Gewicht zit niet tussen je oren

Beleid en wetenschap in perspectief

Roel Pieterman

Amsterdam University Press

Afbeelding omslag: ???

Ontwerp omslag: ???

Ontwerp binnenwerk: Crius Group, Hulshout

ISBN 978 94 6298 768 5

e-ISBN 978 90 4853 941 3 (pdf)

e-ISBN 978 90 4853 942 0 (ePub)

NUR 740

Uitgeverij AUP is een imprint van Amsterdam University Press.

© R. Pieterman / Amsterdam University Press B.V., Amsterdam 2017

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jº het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

De uitgeverij heeft ernaar gestreefd alle copyrights van in deze uitgave opgenomen illustraties te achterhalen. Aan hen die desondanks menen alsnog rechten te kunnen doen gelden, wordt verzocht contact op te nemen met Amsterdam University Press.

Inhoud

Voorwoord

1. Overgewichtbeleid als interessant onderzoeksverschijnsel

Inleiding

Overgewicht tussen leefstijlrisco’s en welvaartsziekten

Overgewicht: de opmars van een maatschappelijk verschijnsel

Overgewicht: een interessant onderzoeksobject

Een sociaal-constructivistisch perspectief op de overgewichtproblematiek

Moraalpolitieke aspecten van overgewichtbeleid

Overgewichtbeleid tussen schuld, risico en voorzorg

Inhoud en opzet van dit boek

2. Een genealogie van overgewichtbeleid

Inleiding

Klassieke leefstijlrisico’s: de bestrijding van zedeloos gedrag

Opkomende bezorgdheid voor welvaartsziekten en de bevordering van gezond gedrag

Individuele verantwoordelijkheid als constante factor

De opkomst van het overgewichtbeleid

De eerste aanzetten

Overgewichtbeleid in de eenentwintigste eeuw

Beleidsuitvoering door middel van convenanten

Integraal werken in deelconvenanten

What’s in a name?

Samenvatting en conclusies

3. Moeizame medicalisering: hoe het idee van de overgewichtepidemie langzaam maar zeker een succes wordt

Inleiding

De Nota Overvoeding uit 1972: opkomende bezorgdheid tussen ernst en onzekerheid

Advies inzake Adipositas van 1984: relativering van bezorgdheid

De Nederlandse wetenschappelijke literatuur in de twintigste eeuw

De internationale context: op weg naar minder onzekerheid en meer bezorgdheid

De obesitasepidemie

Het advies van de Gezondheidsraad van 2003

Samenvatting en conclusie

4. Epidemiologisch bewijs voor de risico’s van de overgewichtepidemie

Inleiding

BMI als maatstaf voor overgewicht

Epidemiologisch bewijs: inherente beperkingen

Epidemiologisch bewijs: prevalentie, mortaliteit en morbiditeit

1. Steeds meer mensen worden steeds dikker

2. Dikkere mensen gaan eerder dood

3. Dikkere mensen zijn vaker ziek … en verhogen de kosten voor de volksgezondheid

Samenvatting: blijvende onzekerheden

Conclusies over overgewicht, ziekten en kosten

5. Interventies en verklaringen: hoe deugdelijk zijn ze?

Inleiding

Wetenschappelijk bewijs voor curatieve interventies

Bariatrische chirurgie

Conclusie over curatieve interventies

Preventieve interventies

Samenvatting: de effectiviteit van curatieve en preventieve interventies

Wat verklaart de overgewichtepidemie?

1. Energieoverschot: oorzaak of gevolg van overgewicht?

2. Tekortkomingen in de verklarende kracht van het heersende paradigma

3. Een alternatief paradigma

Vasthouden aan kernboodschappen over ‘gezond voedsel’

Conclusie

6. Blame games: moraalpolitieke aspecten van wetenschap en beleid

Inleiding

Blaming the victim?

Pushing drugs?

Conflicts of interest!

Conclusie

7. Analyse, conclusies en suggesties

De belangrijkste bevindingen

Overgewichtbeleid als morele paniek?

Leefstijlrisico’s en de voorzorgcultuur

Overgewicht en onzekerheid

Preventief volksgezondheidsbeleid, leefstijl en onzekerheid

Enkele aanbevelingen

Eindnoten

Literatuurlijst

Voorwoord

In 2005 schreef ik aan mijn boek over de voorzorgcultuur, toen mijn belangstelling getrokken werd door berichtgeving over ‘overgewicht’ als volksgezondheidsprobleem. Allereerst stuitte de paternalistische en belerende toon van die berichtgeving mij tegen de borst. En hoewel het mij bij de voorzorgcultuur bij uitstek om technologische risico’s ging, vermoedde ik dat de ‘overgewichtproblematiek’ ook vol onzekerheden zou zitten. Dat vermoeden rees mede omdat het bij berichtgeving over alle – en vooral nieuwe – sociale problemen zo is dat strategisch gebruik van het idee dat ‘overdrijving de zaak duidelijk maakt’ standaard is.

Ik begon materiaal te verzamelen en mengde mij eind 2005 samen met anderen in een bijdrage aan Medisch Contact in het debat. Dit leidde tot een uitnodiging van het Erasmus MC om hierover een lezing te komen geven. De discussie die ik aansluitend voerde, werd door een van mijn gesprekspartners daar ‘beëindigd’ met de mededeling dat hij ‘de literatuur overziend’ toch vasthield aan het standpunt dat er wel degelijk sprake was van een serieus volksgezondheidsprobleem. Dit maakte mij duidelijk dat ik voor ‘meer impact’ die literatuur zelf serieus zou moeten bestuderen.

Nadat in 2008 mijn boek over voorzorg was uitgekomen, ben ik de problematiek rond overgewicht intensiever gaan beschouwen. Diverse pogingen hierover een artikel te publiceren, strandden onder andere op mijn onvermogen mij aan de voor een artikel noodzakelijke beperkingen van de probleemstelling te houden. De complexiteit van het onderwerp kreeg ik in die vorm niet goed onder controle. Tegenstrijdigheden in beleidsdocumenten, onzekerheden in de onderliggende wetenschappelijke kennis, ongewenste bijwerkingen van beleid, ethische dilemma’s in voorgestelde interventies waren – en zijn – mijns inziens alle van wezenlijk belang om tot een weloverwogen standpunt te komen. ‘Dan maar een boek schrijven’ was mijn oplossing. Maar tussen droom en daad bevonden zich nogal wat hindernissen en zo duurde het tot 2017 voor het boek daadwerkelijk gereed was.

Vele discussies met collega’s, vrienden en bekenden voerde ik de afgelopen jaren. Die leerden mij dat, wat ik in dit boek ‘het heersende paradigma’ noem, sterk verankerd ligt in ons alledaagse gedachtengoed. Ik dank hen allen en met name de volgende mensen hartelijk voor de gesprekken die ik de voorbije jaren over mijn onderzoek voerde: Jaap Hanekamp, Marjolijn Nicolai, Hans Jurg, Nelleke Nicolai en Flore Grijseels. Zij hielpen mij om mijn kritische visie op dat paradigma zo goed mogelijk te verwoorden.

Grote dank ben ik ook verschuldigd aan vier student-assistenten van mijn sectie Sociologie, Theorie en Methodologie van het recht: Jacqueline Brand, Martine de Vries, Claudia de Haan en Nienke de Munck. Zij voorzagen ieder diverse hoofdstukken van commentaar op begrijpelijkheid en deden ook overigens nuttige redactionele suggesties. Martine en Jacqueline hebben bij de afronding het gehele manuscript doorgenomen, de verwijzingen gecontroleerd en de literatuurlijst gesystematiseerd. Zij namen mij zo niet alleen veel werk uit handen, maar hielpen mij ook mijn betoog beter te structureren. Ik dank ook de redacteuren van Amsterdam University Press voor hun nauwgezette eindredactie. Ik dank tenslotte de sectie STeM en het onderzoeksprogramma Monitoring Safety and Security voor hun financiële bijdragen die de uitgave van dit boek mogelijk hebben gemaakt.

Roel Pieterman

Zoetermeer, 2 augustus 2017

1. Overgewichtbeleid als interessant onderzoeksverschijnsel

‘Roken en overgewicht zijn vermijdbare gezondheidsrisico’s die een grote ziektelast veroorzaken. Stoppen met roken en/of minder overgewicht leiden op korte termijn tot winst. Roken is een bekend en groot volksgezondheid probleem waarvoor al meerdere jaren aandacht is in het beleid en waar de komende jaren de effecten van het beleid zichtbaar moeten worden. Overgewicht is een even groot volksgezondheid probleem aan het worden, waarop nu ingezet moet worden om de stijgende tendensen te keren.’1

‘Overweight and obesity may soon cause as much preventable disease and death as cigarette smoking,’ Surgeon General David Satcher said. ‘People tend to think of overweight and obesity as strictly a personal matter, but there is much that communities can and should do to address these problems. Approximately 300,000 U.S. deaths a year currently are associated with obesity and overweight (compared to more than 400,000 deaths a year associated with cigarette smoking). The total direct and indirect costs attributed to overweight and obesity amounted to $117 billion in the year 2000.’2

‘Obesity is one of today’s most blatantly visible – yet most neglected – public health problems. (…) If immediate action is not taken, millions will suffer from an array of serious health disorders.’3

Inleiding

Vanaf de jaren zeventig van de twintigste eeuw zijn er medische experts die stellen dat overgewicht, en dan vooral ernstig overgewicht of obesitas, een belangrijk probleem voor de volksgezondheid is. In steeds meer landen, zo menen zij, worden steeds meer mensen steeds dikker. Deze overgewichtepidemie is eerst en vooral waarneembaar in de rijke, geïndustrialiseerde landen. Maar ook in andere landen ziet men deze zorgwekkende ontwikkeling; er doemt zelfs het schrikbeeld van een pandemie van overgewicht op. Overgewichtdeskundigen vinden het van het grootste belang dat deze toename niet alleen wordt gestopt, maar ook wordt omgebogen. Rond de laatste eeuwwisseling slaagden zij erin om via de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) deze visie wereldwijd door beleidsmakers aanvaard te krijgen.4

Dit leidt in steeds meer landen – de rijke en geïndustrialiseerde voorop – tot de ontwikkeling van overgewichtbeleid. Medici en in hun voetspoor beleidsmakers volksgezondheid spreken vooral sinds het begin van deze eeuw over (te) ‘dikke mensen’ in medische termen. Negatieve morele en esthetische oordelen over (te) dik zijn, bestaan natuurlijk al langer, maar sinds de jaren negentig van de vorige eeuw komen de termen overgewicht of obesitas in zwang. Deze maken duidelijk dat voorbij moraal en esthetiek het negatieve medische oordeel ‘dik is ongezond’ onderdeel van de maatschappelijke cultuur is gemaakt.

In dit boek schetsen en analyseren we de ontwikkeling van het overgewichtbeleid – en van de daaraan ten grondslag liggende medische expertise. In dit eerste hoofdstuk plaatsen we deze ontwikkeling binnen ouder preventief volksgezondheidsbeleid. Dat is gericht op de bestrijding van welvaartsziekten en probeert vooral door voorlichting en educatie, maar ook wel door stringentere beperkende maatregelen het ‘ongezonde gedrag’ van mensen te veranderen. De bestrijding van de overgewichtepidemie sluit naadloos aan bij dit leefstijlbeleid, waarin aandacht voor gezonde voeding en voldoende beweging vooropstaat. Deze medische visie op dikke mensen als ongezond heeft veel weerklank gevonden. Aansluitend bespreken we enkele aspecten van het overgewichtbeleid. Door het hele boek heen worden de ontwikkelingen vanuit drie invalshoeken belicht. Dit inleidende hoofdstuk ronden we af met een overzicht van wat in de navolgende hoofdstukken aan de orde zal komen.

Overgewicht tussen leefstijlrisco’s en welvaartsziekten

Het startschot voor de internationale beleidsexplosie is het rapport Obesity: preventing and managing the global epidemic, dat de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in 2000 uitbrengt.5 In de Verenigde Staten wordt als eerste officieel nationaal overgewichtbeleid gemaakt. Op 13 december 2001 verschijnt daar The Surgeon General’s Call to Action to Prevent and Decrease Overweight and Obesity. De belangrijkste reden om dit beleid te gaan voeren, is volgens medici en beleidsmakers het grote aantal doden door overgewicht. Dit aantal is zo groot en groeit zo sterk dat voorspeld wordt dat obesitas spoedig roken als doodsoorzaak nummer één zal inhalen. Een tweede reden zijn de hoge kosten die het toenemend aantal ‘te dikke’ burgers direct en indirect met hun overgewicht meebrengen. Deze kosten maken dat roken of ‘te dik zijn’, in de eerder aangehaalde woorden van Satcher, niet gezien kunnen worden als ‘strictly a personal matter’. Behalve aan hun eigen gezondheid berokkenen ‘ongezond levende burgers’ immers ook schade aan de volksgezondheid en de maatschappelijke welvaart. In de Nederlandse regeringsnota Langer gezond leven. Ook een kwestie van gezond gedrag van 2003 worden de gezondheidsproblemen die met overgewicht samenhangen, eveneens vergeleken met de schade aan de gezondheid die door roken wordt toegebracht. Zulke beleidsdocumenten stellen roken en overgewicht voor als leefstijlkeuzen. Zo worden zij gedefinieerd als individueel probleem van persoonlijke wilskracht, en daarmee tot ‘vermijdbare gezondheidsrisico’s’ gemaakt.

Het overgewichtbeleid maakt duidelijk dat ‘dik zijn’ nu gezien wordt als een medisch probleem zowel voor dikke mensen zelf als voor samenlevingen met veel dikke mensen.6 Deze medicalisering van lichaamsgewicht, die tot uitdrukking komt in het gebruik van de woorden ‘overgewicht’ en ‘obesitas’, is een mondiaal verschijnsel. Begrip van beleidsinspanningen wereldwijd onder invloed van de WHO is van belang voor een juist begrip van nationale ontwikkelingen. Die internationale inspanningen houden gelijke tred met de ontwikkeling van medische kennis, die eveneens nationale grenzen overstijgt. Hierin lopen vooral Angelsaksische wetenschappers voorop. Dit is goed te volgen in de klassieke toonaangevende Engelstalige tijdschriften zoals het Journal of the American Medical Association (JAMA), het New England Journal of Medicine (NEJM), het British Medical Journal (BMJ) en The Lancet. Naast deze algemene medische tijdschriften zijn er vanaf de jaren zeventig van de twintigste eeuw ook nieuwe specialistische tijdschriften, waaronder Obesity, het International Journal of Obesity, Obesity Research & Clinical Practice (ORCP), Journal of Obesity, BMC Obesity en het speciaal op kinderen en overgewicht gerichte Childhood Obesity.

Hoewel overgewichtbeleid bij uitstek een verschijnsel is van de eenentwintigste eeuw, heeft het onmiskenbaar zijn wortels in het volksgezondheidsbeleid dat vanaf de jaren zeventig is ontwikkeld ter beteugeling van leefstijlrisico’s en welvaartsziekten. Ook dit beleid heeft een internationaal karakter. Met het toenemen van welvaart over de gehele wereld groeit het aantal landen waar welvaartsziekten een bron van zorg zijn. Zo heeft de Food and Agricultural Organization (FAO) van de Verenigde Naties in 2012 vastgesteld dat er meer mensen te zwaar zijn dan er mensen honger lijden. Wel zijn er nog steeds meer mensen die in kwalitatief opzicht ondervoed zijn:

While over 900 million people in the world suffer from hunger, even more – about 1.5 billion – are overweight or obese, and an estimated two billion suffer from micronutrient malnutrition including vitamin A, iron, or iodine deficiency.7

Gezondheidsrisico’s die samenhangen met roken of te weinig bewegen, worden ook wel leefstijlrisico’s genoemd. Overgewicht is op zichzelf weliswaar geen leefstijl, maar dat mensen zwaarder worden, komt volgens medici en beleidsmakers vooral omdat mensen te veel en ongezond eten en te weinig bewegen. Leefstijlrisico’s zijn in eerste instantie risico’s die mensen zichzelf aandoen door hun eigen ongezonde gedrag. De nadelen van roken en overgewicht treffen immers eerst en vooral de slachtoffers zelf, dat wil zeggen degenen die roken of te dik zijn. Datzelfde geldt bijvoorbeeld ook voor mensen die ‘onveilig vrijen’ of ‘te veel alcohol’ drinken.

Leefstijlrisico’s verschillen principieel van externe gevaren, zoals criminaliteit of milieuverontreiniging. Bij criminaliteit vormt het gedrag van andere burgers een rechtstreekse en bedoelde bedreiging voor ons en is de ‘sociale veiligheid’ in het geding. Hoe verschillend onderling ook, enkele soorten risico’s hebben wel gemeen dat ze vooral voorkomen bij sociaal, cultureel en economisch zwakke bevolkingsgroepen. Ook overgewicht treft men relatief het vaakst aan in de laagste inkomensgroepen en verder bij bepaalde etnische groepen zoals Turken, Marokkanen en Antillianen.8 Overgewicht komt verder bijna altijd ook vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Mensen die schade lijden als gevolg van sociale of fysieke onveiligheid worden meestal niet zelf daarvoor verantwoordelijk gehouden. Bij leefstijlrisico’s is dat wel het geval. Wie de juiste keuzes maakt, zo is de gedachte, beperkt de risico’s waaraan hij blootstaat en neemt daarmee verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid. De juiste keuze vanuit dit individualistische perspectief is bovendien de juiste keuze vanuit maatschappelijk perspectief. De gezondheidsnadelen die mensen zichzelf door leefstijlrisico’s berokkenen, raken immers ook anderen: familieleden, collega’s en zelfs in het algemeen diegenen die belasting en zorgpremies betalen. Spreken over kosten voor de volksgezondheid die het gevolg zijn van ‘ongezond gedrag’, maakt het mogelijk om mensen aan te spreken op hun verantwoordelijkheid voor het algemeen maatschappelijk welzijn. Wie slechts op zijn leefstijlgedrag wordt aangesproken, kan zich in beginsel beroepen op het zelfbeschikkingsrecht. Wanneer dat gedrag echter in verband wordt gebracht met negatieve effecten voor anderen, dan volstaat dat beroep op zelfbeschikking niet meer. Ongewenst gedrag van de een verbinden met schade bij de ander is dan ook een belangrijke strategie voor degenen die dat gedrag actief willen sturen. De regulering van het rookgedrag laat dit goed zien. De aanvaarding van het idee dat ook ‘passief roken’ schadelijk is, heeft ertoe geleid dat het ontmoedigingsbeleid sterker kon worden doorgezet, zodat nu in allerlei – deels ook niet-besloten – publieke ruimten een rookverbod geldt.

Leefstijlrisico’s en welvaartsziekten vallen niet noodzakelijk samen, maar worden wel vaak met elkaar in verband gebracht. Zo blijkt dat bepaalde ziekten specifiek lijken te zijn voor de moderne westerse samenlevingen en niet of nauwelijks voorkomen in traditionele gemeenschappen van jagers en verzamelaars. Gary Taubes beschrijft deze visie onder de noemer ‘diseases of civilization’ en haalt daarbij onder andere Albert Schweitzer aan. Deze schrijft over zijn ervaringen in Afrika: ‘On my arrival in Gabon, I was astonished to encounter no cases of cancer. I can not, of course, say that there was no cancer at all, but, like other frontier doctors, I can only say that if any cases existed they must have been quite rare.’ Als Schweitzer later wel en steeds meer kankerpatiënten ziet onder de bevolking van Gabon, schrijft hij dit toe aan ‘the fact that the natives were living more and more after the manner of the whites’.9 Aansluitend bij Schweitzers terloopse verwijzing naar andere ‘frontier doctors’ laat Taubes zien hoe ook andere artsen bij gemeenschappen van jagers en verzamelaars zeer weinig ziekten als kanker, diabetes of hart- en vaatziekten tegenkomen. En dat dit verandert naarmate het westerse dieet die gemeenschappen binnendringt. De verschillen die zulke dokters aantreffen tussen de oorspronkelijke bevolking met de oorspronkelijke eetcultuur en de op dezelfde plaats wonende westerse kolonisten met hun westerse eetpatroon, kunnen volgens deze artsen niet door verschillen in leeftijd verklaard worden. Taubes wijst in dit verband op de rol van koolhydraten die in de vorm van granen en suiker een steeds groter bestanddeel van het dieet gaan uitmaken. Maar met deze kritische aandacht voor suikers lopen we vooruit op een belangrijke verhaallijn die later in dit boek zal worden besproken.

In de gangbare medische visie hangen welvaartsziekten nauw samen met individuele leefstijlrisico’s die een specifiek type ongezondheid meebrengen. Verkeerde gedragskeuzen leiden volgens deze opvattingen tot ziekten die wezenlijk verschillen van klassieke ziekten die besmettelijk van aard zijn. Ziekten zoals hart- en vaatziekten, diabetes of kanker komen vaker voor naarmate de welvaart in een samenleving toeneemt. Door betere hygiëne, meer en beter voedsel en betere gezondheidszorg leiden besmettelijke ziekten minder vaak tot de dood of tot blijvende gezondheidsschade en neemt de levensverwachting toe. Een betere gezondheid leidt tot meer ziekten die zich pas bij hogere leeftijd manifesteren. Welvaartsziekten leveren dus een paradox op: het zijn ziekten die vaker voorkomen naarmate de volksgezondheid verbetert.10 Deze paradox heeft bovendien een dynamisch karakter. Naarmate het bij welvaartsziekten als hart- en vaatziekten en kanker beter lukt om ze te voorkomen of ze althans behandelbaar te maken, zal de levensverwachting verder stijgen en zullen weer andere welvaartsziekten zoals Alzheimer zich meer gaan manifesteren.

Overgewicht: de opmars van een maatschappelijk verschijnsel

De officiële erkenning rond het jaar 2000 van overgewicht als medisch probleem heeft in de westerse wereld en zeker ook in Nederland de publieke belangstelling hiervoor sterk bevorderd.11 Zo komt het woord ‘overgewicht’ in zes grote nationale dagbladen in de periode 1990 tot 1994 niet meer dan 180 keer voor, terwijl dat in het jaar 2000 alleen al 164 keer is.12 In de vijf jaren van 1995 tot en met 1999 komt ‘overgewicht’ 471 keer voor, maar in de jaren 2005 tot 2012 varieert het aantal vermeldingen ieder jaar tussen 515 en 737. Voor ‘obesitas’ geldt hetzelfde, maar in sterkere mate. Het komt in de tien jaren van 1990 tot en met 1999 in totaal slechts 33 keer voor. Vanaf het jaar 2000 loopt dit jaarlijks op tot 352.

Parallel hieraan zien we de inburgering van het woord ‘obesitas’ buiten de medische context. Spraakmakend was het gebruik van het woord ‘bestuursobesitas’ door minister-president Rutte in de regeringsverklaring van 26 oktober 2010, toen hij zei: ‘Nederland lijdt aan bestuursobesitas en het is hoog tijd dat we de overheid op dieet zetten.’13 Veelzeggend is ook het woord ‘socialbesitas’, dat verwijst naar de verslaving onder de jeugd aan sociale media. In 2013 verscheen een boek met bijbehorende website onder deze titel en werd het woord door het Genootschap Onze Taal – na ‘participatiemaatschappij’ – op de tweede plaats gezet als ‘woord van het jaar 2013’.14 Gebruikmakend van de woordspeling ‘Van O naar Besitas met Connexxion’ kritiseert iemand in 2012 het plaatsen van snoepautomaten in bussen: ‘Had dit volkomen cynische staaltje Maatschappelijk Onverantwoord Ondernemen voorkomen kunnen worden? Kan een streekbus bijvoorbeeld geen verse streekproducten bieden?’15

In NRC Handelsblad noemt Ewout Sanders deze en andere samenvoegingen in zijn overzicht van de ‘jaartaal’ van 2010:

Obesitas is een nare ziekte, die ook wel zwaarlijvigheid of vetzucht wordt genoemd. Hoewel het woord obesitas al zeker sinds 1880 bestaat, zijn er tot nu toe nauwelijks samenstellingen mee gemaakt. Sinds eind 2009 is dat opeens veranderd en lezen we over infobesitas en data-obesitas (‘je overeten aan informatie’) en bestuursobesitas (‘een overdaad aan bestuurders of bestuurslagen’).16

Onder de titel ‘De datobese overheid’ bespreekt Maurits Martijn van het medium De Correspondent de bijdrage van Beatrice de Graaf aan het boek Nederland in ideeën – 101 denkers over inzichten en innovaties die ons land verander(d)en.17 Martijn maakt met zijn titel duidelijk dat ‘obesitas’ ook het domein van het veiligheidsbeleid heeft bereikt:

Hoogleraar conflict en veiligheid Beatrice de Graaf schrijft een prikkelende bijdrage over één van de belangrijkste ontwikkelingen van de afgelopen eeuwen, namelijk: de drang van de overheid om haar burgers te registreren. Dat begon al in 1811, schrijft De Graaf, en is sindsdien alleen maar toegenomen. In 2013 ligt de digitale identiteit van [de] gemiddelde Nederlandse burger in driehonderd tot vijfhonderd databases opgeslagen. De Graaf vraagt zich of de verhouding tussen burger en overheid nog wel in balans is: als de overheid alles van je weet en op grond daarvan beslissingen over jou neemt, hoeveel zeggenschap heb je dan nog over je eigen leven?

In al deze samenvoegingen wordt een ongewenste ontwikkeling of stand van zaken benoemd. Het gaat steeds om een connotatie met ongecontroleerde groei, uit balans zijn, doorschieten en de noodzaak om te matigen. Rutte voert de metafoor het meest consequent door wanneer hij zegt dat de overheid ‘op dieet’ moet om van de ‘bestuursobesitas’ af te komen. Dit metaforische gebruik laat duidelijk zien dat ‘obesitas’ in de Nederlandse samenleving algemeen voorgesteld wordt als een kwalijk, uit de hand gelopen verschijnsel dat door gedisciplineerde beperking tot normale en gezonde proporties moet worden teruggebracht.

Maatschappelijke belangstelling voor obesitas blijkt ook uit diverse televisieprogramma’s waarin mensen worden gevolgd in hun poging om hun overgewicht af te komen. In het najaar van 2013 vertonen op de Nederlandse televisie de AVRO, SBS6 en RTL4 alle drie een dergelijk programma. De AVRO is nieuwkomer op dit gebied met het programma ‘Operatie NL FIT’.18 RTL4 vertoont vanaf 2011 ‘Obese (NL)’19 en bij SBS6 is ‘The Biggest Loser Holland’ de opvolger van ‘De afvallers’, dat vanaf 2005 is uitgezonden.20 De oorsprong voor dergelijke programma’s ligt in de VS, waar NBC vanaf 2004 het programma ‘The Biggest Loser’ presenteert.21 In Nederland heeft SBS6 als ‘opvolger’ van het programma ‘Big Brother’ in 2001 en 2002 het programma ‘Big Diet’ uitgezonden, maar dat bleek geen succes.22 De succesvolle programma’s dateren overal van na het moment dat nationale overheden officieel overgewichtbeleid zijn gaan voeren. Het regime waaraan de deelnemers van die programma’s worden onderworpen, sluit direct aan bij de aanbevelingen van dat beleid: eet minder, eet gezond en beweeg meer. Door het competitie-element in de programma’s is de mate van gewichtsverlies en fysieke inspanning van deelnemers echter nogal eens extremer dan deskundigen verantwoord achten.23

Naast de strijd tegen overgewicht op de televisie is ook een opmars te zien van het gebruik van smartphone-apps met dit doel. In de VS heeft het ministerie voor landbouw (USDA) in 2010 ontwikkelaars van apps opgeroepen ‘to develop fun and engaging software tools and games that drive children (…) to eat better and be more physically active’.24 Van de 94 inzendingen zijn er twaalf als bijzonder waardevol aangewezen. Over de winnende app leren wij:

ZisBoomBah’s free online tool ‘Pick Chow!’ allows children to create meals by dragging and dropping foods onto their virtual plate. The ‘Add it Up!’ meters show the nutritional values in a fun and easy way and rate each meal with one to five stars – a feature that helps children learn quickly how their choices make a difference in creating a well-balanced meal.25

In het Verenigd Koninkrijk riep het Department of Health (DOH) in 2013 ontwikkelaars op om apps te ontwikkelen ter bestrijding van zowel obesitas als alcoholmisbruik. Daar is een van de winnaars de ‘StepJockey website and app, where people can rate and label parts of their physical environment for “calorie burn”. Starting with stairs, it encourages people to build in exercise opportunities in their everyday lives.’26 In Nederland meldt de DigitaleZorgGids dat er ‘61 iPhone en iPad apps voor zorgprofessionals en consumenten over obesitas beschikbaar’ zijn.27 Initieel onderzoek naar het nut van dergelijke applicaties concludeert: ‘Most apps reviewed lacked expert recommendations and could be strengthened by addition of comprehensive information about health behavior change and opportunities for goal setting.’28

Onze cultuur heeft weliswaar een sterke neiging tot ‘obesofobie’, maar daar staan ook cultuurtrekken tegenover. Ten eerste is er de enorme populariteit van kookprogramma’s op de televisie. Niet alleen vertonen tal van zenders een of meer van zulke programma’s, er is zelfs een televisiekanaal dat alleen maar zulke programma’s uitzendt: 24-Kitchen.29 Toonaangevend is het programma ‘MasterChef’ van de BBC, waarvan in de hele westerse wereld tal van varianten gemaakt worden. De BBC zelf zendt niet minder dan vier versies uit. ‘MasterChef’ is de algemene versie waarin hobbykoks om de eer strijden. In ‘MasterChef: The Professionals’ zien we chefs die in restaurants werken. In ‘Celebrity MasterChef’ nemen bekende personen uit Groot-Brittannië het tegen elkaar op. En dan is er ook nog ‘Junior MasterChef’, waarin kinderen van 9 tot 12 jaar hun kookkunsten vertonen. In Nederland zendt SBS6 drie verschillende versies van het programma uit; naast ‘MasterChef Holland’ namelijk ook de programma’s uit de VS en Australië. Hoewel er soms rekening gehouden wordt met officiële voedingsrichtlijnen, is de belangrijkste boodschap van deze programma’s toch dat eten vooral lekker en gezellig moet zijn. Ten slotte kunnen we nog wijzen op de populariteit van ‘Heel Holland Bakt’ van de seniorenomroep Max. Hier wordt niet geprobeerd ‘sterwaardige’ restaurantmenu’s te produceren, maar strijden kandidaten om de titel ‘thuisbakker van Nederland’.30

Ten tweede is het goed om te beseffen dat nog steeds taalgebruik gangbaar is waarin ‘dik zijn’ van oudsher duidelijk positief gewaardeerd wordt. Denk aan ‘gewichtige zaken’, die belangrijker zijn naarmate ze ‘zwaarder wegen’. Bij onze omgang met zulke zaken laten we ons, zeker als het een ‘omvangrijke’ problematiek betreft, graag bijstaan door ‘zwaargewichten’ wier adviezen wij ‘zwaarwegend’ vinden.

Overgewicht: een interessant onderzoeksobject

Onderzoek naar de gemedicaliseerde problematiek van dik zijn en naar het overgewichtbeleid dat beoogt deze problematiek te beteugelen, is om diverse redenen interessant. Allereerst is er het ongebruikelijke feit dat bij beleid ter bestrijding van leefstijlrisico’s de slachtoffers zelf verantwoordelijk worden gehouden voor hun door de medici benoemde problemen. Vervolgens is het interessant dat de aanbevolen aanpassing van de leefstijl weliswaar sommige individuele burgers kan helpen, maar bij de meeste mensen weinig effect op hun gezondheid zal hebben. Een interessante paradox van leefstijlbeleid is namelijk de gedachte dat de grootste winst voor de volksgezondheid te behalen valt door gedragsaanpassing van burgers die weinig risico lopen. Daarbij geldt ook dat niet altijd duidelijk is in welk opzicht of in welke mate de samenleving er voordelen van ondervindt. Interessant is tevens de paradox dat gezondheidsrisico’s beklemtoond worden in een tijdperk waarin de volksgezondheid en de levensverwachting sterk blijven toenemen. In deze paragraaf schetsen we deze aspecten kort ter inleiding. Ze worden aansluitend nader uitgewerkt vanuit een drietal invalshoeken waarmee de overgewichtproblematiek in dit boek wordt geanalyseerd. Deze analyses worden in de overige hoofdstukken gepresenteerd.

Mensen zelf aanspreken op het gedrag dat als oorzaak wordt aangemerkt van de nadelen die zij ondervinden, is ongebruikelijk in onze laatmoderne samenleving. Veelal wordt dit gekwalificeerd als blaming the victim en ongepast geacht. Er zijn verklaringen voor de epidemie van overgewicht die individuele burgers van eigen verantwoordelijkheid zouden kunnen vrijwaren, maar die worden in het beleid niet gepropageerd of overschaduwd door het individualistische perspectief op de persoonlijke verantwoordelijkheid. Het idee van de obesogene samenleving beklemtoont bijvoorbeeld dat welvarende samenlevingen dusdanig zijn ingericht dat alle mensen zo goed als onvermijdelijk met overgewicht te kampen zullen krijgen. Voedsel is immers voortdurend, overal en in overdadige mate beschikbaar, terwijl de noodzaak tot fysieke inspanning sterk afgenomen is. Hoewel vanuit dit perspectief ook overheden en voedselproducenten worden aangesproken op hun verantwoordelijkheid, blijft de individuele burger voorop staan als degene die moet worden aangesproken om de verleiding de verkeerde keus te maken te weerstaan. Datzelfde geldt voor verklaringen waarin bepaalde biologische factoren voorop worden gesteld. Dikker worden zou vanuit een evolutionaire perspectief als een natuurverschijnsel kunnen worden beschouwd, maar dat gebeurt in het dominante beleidsperspectief niet. Vanuit dat perspectief, dat ook in de algemene culturele voorstelling overheerst, ziet men zware mensen als burgers die te weinig rekening houden met hun dikmakende omgeving of hun biologische aanleg.

Waar stoppen met roken – en zelfs minder roken – voor de rokers zelf snel leidt tot een sterk afnemend gezondheidsrisico, is dat in andere gevallen veel minder het geval. In 1991 concludeert men in een studie naar de bevolkingseffecten van de aanbevelingen over de matiging van en de verandering in het aandeel dierlijke vetten in ons dieet bijvoorbeeld dat dit op bevolkingsniveau een extra levensverwachting van drie of vier maanden zou kunnen hebben.31 Twintig jaar later laten toonaangevende Cochrane Reviews zien dat de beperking of aanpassing van vetten in het dieet geen duidelijke relatie vertoont met de kans op overlijden en zelfs niet met het ontstaan van hart- en vaatziekten. Voor zover er een effect lijkt te bestaan, is dat zeer klein en houdt dit geen verband met de beperking van de totale hoeveelheid geconsumeerd vet.32

De effectiviteit van leefstijlbeleid is daarom in veel gevallen onzeker en omstreden. Wel zijn er studies waarin gekeken wordt naar de gecombineerde effecten van verschillende leefstijlen en waaruit naar voren komt dat de verschillen in levensverwachting tussen mensen met de slechtste combinaties en de beste combinaties aanzienlijk kunnen zijn.33 In verband hiermee wordt overgewicht steeds vaker als een ‘multifactoriaal probleem’ aangeduid. De ‘snackindustrie’ verklaarde in 2013 bijvoorbeeld, vanuit hun perspectief heel begrijpelijk, dat er ‘wijdverbreide overeenstemming [is] dat overgewicht niet alleen een direct resultaat is van het nuttigen van bepaalde etenswaren; er zijn ook andere factoren die zwaarlijvigheid veroorzaken, zoals chronische stress op het werk, regelmatig slaaptekort, psychische problemen en het moderne, ‘zittende’ bestaan.’34

Er is nog een interessante paradox: de bezorgdheid over overgewicht met het oog op gezondheidsrisico’s in een tijdperk waarin de volksgezondheid en de levensverwachting juist sterk blijven toenemen. De almaar toenemende levensverwachting heeft al tot gevolg gehad dat pensioenpremies verhoogd zijn, omdat een groter kapitaal nodig is om langer uitkeringen te kunnen verstrekken. De toegenomen levensverwachting heeft er bovendien toe geleid dat de leeftijd waarop mensen recht krijgen op een AOW-uitkering, is verhoogd. Als toelichting op deze wijziging stelt de overheid: ‘Verhoging van de AOW-leeftijd past bij de ontwikkeling dat mensen langer leven, langer gezond blijven en dus langer door kunnen werken.’35

Dergelijke informatie past niet goed in de gemedicaliseerde opvatting van overgewicht als belangrijk volksgezondheidsprobleem. We komen die informatie dan ook maar mondjesmaat tegen in beleidsdocumenten. Wanneer daarin de toenemende levensverwachting erkend wordt, gebeurt dit vooral in de context dat Nederland binnen Europa van een positie als koploper is teruggezakt naar die van middenmoter. In schril contrast, zelfs met een dergelijke erkenning, staat de voorspelling van directeur-generaal van Volksgezondheid De Goeij in een interview in 2005: ‘De epidemie [van toenemend overgewicht] heeft het karakter van een sluipmoordenaar. Als dit zo doorgaat, komt er voor het eerst in de geschiedenis een generatie die haar eigen kinderen overleeft.’36

De gezondheidsparadox verwijst naar het verschijnsel dat mensen enerzijds langer in goede gezondheid leven, maar dat anderzijds sprake is van een toenemend aantal mensen met een chronische ziekte of een verhoogd ziekterisico. Doordat er vaker en op jongere leeftijd naar een (onderliggende) ziekte wordt gezocht, hebben steeds meer mensen een ‘gezondheidsprobleem’.37 Zij gebruiken daarom medicijnen of passen hun gedrag aan. Het gaat overigens niet altijd om een ziekte die iemand daadwerkelijk onder de leden heeft; meestal is er sprake van een verhoging van een risicofactor. Gewicht, buikomvang, bloeddruk of cholesterolgehalte worden dan geïnterpreteerd als een aankondiging van bijvoorbeeld diabetes of hart- en vaatziekten.

De bezorgdheid over toenemend overgewicht past wel goed bij de klassieke definitie van de WHO uit 1948: ‘Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijk gebreken.’ Gegeven deze opvatting vormen niet alleen geconstateerde verhoogde ziekterisico’s een gezondheidsprobleem. De doelstelling van ‘volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn’ lijkt veel meer een nastrevenswaardig ideaal dan een daadwerkelijk realiseerbare toestand. Daarom kan het niet ten volle realiseren van mogelijke gezondheidswinst – bijvoorbeeld het achterblijven ten opzichte van andere landen in de stijging van de levensverwachting – als probleem worden opgevat. Het dilemma dat zich hier voordoet, is dat naarmate de bevolking ouder en gezonder wordt en gezondheidszorg meer en meer gericht wordt op risico’s in plaats van ziekte en die risico’s steeds kleiner en onzekerder worden en verder weg in de tijd liggen, het nut van waarschuwen en preventie steeds problematischer wordt. Die waarschuwingen hier en nu veroorzaken immers stress en hebben zo direct invloed op de gezondheid.

De problematiek van overgewicht wordt dus gekenmerkt door blaming the victim, onzekerheden, paradoxen en dilemma’s. Zij kan vanuit verschillende perspectieven worden geanalyseerd. In dit boek wordt allereerst vanuit een gematigd constructivistisch perspectief bezien op welke verschillende manieren overgewicht gedefinieerd kan worden en welke probleemdefinitie in de beleidsvorming de doorslag geeft. Vervolgens worden de problematische morele aspecten van het overgewichtbeleid geanalyseerd. Tot slot zal het overgewichtbeleid geanalyseerd worden binnen de context van de opgekomen voorzorgcultuur. In de volgende paragrafen worden deze drie invalshoeken nader uiteengezet.

Een sociaal-constructivistisch perspectief op de overgewichtproblematiek

De sociologie van sociale problemen kent twee tradities: een objectivistische en een subjectivistische. In de objectivistische wordt een sociaal probleem gedefinieerd als ‘a condition that undermines the well-being of some or all members of a society’.38 De conditie die het welzijn negatief beïnvloedt, is volgens de bewoordingen van deze omschrijving objectief empirisch aantoonbaar. Het vervolg van deze definitie stelt weliswaar dat die toestand ‘is usually a matter of public controversy’, maar dat neemt niet weg dat het probleem objectief vastgesteld kan worden. De boven het begin van dit hoofdstuk aangehaalde uitspraak van de US Surgeon general valt duidelijk in deze categorie. Mackenbach en Van der Maas stellen op dezelfde wijze:

Verschillende van de belangrijkste bedreigingen liggen op het terrein van de leefstijlfactoren: roken, overgewicht (door te weinig lichaamsbeweging en te veel eten), en alcohol en drugs. (…) Het aantal mensen met overgewicht is overal in de westerse wereld explosief gestegen, en ook hiervan zullen de gevolgen niet uitblijven.39

De analyse in dit boek sluit echter beter aan bij de subjectivistische traditie. Het traceert met behulp van het sociaal-constructivistische perspectief het proces waarlangs een specifieke medische visie op overgewicht is erkend als sociaal probleem en hoe – in het verlengde daarvan – overgewichtbeleid ontwikkeld is. De basale overtuiging in die benadering is dat geen enkel maatschappelijk verschijnsel in objectieve zin uit de eigen aard ‘een probleem’ is. Een probleem wordt een probleem, doordat een bepaalde wijdverbreide subjectieve waardering van een bepaalde voorstelling van zaken leidt tot de maatschappelijke afspraak dat die zaken een probleem zijn. Veelal wordt de erkenning van die afspraak door de overheid als cruciaal gezien om iets echt als een probleem te beschouwen. Zodra de overheid beleid gaat ontwikkelen en zich concreet gaat inspannen om ‘het probleem op te lossen’, kunnen we stellen dat iets daadwerkelijk als sociaal probleem erkend is. Het proceskarakter van de analyse impliceert dat die erkenning niet een eindpunt is, maar aanleiding zal zijn voor verdere ontwikkelingen, waartoe ook tegenbewegingen behoren.

In dit boek bestuderen we hoe overgewichtexperts erin slagen om beleidsmakers ervan te overtuigen dat er sprake is van een overgewichtepidemie en dat dit de volksgezondheid ernstig zal benadelen. Leidend is de uitwerking van deze benadering die er door Best aan wordt gegeven in zijn Social Problems.40 Deze benadering werd voor het eerst uiteengezet in 1941 door Fuller en Myers. Zij beklemtonen dat een sociaal probleem moet worden opgevat ‘as always being in a dynamic state of “becoming” [and passing] through the natural history stages of awareness, policy determination, and reform.’41 Spector en Kitsuse definiëren sociale problemen in deze traditie als ‘the activities of individuals or groups making assertions of grievances and claims with respect to some putative conditions.’42 Voor deze schrijvers is claim making een dynamisch proces waarin betrokken partijen van mening verschillen over wie of wat het probleem is en hoe dat opgelost moet worden. Een analyse van de wordingsgeschiedenis van een sociaal probleem impliceert daarom dat bezien moet worden welke partijen hun visie erop geven en hoe hun strijd over ‘de juiste visie’ – waarin claims en counterclaims worden uitgewisseld – verloopt.

Het proces dat leidt tot een officieel erkend sociaal probleem verloopt volgens Best in veel gevallen volgens het volgende ‘stappenplan’. Allereerst moeten er mensen zijn die ertoe overgaan een bepaalde maatschappelijke toestand als onwenselijk te definiëren. Deze eerste fase noemt hij claims making en om dergelijke claims te transformeren in een sociaal probleem, moeten de claimmakers er eerst in slagen om media-aandacht te genereren. Uitgebreide media-aandacht zorgt ervoor dat de bevolking kennis kan nemen van de nieuwe claim. Pas wanneer de publicitaire aandacht voor een claim uitmondt in publieke steun, bestaat de kans dat beleidsmakers het onderwerp op de politieke agenda zetten en voorstellen gaan doen om het sociale probleem aan te pakken. Daarmee stopt het dynamische proces volgens Best overigens niet, want de geformuleerde aanpak moet nog concreet uitgevoerd worden. De concrete uitvoering kan bijvoorbeeld tot negatieve reacties en nieuwe claims leiden, die op hun beurt mogelijk tot een nieuwe cyclus met nieuwe beleidsuitkomsten leiden. Best wijst er echter ook op dat wetenschappelijke experts veelal een bevoorrechte toegang tot beleid en politiek hebben. Zij kunnen zich in veel gevallen met hun ‘wetenschappelijke adviezen’ rechtstreeks tot beleidsmakers wenden, zonder dat zij eerst via de media publieke steun hoeven te verwerven. Deze situatie doet zich, zoals we in de hoofdstukken 2 en 3 zullen zien, inderdaad voor bij het overgewichtbeleid.

De wijze waarop Best zelf ‘overgewicht’ als voorbeeld van zijn benadering opvoert, helpt om dit perspectief te begrijpen.43 Hij erkent dat veel Amerikanen dik zijn en dat hun aantal is toegenomen. Maar hij beklemtoont ook dat het aantal ‘te dikke Amerikanen’ in 1998 met 29 miljoen toenam, omdat het afkappunt tussen ‘normaal gewicht’ en ‘overgewicht’ door de medische experts naar beneden bijgesteld werd. Bovendien wijst hij erop dat rond ‘overgewicht’ verschillende problematiseringen mogelijk zijn. De fat acceptance movement ziet bijvoorbeeld niet ‘dikke Amerikanen’ als probleem, maar juist de medicalisering van overgewicht, omdat dit in hun visie tot meer stigmatisering en discriminatie leidt.

Door de nadruk te leggen op het proces van sociale constructie kan de vraag rijzen in hoeverre ‘het overgewichtprobleem’ zoals het wordt gedefinieerd in de door de overheid gesanctioneerde ‘maatschappelijke afspraak’, wel ‘echt bestaat’. Niet iedereen die het constructivistisch perspectief gebruikt, vindt deze vraag interessant. Spector en Kitsuse beklemtonen bijvoorbeeld dat ‘even the existence of the condition itself is irrelevant to and outside our analysis’. Het idee dat alleen het maken van een claim telt, en vooral de aanvaarding ervan, maar niet de vraag naar het werkelijkheidsgehalte, is een extreme opvatting die in dit boek niet wordt overgenomen.

In dit boek is de vraag aan de orde in hoeverre door claims makers naar voren gebrachte probleemdefinities verwijzen naar daadwerkelijk waarneembare verschijnselen. Wordt bijvoorbeeld alien abduction een werkelijk bestaand probleem wanneer de overheid ter bescherming een star wars-programma ontwikkelt?44 Deze vraag is bijzonder relevant mede in relatie tot de andere invalshoeken die in dit boek eveneens besproken worden. In de risicosociologie stellen sommigen eveneens de vraag But is it true? als het gaat om claims over de bedreiging van onze fysieke veiligheid door bijvoorbeeld elektromagnetische straling of genetisch gemodificeerde organismen.45 Het begrip ‘phantom risks’ wordt vanuit die benadering gebruikt voor veronderstelde bedreigingen waarvoor geen empirische evidentie gevonden kan worden.46 Aansluitend wordt soms gesproken over moral panic. Dit begrip verwijst naar een beleidsreactie die sterk overdreven is in verhouding tot de ernst van een probleem. Wanneer beleid voortkomt uit moral panic, dan zijn de negatieve bijwerkingen van dat beleid doorgaans groter dan de positieve opbrengsten ervan.

In al deze gevallen is het uitgangspunt dat onderscheid gemaakt kan worden tussen ‘subjectieve probleemdefinities’ en ‘objectieve feitelijke toestanden’. De gematigd constructivistische benadering die in dit boek gevolgd wordt, relativeert en respecteert dit onderscheid. De relativering bestaat erin dat eerst en vooral wordt geanalyseerd welke claims over de toestand in de wereld geuit worden, wie die claims onderschrijven, en wie ze bestrijden en eventueel counterclaims uiten. Geen claim wordt bij voorbaat uitgesloten, hoe vergezocht of onwaarschijnlijk deze op het eerste gezicht ook lijkt. Doorslaggevend is uiteindelijk welke probleemdefinitie politieke steun krijgt en zodoende ten grondslag wordt gelegd aan beleidsontwikkeling. Het onderscheid wordt in die zin gerespecteerd dat ook zo goed mogelijk wordt nagegaan welk wetenschappelijk bewijsmateriaal counterclaims ondersteunt. Met wetenschappelijk bewijsmateriaal – of: wetenschappelijke evidentie – verwijzen we hier naar empirische onderzoeksfeiten, theoretische interpretaties daarvan en ondersteunende argumenten daarbij.

De analyses in dit boek van de diverse claims en tegenclaims zijn er niet primair op gericht om te bepalen wie er ‘gelijk heeft’. Ze beogen geen bijdragen aan het medisch-wetenschappelijk discours te leveren. Wel kunnen de analyses uitmonden in standpunten over de mate waarin het gepresenteerde bewijsmateriaal, de naar voren gebrachte argumenten of de zich ontwikkelende consensus de basisstellingen ondersteunen die aan het overgewichtbeleid ten grondslag liggen. We zullen daarbij zien dat in het relevante medische discours de claims die ten grondslag liggen aan het beleid, niet altijd op consensus kunnen rekenen. Tegenclaims worden regelmatig naar voren gebracht onder aanvoering van ondersteunend tegenbewijs met bijbehorende argumenten en interpretaties. In hoofdstuk 4 zullen we nagaan in welke mate consensus bestaat over de mate waarin drie claims die aan het overgewichtbeleid ten grondslag liggen, door de beschikbare kennis worden ondersteund. De bedoelde claims zijn al te lezen in de boven dit hoofdstuk geciteerde uitspraken. De eerste claim is dat er steeds meer dikke mensen komen. De tweede houdt in dat dikke mensen eerder dood gaan. De derde claim houdt in dat dikke mensen vaker ziek zijn en daarom extra kosten voor de volksgezondheid meebrengen. Hoofdstuk 5 gaat over de effectiviteit van interventies en kan gezien worden als een onderzoek naar de voor het beleid cruciale claim dat dik worden en dik zijn door gedragsverandering aangepakt kunnen worden. We zullen zien dat elk van deze claims gerelativeerd kan worden, omdat er steeds counterclaims bestaan waarvoor ook wetenschappelijk bewijsmateriaal ter ondersteuning aangedragen wordt.

Wezenlijk aan de medische (tegen)claims en (tegen)kennis rondom ‘overgewicht’ is de sterke verwevenheid met het beleid. Wetenschappers wier kennisclaims officiële erkenning hebben gekregen van de wetgever, verkrijgen daarmee een grote voorsprong op hun collega’s die andere claims naar voren brengen. Het risico van politisering van wetenschap wordt groter naarmate overheden zich langer en sterker hebben geconformeerd aan bepaalde kennisclaims. Roger Pielke jr. heeft de verwevenheid van wetenschap en politiek geanalyseerd in zijn boek The Honest Broker: Making Sense of Science in Policy and Politics.47 Dit etiket plakt hij op de rol van wetenschappers die ernaar streven om in een verpolitiekte wetenschappelijke controverse zo onpartijdig en objectief mogelijk de verschillende claims en hun kennisbasis te beschrijven. Het doel van deze ‘eerlijke makelaar’ is om voor de beleidsbeslisser zoveel mogelijk keuzevrijheid open te houden.

Pielke onderscheidt ook drie andere rollen die wetenschappers kunnen spelen: de pure scientist, de science arbiter en de issue advocate. In omstandigheden van sterke wetenschappelijke en moreel-politieke consensus stelt de pure scientist zich neutraal en de science arbiter zich gecommitteerd op tegenover beleidsmakers. In omstandigheden waarin belangrijke wetenschappelijke en moreel-politieke controverses bestaan, probeert de honest broker beleidsmakers neutraal voor te lichten, terwijl de issue advocate de beleidsmaker selectief voorlicht om een bepaalde beleidsbeslissing te bewerkstelligen. In Pielkes analyses is het idee van stealth issue advocacy belangrijk. Dit verwijst naar wetenschappers die zich voordoen als pure scientist of science arbiter, maar er een verborgen agenda op na houden, die erop gericht is een bepaalde beleidsbeslissing te bevorderen. Pielke illustreert de voetangels en klemmen die bij dit soort analyses op de loer liggen aan de hand van de food pyramid met concrete adviezen voor ons dagelijkse dieet, die afgeleid is uit het wetenschappelijke advies in de vorm van de Dietary Guidelines for Americans. Hij citeert Marion Nestle die als lid van de commissie die deze richtlijnen opstelde, opmerkt: ‘Creating the [food pyramid] guidelines is still political – from start to finish. It’s science politics. It’s politics politics. It’s corporate politics.’48

Trudy Dehue voegt in haar boek Betere mensen. Over gezondheid als keuze en koopwaar aan de analyse van Pielke nog een derde machtsfactor toe: economische belanghebbenden. Haar analyse van de interactie van wetenschap, beleid en industrie rondom ADHD laat zien hoe problematisch de belangenverstrengeling van deze drie actoren kan zijn in de sfeer van de volksgezondheid.49 Deze drie vormen een machtsdriehoek waarin culturele, politieke en economische macht zodanig verweven zijn dat kritische kennis weinig of geen kans heeft om gehoord of zelfs om ontwikkeld te worden. Zowel Pielkes ideaal van the honest broker als Dehues inzicht in wat we ‘de ijzeren driehoek’ van culturele kennis, politieke macht en economische belangen kunnen noemen, inspireren de analyses die in dit boek naar voren worden gebracht.50

Vanuit beleidsmatig perspectief sluit de gematigd constructivistische benadering aan bij de wetgevingsvereisten dat wettelijk gelegitimeerde interventies proportioneel, doeltreffend en doelmatig moeten zijn.51 Deze uitgangspunten vereisen dat beleidsproblemen grondig wetenschappelijk gefundeerd zijn en dat de interventies die gericht zijn op het aanpakken van die problemen, niet verder gaan dan nodig is. Zij moeten zonder verspilling bovendien daadwerkelijk effect sorteren.52 Naarmate in de hoofdstuk 4 en 5 uit de analyses blijkt dat de belangrijkste claims die aan het beleid ten grondslag liggen, door tegenclaims en tegenbewijs ter discussie gesteld worden, roept dat twijfel op of de beleidsinterventies wel voldoen aan de genoemde vereisten. Binnen het gematigd constructivistische perspectief proberen we hier dus inzicht te verschaffen in de mate waarin het overgewichtbeleid berust op overtuigende wetenschappelijke claims.

Moraalpolitieke aspecten van overgewichtbeleid

Gewicht wordt in verschillende tijden en culturen anders gewaardeerd. Terwijl ‘dik zijn’ in veel tijden en op veel plaatsen positief gewaardeerd wordt, is die waardering in de loop van de twintigste eeuw steeds meer omgeslagen van positief naar negatief. De National Association for the Advancement of Fat Acceptance (NAAFA), die in 1969 in de Verenigde Staten is opgericht, keert zich daar al bijna een halve eeuw tegen. De stigmatisering van dikke mensen is in de sociologie ongeveer even lang een onderzoeksthema waarbij Irvin Gofmanns ideeën over spoiled identity belangrijk zijn.53 Dat geldt ook voor Michel Foucaults inzichten in disciplinering waarin de internalisering van opvattingen over normaal en afwijkend gedrag leidt tot maatschappelijke en culturele eenvormigheid.54 Ook Gusfields begrip symbolic crusade is nuttig voor de analyse van het overgewichtbeleid.55 Onderzoek speciaal gericht op de discriminatie, stigmatisering en disciplinering van ‘te dikke mensen’ wordt gedaan onder de noemer Fat Studies.56 De aandacht gaat hierbij onder andere naar de invloed van beleidsinterventies en de rol van medisch deskundigen. Zo hebben LeBesco en Monaghan onderzocht welke invloed medicalisering heeft op de identiteit van ‘te dikke’ mannen en vrouwen.57

Dit boek probeert inzicht te geven in ongewenste effecten van de ontwikkeling van overgewichtbeleid op de stigmatisering en discriminatie van ‘dikke mensen’. Dit inzicht levert inzicht op in de negatieve bijwerkingen van de goede bedoelingen van de medicalisering van ‘(te) dik zijn’. Wie zich te veel concentreert op de goede bedoelingen, loopt het risico om de onbedoelde en ongewenste effecten uit het oog te verliezen of om de omvang van die effecten te onderschatten. Overgewichtbeleid is geen neutrale kwestie maar herbergt diverse morele en ethische kwesties die onder ogen gezien moeten worden als we goed inzicht willen krijgen in de voor- en nadelen ervan. Een groep Nederlandse onderzoekers heeft bijvoorbeeld tientallen interventies, die over heel de wereld ingezet worden om de overgewichtepidemie te stuiten, onderzocht op hun ethische implicaties. Zij concluderen dat veel van deze interventies op ethisch vlak risico’s met zich meebrengen die overwogen moeten worden bij beleidsevaluaties.58 De relatie tussen wetenschap, beleid, politiek, moraal en ideologie is een terugkerend thema in kritische analyses van het overgewichtbeleid, die veelal geleverd worden door wetenschappers van buiten de medische discipline.59 Die relatie zal ook in deze studie aan de orde komen. Daarbij is de historische context van groot belang, omdat in de loop van de twintigste eeuw – al ruim voor de ontwikkeling van overgewichtbeleid – de houding tegenover ‘(te) dikke mensen’ steeds negatiever is geworden. Deze eerdere negatieve houdingen hadden geen wetenschappelijke gronden, maar berustten direct op ethische of esthetische oordelen op grond waarvan dikke mensen als gulzig, lui of lelijk gekwalificeerd werden.

Veelal wordt aangenomen dat medicalisering van problematisch menselijk gedrag ertoe leidt dat de individuele verantwoordelijkheid wordt weggenomen of althans afneemt. Zo kan bijvoorbeeld de medicalisering van drugsgebruik ervoor zorgen dat een ‘crimineel’ die straf verdient, verandert in een ‘verslaafde’ die zorg verdient. De vraag is of dat voor overgewicht opgevat als leefstijlrisico – ook zo is. Bij leefstijlrisico’s gaat het immers om bedreigingen die mensen zichzelf aandoen. Of het nu gaat om de tabak roken, alcohol gebruiken of onveilig vrijen steeds is de essentie dat het volgens medische experts gaat om gedrag dat mensen zouden kunnen veranderen.60

Het overgewichtbeleid onderschrijft weliswaar ook de stelling dat wij leven in een ‘obesogene samenleving’, maar valt desalniettemin uiteindelijk terug op de stelling dat het dikker worden van mensen een gevolg is van een positieve energiebalans. Wanneer iemand meer calorieën opneemt dat hij of zij verbruikt, is gewichtstoename een noodzakelijk gevolg. Mackenbach en Van der Maas schrijven bijvoorbeeld: ‘De centrale factor hier is dat steeds meer mensen meer energie innemen dan ze verbruiken.’61 Daar wordt soms zelfs de eerste wet van de thermodynamica over behoud van energie bij geciteerd, zoals bijvoorbeeld door Katan in zijn visie op ‘de wet van eraf en eraan’.62 In deze lijn wordt overgewicht beschouwd als een vermijdbaar gezondheidsrisico.63 Mensen kunnen er in deze opvatting voor kiezen te stoppen met roken of besluiten hun gewicht binnen de officiële normen terug te brengen. Illustratief voor de nadruk op de individuele verantwoordelijkheid is de frase die vrijwel universeel in de westerse wereld de beleidsintentie van overheden verwoordt: ‘mensen helpen de gezonde keus te maken’.64

De bijdragen aan Morality and Health maken duidelijk dat gezondheid een gemoraliseerd thema is geworden in onze samenleving.65 Onder de noemer healthism wordt die moralisering kritisch geanalyseerd door te laten zien dat gezondheid als onbetwistbare positieve waarde is gaan gelden. Het negeren van medische adviezen wordt daarbij geïnterpreteerd als het doelbewust nemen van gezondheidsrisico’s en veroordeeld als onverantwoordelijk en onmaatschappelijk gedrag.66 In dergelijke analyses wordt healthism op één lijn gezet met racisme en seksisme.67 In gematigder woorden opent Leichter zijn bijdrage aan Morality and Health onder de titel ‘Lifestyle Correctness and the New Secular Morality’ als volgt:

Good health now represents more than merely a state of physical (and perhaps mental) well-being. For many Americans, especially the more affluent, it symbolizes a secular state of grace. As such, good health constitutes affirmation of a life lived virtuously.68

Eveneens geïnspireerd door de inzichten in disciplinering van Foucault stelt Nikolas Rose, een van de leidende auteurs in deze benadering, in The Politics of Life Itself dat de ‘vital politics of our own century [are] neither delimited by the poles of illness and health, nor focused on eliminating pathology to protect the destiny of the nation. Rather, [they are] concerned with our growing capacities to control, manage, engineer, reshape, and modulate the very vital capacities of human beings as living creatures.’ De ondertitel van het boek luidt dan ook Biomedicine, Power, and Subjectivity in the Twenty-First Century.69

In deze traditie onderzoekt dit boek de veranderingen in de culturele opvattingen over en de maatschappelijke reacties op ‘dik zijn’. Deze hebben allereerst te maken met opvattingen over ‘schoonheid’ en later ook met die over ‘fitheid’. Vanaf het einde van de twintigste eeuw en meer nog in de eenentwintigste eeuw zijn daarnaast medische opvattingen over de samenhang tussen ‘dik zijn’ en ‘gezondheid’ belangrijk geworden.

Overgewichtbeleid tussen schuld, risico en voorzorg

Het bestaan van tegenclaims en tegenbewijs duidt op het bestaan van wetenschappelijke onzekerheid. Dat begrip staat centraal in de invalshoek die in deze paragraaf toegelicht wordt.

In De voorzorgcultuur worden drie ideaaltypen – schuldcultuur, risicocultuur en voorzorgcultuur – gebruikt om te analyseren hoe wij in de moderne samenleving omgaan met vooral technologische bedreigingen van welzijn en veiligheid.70 De schuldcultuur dateert vanaf het begin van de negentiende eeuw. De risicocultuur komt op aan het eind van die eeuw en vindt haar hoogtepunt in de verzorgingsstaat van na de Tweede Wereldoorlog. De voorzorgcultuur komt op vanaf de jaren vijftig van de twintigste eeuw. Alle drie de typen bevatten elementen die vandaag te dag terug te vinden zijn in het publieke, het politieke en het wetenschappelijke discours over onze omgang met dreigend onheil en opgetreden schade. De drie ideaaltypen worden hieronder kort beschreven. Daarbij wordt ook hun relevantie voor de analyse van overgewichtbeleid aangegeven.

In de schuldcultuur gaan mensen uit van de eigen verantwoordelijkheid in hun omgang met dreigingen en schade. Zij denken daarover in termen van schuld en individuele morele verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid. ‘Eigen schuld, dikke bult’, is de zegswijze die hierbij past. In de schuldaansprakelijkheid van het privaatrecht wordt dit verwoord in het uitgangspunt ‘Ieder draagt zijn eigen schade’. Deze vroegmoderne, negentiende-eeuwse opvatting komt voort uit de klassiek liberale visie op mens en samenleving en is tot ver in de twintigste eeuw toonaangevend. In het overgewichtbeleid – en breder in het leefstijlbeleid – komen we de kern van de schuldcultuur tegen voor zover van burgers nadrukkelijk wordt gevraagd om zelf verantwoordelijkheid te nemen voor hun eigen gedrag en daarmee voor hun eigen gezondheid. De ‘eigen schuld, dikke bult’-gedachte treedt op de voorgrond in voorstellen om ‘ongezond’ levende mensen van bepaalde medische voorzieningen uit te sluiten of ze extra te laten betalen voor de medische zorg die ze nodig hebben. De opvatting dat mensen zelf verantwoordelijk zijn voor de problemen die voortkomen uit hun verkeerde keuzen heeft sinds de jaren tachtig van de twintigste eeuw met de opkomst van het neoliberalisme sterk aan invloed gewonnen in het politieke en maatschappelijke debat.71 Trudy Dehue heeft in twee boeken geanalyseerd welke rol het neoliberalisme speelt in het volksgezondheidsbeleid rondom depressies en ADHD.72 Haar analyse van die rol vormt, naast haar hiervoor genoemde visie op de problematische samenhang tussen wetenschap, politiek en economie, een belangrijke inspiratiebron voor de analyses in dit boek.

Vanaf het eind van de negentiende eeuw komt de risicocultuur op, die afstand neemt van het individualistische en moralistische karakter van de schuldcultuur. Het begrip risico past beter bij de opkomende meer collectivistische stromingen van het socialisme en communisme. Door de introductie van het risicobegrip verschuift de aandacht van iedere nadelige situatie op zichzelf bezien naar een niveau waarop alle samenhangende problemen gezamenlijk kunnen worden beschouwd. Dit leidt tot een geheel andere omgang met dreigingen en nadelen, en heeft grote gevolgen voor de individuele slachtoffers, de vraag wie verantwoordelijkheid draagt en voor de verzameling van alle betrokkenen. De samenleving als geheel – of een substantieel subsysteem daarbinnen – wordt in ogenschouw genomen vanuit de gedachte ‘waar gehakt wordt, vallen spaanders’. Zolang de samenleving de voordelen van een bepaalde activiteit hoger waardeert dan de risico’s die deze activiteit óók genereert, zal die activiteit voortgang kunnen vinden, maar is er wel een verplichting om slachtoffers voor hun schade te compenseren. Deze manier van denken vindt zijn belangrijkste uitdrukking in de publieke en particuliere verzekeringen van de verzorgingsstaat. Het maatschappelijke credo dat hierbij hoort is: ‘pech moet weg’. Dit betekent dat individueel nadeel dat voortvloeit uit het nastreven van algemeen voordeel, gecompenseerd moet worden.

Ons systeem van curatieve volksgezondheid is een cruciaal onderdeel van de verzorgingsstaat en sluit als zodanig direct aan bij de risicocultuur. De grondgedachte is die van solidariteit: alle Nederlanders zijn lid van het risicocollectief, want iedereen kan ziek worden en heeft dan zorg nodig. Het recht op die zorg bestaat voor iedereen die premie betaalt en die zo uit welbegrepen eigenbelang bijdraagt aan de zorg voor ieders gezondheid. Binnen dergelijke op collectieve verzekeringen gebaseerde solidariteit wordt overigens wel het risico van calculerend gedrag door free riders onderkend. Dit leidt tot de incorporatie van zaken als eigen risico of premiekorting voor wie verminderd gebruikmaakt van de zorg. Wat bezien vanuit de risicocultuur niet past in dit systeem, is het uitsluiten van mensen op grond van ‘eigen schuld’.

Karakteristiek voor de risicocultuur is tevens dat slechts die bedreigingen in ogenschouw worden genomen die aantoonbaar bestaan. Binnen de risicocultuur wordt nadrukkelijk geprobeerd om schade te voorkomen, want ‘voorkomen is beter dan genezen’, maar daarbij stellen kosten-batenanalyses duidelijke grenzen. Preventieve inspanningen moeten zichzelf terugverdienen door besparingen op het ontstaan van toekomstige schade. In de gezondheidszorg gelden daarom richtlijnen voor het toestaan van medische interventies zoals medicijngebruik of operatieve ingrepen waarbij een maximale prijs per gewonnen levensjaar wordt gehanteerd. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) legt het streven naar kosteneffectiviteit als volgt uit:

Bij voorkeur wordt kosteneffectiviteit uitgedrukt in een standaardeffectmaat: de kosten per QALY (Quality Adjusted Life Year, oftewel voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren). QALY’s maken de kosteneffectiviteit van verschillende interventies in principe onderling vergelijkbaar. Een bedrag tot en met 20.000 euro per QALY wordt in Nederland vaak beschouwd als kosteneffectief. Binnen en tussen landen is echter veel variatie in de gebruikte hoogte van het afkappunt.73

Met de opkomst van de voorzorgcultuur komt een derde perspectief op bedreigingen van welzijn en veiligheid tot ontwikkeling. Kenmerkend voor de voorzorgcultuur is de aandacht voor onzekere dreigingen, die niet duidelijk aantoonbaar, meetbaar of calculeerbaar zijn. Zulke dreigingen hebben vaak een sterk theoretisch karakter en worden in de – soms – verre toekomst voorgesteld in de vorm van een worst case scenario. Het begrip ‘voorzorg’ verwijst naar het voorzorgbeginsel, dat van groot belang is in het (internationale) milieurecht.74 Het voorzorgbeginsel is bij uitstek gericht op de bestrijding van technologische risico’s die door de industriële productiewijze ontstaan. Het kent vele definities maar de meest aangehaalde is die uit artikel 15 van de Verklaring van Rio,75 die op basis van de VN Conferentie over milieu en ontwikkeling (UNCED) in Rio de Janeiro in 1992 is opgesteld:

Ter bescherming van het milieu moet het voorzorgsbeginsel door de landen afhankelijk van hun mogelijkheden zoveel mogelijk worden toegepast. Als er gevaar bestaat voor ernstige of irreversibele schade, mag wetenschappelijke onzekerheid niet als reden worden aangevoerd om kosteneffectieve maatregelen ter voorkoming van achteruitgang van het milieu uit te stellen.

In de Europese Unie heeft dit rechtsbeginsel echter een bredere werking gekregen en zodoende wordt het ook wel van toepassing geacht op de volksgezondheid.76 In Nederland heeft de Gezondheidsraad een gematigd pleidooi gepresenteerd voor die toepassing.77

Terwijl in de risicocultuur afstand genomen wordt van de morele veroordeling ten opzichte van specifieke gevallen, treedt dat in de voorzorgcultuur weer op de voorgrond. Alleen is het nu niet – zoals in de schuldcultuur – het slachtoffer dat morele blaam treft. Individuele burgers beschikken immers niet over de expertise die noodzakelijk is om de dreigingen te kennen die technologie en industrie meebrengen. Degenen die op maatschappelijk niveau verantwoordelijk zijn voor de toepassing van technologie, worden in de voorzorgcultuur ook moreel verantwoordelijk gehouden voor de risico’s die zij daarbij nemen. Deze systeembeheerders kunnen aansprakelijk of schuldig zijn in die gevallen waar zulke risico’s zich daadwerkelijk manifesteren. Hun treft dan – achteraf – het morele verwijt dat zij nalatig waren in het nemen van gepaste voorzorgmaatregelen tegen onzekere dreigingen.

In het leefstijlbeleid als onderdeel van preventief volksgezondheidsbeleid zijn elementen van de voorzorgcultuur aanwijsbaar. Veel leefstijlrisico’s worden aangewezen op basis van epidemiologisch onderzoek. Kenmerkend voor dit type onderzoek is het feit dat op basis van statistische analyses correlaties worden gevonden. Epidemiologen onderzoeken bijvoorbeeld de samenhang tussen het gewicht van mensen en hun kans om te overlijden of om aan diabetes te lijden. Advies aan dikke mensen om af te vallen en zodoende hun risico’s te beperken, is dan gebaseerd op de aanname dat de gevonden samenhang niet toevallig is, maar begrepen moet worden als bewijs voor een oorzakelijk verband. Statistische samenhang is echter op zichzelf genomen geen bewijs voor een oorzakelijk verband. Een ander kenmerk van de voorzorgcultuur, bezorgdheid over toekomstige worst case scenarios, zagen we eerder in dit hoofdstuk in de voorspelling dat overgewicht over enige tijd meer doden zal veroorzaken dan roken dit doet. Wie sterk gelooft in zulke ernstige maar onzekere toekomstbeelden, zal critici die tegenbewijs aanleveren of die wijzen op de inherente onzekerheid, moeilijk met ‘vaststaande feiten’ kunnen antwoorden. Een sterk emotionele reactie, waarin eigen uitgangspunten als onbetwistbaar en de tegenstander als misleid of kwaadwillend wordt voorgesteld, is dan het gevolg. Een extreem voorbeeld daarvan levert de Amerikaanse gezondheidsblogger David Katz in reactie op een wetenschappelijke publicatie die stelt dat de toename van het aantal dikke mensen in de VS afneemt of zelfs gestopt zou zijn:

But at the population level, epidemic obesity is incontrovertibly established as a clear and all-but-omnipresent danger. It is absurd to suggest otherwise. And it’s those who do so, who play ping-pong with science because of misguided bias or motivated self-interest — who threaten to forestall the societal action needed to turn this toxic tide.78

Inhoud en opzet van dit boek

In het volgende hoofdstuk schetsen we de ontwikkeling van het overgewichtbeleid van de eenentwintigste eeuw in het verlengde van eerder opgekomen preventief leefstijlbeleid. Na de Tweede Wereldoorlog maakt de aanvankelijke tevredenheid over de gestaag verbeterende volksgezondheid rond de jaren zeventig namelijk plaats voor toenemende bezorgdheid. Steeds meer aandacht wordt geschonken aan welvaartsziekten die in belangrijke mate aan leefstijlrisico’s, dat wil zeggen aan ‘ongezond gedrag’ van burgers, worden toegeschreven. We besteden enige aandacht aan vooroorlogs beleid ter beteugeling van ongewenste leefstijlen van burgers; denk aan gokken en alcoholgebruik. Ook de beleidsinstrumenten die worden ingezet, komen aan bod. Deze variëren van voorlichtingscampagnes tot – in uitzonderlijke gevallen – verboden gesteund door strafrechtelijke sancties.

In hoofdstuk 3 gaan we in op hoe de overgewichtexpertise langzaam maar zeker ontwikkeld wordt. De focus ligt eerst op Nederland; allereerst worden twee vroege adviezen van de Gezondheidsraad uit 1972 en 1984 besproken. Vervolgens wordt beschreven wat medici in bijdragen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTVG) naar voren brengen. Hierbij zal blijken dat de leidende inzichten afkomstig zijn van deskundigen uit de VS en Groot-Brittannië; die inzichten worden aansluitend geschetst. De medicalisering van ‘dik zijn’ blijkt een moeizame geschiedenis te kennen, waarin relativeringen en onzekerheden regelmatig naar voren komen. Desalniettemin lukt het een kleine groep vooral Angelsaksische overgewichtexperts uiteindelijk om binnen de WHO hun visie op de ernst van de overgewichtepidemie aanvaard te krijgen. Het advies van de Gezondheidsraad van 2003 volgt die visie en levert daarmee de Nederlandse versie van het sindsdien heersende medische paradigma voor overgewicht.

Hoofdstuk 4 gaat in op de kennisbasis voor de voornaamste claims van het heersende paradigma. Allereerst bespreken we de gebruikelijkste maatstaf om vast te stellen of mensen een normaal gewicht hebben of dat ze daar naar beneden of boven van afwijken. Die maatstaf is de body mass index (BMI) en berust op een formule waarvoor de lengte en het gewicht bepalend zijn. Ook andere maatstaven om te bepalen of mensen te dik zijn, worden besproken. Omdat de relevante medische kennis voornamelijk bestaat uit uitkomsten van epidemiologisch onderzoek, gaan we aansluitend in op de aard en daarmee samenhangende beperkingen van deze medische statistiek. De inhoudelijke kern van het hoofdstuk bestaat uit drie paragrafen, waarin we onderzoeken in hoeverre in de medische literatuur consensus bestaat over de claims dat steeds meer mensen dikker worden, dat dikkere mensen eerder doodgaan en dat dikkere mensen vaker ziek zijn. En we gaan ook in op de vraag of dikke mensen de kosten voor de volksgezondheid verhogen.

In hoofdstuk 5 benoemen we de interventies die, al dan niet op basis van het heersende overgewichtparadigma, beschikbaar zijn voor het overgewichtbeleid. Onderzocht wordt in hoeverre wetenschappelijke evidentie bestaat voor de effectiviteit van deze interventies. Curatieve interventies voor mensen die reeds te dik zijn, zijn bij uitstek diëten en bariatrische chirurgie. Die laatste interventie blijkt effectiever te zijn, maar is ook veel ingrijpender en slechts voor ‘veel te dikke mensen’ beschikbaar. Preventieve interventies bestaan er legio en berusten alle op de grondgedachte dat er minder en gezonder gegeten en meer bewogen moet worden. Voor de effectiviteit van deze interventies blijkt in de relevante onderzoekliteratuur weinig bewijs te bestaan. Deze conclusie leidt tot een kritische analyse van het heersende paradigma en de presentatie van alternatieve verklaringen voor de overgewichtepidemie.

In hoofdstuk 6 gaan we in op enkele belangrijke moraalpolitieke aspecten van het overgewichtbeleid en het onderliggende medische paradigma. Allereerst besteden we aandacht aan de stigmatisering, discriminatie en disciplinering waaraan dikke mensen onderworpen worden. In de twee volgende paragrafen wordt stilgestaan bij de belangen die in het geding zijn in het politieke en wetenschappelijke discours over overgewicht. Eerst kijken we naar verwijten die gericht worden aan de voedingsindustrie. Aansluitend brengen we naar voren dat alle wetenschappers belangen hebben bij de aanvaarding van hun claims door de overheid, economische actoren en belangenorganisaties uit de samenleving. Duidelijk wordt dat bij alle deelnemers aan het wetenschappelijk debat sprake is van wat wel conflict of interest wordt genoemd.

In hoofdstuk 7 trekken we conclusies uit de analyses van de eerdere hoofdstukken. Het sociaal-constructivistische perspectief wordt door het gehele boek gebruikt om informatie te verzamelen en analyseren. De twee andere invalshoeken die in dit inleidende hoofdstuk uiteengezet zijn, keren hier in expliciete vorm weer terug als kader voor aanvullende analyses: overgewicht als morele paniek, en leefstijlbeleid als uitdrukking van de voorzorgcultuur. Deze analyses leveren – aanvullend – kritische inzichten op in het overgewichtbeleid en meer algemeen in het leefstijlbeleid. Deze inzichten worden gebruikt om voorstellen te doen voor de aanpassing van het overgewichtbeleid.

2. Een genealogie van overgewichtbeleid

Inleiding

In dit hoofdstuk schetsen we de opkomst en uitwerking van het Nederlandse overgewichtbeleid. Overgewicht is in Nederland een specifiek beleidsspeerpunt vanaf 2003, maar de wortels reiken verder als het gaat om de bestrijding van leefstijlrisico’s en welvaartsziekten. Deze overlappen weliswaar sterk, maar vallen niet samen. Dat mensen door een welvaartsziekte getroffen worden, komt omdat zij niet op jonge leeftijd aan een besmettelijke ziekte of door hongersnood overleden zijn. Welvaartsziekten zoals hart- en vaatziekten of diabetes komen daarom steeds meer voor naarmate samenlevingen rijker en mensen ouder worden. Leefstijlrisico’s worden door medici verbonden aan gedragskeuzen die mensen maken en die voor henzelf of voor de samenleving schadelijk kunnen zijn. Zulk gedrag kan onderwerp worden van pogingen tot bestrijding ongeacht het welvaartsniveau van een samenleving en los van de vraag of mensen er ziek van zullen worden of eraan zullen overlijden.

De historische schets die hierna volgt, begint met een kort relaas over de van oudsher bestaande bestrijding van allerlei vormen van ‘zedeloos’ of ‘immoreel’ gedrag. Daarna wordt uiteengezet hoe vanaf de jaren zestig van de twintigste eeuw langzaamaan de preventieve gezondheidszorg tot ontwikkeling komt, die gericht is op de bevordering van gezond gedrag. Gezond gedrag zal, zo is de gedachte, de individuele gezondheid en de volksgezondheid bevorderen en zo het vóórkomen van door leefstijl beïnvloede welvaartsziekten beperken. Een mooi voorbeeld van deze preventieve wending en van de internationale context waarin deze ook dan al plaatsvindt, vinden we in de nota Volksgezondheid bij beperkte middelen van 1983:

Zelfstandigheidsbevordering vindt men ook terug in de benadering die de Wereld Gezondheids-Organisatie (WGO) heeft gekozen om de gezondheidsproblematiek op wereldniveau op te lossen. De WGO tracht, in een gezamenlijke inspanning van alle lidstaten, een rechtvaardiger verdeling van de beschikbare gezondheidszorg over de gehele wereldbevolking dan tot nu toe tot stand te brengen. Deze actie wordt gevoerd onder de slogan ‘health for all by the year 2000’. Centraal staat daarbij het begrip: primary health care, essentiële zorg, waarbij optimaal gebruik wordt gemaakt van alle (vooral eenvoudige) mogelijkheden van gemeenschap en individu. Wat zelf gedaan kan worden, moet ook zelf worden gedaan. Van belang is daarbij: appropriate technology, technologie, die is afgestemd op de cultuur en de economische situatie van het land in kwestie. De WGO legt veel nadruk op de preventie alsmede op de eigen verantwoordelijkheid van individu en groep. De lidstaten van de regio Europa van de WGO hebben dan ook besloten het begrip primary health care te ‘vertalen’ in programma’s gericht op preventie. Het gaat daarbij om de relatie tussen gedrag (leefstijl) en ziekte, een relatie die ook in deze nota ruime aandacht zal krijgen.1

Op de beleidsontwikkeling die in de eenentwintigste eeuw vooral heeft plaatsgevonden door middel van convenanten, gaan we ten slotte apart in. Veel aandacht zal daarbij uitgaan naar het deelconvenant Jongeren Op Gezond Gewicht (JOGG), omdat de jeugd de belangrijkste doelgroep van het beleid is.2

Klassieke leefstijlrisico’s: de bestrijding van zedeloos gedrag

De zeven klassieke hoofdzonden zijn hoogmoed of ijdelheid, hebzucht, onkuisheid of lust, jaloezie of afgunst, onmatigheid of vraatzucht, woede of wraak en gemakzucht of luiheid.3 Diverse vormen van ‘onzedelijk’ of ‘immoreel’ gedrag zijn hiermee verbonden. Zo kan een combinatie van onmatigheid en lust gemakkelijk samenhangen met ijdelheid, afgunst, wraak en luiheid. Onmatigheid in de vorm van vraatzucht en drankzucht wordt van oudsher in combinatie met luiheid gezien als oorzaak van vetzucht. De Romeinse arts Galenus meende bijvoorbeeld dat mensen hun overgewicht konden kwijtraken door het juiste en beperkte dieet te volgen en door veel te rennen.4 Het hedendaagse advies om gezond te eten en voldoende te bewegen, wijkt hier in wezen niet van af.

Onmatigheid in onze omgang met allerlei genotmiddelen is altijd al gezien als potentiële bedreiging van de gemeenschap en tot voorwerp van regulering gemaakt. Overheden vergaten zelden dat met die regulering ook hun fiscale belangen gediend konden worden en organiseerden bijvoorbeeld zelf loterijen of hieven kansspelbelasting. Op bier werd in de middeleeuwen al accijns geheven. Dat moet voor flinke inkomsten gezorgd hebben, want in Delft werd in het midden van de zestiende eeuw bijvoorbeeld jaarlijks een half miljoen vaten geproduceerd. Tegelijkertijd ‘bespot [Erasmus] de veel voorkomende dronkenschap’ en is Von dem grewlichen Laster der Trunckenheit (1528) van Sebastiaan Franck, in 1621 in het Nederlands vertaald, een aanklacht tegen onmatigheid. Overvloedig drankgebruik, zo stelt Franck, leidt niet alleen tot bederf van het lichaam, maar ook tot meer drinken, armoede, hoogmoed, luiheid en oproer.5

Bandeloos gebruik is het probleem van alcohol. Ook artsen die vanaf de zeventiende eeuw belangstelling kregen voor de gevolgen van alcoholgebruik, zagen matig gebruik als gezond. De arts Bontekoe is in Nederland de eerste die dronkenschap als ziekte opvat en die drankzucht beschrijft als een vorm van verslaving. Volgens Van der Stel roepen de zedenmeesters de hulp in van medici en wordt daarbij ‘in de kern het programma van de toekomstige verslavingszorg vastgesteld: ontwenning plus ideële vermaatschappelijking’.6 De arts Van Geuns publiceert in 1801 De staatkundige handhaving van de ingezetene Gezondheid en Leven en besteedt daarin veel aandacht aan ‘de verderfelijke werking der sterken drank’. Zijn kritiek op sterke drank is volgens Van der Stel overigens wel ‘ingegeven door zijn zorg over het in onbruik raken van bier als ‘Vaderlandschen drank’.’