onder plaatselijke verdoving terwijl de patiënt bij bewustzijn is, zodat ik de essentiële hersengebieden kan herkennen door de hersenen met een elektrode te prikkelen. Mijn anesthesist laat de patiënt simpele opdrachtjes uitvoeren om na te gaan of ik al opererend geen schade aanricht. Bij een operatie aan het ruggemerg – dat nog kwetsbaarder is dan de hersenen – kan ik een als ‘evoked potentials’ aangeduide vorm van elektrische prikkeling gebruiken die me waarschuwt als ik op het punt sta een verlamming te veroorzaken.

Maar ondanks al die technologie blijft hersenchirurgie gevaarlijk, en blijven vaardigheid en ervaring van wezenlijk belang als ik met mijn instrumenten de hersenen of het ruggemerg in ga. Ik moet weten waar ik moet stoppen. Vaak is het beter om de ziekte zijn natuurlijke gang te laten gaan en een patiënt niet te opereren. En dan is er nog zoiets als geluk of pech, en naarmate mijn ervaring groeit lijkt die factor aan belang te winnen.

Ik opereerde een patiënt met een epifysetumor. De zeventiende-eeuwse dualistische filosoof Descartes, die betoogde dat lichaam en ziel volstrekt gescheiden eenheden zijn, lokaliseerde de menselijke ziel in de epifyse. Daar, zo meende hij, communiceren de stoffelijke hersenen op een magische en mysterieuze manier met de geest en met de onstoffelijke ziel. Ik heb geen idee wat hij zou zeggen als hij had kunnen zien hoe mijn patiënten op een videoscherm naar hun eigen hersenen kijken, zoals soms gebeurt wanneer ik onder plaatselijke verdoving opereer.

Epifysetumoren zijn heel zeldzaam. Ze kunnen goedaardig en kwaadaardig zijn. Bij de goedaardige is behandeling niet altijd nodig. De kwaadaardige kunnen met bestraling en chemotherapie behandeld worden, maar ook dan kunnen ze je dood betekenen. In het verleden achtte men opereren uitgesloten maar met moderne microscopische neurochirurgie kan dat wel. Meestal wordt zo’n operatie nu alleen al noodzakelijk geacht om een biopt te nemen en de aard van de tumor vast te stellen, zodat je kunt besluiten wat de beste behandeling is. De epifyse zit verborgen in het midden van de hersenen, dus is opereren, zoals chirurgen dat noemen, ‘een uitdaging’. Neurochirurgen kijken met ontzag naar hersenscans met een epifysetumor, ongeveer zoals bergbeklimmers opkijken tegen de hoge top die ze hopen te bedwingen.

Deze patiënt kon maar moeilijk aanvaarden dat hij aan een levensbedreigende ziekte leed en zijn leven niet langer zelf in de hand had. Het ging om een machtige directeur die meende dat de hoofdpijn die hem de laatste tijd ’s nachts uit zijn slaap hield het gevolg was van de stress vanwege het vele personeel dat hij door de financiële crisis van 2008 had moeten ontslaan. Hij bleek een epifysetumor en een acute hydrocefalus te hebben. De tumor blokkeerde de doorstroom van hersenvloeistof in zijn hersenen waardoor de druk in zijn hoofd toenam. Zonder ingrijpen zou hij binnen enkele weken blind worden en sterven.

De dagen voor de operatie had ik heel wat moeizame gesprekken met hem. Ik legde uit dat de risico’s van de ingreep, waaronder zijn overlijden of een zware beroerte, uiteindelijk niet opwogen tegen de risico’s van niet opereren. Hij typte alles wat ik zei uitgebreid in op zijn smartphone, alsof hij het door het uitschrijven van die lange woorden – obstructiehydrocefalus, endoscopische ventriculostomie, pineocytoom, pineoblastoom – weer voor het zeggen zou krijgen en gered zou zijn. Door zijn ongerustheid, plus mijn zorgen over een ingreep de week daarvoor die compleet was misgegaan, zag ik zijn operatie met angst en beven tegemoet.

Ik had hem de avond voor de operatie nog gesproken. Als ik zo vlak voor een ingreep nog even bij mijn patiënten langsga, probeer ik het zo min mogelijk te hebben over de risico’s; die zijn eerder al uitgebreid aan bod gekomen. Ik probeer ze gerust te stellen en hun zorgen weg te nemen, al neemt bij mij daardoor de angst juist toe. Zware operaties worden makkelijker als je de patiënt vooraf heb verteld dat ze vreselijk gevaarlijk zijn en dat de kans op mislukking groot is; dan voel ik me toch net wat minder pijnlijk verantwoordelijk als het fout loopt.

Zijn vrouw zat naast hem, haast ziek van angst.

‘Dit is een eenvoudige ingreep,’ stelde ik ze, met gespeeld optimisme, gerust.

‘Maar de tumor kan kwaadaardig zijn, toch?’ vroeg ze.

Enigszins aarzelend zei ik dat die mogelijkheid inderdaad bestond. Ik legde uit dat ik tijdens de operatie een stukje weefsel zou weghalen dat direct door een patholoog zou worden onderzocht. Als hij meldde dat de tumor goedaardig was, hoefde ik niet het hele gezwel weg te halen. En als het om een zogenoemde kiemceltumor ging, kon ik die gewoon laten zitten. Bestraling was dan waarschijnlijk afdoende.

‘Dus als het niet kwaadaardig en geen kiemceltumor is, is de operatie veilig,’ zei ze, maar haar stem verstierf in onzekerheid.

Ik aarzelde. Ik wilde haar niet ongerust maken en koos mijn woorden met zorg. ‘Ja ... het wordt allemaal een stuk minder riskant als ik niet alles hoef weg te halen.’

We praatten nog even. Toen wenste ik ze een goede nacht en ging naar huis.

De volgende ochtend vroeg lag ik in bed te piekeren over de jonge vrouw die ik de week ervoor had geopereerd. Ze had een gezwel in haar ruggemerg, tussen de zesde en zevende halswervel, en toen ze na de operatie bijkwam, bleek ze rechtszijdig verlamd. Waardoor weet ik niet, de operatie leek goed te zijn verlopen. Waarschijnlijk had ik te veel van de tumor proberen weg te halen, was ik te zeker van mezelf geweest, niet bang genoeg. Ik hoopte maar dat de komende operatie, die aan de epifysetumor, goed zou verlopen en dat iedereen daarna nog lang en gelukkig zou leven zodat ik weer wat vrede met mijzelf kon hebben.

Maar hoe groot mijn spijt ook was en hoe goed de epifyseoperatie ook zou verlopen, ik besefte dat niets de schade ongedaan kon maken die ik de jonge vrouw berokkend had. En mijn verdriet viel hoe dan ook in het niet vergeleken bij wat zij en haar gezin moesten doormaken. Er was geen enkele reden om te verwachten dat de komende operatie goed zou verlopen enkel en alleen omdat ik dat zo vurig wenste of omdat de operatie ervoor zo akelig geëindigd was. Over het verloop – of de tumor al dan niet kwaadaardig zou blijken, of ik hem kon weghalen of dat hij hopeloos met de hersenen vergroeid was en alles afgrijselijk mis zou gaan – had ik maar weinig te vertellen. Ik wist ook dat mijn verdriet over wat ik de jonge vrouw had aangedaan mettertijd zou verbleken. De herinnering aan hoe ze daar met een verlamde arm en een verlamd been in haar ziekenhuisbed lag, zou een litteken worden in plaats van een pijnlijke wond. Ze zou worden toegevoegd aan de lijst van mijn rampen, een zoveelste grafsteen op dat kerkhof waarvan de Franse chirurg Leriche ooit zei dat alle chirurgen het in hun hart met zich meedragen.

Zodra een operatie begint, zijn mijn sombere angsten meestal op slag verdwenen, zo heb ik gemerkt. Ik pak het mes – niet langer uit handen van een operatieassistent maar vanwege een of ander hygiënevoorschrift van een metalen blaadje – en zet het vol chirurgisch zelfvertrouwen doelgericht in de hoofdhuid van de patiënt. Terwijl het bloed uit de wond sijpelt, raak ik in de ban van de jacht en het gevoel dat ík bepaal wat er gebeurt. Tenminste, zo gaat het meestal. Deze keer betrad ik vanwege de rampzalige operatie van de week ervoor met heftige plankenkoorts de OK. In plaats van zoals gewoonlijk wat te kletsen met de operatieassistente en met Mike, een van de aankomend chirurgen die aios (arts(en) in opleiding tot specialist) worden genoemd, maakte ik in stilte de huid van de patiënt schoon en bracht ik het operatielaken aan.

Mike werkte al een paar maanden bij me en we kenden elkaar goed. Ik moet in mijn dertigjarige carrière heel wat specialisten hebben opgeleid en met de meesten kon ik het, zo verbeeld ik me, goed vinden. Het is mijn taak ze op te leiden en ik ben verantwoordelijk voor wat ze doen, maar zij op hun beurt moeten mij assisteren en ondersteunen en, waar nodig, bemoedigen. Ik weet uiteraard dat ze meestal alleen zeggen wat ze denken dat ik graag hoor, maar zo’n relatie wordt soms heel hecht – zoiets als die tussen militairen in een oorlog – en dat is wat ik het meest zal missen als ik met pensioen ga.

‘Wat is er, baas?’ vroeg Mike.

Ik gromde door m’n mondmasker.

‘Het idee dat het bij neurochirurgie gaat om het rustig en rationeel toepassen van wetenschap,’ zei ik, ‘is zulk gelul. Althans wat mij betreft. Door die ellendige operatie van vorige week ben ik net zo zenuwachtig als dertig jaar geleden. Alsof ik niet al bijna met pensioen ga.’

‘Kan niet wachten,’ zei Mike, een standaardgrapje van mijn meer vrijpostige stagiairs nu ik het eind van mijn loopbaan nader. Er zijn op dit moment meer aios dan vacatures voor specialisten en ze maken zich allemaal zorgen over hun toekomst. ‘Trouwens, waarschijnlijk knapt ze wel op,’ voegde hij eraan toe, ‘tijd zat.’

‘Ik betwijfel het.’

‘Maar zeker weet je het nooit ...’

‘Nee, dat is waar.’

We stonden te praten achter de patiënt, aangezien die onder volledige narcose in een zittende houding was gefixeerd. Mike had al een smalle strook haar in de nek weggeschoren.

‘Mes,’ zei ik tegen Agnes, de operatieassistente. Ik pakte het van het blaadje dat ze me toestak en maakte snel een snee in het achterhoofd van de patiënt. Mike haalde met een zuigbuisje het bloed weg en scheidde de nekspieren zodat we in het schedelbot konden boren.

‘Mooi hoor,’ zei Mike.

We kliefden de hoofdhuid, spreidden de spieren, voerden een craniëctomie uit, openden de dura – het vlies direct onder de schedel dat de hersenen en het ruggemerg bedekt – en klapten die weg; de chirurgie kent zo zijn eigen klassieke termen. Vervolgens liet ik de operatiemicroscoop brengen en installeerde ik me in de operatiestoel. Anders dan bij andere hersentumoren hoef je bij een epifyseoperatie niet door hersenweefsel te snijden om de tumor te bereiken. Meteen na het openen van de dura kijk je een smalle spleet in die het bovenste deel van de hersenen, de beide helften van de grote hersenen, scheidt van het onderste deel, de hersenstam en de kleine hersenen. Het voelt alsof je door een lange tunnel kruipt. Na een centimeter of tien – al lijkt het honderd keer zo ver vanwege de vergroting van de microscoop – stuit je op de tumor.

Ik kijk recht in het centrum van de hersenen, een verborgen en mysterieus gebied waar al die zeer belangrijke functies zetelen die ons bewustzijn en ons leven in stand houden. Boven me, als de hoge bogen van een kathedraal, lopen, donkerblauw en glinsterend in het licht van de microscoop, de inwendige hersenaderen met verderop de aderen van Rosenthal en dan in het midden de grote ader van Galenus. Dit is anatomie waar neurochirurgen met ontzag naar kijken. Deze aderen voeren enorme hoeveelheden aderlijk bloed uit de hersenen af. Een beschadiging hier betekent de dood van de patiënt. Voor me ligt de rode korrelige tumor en eronder de vierheuvelplaat van de hersenstam. Een beschadiging daar kan tot een blijvend coma leiden. Aan beide kanten liggen de achterste hersenslagaders, die de delen van de hersenen van bloed voorzien die het zicht verzorgen. Verderop, achter de tumor, waar je zodra die eenmaal verwijderd is in een verre gang met witte wanden kijkt, ligt de derde ventrikel of hersenholte.

De subtiele chirurgische poëzie van deze namen plus het prachtige beeld van een moderne, uitgebalanceerde microscoop maken deze ingreep tot een van de mooiste neurochirurgische operaties – als alles goed gaat althans. In dit geval zaten er bij het benaderen van de tumor verschillende bloedvaten in de weg die ik moest doorsnijden – je moet dan wel weten welke je kunt opofferen en welke niet. Het leek alsof ik al mijn kennis en ervaring kwijt was en telkens als ik een bloedvat scheidde, trilde ik even van angst. Als chirurg leer je al vroeg om heftige angst te aanvaarden als normaal bestanddeel van je dagelijkse werk en je er niet door te laten weerhouden.

Na anderhalf uur opereren kwam ik bij de tumor. Ik haalde een minuscuul stukje weefsel weg dat naar het pathologisch lab gestuurd werd, en leunde achterover in mijn operatiestoel.

‘Nu maar afwachten,’ zei ik met een zucht tegen Mike. Het valt niet mee om een operatie halverwege te onderbreken en ik zat zenuwachtig en gespannen onderuit in mijn stoel. Ik wilde graag verder met de operatie en hoopte dat mijn pathologiecollega zou melden dat de tumor goedaardig en operabel was, dat de patiënt nog een leven voor zich had en dat ik zijn vrouw na de operatie kon vertellen dat alles in orde kwam.

Na drie kwartier hield ik het niet langer uit. Ik duwde mijn stoel van de operatietafel weg, sprong op en liep, met mijn steriele operatiekleding en handschoenen nog aan, naar de dichtstbijzijnde telefoon. Ik belde het lab en vroeg de patholoog te spreken. Het duurde even voor hij aan de telefoon kwam.

‘Het biopt!’ riep ik. ‘Hoe zit het ermee?’

‘Ah,’ zei de patholoog en hij klonk onbewogen. ‘Ja, sorry dat het even duurde. Ik was ergens anders in het gebouw.’

‘Maar wat is het!?’

‘Eh, ik kijk er nu naar. Ah! Ja, het lijkt me een gewoon goedaardig pineocytoom ...’

‘Prachtig! Dank je!’

Ik vergaf hem meteen alles en ging terug naar de operatietafel waar iedereen stond te wachten.

‘We gaan verder!’

Ik waste mijn handen opnieuw, klom in mijn operatiestoel, legde mijn ellebogen op de armsteunen en stortte me weer op het gezwel. Elke hersentumor is anders. Sommige zijn keihard, andere als gelei zo week. Sommige zijn volledig droog, andere zitten barstensvol bloed – soms zozeer zelfs dat de patiënt tijdens de operatie kan doodbloeden. Sommige laten zich als boontjes uitpellen, andere zijn hopeloos met de hersenen en hun bloedvaten vergroeid. Met een hersenscan alleen weet je nooit zeker hoe een gezwel zich zal gedragen. Dat merk je pas als je hem begint weg te halen. De tumor van deze man werkte goed mee, zoals chirurgen dat noemen, en vertoonde een nette chirurgische scheiding. Met andere woorden: hij zat niet aan de hersenen vast. Langzaam holde ik de tumor uit en liet hem in elkaar zakken zodat hij van het omringende hersenweefsel loskwam. Na drie uur leek het erop dat ik het meeste wel had weggehaald.

Aangezien epifysetumoren zo zeldzaam zijn, kwam een van mijn collega’s uit zijn eigen operatiekamer naar de mijne om te zien hoe de operatie verliep. Mogelijk was hij een beetje jaloers.

Hij tuurde over mijn schouders.

‘Ziet er goed uit.’

‘Tot nu toe,’ zei ik.

‘Er gaat alleen iets mis als je het niet verwacht,’ antwoordde hij terwijl hij zich omdraaide om naar zijn eigen OK terug te gaan.

Ik opereerde verder tot ik alle tumorweefsel had weggehaald zonder enige schade aan de omringende vitale hersenarchitectuur te veroorzaken. Ik liet Mike de wond dichten en liep naar de verpleegafdeling. Ik had maar een paar patiënten daar, onder wie de jonge moeder bij wie ik een week eerder een verlamming had veroorzaakt. Ik vond haar alleen in een zijkamertje. Als je naar een patiënt toe gaat die je beschadigd hebt, voelt het alsof je wordt tegengehouden door een krachtenveld dat je wegdrukt, dat weerstand biedt aan je poging om de deur te openen waarachter die patiënt ligt en waarvan de knop voelt alsof hij van lood is, dat je voor het ziekbed tegenhoudt en je pogingen weerstaat om aarzelend te glimlachen. Het valt niet mee te bedenken welke rol je moet spelen. De chirurg is nu een boosdoener en een dader, of op zijn best incompetent, niet langer heroïsch en almachtig. Het is veel makkelijker haastig en zonder iets te zeggen door te lopen.

Ik liep de kamer binnen en ging in de stoel naast haar zitten.

‘Hoe gaat het?’ vroeg ik onbeholpen.

Ze keek me aan en vertrok haar gezicht, terwijl ze zonder iets te zeggen met haar goede linkerhand naar haar verlamde rechterarm wees en die vervolgens optilde om hem weer levenloos op het bed te laten vallen.

‘Ik heb dit bij eerdere ingrepen ook zien gebeuren, en de patiënten herstelden weer, al duurde het maanden. Ik ga ervan uit dat je weer grotendeels beter zult worden.’

‘Voor de operatie had ik alle vertrouwen in u,’ zei ze, ‘maar waarom zou ik dat nu nog hebben?’

Daar had ik niet meteen een antwoord op en ik staarde ongemakkelijk naar mijn voeten.

‘Maar ik geloof u,’ zei ze na een poosje, zij het misschien wel vooral uit medelijden.

Ik ging terug naar de OK. De epifysepatiënt was van de tafel op een bed gelegd, en was al bij. Hij lag met zijn hoofd op een kussen en keek wazig voor zich uit terwijl een van de verpleegkundigen het bloed en het beengruis van de operatie uit zijn haar waste. De anesthesisten en het OK-personeel lachten en kletsten terwijl ze om hem heen druk in de weer waren om de vele slangen en kabels waarmee hij verbonden was te herschikken voor ze hem naar de Intensive Care reden. Als hij minder goed was bijgekomen, hadden ze nu in stilte gewerkt. De verpleegkundigen ruimden de instrumententafels op en propten de gebruikte lakens, kabels en slangen in plastic afvalzakken. Een van de verpleeghulpen was al bezig het bloed van de vloer te vegen als voorbereiding op de volgende ingreep.

‘Het gaat goed met hem!’ riep Mike me vrolijk toe. Ik ging op zoek naar de vrouw van de patiënt. Ze stond te wachten in de gang buiten de Intensive Care, haar gezicht strak van spanning en hoop toen ze me zag aankomen.

‘Het ging zo goed als we mochten hopen,’ zei ik op formele en feitelijke toon. Even speelde ik de rol van afstandelijke en briljante hersenchirurg, maar daarna kon ik alleen nog mijn armen uitsteken, mijn handen op haar schouders leggen, en terwijl zij haar handen op de mijne legde en we elkaar aankeken en ik haar tranen zag en even moeite moest doen om de mijne te bedwingen, stond ik mezelf een ogenblik van blijde opluchting toe.

‘Ik denk dat het allemaal goed komt,’ zei ik.

2

ANEURYSMA

znw. een pathologische verwijding van de wand van een bloedvat, gew. van een slagader

Bij neurochirurgie gaat het om de operatieve behandeling van patiënten met aandoeningen en beschadigingen van de hersenen en het ruggemerg. Die komen niet veel voor, dus er zijn maar weinig neurochirurgen en neurochirurgische afdelingen vergeleken met andere medische specialismen. Ik heb als medisch student nooit iets van neurochirurgie gezien. In het ziekenhuis waar ik werd opgeleid mochten we de neurochirurgische OK niet in; voor ons gewone studenten vond men dat te specialistisch en te esoterisch. Ooit liep ik door de gang langs die OK en ving ik door het ronde raampje van de deur een glimp op van een naakte vrouw, onder narcose, haar hoofd volledig geschoren, die kaarsrecht op een speciale operatietafel zat. Een oudere en buitengewoon lange neurochirurg, zijn gezicht verborgen achter een operatiemasker en met een ingewikkelde lamp op zijn hoofd, stond achter haar. Met zijn enorme handen ontsmette hij haar kale schedel met donkerbruine jodium.

Drie jaar later stond ik in diezelfde OK en zag hoe de jongste van de twee neurochirurgen een vrouw met een gescheurd cerebraal aneurysma opereerde. Ik was inmiddels anderhalf jaar afgestudeerd en al flink teleurgesteld en gedesillusioneerd bij het idee van een medische carrière. Ik werkte als arts in opleiding op de Intensive Care. Een van de anesthesisten daar die mijn verveling bemerkte, stelde me voor om mee te gaan naar de OK en haar te helpen bij de voorbereiding van een patiënt op een neurochirurgische ingreep.

Die leek in niets op de operaties die ik eerder had meegemaakt en die meestal gepaard gingen met lange, bloederige sneeën en het manipuleren van grote, glibberige organen. Deze operatie werd uitgevoerd onder een operatiemicroscoop, via een kleine opening in de zijkant van het hoofd van de vrouw en met fijne microscopische instrumenten voor de behandeling van de bloedvaten in haar hersenen.

Aneurysma’s zijn, meestal ballonvormige, verwijdingen aan de hersenvaten die tot rampzalige bloedingen kunnen leiden en dat vaak ook daadwerkelijk doen. Het doel van de operatie is om een ‘clip’, een piepklein klemmetje met een veer, op de slechts enkele millimeters wijde hals van het aneurysma te zetten en zo te voorkomen dat dit knapt. De chirurg moet werken in een krappe ruimte onder de hersenen, een centimeter of tien het hoofd van de patiënt in. Hij loopt daar het zeer reële risico dat hij het aneurysma per ongeluk lek prikt terwijl hij het van het hersenweefsel en de bloedvaten eromheen los prepareert en het probeert te clippen. Aneurysma’s hebben dunne, tere wanden, maar zijn gevuld met slagaderlijk bloed onder hoge druk. De wand is soms zo dun dat je het donkerrode bloed kunt zien kolken in een aneurysma, dat er dankzij de operatiemicroscoop groot en dreigend uitziet. Als de chirurg een scheur in het aneurysma veroorzaakt voor hij het kan clippen, betekent dat meestal de dood van de patiënt, of ten minste een rampzalige beroerte – een lot dat al gauw nog erger is dan de dood.

Het OK-personeel was stil. Er was niets van het gebruikelijke gebabbel en gepraat. Neurochirurgen beschrijven aneurysmachirurgie soms als een soort explosievenopruimingswerk, al vereist het dan wel een ander soort moed aangezien hier het leven van de patiënt en niet dat van de chirurg op het spel staat. De operatie waarnaar ik keek, was geen rustige en emotieloze technische onderneming. Het was eerder een jachtpartij met een gevaarlijke zwelling als prooi. Eerst kwam de achtervolging waarbij de chirurg, onder de hersenen van de patiënt door, het aneurysma, diep verscholen in het hoofd, omzichtig besloop en zijn best deed het niet te verstoren. En dan kwam het hoogtepunt, waarbij hij het aneurysma ving en het met een glinsterende titanium veerklem uitschakelde, en zo het leven van de patiënt redde. Bovendien ging het bij de operatie om de hersenen, het mysterieuze substraat van al het denken en voelen, van alles wat voor menselijk leven belangrijk is – een mysterie, zo leek me, even groot als de sterren bij nacht en het heelal rondom ons. De operatie was elegant, verfijnd, gevaarlijk en diep betekenisvol. Wat was er mooier, zo dacht ik, dan een neurochirurg te zijn? Ik had het vreemde gevoel dat dit was wat ik al mijn hele leven had willen doen, al besefte ik dat nu pas. Het was liefde op het eerste gezicht.

De operatie verliep goed. Het aneurysma werd met succes geclipt zonder een rampzalige beroerte of bloeding te veroorzaken en de sfeer in de OK was opeens vrolijk en ontspannen. Ik ging ’s avonds naar huis en vertelde mijn vrouw dat ik hersenchirurg zou worden. Ze reageerde enigszins verrast vanwege al mijn eerdere twijfels over wat voor dokter ik wilde worden, maar ze leek het een goed idee te vinden. Geen van ons had toen kunnen bevroeden dat mijn obsessie met de neurochirurgie, de lange werkdagen en de eigendunk die dat werk in mij teweegbracht vijfentwintig jaar later tot het eind van ons huwelijk zou leiden.

Dertig jaar en honderden aneurysma’s later, hertrouwd en nog maar enkele jaren van mijn pensioen verwijderd, fietste ik op een maandagochtend naar mijn werk om een aneurysma te clippen. We hadden net een hittegolf achter de rug en boven Zuid-Londen hingen nu zware, grijze regenwolken. Het had die nacht geplensd. Er was weinig verkeer; het leek alsof bijna iedereen met vakantie was. Bij de ingang van het ziekenhuis stroomden de goten over zodat de passerende rode bussen hele watervallen over de stoep stortten en de weinige medewerkers die naar hun werk liepen opzij moesten springen als er een bus langsraasde.

Ik clip nu nog maar zelden aneurysma’s. Alle vaardigheden die ik me langzaam en met pijn en moeite eigen maakte om een aneurysmachirurg te worden, zijn door technische ontwikkelingen achterhaald. In plaats van de schedel operatief te openen, voert een radioloog – niet een neurochirurg – via een naald in de lies van de patiënt een katheter en een draad de dijbeenslagader in en van daar omhoog naar het aneurysma dat van binnenuit wordt afgesloten, ‘gecoild’, in plaats van van buitenaf geclipt te worden. Het is voor de patiënt ongetwijfeld een veel minder onaangename ervaring dan een operatie. Hoewel de neurochirurgie niet langer is wat het was, heeft de patiënt alle baat bij wat de chirurg kwijtraakte. Ik houd me nu vooral bezig met hersentumoren: tumoren met namen als glioom, meningeoom of neuroom, waarbij het achtervoegsel ‘-oom’ is afgeleid van het oude Griekse woord voor tumor en het eerste deel van het woord de naam is van het type cel waaruit de tumor geacht wordt ontstaan te zijn. Maar soms kan een aneurysma niet gecoild worden, dus van tijd tot tijd ga ik ’s ochtends naar mijn werk in die toestand van beheerste angst en opwinding die ik vroeger zo goed kende.

De ochtend begint altijd met een bespreking, een gebruik dat ik twintig jaar geleden heb ingesteld. Ik werd daarbij geïnspireerd door de tv-serie Hill Street Blues, waarin de charismatische politiecommandant zijn agenten voorziet van een pittige preek en instructies voor ze met jankende sirenes in hun politiewagens de straat op gaan. Het was de tijd waarin de overheid de lange werkdagen van artsen in opleiding begon te verkorten. Ze waren vermoeid en overwerkt, zo heette het, en het leven van patiënten stond op het spel. Maar de artsen gingen helemaal niet veiliger en efficiënter werken nu ze ’s nachts langer sliepen. Ze werden juist steeds humeuriger en onbetrouwbaarder. De oorzaak daarvan leek me dat ze nu in ploegendienst werkten en iets misten dat typisch was voor de lange werkdagen van weleer: het gevoel dat ze belangrijk waren en erbij hoorden. Met een dagelijks ochtendoverleg om de laatste opnamen te bespreken, de junioren bij te scholen en de behandeling van de patiënten te plannen, hoopte ik iets van de verdwenen korpsgeest te herstellen.

De besprekingen zijn heel populair. Ze líjken niet op de saaie en humorloze managementbesprekingen waarin je op de hoogte wordt gebracht van de meest recente ‘zorgdoelen’ of vertrouwd moet raken met de nieuwste ‘zorgpaden’. Onze neurochirurgische ochtendbespreking is iets heel anders. Elke dag vanaf acht uur precies bekijken we in de donkere en raamloze röntgenbeoordelingsruimte schreeuwend, argumenterend en lachend de hersenscans van onze arme patiënten over wie we morbide grappen maken. We zitten in een halve cirkel, een kleine groep van een stuk of tien specialisten en artsen in opleiding. Het geheel oogt als de brug van het Starship Enterprise.

Vóór ons een batterij computerschermen en een witte muur waarop, vele malen vergroot en in zwart-wit, de hersenscans worden geprojecteerd van patiënten die de afgelopen vierentwintig uur als spoedgeval zijn opgenomen. Bij veel van de patiënten is sprake van een levensbedreigende bloeding, ernstig hoofdletsel of een pas gediagnosticeerde hersentumor. En daar zitten we, levend en wel, gelukkig met ons werk, en bestuderen we met sardonisch genoegen en olympische afstandelijkheid deze abstracte beelden van menselijk leed en ellende, in de hoop dat er interessante gevallen bij zijn die in aanmerking komen voor een operatie. De junioren presenteren de gevallen, geven ons zoals dat heet de ‘anamnese’, het ziekteverloop – de verhalen over plotselinge rampen of afgrijselijke tragedies die zich elke dag, jaar in jaar uit, weer voordoen, alsof er nooit een eind aan het menselijk lijden komt.

Ik ging op mijn gebruikelijke plekje, in een hoekje achterin, zitten. De artsen in opleiding zitten op de voorste rij, en de aios, specialisten in opleiding, zitten in de rij daarachter. Ik vroeg wie van de junioren dienst had voor de spoedopnamen. ‘Een vervanger,’ antwoordde een van de aios, ‘en hij is hem gesmeerd.’

‘Er waren vrijdag vijf artsen die in de loop van vierentwintig uur de pieper hadden,’ zei een van mijn collega’s. ‘Vijf artsen! Die elke 4,2 uur de spoedverwijzingen aan elkaar overdroegen! Het is een volslagen chaos ...’

‘Is er iets te presenteren?’ vroeg ik. Een van de junioren stond op en liep naar het toetsenbord op de tafel voorin.

‘Een vrouw van tweeëndertig,’ zei hij kortaf. ‘Wordt vandaag geopereerd. Had wat hoofdpijn en er is een hersenscan gemaakt.’ Terwijl hij sprak, verscheen er een scan op de muur.