Andrew Solomon

DEMONEN VAN DE MIDDAG

Een persoonlijke geschiedenis van depressie

Nieuw Amsterdam Uitgevers

Vertaling Tinke Davids, Chiel van Soelen en Pieter van der Veen

© 2001, 2014 Andrew Solomon

Oorspronkelijke titel The Noonday Demon. An Atlas of Depression

Oorspronkelijke uitgever Scribner, New York

© 2002, 2014 Nederlandse vertaling hoofdstuk I-XII Tinke Davids / Nieuw Amsterdam Uitgevers

© 2014 Nederlandse vertaling Epiloog Chiel van Soelen en Pieter van der Veen / Nieuw Amsterdam Uitgevers

Alle rechten voorbehouden

Omslagontwerp Bureau Beck

Auteursfoto Annie Leibovitz

Redactionele medewerkers Marianne Tieleman en Ansfried Scheifes

E-BOOK ISBN 978 90 468 1731 5

Deze digitale editie is gemaakt op basis van de vijfde druk, 2014 met ISBN 978 90 468 1730 8

Eveneens verkrijgbaar als gedrukte versie – ISBN 978 90 568 1730 8 (5e druk 2014)

U kunt deze bestellen via onze webshop of in de boekhandel

www.nieuwamsterdam.nl

Voor mijn vader,

die mij niet één keer het leven heeft geschonken,

maar twee keer

Inhoud

Notitie over de methode

I Depressie

II Zenuwinstortingen

III Behandelingsvormen

IV Alternatieven

V Populaties

VI Verslaving

VII Zelfmoord

VIII Geschiedenis

IX Armoede

X Politiek

XI Evolutie

XII Hoop

Noten

Bibliografie

Dankbetuiging

Epiloog

Noten bij de epiloog

Bibliografie bij de epiloog

Alles gaat voorbij – lijden, pijn, bloed, honger, de pest. Ook het zwaard zal voorbijgaan, maar de sterren zullen blijven wanneer de schaduwen van onze aanwezigheid en onze daden van de aarde zijn verdwenen. Er is geen mens die dat niet weet. Waarom richten we dan niet de blik op de sterren? Waarom?

Michail Boelgakov – De Witte Garde

Notitie over de methode

Het schrijven van dit boek heeft de afgelopen vijf jaar mijn leven in beslag genomen, en soms kost het me moeite de diverse bronnen van mijn eigen gedachten op te sporen. Ik heb geprobeerd alle invloeden te verantwoorden in de noten achter in dit boek, en de lezers niet af te leiden met een overvloed van onbekende namen en technisch jargon in de hoofdtekst. Ik heb de door mij ondervraagde personen gevraagd of ik hun eigen naam mocht noemen, want echte namen geven gezag aan echte verhalen. In een boek dat zich onder meer ten doel stelt geestesziekte te bevrijden van de last van het stigma, is het van belang dit stigma niet in de hand te werken door de identiteit van depressieve mensen te verhullen. Toch heb ik ook de verhalen opgenomen van zeven mensen die een pseudoniem wensten en die me ervan hebben kunnen overtuigen dat ze daarvoor steekhoudende redenen hadden. Zij treden in deze tekst op als Sheila Hernandez, Frank Rusakoff, Bill Stein, Danquille Sterson, Lolly Washington, Claudia Weaver en Fred Wilson. Geen van hen is een combinatie van bestaande personen, en ik heb mijn best gedaan geen van hun bijzonderheden te wijzigen. De leden van Mood Disorders Support Groups (MDSG) bezigen alleen voornamen; die zijn allemaal veranderd, overeenkomstig het besloten karakter van deze samenkomsten. Alle andere namen zijn echt.

Ik heb de mannen en vrouwen met de problemen die het hoofdonderwerp van dit boek vormen, toegestaan hun eigen verhaal te vertellen. Ik heb mijn best gedaan samenhangende verhalen van hen te verkrijgen, maar de feiten in hun verhalen heb ik meestal niet gecontroleerd. Ik heb er niet op gestaan dat alle persoonlijke verhalen strikt lineair waren.

Men heeft me vaak gevraagd hoe ik die mensen heb gevonden. Een aantal specialisten, die in de dankbetuiging worden genoemd, heeft me geholpen contact te leggen met hun patiënten. In mijn gewone leven ontmoette ik enorm veel mensen die me, toen ze hoorden waarmee ik bezig was, hun eigen uitvoerige verhalen aanboden; sommige daarvan waren bijzonder boeiend en zijn als bron gebruikt. In 1998 is een artikel over depressie van mijn hand gepubliceerd in The New Yorker, en in de maanden vlak na publicatie ontving ik meer dan duizend brieven. Graham Greene heeft eens gezegd: ‘Ik vraag me wel eens af hoe het al die mensen die niet schrijven, componeren of schilderen, lukt te ontsnappen aan de waanzin, de melancholie, de panische angst die inherent is aan het menselijk tekort.’ Ik denk dat hij het aantal mensen dat inderdaad schrijft om melancholie en panische angst te verlichten, enorm onderschat heeft. Toen ik die stroom van brieven beantwoordde, vroeg ik aan enkele mensen die me bijzonder getroffen hadden, of ze bereid zouden zijn zich te laten interviewen voor dit boek. Bovendien heb ik talrijke conferenties bijgewoond – en daar ook het woord gevoerd – waar ik cliënten van de geestelijke gezondheidszorg ontmoette.

Nooit heb ik geschreven over een onderwerp waarover zoveel mensen zoveel te zeggen hebben, en al evenmin over een onderwerp waarover zoveel mensen mij zoveel hebben willen vertellen. Het is angstwekkend gemakkelijk om materiaal over depressie te verzamelen. Ten slotte kreeg ik het gevoel dat er iets ontbrak op het gebied van onderzoek naar depressie, namelijk synthese. De exacte wetenschappen, filosofie, rechtswetenschap, psychologie, literatuur, kunst, geschiedenis en allerlei andere disciplines hebben zich los van elkaar over het verschijnsel depressie uitgelaten. Zoveel interessante dingen overkomen zoveel interessante mensen, en zoveel interessante dingen worden gezegd en in druk uitgegeven – en dat leidt tot één grote chaos. Het eerste doel waarnaar dit boek streeft is empathie; en het tweede, dat voor mij veel moeilijker was, is het aanbrengen van orde: een orde die zoveel mogelijk gebaseerd is op empirie, en niet op apodictische generalisaties, ontleend aan willekeurige anekdoten.

Ik moet benadrukken dat ik geen arts of psycholoog ben, laat staan een filosoof. Dit is een uiterst persoonlijk boek, en als méér dan dat moet het niet worden opgevat. Hoewel ik verklaringen en interpretaties van ingewikkelde denkbeelden geef, is dit boek niet bedoeld ter vervanging van passende behandeling.

Ter bevordering van de leesbaarheid heb ik geen gebruik gemaakt van puntjes of haakjes in citaten, van gesproken of geschreven aard, wanneer ik het gevoel had dat de weggelaten of toegevoegde woorden de betekenis niet opvallend wijzigden; wie dergelijke teksten wil citeren, zal zich moeten baseren op de oorspronkelijke bronnen, die allemaal achter in dit boek zijn opgesomd. Ook heb ik vermeden ‘[sic]’ te gebruiken in het achtste hoofdstuk, waarin historische bronnen worden geciteerd, in verouderde spelling. Citaten waarvan de bron niet wordt gegeven, zijn afkomstig uit persoonlijke gesprekken, die ik voor het merendeel tussen 1995 en 2001 heb gevoerd.

Wat de statistieken betreft heb ik gebruikgemaakt van degelijke studies, en ik voel me het meest op mijn gemak met statistieken die uitvoerig herhaald of vaak geciteerd zijn. Mijn algemene conclusie is dat statistieken op dit gebied inconsequent zijn en dat veel auteurs statistieken gebruiken als aantrekkelijke ondersteuning voor reeds bestaande theorieën. Ik heb bijvoorbeeld een belangrijk onderzoek gevonden waarin werd aangetoond dat depressieve mensen die drugs gebruiken, bijna altijd kiezen voor stimulerende middelen; en dan was er een andere studie die al even overtuigend aantoonde dat depressieve mensen die drugs gebruiken, steeds voor opiaten kiezen. Veel auteurs ontlenen een nogal weerzinwekkend gevoel van onwrikbaarheid aan statistieken, alsof het bewijs dat iets zich voor 82,37 procent van de tijd voordoet, tastbaarder en waarachtiger is dan het bewijs dat iets zich drie op de vier keer voordoet. Volgens mijn ervaring zijn het de harde cijfers die liegen. De dingen die ze beschrijven, kunnen niet zo duidelijk gedefinieerd worden. De nauwkeurigste uitspraak die gedaan kan worden over de frequentie van depressie, is dat deze zich vaak voordoet en – direct dan wel indirect – van invloed is op ieders leven.

Het kost mij moeite onbevooroordeeld te schrijven over de farmaceutische industrie, aangezien mijn vader gedurende het grootste deel van mijn volwassen leven in die bedrijfstak heeft gewerkt. Als gevolg daarvan heb ik veel mensen uit die industrie ontmoet. Het is momenteel mode de farmaceutische industrie te hekelen als een bedrijfstak die profiteert van zieken. Mijn ervaring is geweest dat de mensen in die industrie zowel kapitalisten als idealisten zijn – mensen die graag winst willen maken, maar ook de optimistische verwachting koesteren dat hun werk van nut voor de wereld zal zijn, dat zij belangrijke ontdekkingen kunnen bevorderen waardoor bepaalde ziekten zullen verdwijnen. We zouden niet de beschikking hebben over de selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI,S) (selectieve heropnameremmers van serotonine), antidepressiva die tal van levens hebben gered, zonder de bedrijven die de research daarnaar hebben gefinancierd. Ik heb mijn best gedaan helder te schrijven over deze industrie, voorzover dit deel uitmaakt van het verhaal van dit boek. Nadat mijn vader mijn depressie had meegemaakt, heeft hij zijn bedrijf uitgebreid naar het terrein van de antidepressiva. Zijn bedrijf, Forest Laboratories, is nu de Amerikaanse distribiteur voor Celexa. Om duidelijke belangenverstrengeling te vermijden heb ik dat product niet genoemd, behalve wanneer het verzwijgen van het bestaan ervan te zeer in het oog zou lopen of misleidend zou zijn.

Men heeft me, terwijl ik aan dit boek werkte, vaak gevraagd of dat geschrijf van mij het effect van een catharsis had. Dat was niet het geval. Mijn ervaring komt overeen met die van anderen die over dit soort zaken hebben geschreven. Schrijven over depressie is pijnlijk, treurig, eenzaam en veeleisend. Toch was de gedachte dat ik iets deed waar anderen iets aan konden hebben, heel troostend; en mijn toegenomen kennis is nuttig voor mijzelf geweest. Ik hoop dat het duidelijk zal zijn dat het primaire genoegen van dit boek een literair genoegen van communicatie is, en geen therapeutische vorm van zelfexpressie.

Ik ben begonnen met mijn eigen depressie; vervolgens beschrijf ik overeenkomstige depressies van anderen; dan over andersoortige depressies van anderen; en ten slotte over depressies in totaal andere verbanden. Ik heb in dit boek drie verhalen van buiten de eerste wereld opgenomen. De verhalen over mijn ontmoetingen met mensen in Cambodja, Senegal en Groenland zijn bedoeld als poging tot tegenwicht voor enkele van de cultuurspecifieke denkbeelden over depressie, waardoor veel onderzoeken op dit terrein beperkt worden. Mijn reizen naar onbekende oorden zijn avonturen met een exotisch tintje geweest, en de sprookjesachtigheid van die ontmoetingen heb ik niet verdoezeld.

Depressie komt, onder diverse namen en in diverse vermommingen, altijd en overal voor, en wel om biochemische en sociale redenen. Dit boek streeft ernaar een beschrijving te geven van het temporele en geografische bereik van depressie. Als men wel eens de indruk krijgt dat depressie de particuliere aandoening van de moderne westerse middenklassen is, dan komt dat doordat wij in die gemeenschap plotseling nieuwe mogelijkheden hebben ontdekt om depressie te herkennen, er een naam aan te geven, de aandoening te behandelen en haar te aanvaarden – en niet doordat we speciale rechten op de kwaal zelf zouden hebben. Niet één boek kan de omvang van het menselijk lijden omvatten, maar ik hoop dat ik, door op die omvang te wijzen, enkele mannen en vrouwen die aan depressie lijden een bevrijdende helpende hand kan toesteken. We kunnen nooit alle ongeluksgevoelens uitbannen, en de verlichting van depressie garandeert geen geluk, maar ik hoop dat de kennis die in dit boek te vinden is, bij sommige mensen wat van hun pijn kan wegnemen.

I

Depressie

Depressie is de zwakke plek in de liefde. Om liefhebbende mensen te kunnen zijn moeten we mensen zijn die kunnen wanhopen om wat we verliezen, en depressie is het mechanisme van die wanhoop. Als de depressie komt, valt je zelf uiteen en zal uiteindelijk je vermogen om liefde te geven of te ontvangen worden weggenomen. Ons alleenzijn binnen in onszelf wordt overduidelijk, en we raken niet alleen de band met anderen kwijt, maar ook het vermogen om in vrede met onszelf alleen te zijn. Hoewel liefde geen voorbehoedmiddel tegen depressie is, is ze wél iets dat de geest in de watten legt en tegen zichzelf beschermt. Medicijnen en psychotherapie kunnen die bescherming vernieuwen, en maken het gemakkelijker lief te hebben en je te laten liefhebben, en dat is de reden waarop hun werkzaamheid berust. Opgewekte mensen zullen zichzelf liefhebben, of anderen, of hun werk, of God; al die passies kunnen voorzien in dat vitale gevoel van doelgerichtheid dat het tegendeel van depressie is. Liefde laat ons van tijd tot tijd in de steek, en wij laten de liefde in de steek. Bij een depressie zal de zinloosheid van elke onderneming en van elke emotie, de zinloosheid van het leven zelf, overduidelijk worden. Het enige gevoel dat in die liefdeloze toestand overblijft, is onbeduidendheid.

Het leven zit vol verdriet: wat we ook doen, uiteindelijk zullen we sterven; we zitten stuk voor stuk vast in de eenzaamheid van een autonoom lichaam; de tijd verstrijkt, en wat geweest is, zal nooit meer zijn. Pijn is de eerste ervaring van hulpeloosheid in de wereld, en dat gevoel zal ons nooit verlaten. We zijn boos omdat we uit de aangename baarmoeder zijn gerukt, en zodra die boosheid wegebt, wordt die plaats ingenomen door verdriet. Zelfs mensen met een geloof dat hun belooft dat dit alles anders zal zijn in de andere wereld, kunnen er niet omheen verdriet te voelen in deze wereld; Christus zelf was de man van smarten. We leven echter in een tijd met steeds meer pijnstillende middelen; het is gemakkelijker dan ooit tevoren te beslissen wat we willen voelen en wat we niet willen voelen. Er zijn steeds minder onaangename dingen die onvermijdelijk zijn in het leven, voor de mensen die over de middelen beschikken om ze te vermijden. Maar ondanks de enthousiaste beweringen van de farmaceutische wetenschap kan depressie niet worden uitgeroeid zolang wij wezens zijn die zich bewust zijn van zichzelf. Depressie kan in het gunstigste geval onder controle gehouden worden – en controle is het enige waarnaar men streeft in alle huidige behandelwijzen van depressie.

Sterk gepolitiseerde retoriek heeft het onderscheid tussen depressie en de gevolgen doen vervagen – het onderscheid tussen hoe je je voelt en de manier waarop je daarop reageert. Dat is voor een deel een sociaal en medisch verschijnsel, maar het is ook het resultaat van linguïstische grillen, verbonden met emotionele grillen. Misschien kan depressie het best beschreven worden als emotionele pijn die zich tegen onze wil aan ons opdringt, en dan losbreekt van zijn uiterlijkheden. Depressie is niet alleen maar een grote hoeveelheid pijn; een teveel aan pijn echter kan gaan composteren tot een depressie. Verdriet is een depressie in verhouding tot de omstandigheden; een depressie is verdriet buiten verhouding tot de omstandigheden. De smart is een soort prairie-onkruid dat leeft van ijle lucht en groeit ondanks het feit dat het is losgeraakt van de voedende aarde. Depressie kan alleen met metaforen en allegorieën beschreven worden. Toen aan Sint-Antonius in de woestijn gevraagd werd hoe hij onderscheid kon maken tussen de engelen die nederig aan hem verschenen, en duivels die in weelderige vermomming optraden, zei hij dat je het kon nagaan aan de manier waarop je je voelde nadat ze waren weggegaan. Wanneer een engel je verliet, voelde je je gesterkt door zijn aanwezigheid; wanneer een duivel vertrok, voelde je ontzetting. Verdriet is een nederige engel die je achterlaat met sterke, heldere gedachten en gevoel voor je eigen diepgang. Depressie is een demon die je in doodsangst achterlaat.

Depressies heeft men wel schetsmatig verdeeld in kleine (lichte of dysthymische) en zware depressies. Een lichte depressie is een geleidelijk en soms permanent gevoel dat mensen ondermijnt, zoals roest dat doet met ijzer. Zoiets bestaat uit een teveel aan verdriet om een te oppervlakkige reden, pijn die de andere emoties overstemt en verdringt. Een dergelijke depressie nestelt zich in de oogleden en in de spieren die de ruggengraat recht houden. Ze kwelt je hart en longen, en maakt de samentrekking van onwillekeurige spieren moeilijker dan nodig is. Net als fysieke pijn die chronisch wordt, is zo’n depressie een ellende, niet zozeer omdat het op het moment zelf ondraaglijk is, als wel omdat het ondraaglijk is die pijn gekend te hebben in de voorafgaande momenten en alleen te kunnen uitkijken naar diezelfde pijn in de komende momenten. Het heden van een lichte depressie kan niet vooruitzien naar verlichting doordat het aanvoelt als iets wat bekend is.

Virginia Woolf heeft griezelig helder over deze toestand genoteerd: ‘Jacob liep naar het raam en bleef daar staan met de handen in zijn zakken. Daar zag hij drie Grieken in rokjes; de masten van schepen; nietsdoende of ijverige mensen uit de lagere klassen die wandelden of energiek voortstapten, of groepjes vormden en stonden te gesticuleren. Hun gebrek aan aandacht voor hem was niet de oorzaak van zijn somberheid, dat was een dieper soort overtuiging – het was niet dat hijzelf toevallig eenzaam was, maar dat alle mensen dat zijn.’ In hetzelfde boek, Jacob’s Room, schrijft ze: ‘In haar geest rees een merkwaardige treurigheid op, alsof tijd en eeuwigheid zichtbaar werden door rokken en vesten heen, en ze zag hoe mensen tragisch hun ondergang tegemoet gingen. En toch, de hemel weet dat Julia geen dwaas was.’ Een lichte depressie wordt gekenmerkt door een dergelijk scherp bewustzijn van vergankelijkheid en beperking. Deze aandoening, die de mensen jarenlang alleen maar verdragen hebben, wordt steeds meer aan behandeling onderworpen naarmate artsen zich haasten het andere karakter hiervan te onderkennen.

Een zware depressie – dat is de oorzaak van zenuwinstortingen. Als men zich bij een lichte depressie een ziel van ijzer voorstelt die verweert van verdriet en wegroest, dan is een zware depressie de verrassende instorting van een compleet bouwwerk. Er bestaan twee modellen van een depressie: de dimensionale en de categorale. De dimensionale gaat ervan uit dat depressie op één lijn staat met treurigheid en een extreme versie is van iets wat iedereen wel eens gevoeld en gekend heeft. De categorale beschrijft depressie als een ziekte die totaal losstaat van andere emoties, ongeveer zoals een door een virus veroorzaakte maagkwaal totaal verschilt van indigestie door overtollig maagzuur. Beide bestaan. Je volgt het geleidelijke pad of de plotselinge emotionele reactie, en dan kom je ergens terecht waar het echt allemaal anders is. Het kost tijd voordat een roestend, met ijzer geconstrueerd bouwwerk instort, maar de roest is ononderbroken bezig het ijzer te verpulveren, en dat wordt dunner en verliest zijn kracht. De instorting kan heel plotseling lijken, maar in werkelijkheid is het een cumulatief gevolg van ondergraving. Niettemin is het een hoogst ingrijpende en duidelijk afwijkende gebeurtenis. Het duurt een hele tijd van de eerste regenbui tot aan het punt dat de roest zich door een ijzeren balk heen heeft gevreten. Soms bevindt die roest zich op zulke belangrijke punten dat de instorting compleet lijkt, maar vaker komt een gedeeltelijke instorting voor: het ene deel stort in, daarbij loopt het andere schade op, en het evenwicht wordt op dramatische wijze verstoord.

Het is geen aangename ervaring, verval – als je merkt dat je blootstaat aan de verwoestingen van een bijna dagelijkse regen, en weet dat je verandert in iets wat zwak is, iets wat steeds meer van jezelf zal wegwaaien bij de eerste de beste windvlaag, zodat je aanhoudend minder wordt. Sommige mensen vergaren meer emotionele roest dan anderen. Depressie begint heel banaal, de dagen krijgen een saaie kleur, gewone handelingen verzwakken totdat hun duidelijke vormen onzichtbaar worden door de inspanning die ze vereisen, en je blijft vermoeid achter, en verveeld en bezeten van jezelf – maar daar valt allemaal nog doorheen te komen. Misschien niet op een vrolijke manier, maar er valt doorheen te komen. Niemand heeft ooit een definitie kunnen geven van het instortingspunt dat de zware depressie kenmerkt, maar als je daar eenmaal bent, dan is dat overduidelijk.

Een zware depressie is een geboorte en een sterven: het is zowel de nieuwe aanwezigheid van iets, als het totale verdwijnen van iets. Geboorte en dood verlopen geleidelijk, al kunnen officiële documenten proberen de natuurwetten vast te leggen door middel van categorieën als ‘officieel dood’ en ‘geboortetijd’. Ondanks de grillen van de natuur is er duidelijk een punt waarop een baby die niet op de wereld was, daar aankomt, evenals een punt waarop een bejaarde die op de wereld was, daar niet meer is. Inderdaad is er een fase waarin het hoofd van de baby al op aarde is, maar zijn lichaam nog niet; dat het kind fysiek aan zijn moeder vastzit tot de navelstreng is doorgeknipt. Inderdaad kan de bejaarde al enkele uren voor zijn dood de ogen gesloten hebben, en er is een fase tussen het moment waarop hij is opgehouden met ademhalen en het moment waarop hij ‘hersendood’ wordt verklaard. Een patiënt kan zeggen dat hij enkele maanden aan een zware depressie heeft geleden, maar dan past men tijdmeting toe op het onmeetbare. Het enige wat men met zekerheid kan zeggen is dat men een zware depressie heeft gehad, en dat men die op een bepaald moment in het heden voelt dan wel niet voelt.

De geboorte en dood waaruit een depressie bestaat, doen zich tegelijkertijd voor. Niet lang geleden kwam ik terug in een bos waar ik als kind had gespeeld, en daar zag ik een eik, honderd jaar lang een waardige boom, in de schaduw waarvan mijn broer en ik hadden gespeeld. Twintig jaar later had een enorme klimopplant deze zelfverzekerde boom omklemd en hem bijna gesmoord. Het was moeilijk na te gaan waar de boom ophield en de klimop begon. De klimplant had zich zo volkomen rond de takken gekronkeld dat zijn bladeren uit de verte de boombladeren leken te zijn; pas van dichtbij kon je zien hoe weinig levende eikentakken er nog waren, en hoe een paar wanhopige levende eikentakjes als een rij duimen uit de enorme stam staken, met blaadjes die doorgingen met de fotosynthese, op de domme manier van de mechanische biologie.

Omdat ik net was opgedoken uit een zware depressie waarin ik nauwelijks in staat was geweest te denken aan problemen van andere mensen, leed ik mee met die boom. Mijn depressie was om mij heen gegroeid zoals die klimop die eik had ingenomen; mijn aandoening was een zuigend ding geweest dat zich om me heen had gewikkeld, lelijk, en meer levend dan ik. Mijn depressie had een eigen leven geleid, en dat had beetje bij beetje mijn eigen leven compleet gesmoord. In de ergste fase van die zware depressie had ik gevoelens waarvan ik weet dat het niet mijn gevoelens waren: ze waren van de depressie, precies zoals die bladeren aan de hoge takken van de boom bij de

klimop hoorden. Toen ik daar helder over probeerde na te denken, had ik het gevoel dat mijn geest ingemetseld zat, dat mijn denken zich in geen enkele richting kon bewegen. Ik wist dat de zon op- en onderging, maar weinig zonlicht drong tot me door. Ik voelde hoe ik inzakte onder iets wat veel sterker was dan ik; eerst kon ik mijn enkels niet meer gebruiken, toen had ik geen controle meer over mijn knieën, en vervolgens begon mijn middel te breken onder de spanning; toen zakten mijn schouders naar voren, en ten slotte was ik gekromd als een foetus, leeggezogen door dat ding dat me verbrijzelde zonder me te omhelzen. Zijn uitlopers dreigden mijn denken en mijn moed en mijn maag te verpulveren, en mijn botten te breken en mijn lichaam uit te drogen. Het bleef zich aan mij volstoppen, ook toen er niets meer te eten leek.

Ik was niet sterk genoeg om te stoppen met ademhalen. Ik wist toen dat ik die klimop van de depressie nooit zou kunnen doden, dus wenste ik alleen maar dat het ding me liet sterven. Maar het had me beroofd van de energie die ik had moeten hebben om mezelf te doden, en het weigerde mij te doden. Als mijn stam wegrotte, dan was dat ding dat zich ermee voedde, nu te krachtig om hem te laten omvallen; het was een extra steun geworden voor wat het had vernietigd. In een hoekje van mijn bed weggekropen, gespleten en gemarteld door dat ding dat niemand anders leek te kunnen zien, bad ik tot een God in wie ik nooit zo had geloofd, en smeekte om verlossing. Ik zou met vreugde de pijnlijkste dood zijn gestorven, hoewel ik te mat, te lethargisch was om zelfs maar te denken aan zelfmoord. Elke seconde dat ik leefde, deed me pijn. Omdat dat ding alle vocht uit me had verwijderd, kon ik niet eens huilen. Ook mijn mond was kurkdroog. Ik had gedacht: als je je op je allerslechtst voelde, zouden je tranen rijkelijk vloeien, maar de allerergste pijn is de dorre pijn van totale verstoring die komt nadat alle tranen zijn opgebruikt, een pijn die elke opening afsluit waarmee je ooit de wereld had gecontroleerd, of de wereld jou onder controle had gehouden. Zo is de aanwezigheid van een zware depressie.

Ik zei dat depressie zowel een geboorte als een dood is. De klimop is wat geboren wordt. De dood is je eigen verval, het knakken van de takken die die ellende torsen. Het eerste dat verdwijnt is het voelen van geluk. Je kunt nergens vreugde aan ontlenen. Dat is, naar algemeen bekend is, het belangrijkste symptoom van een zware depressie. Algauw echter wordt de verdwijning van het geluksgevoel gevolgd door andere emoties: treurigheid die je eerder had gekend, de treurigheid die je hierheen geleid leek te hebben; je gevoel voor humor; je geloof in en vermogen tot liefde. Je denken wordt uitgeloogd tot je zelfs voor je eigen gevoel onbenullig bent. Als je haar altijd al dun was geweest, lijkt het nu nog dunner; als je altijd huidproblemen hebt gehad, dan worden ze nu erger. Je ruikt onaangenaam, zelfs voor je eigen gevoel. Je raakt het vermogen kwijt om wie dan ook te vertrouwen, je wilt niet meer aangeraakt worden, je kunt niet meer rouwen. Uiteindelijk ben je eenvoudigweg afwezig uit jezelf.

Misschien neemt het aanwezige datgene in wat afwezig raakt, en misschien onthult de afwezigheid van vertroebelende zaken datgene wat aanwezig is. Op beide manieren ben je minder dan jezelf en bevind je je in de greep van iets anders. Maar al te vaak concentreren de behandelingen zich slechts op de helft van het probleem: ze richten zich alleen op de aanwezigheid, of alleen op de afwezigheid. Het is noodzakelijk zowel die extra duizenden ponden klimop te verwijderen als een nieuw wortelsysteem te leren, evenals de technieken van de fotosynthese. Therapie met medicijnen hakt door de klimop heen. Je voelt hoe het gebeurt, hoe de medicatie de parasiet lijkt te vergiftigen zodat hij beetje bij beetje verwelkt. Je voelt hoe de last lichter wordt, hoe de takken veel van hun natuurlijke kracht terugkrijgen. Voordat je de klimop hebt verwijderd, kun je niet denken aan wat er verloren is gegaan. Zelfs wanneer de klimop geheel is verdwenen, kun je echter achterblijven met slechts enkele blaadjes en ondiepe wortels, en wederopbouw van je zelf is onmogelijk met de medicijnen die tot dusver bestaan. Wanneer de last van de klimop is verdwenen, worden blaadjes hier en daar aan het boomskelet levensvatbaar – ze nemen essentiële voedingsstoffen op. Maar dat is geen goede manier van bestaan. Geen krachtige manier van bestaan. Voor de reconstructie van het zelf tijdens en na de depressie is liefde nodig, inzicht, arbeid en bovenal tijd.

De diagnose is even complex als de ziekte. Patiënten vragen voortdurend aan hun dokters: ‘Ben ik depressief?’, alsof het antwoord op die vraag via een definitieve bloedtest bepaald kan worden. De enige manier om erachter te komen of je depressief bent, is luisteren naar jezelf en kijken naar jezelf, je gevoelens te ondergaan en er dan over na te denken. Als je je meestal zonder reden beroerd voelt, dan ben je depressief. Als je je meestal met reden beroerd voelt, ben je ook depressief, hoewel wijziging van die redenen dan een betere aanpak zou kunnen zijn dan de omstandigheden te vergeten en de depressie zelf aan te vallen. Als de depressie een handicap voor je wordt, dan is het een zware depressie. Als ze je slechts enigszins afleidt, dan is het geen zware depressie. De bijbel van de psychiatrie – het Diagnostic and Statistical Manual, vierde editie (DSM-IV) – definieert depressie nogal lachwekkend als de aanwezigheid van vijf of meer symptomen van een lijstje van negen. Het problematische van zo’n definitie is dat ze totaal willekeurig is. Er is geen specifieke reden om vijf symptomen de macht te geven over de diagnose van een depressie; vier symptomen vormen min of meer een depressie; en vijf symptomen zijn minder ernstig dan zes. Zelfs één symptoom is onaangenaam. Als men lichte vormen van alle negen symptomen heeft, kan dat minder problematisch zijn dan ernstige vormen van twee symptomen. Nadat men een diagnose heeft ondergaan, zoekt men meestal naar oorzaken, ondanks het feit dat weten waarom je ziek bent niet in rechtstreeks verband staat met de behandeling van de ziekte.

Geestesziekte is echt een ziekte. Het lichaam kan er sterk door beïnvloed worden. Mensen die in de spreekkamer van hun dokter verschijnen met klachten over maagkrampen, krijgen vaak te horen: ‘Ach, u mankeert eigenlijk niets, afgezien van het feit dat u depressief bent!’ Als een depressie zo zwaar is dat ze maagkrampen veroorzaakt, wil dat zeggen dat je echt wel iets mankeert, en dat je nodig daarvoor behandeld moet worden. Als je bij de dokter komt met de klacht dat je problemen met je ademhaling hebt, zal niemand tegen je zeggen: ‘Ach, u mankeert eigenlijk niets, afgezien van het feit dat u emfyseem hebt!’ Voor de patiënt zijn die psychosomatische klachten even reëel als de maagkrampen van iemand met een voedselvergiftiging. Ze bestaan in de onbewuste hersenen, en heel vaak sturen de hersenen verkeerde boodschappen naar de maag, dus bestaan ze daar óók. De diagnose – of er iets mankeert aan je maag of aan je blindedarm of aan je hersenen – is van belang voor de te kiezen behandeling, en geen sinecure. Als orgaan zijn de hersenen heel belangrijk, en stoornissen in dat orgaan moeten op de juiste wijze behandeld worden.

Vaak doet men een beroep op de chemie om de kloof tussen lichaam en ziel te genezen. De opluchting die mensen aan den dag leggen wanneer een arts zegt dat hun depressie van ‘chemische’ aard is, gaat uit van de overtuiging dat er een wezenlijk zelf is dat door de tijden heen bestaat, en dat er een fictief onderscheid is tussen volstrekt gerechtvaardigde rouw en treurige gevoelens die totaal willekeurig zijn. Het woord ‘chemisch’ lijkt verlichting te schenken voor de gevoelens van verantwoordelijkheid die men heeft voor verdrongen ontevredenheden als een hekel aan zijn werk, zorgen over de ouderdom, een ongelukkige liefde, hekel aan zijn familieleden. Het woord ‘chemisch’ wordt verbonden met een aangename bevrijding van schuldgevoel. Als je hersenen geneigd zijn tot depressie, dan hoef je jezelf niet de schuld te geven. Goed, je mag jezelf de schuld geven, of de evolutie, maar je moet wel onthouden dat ‘de schuld geven’ zelf weer kan worden gezien als een chemisch proces, en dat ook geluksgevoelens van chemische aard zijn. Chemie en biologie zijn geen dingen die van invloed zijn op het ‘ware’ zelf; depressie kan niet losgemaakt worden van de persoon die eraan lijdt. De behandeling is niet de leniging van een verstoorde identiteit, zodat je weer in een zekere normaliteit terechtkomt; de behandeling herstelt een veelsoortige persoonlijkheid, en wijzigt je identiteit slechts in geringe mate.

Iedereen die op de middelbare school bètavakken heeft gedaan, weet dat mensen bestaan uit chemicaliën, en dat de bestudering van die chemicaliën en de structuren waarin ze zijn gecombineerd, biologie wordt genoemd. Alles wat zich in de hersenen afspeelt, heeft chemische gevolgen en oorzaken. Als je je ogen sluit en geconcentreerd aan ijsberen denkt, heeft dat een chemisch effect op je hersenen. Als je vasthoudt aan een oppositioneel beleid tegen belastingvoordeel bij vermogensaanwas, heeft dat een chemisch effect op je hersenen. Als je je een of ander voorval uit je verleden herinnert, gebeurt dat via de ingewikkelde chemie van het geheugen. Trauma’s in de kindertijd en latere problemen kunnen de hersenchemie wijzigen. Duizenden chemische reacties zijn betrokken geweest bij de beslissing om dit boek te lezen – je neemt het in handen, kijkt naar de vorm van de letters op de pagina, ontleent betekenis aan die letters en reageert in intellectuele en emotionele zin op wat ze je meedelen. Als de tijd je uit een depressie laat ontsnappen en je je beter voelt, zijn de chemische veranderingen niet minder specifiek en complex dan de veranderingen die teweeggebracht zijn door het slikken van antidepressiva. Het uitwendige bepaalt het inwendige evenzeer als het inwendige het uitwendige vorm geeft. Het onaantrekkelijke is de gedachte dat niet alleen alle lijnen vervagen, maar dat de grenzen van wat ons tot onszelf maakt, eveneens vaag worden. Er is geen essentieel zelf dat zuiver als een goudader onder de chaos van ervaring en chemie ligt. Alles kan veranderd worden, en we moeten het menselijk organisme zien als een opeenvolging van zelven die voor elkaar bezwijken of voor elkaar kiezen. En toch is de taal van de wetenschap, die gebruikt wordt bij de opleiding van artsen, en steeds meer ook in niet-academische geschriften en in de conversatie, op een vreemde manier pervers.

Van het uiteindelijke resultaat van de chemische effecten in de hersenen weet men eigenlijk nog niet zoveel. In het standaardwerk Comprehensive Textbook of Psychiatry (de editie van 1989) treft men bijvoorbeeld de volgende handige formule aan: de constatering van een depressie staat gelijk aan een niveau van 3-methoxy-4-hydroxyfenylglycol (een stof die in de urine van alle mensen wordt aangetroffen en die niet beïnvloed lijkt te worden door depressie); min het niveau van 3-methoxy-4-hydroxyamandelzuur; plus het niveau van norepinefrine; min het niveau van normetanefrine plus het niveau van metanefrine, de som hiervan wordt gedeeld door het niveau van 3-methoxy-4-hydroxyamandelzuur; plus een ongespecificeerde conversievariabele; of, zoals CTP het uitdrukt: ‘D-type constatering = C1 (MHPG) – C2 (VMA) + C3 (NE) – C4 (NMN + MN)/VMA + C0.’ De constatering hoort uit te komen tussen één voor unipolaire en nul voor bipolaire patiënten, dus als je op iets anders uitkomt – dan heb je niet goed gerekend. Hoeveel inzicht kunnen zulke formules bieden? Hoe kunnen ze ooit van toepassing zijn op zoiets vaags als gemoedstoestanden? In welke mate specifieke ervaringen geleid hebben tot een specifieke depressie is moeilijk na te gaan; ook kunnen we niet verklaren via wat voor vorm van chemie een persoon met depressie reageert op uitwendige omstandigheden; bovendien kunnen we niet bepalen wat iemand eigenlijk depressief maakt.

Hoewel depressie door kranten en tijdschriften en door de farmaceutische industrie beschreven wordt als een ziekte met één enkele oorzaak, zoals diabetes, is dat bepaald niet het geval. Depressie verschilt zelfs opvallend van diabetes. Mensen met suikerziekte produceren te weinig insuline, en de ziekte wordt behandeld door het insulinegehalte van het bloed te verhogen en te stabiliseren. Depressie is níét het gevolg van een verlaagd gehalte van enige stof die we tot nu toe kunnen meten. De verhoging van de serotoninespiegel in de hersenen brengt een proces op gang waardoor veel depressieve mensen zich uiteindelijk beter gaan voelen, maar dat komt níet doordat ze lijden aan een abnormaal lage serotoninespiegel. Bovendien heeft serotonine géén onmiddellijk gunstig effect. Men zou liters serotonine in de hersenen van een depressief persoon kunnen pompen, zonder dat hij zich onmiddellijk ook maar iets beter gaat voelen; wel is het zo dat een aanhoudende verhoging van de serotoninespiegel op de lange duur enige gevolgen heeft waardoor depressieve symptomen verbeteren. ‘Ik ben depressief, maar dat is alleen maar een kwestie van chemie,’ is een uitspraak die gelijkstaat aan: ‘Ik ben moordlustig, maar dat is alleen maar een kwestie van chemie,’ of: ‘Ik ben intelligent, maar dat is alleen maar een kwestie van chemie.’ Alles in de mens is alleen maar een kwestie van chemie, als men in dergelijke termen wenst te denken. ‘Je kunt zeggen: “Het is alleen maar een kwestie van chemie”,’ zegt Maggie Robbins, die manisch-depressief is. ‘Ik zeg dat chemie geen kwestie van “alleen maar” is.’ De zon schijnt helder, en dat is ook alleen een kwestie van chemie, en het is ook een kwestie van chemie dat rotsen hard zijn, en dat de zee zout is, en dat bepaalde lentemiddagen met die lichte briesjes iets nostalgisch hebben, waardoor het hart wordt aangezet tot verlangens en beelden die verborgen waren door de sneeuw van een langdurige winter. ‘Dat van die serotonine,’ zegt David McDowell van Columbia University, ‘maakt deel uit van de moderne neuromythologie.’ Dat is een invloedrijke verzameling verhalen.

Inwendige en uitwendige werkelijkheid vormen een continuüm. Wat er gebeurt en hoe je dat gebeuren begrijpt en hoe je op het gebeuren reageert – die dingen zijn meestal onderling verbonden, maar geen ervan kan de andere voorspellen. Als de werkelijkheid zelf vaak een relatieve kwestie is, en het zelf zich in een staat van aanhoudende beweging bevindt, is de overgang van een oppervlakkige stemming naar een extreme stemming vloeiend. Ziekte is dan een extreme toestand van emotie, en het is niet onredelijk emotie te beschrijven als een lichte vorm van ziekte. Als we ons allemaal voortdurend euforisch en fantastisch voelden (maar niet ziekelijk manisch), zouden we meer gedaan krijgen en misschien een gelukkiger tijd op aarde beleven, maar dat is een griezelig en angstwekkend idee (al moet daarbij gezegd worden: als we ons voortdurend euforisch en fantastisch voelden, zouden we ons misschien niets meer van griezeligheid en angst herinneren).

Griep is duidelijk: de ene dag heb je het virus in kwestie niet in je lichaam, en de andere dag wel. HIV gaat van de een op de ander over in een definieerbare, geïsoleerde fractie van een seconde. En depressie? Dat is alsof je de klinische kenmerken probeert te bepalen voor honger, waarvan we allemaal verscheidene malen per dag last hebben, maar die in zijn extreme vorm een tragedie is die zijn slachtoffers de dood brengt. Sommige mensen hebben meer voedsel nodig dan anderen; sommigen kunnen functioneren onder omstandigheden van ernstige ondervoeding; sommigen verzwakken snel en vallen om op straat. Op diezelfde manier treft depressie mensen op verschillende manieren; sommigen hebben de aanleg om zich te verzetten of zich erdoorheen te worstelen, terwijl anderen er hulpeloos aan zijn overgeleverd. Koppigheid en trots kunnen erin slagen iemand te helpen bij een depressie die een ander, met een zachtmoediger en inschikkelijker karakter, zou vellen.

Depressie staat in een zekere wisselwerking met de persoonlijkheid. Sommige mensen zijn dapper wanneer ze met een depressie geconfronteerd worden (tijdens de ziekte en daarna), en anderen zijn zwak. Aangezien ook persoonlijkheid willekeurige grenzen en een verwonderlijke chemie kent, kan men alles toeschrijven aan de genetica, maar dat is al te gemakkelijk. ‘Iets als goede genen bestaat niet,’ zegt Steven Hyman, directeur van het Amerikaanse National Institute of Mental Health. ‘Dat is gewoon steno voor heel complexe interacties van genen en milieu.’ Als iedereen de aanleg heeft voor een zekere mate van depressie onder sommige omstandigheden, dan beschikt ook iedereen over het vermogen zich tot op zekere hoogte onder sommige omstandigheden tegen depressie te verzetten. Vaak neemt die strijd de vorm aan van zoeken naar vormen van behandeling die het meeste effect zullen hebben. Dat houdt in dat je hulp moet zoeken zolang je nog de kracht daartoe hebt. Dat houdt ook in dat je zoveel mogelijk van je leven profiteert tussen de ergste perioden door. Er zijn mensen die door de gruwelijkste symptomen worden geteisterd, maar in staat zijn tot echte successen tijdens hun leven; en er zijn anderen die totaal kapotgaan aan de lichtste vormen van de ziekte.

Je door een lichte depressie heen werken zonder medicatie heeft bepaalde voordelen. Zoiets geeft je het gevoel dat je je eigen chemische onevenwichtigheid kunt rechttrekken door je eigen chemische wil in te zetten. Leren lopen over hete kolen is eveneens een triomf van de hersenen over wat de onvermijdelijke fysieke chemie van pijn is, en het is een opwindende manier om de pure kracht van de geest te ontdekken. Als je ‘in je eentje’ door een depressie heen kunt komen, kun je het sociale ongemak van psychiatrische medicatie vermijden. Zoiets brengt ons op de gedachte dat we onszelf accepteren zoals we gemaakt zijn, dat we onszelf reconstrueren met uitsluitend onze inwendige mechanismen en zonder hulp van buitenaf. Wanneer men geleidelijk terugkeert uit de somberheid, geeft dat zin aan de aandoening zelf.

Inwendige mechanismen zijn echter moeilijk in te schakelen en vaak ontoereikend. Depressie ondergraaft vaak de macht van de geest over de stemming. Soms speelt ook de complexe chemie van de rouw een rol, omdat je iemand hebt verloren van wie je hield, en de chemie van verlies en liefde kan leiden tot de chemie van depressie. De chemie van de verliefdheid kan om voor de hand liggende uitwendige redenen een rol spelen, of volgt wegen die het hart de geest nooit duidelijk kan maken. Als we die waanzin van de emoties zouden willen behandelen, is dat wellicht mogelijk. Het is gek als adolescenten woedend zijn op ouders die hun best hebben gedaan, maar dat is een conventionele gekte, voldoende gelijkvormig om relatief zonder veel vragen verdragen te worden. Soms speelt dezelfde chemie een rol om uitwendige redenen die – volgens gemiddelde normen – niet voldoende zijn om de wanhoop te verklaren: iemand botst tegen je op in een volle bus, en dan wil je in tranen uitbarsten, of je leest over de overbevolking op de wereld en dan vind je je eigen leven ondraaglijk. Iedereen heeft wel eens overdreven veel emotie gevoeld over een onbenullige kwestie, of een emotie ondergaan waarvan de oorsprong onduidelijk is of misschien wel afwezig is. Soms treedt de chemie op zonder enige duidelijke uitwendige reden. De meeste mensen hebben wel momenten van onverklaarbare wanhoop gekend, vaak in het holst van de nacht of in de vroege uren voordat de wekker afgaat. Als dergelijke gevoelens tien minuten aanhouden, vormen ze een vreemde, kortstondige stemmingsstoornis. Als ze tien uur duren, leveren ze een hinderlijke koortsigheid op, en als ze tien jaar aanhouden, komen ze neer op een verlammende ziekte.

Een eigenschap van geluksgevoelens is maar al te vaak dat je elk moment voelt hoe vergankelijk ze zijn, terwijl depressie, wanneer je daarin zit, een toestand lijkt die nooit voorbij zal gaan. Zelfs als je accepteert dat stemmingen wisselen, dat je je, hoe je je vandaag ook voelt, morgen anders zult voelen, kun je je niet ontspannen in geluk, zoals je je wel kunt laten gaan in treurigheid. Voor mij is treurigheid altijd een krachtig gevoel geweest, en dat is het nog steeds; en als dat geen universele ervaring is, dan is het misschien toch de aarde waarin depressie wortel schiet. Ik vond het vreselijk om depressief te zijn, maar tijdens een depressie heb ik ook mijn eigen omvang, het volledige bereik van mijn ziel ontdekt. Wanneer ik gelukkig ben, voel ik me enigszins afgeleid door geluk, alsof dat geen gebruik maakt van een deel van mijn geest en hersenen dat gebruikt wil worden. Depressie is iets wat je kunt doen. Mijn inzicht verstrakt en verscherpt op momenten van verlies: ik kan de schoonheid van glazen voorwerpen het volledigst zien op het moment dat ze uit mijn hand op de vloer glippen. ‘Wij vinden genot veel minder aangenaam, en pijn veel pijnlijker, dan we hadden verwacht,’ heeft Schopenhauer geschreven. ‘Wij eisen te allen tijde een zekere hoeveelheid bezorgdheid of verdriet of verlangen, zoals een schip ballast nodig heeft om een rechte koers te kunnen aanhouden.’