HET CHECKLIST-MANIFEST

over de juiste manier van werken

Atul Gawande

Oorspronkelijke titel: The Checklist Manifesto – How to Get Things Right, New York: Metropolitan Books, Henry Holt And Company, 2010.

Uitgegeven door: Uitgeverij Nieuwezijds, Amsterdam

Vertaling: Henk Moerdijk, Purmerend

Verzorging e-book: Holland Graphics, Amsterdam

Omslag: Marjo Starink, Amsterdam

© 2009, 2014 Atul Gawande

Nederlandse vertaling © 2010, 2014 Uitgeverij Nieuwezijds

ISBN 978 90 5712 440 2

NUR 780

www.nieuwezijds.nl

Deze digitale editie is gemaakt naar de vierde oplage, 2012

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, geluidsband, elektronisch of op welke andere wijze ook en evenmin in een retrieval system worden opgeslagen zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Hoewel dit boek met veel zorg is samengesteld, aanvaarden schrijver(s) noch uitgever enige aansprakelijkheid voor schade ontstaan door eventuele fouten en/of onvolkomenheden in dit boek.

Voor Hunter, Hattie en Walker

Inhoud

Inleiding

1 Het probleem bij buitengewone complexiteit

2 De checklist

3 Het einde van de Meesterbouwer

4 Het idee

5 De eerste poging

6 De checklist-fabriek

7 De test

8 De held in het tijdperk van de checklist

9 De redding

Dankwoord

Inleiding

Ik zat wat te kletsen met een studievriend die tegenwoordig algemeen chirurg in San Francisco is. We wisselden oorlogsverhalen uit, zoals chirurgen graag doen. John vertelde me over een man die op Halloweenavond werd binnengebracht met een steekwond. Hij was naar een gekostumeerd bal geweest. Daar had hij bonje gekregen. Met als resultaat dat hij in het ziekenhuis belandde.

Zijn toestand was stabiel. Hij ademde normaal en had geen pijn, hij was alleen dronken en kletste de mensen van de spoedeisende hulp de oren van het hoofd. Ze knipten met een grote schaar zijn kleren open en keken hem van top tot teen na, van voren en van achteren. Hij was tamelijk stevig, woog ongeveer negentig kilo en had vooral rond zijn middel overtollig vet. Daar, in zijn buik, vonden ze de steekwond, een keurig rood spleetje van een centimeter of vijf dat uitstulpte als een vissenmond. Uit de wond hing een mosterdgele reep vet van het omentum (de buikvliesplooi), vet uit zijn buikholte, niet het lichtgele oppervlaktevet dat vlak onder de huid zit. In de operatiekamer moesten zijn darmen gecontroleerd worden op eventuele schade, en het gaatje moest worden gehecht.

‘Niks bijzonders,’ zei John.

Als hij ernstig gewond was geweest, zouden ze hem met spoed naar de operatiekamer hebben gebracht, was hij in vliegende vaart door de gangen gereden, hadden de verpleegkundigen in allerijl de instrumenten klaargemaakt en hadden de anesthesisten hun zorgvuldige consultatie van het patiëntendossier overgeslagen. Maar van ernstig letsel was geen sprake. Tijd genoeg, luidde het oordeel. En dus lag hij op de trauma-afdeling op zijn brancard te wachten tot de operatiekamer in gereedheid was gebracht.

Ineens merkte een verpleegkundige dat hij was opgehouden met kletsen. Zijn hart ging als een razende tekeer. Zijn ogen rolden weg. Ze schudde hem, maar hij reageerde niet. De verpleegkundige riep om assistentie en de mensen van de spoedeisende hulp stroomden terug de kamer in. Zijn bloeddruk was nauwelijks meetbaar. Ze staken een buis in zijn luchtpijp, pompten lucht in zijn longen en dienden vloeistof en ongekruist bloed toe. Maar ze kregen zijn bloeddruk niet omhoog.

Nu moest hij dus wél met spoed naar de operatiekamer worden gebracht, reed hij in vliegende vaart door de gangen terwijl de verpleegkundigen in allerijl de operatiekamer klaarmaakten, namen de anesthesisten niet de tijd om het dossier in te zien, goot een co-assistent een hele fles Betadine over zijn buik, greep John een forse scalpel nr. 10 om met vaste hand in één keer zijn buik open te snijden, van ribbenkast tot schaambeen.

‘Brandijzer.’

Met de punt van het elektronisch brandijzer trok hij van boven naar beneden een streep door het onderhuidse vet en daarna door de bindweefsellaag tussen de buikspieren. Hij drong binnen in de buikholte zelf, en ineens golfde het bloed naar buiten.

‘Verdomme.’

Het was een bloedbad. Het mes van de aanvaller was meer dan dertig centimeter diep in zijn lichaam doorgedrongen: dwars door alle vetlagen en spieren heen, via zijn darmen links langs de ruggengraat, om uiteindelijk in de aorta te eindigen, de grote slagader die van het hart komt.

‘Wat absurd was,’ zei John. Een andere chirurg schoot te hulp en drukte vlak boven het gat zijn vuist op de aorta. Het bloeden werd minder en ze kregen de situatie enigszins onder controle. De collega van John zei dat hij een dergelijke wond voor het laatst had gezien in Vietnam.

Daarmee sloeg hij de spijker op zijn kop, zo bleek. John hoorde later dat de andere man op het feestje verkleed was geweest als soldaat, met bajonet en al.

Voor de patiënt was het een dag of twee kantje boord. Maar hij haalde het. Als John dit verhaal vertelt, schudt hij nog altijd meewarig het hoofd.

Bij een patiënt met een steekwond kunnen er duizend dingen fout gaan. Maar in dit geval deden de betrokkenen bijna alles goed. Ze onderzochten de patiënt van top tot teen, hielden zijn bloeddruk, hartslag en ademhaling nauwlettend in de gaten, keken goed of hij bij bewustzijn bleef, dienden per infuus vloeistoffen toe, vroegen de bloedbank bloed klaar te zetten en plaatsten een katheter om goed te kunnen zien of zijn urine helder bleef. Ze deden alles wat nodig was. Alleen had niemand eraan gedacht de patiënt of het ambulancepersoneel te vragen met welk wapen hij gestoken was.

‘Een bajonet is nou niet bepaald het eerste waar je aan denkt in San Francisco,’ was het enige dat John hierover kon zeggen.

Daarna vertelde hij me nog over een patiënt bij wie hij een kwaadaardige maagtumor moest verwijderen en die tijdens de operatie opeens een hartstilstand kreeg.* John herinnerde zich dat hij opkeek naar de hartmonitor en tegen de anesthesist zei: ‘Hé, is dat een asystolie?’ Bij een asystolie vindt er geen of een gebrekkige samentrekking van de hartspier plaats. Op de monitor is dan een vlakke lijn te zien, alsof het apparaat niet is aangesloten op de patiënt.

* Eventueel herkenbare details zijn op verzoek van John gewijzigd.

De anesthesist zei: ‘Er zal wel een draadje zijn losgeschoten,’ zo onwaarschijnlijk was het dat het hart van de patiënt er ineens mee opgehouden was. De man liep tegen de vijftig en was verder blakend gezond. Bij toeval was men erachter gekomen dat hij een tumor had. Hij was naar zijn huisarts gegaan vanwege een heel andere klacht, een hardnekkige verkoudheid of zo, en had terloops laten vallen dat hij ook weleens last had van maagzuur. Nou nee, maagzuur kon hij het eigenlijk niet noemen. Eerder het gevoel dat er iets was blijven steken in zijn slokdarm, en dáárdoor kreeg hij dan last van maagzuur. De dokter stuurde hem door naar het ziekenhuis, waar hij staand voor een röntgenapparaat een melkachtig bariumpapje naar binnen moest werken. De beelden logen niet: aan de bovenkant van zijn maag zat een vlezige massa ter grootte van een muis die bij tijd en wijle als een kurk zijn maagingang blokkeerde. Ze waren er vroeg bij. Niets wees op uitzaaiingen. Een operatie was destijds de enige optie, wat neerkwam op een totale gastrectomie, oftewel de verwijdering van zijn hele maag, een grote, vier uur durende ingreep.

Het team was halverwege de operatie. De tumor was eruit. Alles liep op rolletjes. Ze stonden op het punt alle ingewanden van de patiënt weer op orde te brengen toen plots de vlakke lijn op de monitor verscheen. Na een seconde of vijf hadden ze door dat er geen draadje loszat. De anesthesist legde zijn vingers op de halsslagader: geen hartslag. Het hart was ermee gestopt.

John rukte de steriele doeken van de patiënt en begon met de hartmassage, waarbij de ingewanden van de patiënt door het gat in zijn buik naar buiten puilden op de momenten dat John op zijn borst drukte. Een verpleegster riep ‘Code blauw!’ om, het teken dat iedereen die beschikbaar is mee moet helpen bij de reanimatie van een patiënt.

John onderbrak zijn verhaal en vroeg me of ik me wilde voorstellen dat ik in die situatie zat. ‘Wat zou je dan gedaan hebben?’

Ik probeerde de feiten op een rijtje te zetten. De asystolie vond plaats tijdens een grote operatie. Als eerste zou ik daarom hebben gedacht aan massaal bloedverlies. ‘Ik zou zo veel mogelijk vloeistof geven,’ zei ik, ‘en op zoek gaan naar een bloeding.’

Dat had de anesthesist blijkbaar ook gezegd. Maar de buik van de patiënt lag helemaal open. John kon nergens een bloeding zien en zei dat ook tegen de anesthesist.

‘Hij kon het niet geloven,’ zei John. ‘Hij bleef maar zeggen: “Er moet een gigantische bloeding zijn! Er moet een gigantische bloeding zijn!”’ Maar die was er niet.

Zuurstofgebrek was ook een mogelijkheid. Ik zei dat ik zuivere zuurstof zou toedienen en de luchtwegen zou checken. Ook zou ik bloed afnemen en dat naar het laboratorium sturen om bijzondere afwijkingen uit te sluiten.

Volgens John hadden zij daar ook aan gedacht. De luchtwegen waren in orde. Maar het lab zou ten minste twintig minuten nodig hebben voor de tests, en tegen die tijd zou het te laat zijn.

Kon het een klaplong zijn, een pneumothorax? Daar waren geen aanwijzingen voor. Ze luisterden met een stethoscoop en hoorden aan beide zijden van de borst een goede luchtdoorstroming.

‘Dan moest het een longembolie zijn,’ zei ik, een bloedprop die in het hart van de patiënt was terechtgekomen en zijn bloedsomloop belemmerde. Een zeldzaamheid, maar een kankerpatiënt die een grote operatie ondergaat, loopt een groter risico, en als het gebeurt, kan er meestal weinig meer worden gedaan. Je kunt nog proberen het hart weer op gang te krijgen met een epinefrineshot (adrenaline), maar ook daarmee bereik je vaak niets.

John vertelde dat zijn team tot dezelfde conclusie was gekomen. Nadat ze een kwartier op de borst van de patiënt hadden staan duwen was er op de monitor nog geen enkel teken van leven te zien geweest, de situatie had hopeloos geleken. Onder degenen die hen te hulp waren geschoten, bevond zich echter de ervaren anesthesist die erbij was geweest toen de patiënt onder narcose was gebracht. Op het moment dat hij was weggegaan, was alles nog in orde geweest. Het bleef maar door zijn hoofd gaan dat iemand een fout moest hebben gemaakt.

Hij vroeg de aanwezige anesthesist of hij in de vijftien minuten voor de hartstilstand nog iets had veranderd.

‘Nee. Of wacht. Toch wel.’ Uit de standaardtests die in het beginstadium van de behandeling naar het lab waren gestuurd, was gebleken dat de patiënt een laag kaliumgehalte had, en om daar wat aan te doen had de anesthesist hem een dosis kalium gegeven.

Het ergerde me dat ik dit gemist had. Een afwijkend kaliumgehalte in het bloed is een klassieke potentiële oorzaak van asystolie. Dat staat in elk handboek. Ik kon nauwelijks geloven dat ik het over het hoofd had gezien. Een zeer laag kaliumgehalte kan het hart doen stilstaan, en dan is een dosis kalium de remedie. Een te hóóg kaliumgehalte kan het hart ook doen stilstaan: zo worden in Amerika vaak doodvonnissen voltrokken.

De ervaren anesthesist vroeg naar de infuuszak waarin de kalium had gezeten. Iemand viste die uit de afvalbak, en toen werd meteen duidelijk wat er was gebeurd. De anesthesist had de verkeerde kaliumconcentratie gebruikt, een concentratie die honderd keer hoger was dan bedoeld. Anders gezegd: hij had de patiënt een dodelijke overdosis kalium gegeven.

Er was inmiddels al zo veel tijd verstreken dat het nog maar de vraag was of de patiënt kon worden gered. Misschien was het al te laat. Maar vanaf dat moment deden ze precies wat ze moesten doen. Ze gaven insuline- en glucose-injecties om het toxische kaliumgehalte te doen dalen. Omdat ze wisten dat deze middelen pas na ruim vijftien minuten zouden gaan werken – veel te lang – dienden ze ook intraveneus calcium toe en lieten ze hem het middel Salbutamol inhaleren – om sneller effect te krijgen. Het kaliumgehalte begon meteen te dalen. En het hart van de patiënt begon warempel weer te kloppen.

De teamleden waren zo geschrokken dat ze niet goed wisten of ze de operatie wel tot een goed einde konden brengen. Niet alleen hadden ze hun patiënt bijna gedood, ze waren er ook veel te laat achtergekomen hoe ze dat hadden gedaan. John ging de familie vertellen wat er was gebeurd. Hij had geluk gehad, en de patiënt ook. De man kwam er weer bovenop, bijna alsof er geen vuiltje aan de lucht was geweest.

De verhalen die chirurgen elkaar vertellen gaan vaak over de schok die onvoorziene gebeurtenissen teweegbrengen (de bajonet in San Francisco, de hartstilstand op een moment dat alles goed leek te gaan) en soms over spijt over gemiste kansen. We vertellen elkaar over de levens die we op schitterende wijze hebben gered, maar ook over de grote mislukkingen die we allemaal weleens hebben meegemaakt. Die horen nu eenmaal bij ons vak. Maar de verhalen van John zetten me aan het denken: wat hebben we echt onder controle, en wat niet?

In de jaren zeventig publiceerden de filosofen Samuel Gorovitz en Alasdair MacIntyre een korte verhandeling over de aard van de menselijke feilbaarheid, die ik las tijdens mijn opleiding tot chirurg en waarnaar mijn gedachten sindsdien regelmatig terugkeren.1 De twee filosofen zochten antwoord op de vraag waarom wij falen in de uitwerking van de plannen die we hebben. De eerste reden was volgens hen ‘onvermijdelijke feilbaarheid’ – sommige dingen die we willen doen liggen simpelweg boven onze macht. We zijn alwetend noch almachtig. In technologisch opzicht mogen we dan enorme vooruitgang hebben geboekt, onze lichamelijke en geestelijke vermogens blijven beperkt. Een groot deel van de wereld en het heelal kunnen we begrijpen noch controleren, en dat zal ook zo blijven.

Er zijn echter omvangrijke domeinen waarin controle binnen ons bereik ligt. We zijn in staat om wolkenkrabbers te bouwen, sneeuwstormen te voorspellen, het leven te redden van mensen met een steekwond of hartaanval. Toch zijn er binnen deze domeinen twee factoren die ons kunnen doen falen, aldus Gorovitz en MacIntyre.

De eerste is onwetendheid: we gaan de fout in omdat de wetenschap ons slechts ten dele inzicht biedt in de wereld en hoe die in elkaar zit. Er zijn wolkenkrabbers waarvan we nog niet weten hoe we die moeten bouwen, sneeuwstormen die we niet kunnen voorspellen, hartaanvallen die we nog niet kunnen beteugelen. De tweede factor is volgens de twee filosofen onbekwaamheid: de kennis is er, maar we passen die niet goed toe. De wolkenkrabber wordt verkeerd gebouwd en stort in, de sneeuwstorm kondigt zich aan maar de meteoroloog ziet de voortekenen niet, de artsen vergeten te vragen met welk wapen de steekwond is toegebracht.

Ik zag de verhalen van John als exemplarisch voor de talrijke problemen waarmee de eenentwintigste-eeuwse geneeskunde wordt geconfronteerd, en bedacht hoezeer de verhouding tussen onwetendheid en onbekwaamheid is veranderd. Het menselijk leven heeft gedurende het overgrote deel van zijn geschiedenis in het teken gestaan van onwetendheid. Dit is onmiskenbaar als we kijken naar de ziektes die de mensheid hebben geteisterd. Van zowel de oorzaken als de mogelijke geneeswijzen hadden we weinig benul. Maar in de loop van de laatste decennia – en eigenlijk uitsluitend in de laatste decennia – heeft de wetenschap blijkbaar genoeg kennis vergaard om de worsteling met onze onbekwaamheid even zwaar te laten wegen als het aloude gevecht met onze onwetendheid.

Neem hartaanvallen. In de jaren vijftig van de vorige eeuw, relatief kort geleden dus, wisten we nauwelijks hoe we die konden voorkomen of behandelen. We wisten bijvoorbeeld niet dat een hoge bloeddruk een risicofactor was, en als we die kennis wel hadden gehad, hadden we niet geweten wat we daaraan konden doen. Het eerste veilige geneesmiddel tegen hypertensie (hoge bloeddruk) werd pas in de jaren zestig ontwikkeld en met succes op werkzaamheid getest. Dat cholesterol een rol speelde, wisten we evenmin, zoals we ook niet wisten dat erfelijkheid, roken en diabetes van invloed waren.2

En als iemand echt een hartaanval kreeg, hadden we geen flauw benul wat we moesten doen. We gaven wat morfine tegen de pijn, misschien nog wat zuurstof, en schreven een wekenlange bedrust voor, de patiënt mocht zelfs niet opstaan om naar de wc te gaan, zo bang waren we dat dat te veel zou vergen van zijn beschadigde hart. Bidden, duimen en hopen dat de patiënt het ziekenhuis weer kon verlaten en de rest van zijn leven als een hartlijder thuis op de bank kon zitten.

Hoe anders is dat tegenwoordig. We hebben ten minste tien doeltreffende methoden om de kans op een hartaanval te verkleinen – bijvoorbeeld door de bloeddruk in toom te houden, het cholesterolgehalte te verlagen en ontstekingen te verminderen met statines, het bloedsuikergehalte op een goed niveau te houden, mensen te stimuleren tot regelmatig bewegen en te helpen met het stoppen met roken en, als er voortekenen van een hartkwaal zijn, door te verwijzen naar de cardioloog voor verdere behandeling. En als je dan toch een hartaanval krijgt, kunnen we putten uit een heel arsenaal van doeltreffende behandelingen waarmee we niet alleen je leven kunnen redden, maar ook de schade aan het hart kunnen beperken: we hebben antistollingsmiddelen die een verstopte kransslagader weer openen, we hebben hartkatheters (ook wel ‘ballonkatheters’ genoemd) om de verstopte ader te dotteren, we beheersen de openhartoperatietechniek (om een bypass langs de verstopping te maken), en in sommige gevallen weten we nu dat het beter is om de patiënt gewoon bedrust te geven, in combinatie met zuurstof, een aspirientje, een statine en een bloeddrukverlagend middel – want in de regel kan de patiënt dan na een paar dagen naar huis om langzaamaan zijn gewone leven weer op te pakken.

Maar het probleem waarmee we vandaag de dag te maken hebben, is onbekwaamheid, of misschien kunnen we beter ‘bekwaamheid’ zeggen: het vermogen om de kennis waarover we beschikken consistent en juist toe te passen. Zelfs voor een uitmuntend clinicus kan het lastig zijn om de juiste keuze te maken uit de beschikbare behandelingen voor een hartpatiënt. En ongeacht zijn keuze zal hij te maken krijgen met talrijke complexiteiten en valkuilen. Nauwgezet onderzoek heeft bijvoorbeeld uitgewezen dat als iemand met een hartaanval gedotterd wordt, dat beter binnen negentig minuten na aankomst in het ziekenhuis kan worden gedaan. Na die negentig minuten neemt de kans op overleving namelijk heel snel af.3 In de praktijk betekent dit dat het medisch team bij iedere patiënt die met pijn op de borst binnenkomt op de eerstehulp alle zaken binnen negentig minuten moet zien af te handelen: de noodzakelijke tests doen, de juiste diagnose stellen en een behandelingsplan maken, de aanpak bespreken met de patiënt, zijn of haar toestemming krijgen voor de behandeling, eventuele allergieën of medische problemen vaststellen, een ruimte op de afdeling hartkatheterisatie en een operatieteam in gereedheid brengen, de patiënt daar naartoe brengen en de ingreep starten.

Hoe groot is de kans dat dit in een gemiddeld ziekenhuis in negentig minuten lukt? In 2006 was het 50 procent.4

Dit is geen bijzonder voorbeeld. In de geneeskunde zijn dit soort mislukkingen aan de orde van de dag. Onderzoek wijst uit dat ten minste 30 procent van de patiënten met een beroerte een onvolledige of onjuiste medische behandeling krijgt, en dat percentage ligt bij astmapatiënten op 45 en bij patiënten met een longontsteking zelfs op 60 procent.5 Het is blijkbaar verschrikkelijk moeilijk om de procedure goed uit te voeren, ook als je die ondertussen kunt dromen.

Al enige tijd probeer ik de oorsprong te doorgronden van de grootste problemen en spanningsvelden binnen de geneeskunde. Het gaat niet om geld, de overheid, het risico aangeklaagd te worden wegens een medische fout of strubbelingen met verzekeringsmaatschappijen, al spelen deze factoren wel altijd mee. Het gaat om de complexiteit waarmee de wetenschap ons heeft opgezadeld en de enorme druk die op ons rust om de door de wetenschap gecreëerde verwachtingen waar te maken. Dat is niet alleen in Amerika zo, ik kom het overal tegen, in Europa en in Azië, in rijke en in arme landen. En zoals ik tot mijn verbazing ontdekte, beperkt dit probleem zich niet tot de geneeskunde.

Kennis en complexiteit zijn in vrijwel alle domeinen van ons dagelijks bestaan fors toegenomen, en als gevolg daarvan ook onze worsteling om de verwachtingen waar te maken. Dit zie je aan de vele fouten die autoriteiten maken bij catastrofes, bijvoorbeeld bij natuurrampen. Je ziet het aan de toename – 36 procent in de afgelopen vier jaar in de VS – van het aantal rechtszaken tegen advocaten wegens juridische fouten, waarbij het meestal om eenvoudige administratieve fouten gaat, zoals een ontbrekende of verkeerde datum, of een tikfout, maar ook om fouten in de toepassing van de wet.6 Je ziet het aan gebrekkige software, aan de blunders van inlichtingendiensten, aan onze wankelende banken. In feite zie je het bij elke onderneming waarbij men probeert om complexe kwesties en grote hoeveelheden kennis de baas te blijven.

Dit falen kan een emotionele lading krijgen die verhult hoe we er werkelijk over denken. Onwetendheid kunnen we iemand nog vergeven. Als niet bekend is hoe men in een bepaalde situatie het beste kan handelen, zijn we al blij als iemand zijn uiterste best doet. Maar als die kennis er wel is, maar niet juist wordt toegepast, is het lastig om onze woede te onderdrukken. Hoezo wordt de helft van de hartpatiënten niet tijdig geholpen? Hoezo wordt tweederde van de doodvonnissen wegens vormfouten teruggedraaid? Het is niet voor niets dat de twee filosofen dit falen genadeloos terugvoeren op ‘onbekwaamheid’. Al spreken degenen die het betreft vaak liever van ‘nalatigheid’, of zelfs van ‘harteloosheid’.

Degenen die het werk doen – voor de patiënten zorgen, als advocaat of rechter werken, in actie komen als de nood aan de man is – krijgen nu misschien de indruk dat er geen rekening wordt gehouden met hoe ontzettend moeilijk hun werk wel niet is. Elke dag weer komen er dingen bij die correct afgehandeld of geleerd moeten worden. En als men in een complexe situatie faalt, is dat vaker ondanks een grote inspanning dan dankzij een gebrek aan inspanning. In de meeste beroepsgroepen wordt er daarom voor gekozen mensen aan te moedigen hun kennis en ervaring te verrijken – in plaats van hen te straffen voor hun fouten.

Het staat buiten kijf dat ervaring van groot belang is. Voor een chirurg is het niet toereikend om uit een handboek te leren hoe een traumaslachtoffer moet worden behandeld, welke schade steek- of schotwonden kunnen veroorzaken, hoe diagnose en behandeling ervan kunnen worden benaderd, hoe belangrijk het is om snel te handelen. De chirurg moet ook ervaring opdoen met de dagelijkse werkelijkheid van de kliniek, met de verscheidenheid aan keuzes als het gaat om volgorde en timing. Oefening baart kunst, en zonder ervaring is de kans op slagen minimaal. En als zijn falen voortkomt uit een gebrek aan individuele vaardigheden, zal hij gewoon meer moeten studeren en oefenen.

Maar wat vooral frappant is aan de verhalen van John, is het feit dat hij een van de best opgeleide chirurgen is die ik ken en al ruim tien jaar aan de operatietafel staat. En wat dat aangaat is hij zeker geen uitzondering. De individuele vakkundigheid blijkt zowel in de geneeskunde als in andere vakgebieden niet het grootste probleem te zijn. Verre van. Voor de meeste vakken word je tegenwoordig lang en grondig opgeleid. Of het nu om artsen, hoogleraren, advocaten of ingenieurs gaat, allemaal staken ze zestig, zeventig, tachtig uur per week in de verwerving van kennis en ervaring alvorens ze hun beroep zelfstandig gingen uitoefenen. Ze wilden zich eerst perfectioneren. De verschillende vakmensen beschikken tegenwoordig over een enorme expertise, en het is niet duidelijk hoe we die nog substantieel kunnen uitbreiden. Desondanks worden er geregeld fouten gemaakt. Daar doet de individuele kundigheid kennelijk niets aan af.

Dit is dus onze situatie aan het begin van de eenentwintigste eeuw. We hebben een gigantische hoeveelheid technische kennis vergaard. Deze kennis hebben we in handen gesteld van voortreffelijk opgeleide, uiterst vaardige en hard werkende mensen, die daarmee tot ongelofelijke prestaties zijn gekomen. Maar diezelfde kennis is moeilijk te hanteren. Elke dag worden er onnodige – en ontmoedigende en frustrerende – fouten gemaakt in uiteenlopende sectoren, in de geneeskunde, de financiële wereld, de handel, de ambtenarij. En langzaam wordt duidelijk waarom: de omvang en complexiteit van onze kennis overstijgt ons individuele vermogen om die correct, veilig en betrouwbaar om te zetten in handelingen. Onze kennis heeft ons gered, maar is tegelijkertijd een blok aan ons been.

Om fouten te voorkomen, zouden we voor een andere strategie moeten kiezen, een methode die is gebaseerd op de menselijke ervaring en profiteert van de menselijke kennis, maar die op de een of andere manier ook onze onvermijdelijke menselijke gebreken ondervangt. En die methode is er. Een belachelijk simpele methode, zullen sommigen denken, en anderen zullen het misschien zelfs krankjorum vinden, met name degenen die zich al jaren het vuur uit de sloffen lopen om betere vaardigheden en technieken te ontwikkelen.

Het is een checklist.

Noten

1 S. Gorovitz en A. MacIntyre, ‘Toward a Theory of Medical Fallibility’, Journal of Medicine and Philosophy 1 (1976), p. 51-71.

2 M. Hamilton en E.N. Thompson, ‘The Role of Blood Pressure Control in Preventing Complications of Hypertension’, Lancet 1 (1964), p. 235-39. Zie ook: VA Cooperative Study Group, ‘Effects of Treatment on Morbidity of Hypertension’, Journal of the American Medical Association 202 (1967), p. 1028-33.

3 R.L. McNamara et al., ‘Effect of Door-to-Balloon Time on Mortality in Patients with ST-Segment Elevation Myocar dial Infarction’, Journal of the American College of Cardiology 47 (2006), p. 2180-86.

4 E.H. Bradley et al., ‘Strategies for Reducing the Door-to-Balloon Time in Acute Myo cardial Infarction’, New England Journal of Medicine 355 (2006), p. 2308-20.

5 E.A. McGlynn et al., ‘Rand Research Brief: The First National Report Card on Quality of Health Care in America’, Rand Corporation, 2006.

6 American Bar Association, Profile of Legal Malpractice Claims, 2004-2007 (Chicago: American Bar Association, 2008).