Titelpagina

Joost Zaat

..

De praktijk van een huisarts

..

..

..

..

..

Uitgeverij Podium

Amsterdam

Colofon

Voor deze uitgave maakte de auteur een selectie uit zijn wekelijkse Volkskrant-rubriek ‘De huisarts’.

..

Deze digitale editie is gemaakt naar de eerste druk, oktober 2019

..

© 2019 Joost Zaat

Omslagontwerp Roald Triebels

Verzorging e-book Michiel Niesen

Foto auteur Marcel Wogram

..

isbn 978 90 5759 995 8

..

www.uitgeverijpodium.nl

Voorwoord

Bijna helemaal onderaan in de zorghiërarchie, daar bungel ik. ‘Onder’ de huisarts komen alleen nog andere eerstelijnshulpverleners en de patiënt. Als ik in een goede bui ben, roep ik dat het omgekeerd is.

Als huisarts moet je veel slimmer zijn en meer kunnen dan een specialist die slechts enkele trucjes tot in de finesses beheerst. Heroïek en grote ongelukken zie ik niet, maar in mijn theater kom ik wel álle andere problemen van gezondheid en samenleving tegen: mensen met zeldzame ziekten, ‘verwarde personen’, aan hun lot overgelaten ouderen, ongeruste of eisende ouders, overspannen werknemers, chronisch zieken die vastlopen in de zorg, schulden en armoede, levensmoede mensen en vrolijke doordouwers. Alles trekt voorbij. Ik deal met oplopende wachttijden bij de eerste hulp. Ik bel met overijverige specialisten, die stokoude patiënten nog met ingewikkelde operaties willen belasten. Ook problemen waarvoor specialisten geen oplossingen kunnen verzinnen, komen altijd weer terug op mijn bordje. Mijn speelveld is het hele leven en er is weinig verslavender dan dat.

Ik begon – net dertig – begin jaren tachtig van de vorige eeuw. Samen met mijn assistente, wijkverpleegkundige, maatschappelijk werkster en fysiotherapeut zou ik de mensen in de wijk gezond maken en houden. Daar is niet veel van terechtgekomen. De heroïnejunks verdwenen, maar armoede, psychische problemen, overgewicht, eenzaamheid en alle lichamelijke kwalen en ziekten zijn gebleven. Mensen blijven zich ongerust maken, krijgen echte of vermeende ziekten en gaan verwacht of onverwacht dood. Dat verandert nooit, wat die valse profeten op de televisie ook beweren. Dat kanker de wereld uit gaat, dementie tot het verleden gaat horen en – o gruwel – iedereen 130 wordt om dan plotsklaps in elkaar te storten.

De verwachtingen over wat zorg en geneeskunde vermag zijn hoog, vaak te hoog. Beslissingen van de politiek en de medisch technologische ontwikkelingen raken de gezondheid van mensen voor wie ik zorg. Die eindeloze stroom plannen die over mij wordt uitgestort, beïnvloedt de manier waarop ik zorg lever wel een beetje. Maar in mijn spreekkamertje, op mijn eigen toneel, is het soms grappig, soms verdrietig, maar altijd echt.

De ziekte van Aaf

Mijn Aaf laat zich graag krantenstukjes voorlezen. De Aaf van mij is oud, heeft een beroerte gehad, is bijna blind en kan niet veel. Haar vriend belde. ‘Je moet komen. Ze heeft de familie gebeld, omdat ze bang is naar het ziekenhuis te moeten. Dan kan ze net zo goed dood zijn, zegt ze. Ze voelt zich beroerd.’

Nu is ze wel vaker heel beroerd en kan ik meestal niet vinden wat er aan de hand is. Ik mag haar graag en vind het nooit erg als ik moet opdraven. Op weg naar Aaf bedenk ik wat er kan zijn: ligt ze in bed, gaat ze dood, zou ze opeens euthanasie willen? Ze vraagt nooit of de hele familie komt om afscheid te nemen. Er moet deze keer dus wel iets bijzonders aan de hand zijn.

Als ik binnenkom, is ze verrezen. Ze zit in haar stoel, drie peuken in de asbak, benen op een taboeretje, de familie om haar heen. ‘Je moet me vertellen wat ik heb. Ik voel me zo beroerd en wilde iedereen zien. Wat het is, kan ik je niet vertellen. Ik dacht dat ik doodging en dat wil ik nog niet, ben je gek, joh.’

Ik zit op mijn knieën om haar bloeddruk te meten. ‘Het lijkt wel of ik je ten huwelijk vraag,’ grap ik. ‘Ik moet er niet aan denken,’ lacht ze. Ik luister naar haar longen en hart, meet haar bloedsuiker en laat haar lopen achter de rollator. Voor haar doen is dat allemaal prima. ‘Aaf, je hoeft niet naar het ziekenhuis. Ik weet niet wat er was, soms voel je je beroerd. Dat is gewoon opnieuw de ziekte van Aaf, jouw gevoel van niet lekker zijn. Niet alle klachten hebben een naam.’

Klachten moeten een naam van een ziekte hebben, anders bestaan ze niet. Dat is natuurlijk onzin. Een gebroken been bestaat en een hartinfarct ook, maar veel klachten zijn vaag en hebben (nog) geen verklaring. Ik gebruik bij de uitleg vaak de metafoor die Yvo Smulders, internist in het VUmc, ooit voor een lezing voor de Gezondheidsraad bedacht: alle denkbare klachten zijn samen een grote deeglap, dokters steken daar met vormpjes ziekten uit, maar je houdt altijd stukjes deeg over. Je kunt die restjes opnieuw kneden, maar er blijven altijd stukjes zonder vorm over.

Diezelfde Gezondheidsraad bracht een tijdje terug een advies uit over chronische moeheid/ME, met als boodschap dat er een biomedische oorzaak gevonden moet worden, want anders hebben patiënten het idee dat hun klachten niet serieus genomen worden. Ik begrijp daar niks van. Klachten bestaan, soms vormen ze een goed omschreven ziekte, soms heten ze de ziekte van Aaf. Ik neem ze serieus en dat was ook nu weer genoeg.

‘Ga je over mij schrijven?’ vraagt ze bij mijn vertrek. Bij dezen.

Behandelverbod

‘Hij ligt boven,’ zegt zijn dochter. In het kale kamertje zie ik hem, met zijn gezicht naar de muur. Vorige week ging het nog goed, maar sinds een paar dagen is de pijn terug. Een maand geleden zorgde een val voor een barstje in een wervel. Na twee dagen modderen zocht ik een plekje in de ziekenboeg van een verzorgingshuis. Drie weken later is mijnheer Pluijmen terug en ga ik even kijken. Het was daar prima geweest. De pijn is over en in huis loopt hij weer zonder rollator. De thuiszorg gaat een oogje in het zeil houden. En passant stopt hij me een euthanasieverklaring van de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie en een strikt behandelverbod in mijn handen. Zijn euthanasieverklaring had ik al eens gehad. Maar dat behandelverbod is nieuw.

Met grote letters staat daar dat ‘mijn leven voltooid is en dat dokters zich moeten onthouden van alle behandelingen’. Dat vergt meer toelichting dan zijn bekende zucht dat er niks meer aan is.

‘Wil je nu echt dat ik helemaal niks meer doe als je bijvoorbeeld een blaasontsteking of pijn hebt?’

‘Nee, natuurlijk niet, dát wil ik dan wel. Dít is voor als ik in een karretje kom.’

Een paar jaar geleden is er een specialist ouderengeneeskunde voor het medisch tuchtcollege gesleept omdat hij zich niet aan zo’n verbod hield en een patiënt pijnstilling gaf. Juristen en D66’ers hebben makkelijk praten over de rechtsgeldigheid van zo’n ondoordacht ingevulde verklaring. De dagelijkse praktijk is ingewikkelder dan een slogan, dus moet ik een beetje verstandig met zo’n verklaring omspringen.

Ging het vorige week nog prima, nu wil hij niet eten en drinken. Als ik hem nakijk, kan ik geen nieuwe oorzaak voor de pijn vinden. De thuiszorg had hij na twee dagen de deur gewezen. Die was te lastig omdat ze niet op tijd kwamen. Makkelijk is hij nooit geweest.

Moet ik hem nu laten versterven omdat hij dat behandelverbod heeft getekend? Dat blijkt niet de bedoeling. Ik zit dus met een zorgprobleem. Hij wil weer worden opgenomen op een tijdelijk bed, net als eerst. Het allerbelangrijkste kenmerk van die ‘ziekenboegbedden’ is dat er steeds te weinig zijn.

Het centrale punt waar ik zo’n opname moet regelen, heeft al contact gehad met de dochter. De medewerker onderhandelt nog met een paar thuiszorgorganisaties of hij toch niet thuis kan blijven. Ze had ook begrepen dat hij per se niet naar het eerste verzorgingshuis wil, terwijl daar nu net over een paar dagen wél plaats is. Ik ontplof: service, eigen wensen en regie allemaal prima, maar we zijn Booking.com toch niet?

Gelukkig is de servicedeskmedewerker professioneler dan ik. ’s Middags krijg ik een mail dat er in een ander huis voor twee weken een bed beschikbaar is. Voor even is het opgelost.

Goedkope pillen, dure ambulance

Karel heeft ’s avonds naar de huisartsenpost gebeld omdat hij hoofdpijn had. Hij is in de zeventig en wordt een beetje dement. Hij mankeert van alles en bezoekt vele specialisten. Ooit heeft hij een lichte beroerte gehad en daarom slikt hij een bloedverdunner. Al zijn pillen zitten, geordend op tijdstip van innemen, in een rol doorzichtige ‘baxterzakjes’. Elke twee weken komt de bezorger van de apotheek met een nieuwe rol.

De hoofdpijn en duizeligheid heeft hij al jaren. Omdat het ’s avonds heel erg geworden was, moest zijn vrouw van hem de huisartsenpost bellen. De term ‘plotseling ontstane hoofdpijn’ opent daar direct het protocol voor een beroerte. Daarom vraagt de assistente aan de telefoon of hij een scheve mond heeft. Misschien is die inderdaad wel een pietsje schever dan anders, denkt zijn vrouw. Als hij zelf aan de telefoon komt, praat hij met dubbele tong. Dat is niet ongewoon als hij zenuwachtig is en betekent niet automatisch dat er een beroerte dreigt. Maar dat kan de assistente niet weten, want ze vraagt niet door. Intussen is ‘volgens protocol’ de ambulance onderweg om hem met gezwinde spoed naar het ziekenhuis te brengen.

Na onderzoek is er opnieuw geen verklaring voor zijn hoofdpijn en is hij weer naar huis gestuurd, zo lees ik in de brief van de specialist. Aan het einde staat dat de huisarts of een specialist zijn bloedverdunner lijkt te hebben gestaakt, want volgens zijn vrouw zit die niet meer in de baxterzakjes. De neuroloog vraagt me er vooral op te letten dat hij die pil weer gaat slikken.

Natuurlijk voel ik me aangesproken. Een paar weken geleden heb ik die bloedverdunners nog voorschreven. Voor de zekerheid bel ik de apotheek of ze ook in de zakjes terechtkomen. ‘Natuurlijk, ze heten nu alleen anders omdat er een andere leverancier is.’

Het kwartje valt: het spook van de generieke pillen heeft weer toegeslagen. Apotheken moeten de goedkoopste variant van een geneesmiddel leveren. Dat ‘generieke’ voorschrijven heeft ervoor gezorgd dat de kosten voor geneesmiddelen gedaald zijn. Dat is fijn voor de portemonnee van verzekeraars en premiebetalers, maar laat de patiënt vaak in verwarring achter. Zelfde stof, ander vormpje, andere naam. Het is hem vast uitgelegd, maar bij een oude man die dat niet kan onthouden, heeft dat weinig nut.

Niet alleen voor ouderen met geheugenproblemen is pillen slikken ingewikkeld. Ook voor partners, ambulancebroeders, eerstehulpartsen en neurologen zijn de veranderingen van namen en vormen een te grote aanslag op hun werkgeheugen. Niemand heeft op de zakjes gekeken wat hij echt slikte.

Als ik ’s middags langsloop en het hele verhaal hoor, is er niks meer aan de hand. Verkeerde protocol, verkeerde haast, niet lezen. Besparing door de goedkopere pillen: een paar cent per pil. Kosten van een ambulanceritje en een bezoek aan de spoedeisende hulp: circa 1000 euro.

Het belang van oma’s

‘Dokter… je was toch bij mijn oma toen ze doodging?’ Ik kijk naar de verstuikte enkel van haar broertje die met voetballen gevallen is. Nu ze mijn herinnering triggert, weet ik het nog precies. Een huis propvol familie, waarin twee kleine kinderen rondhuppelden en tekeningen maakten. Een vrouw – even oud als ik – in een ziekenhuisbed. Jaren had ze alle denkbare behandelingen voor haar borstkanker doorstaan. Die leverden haar tijd op, maar ook extra lijden. Ze kon nauwelijks lopen doordat de zenuwen in haar voeten door de chemotherapie kapotgingen. Op het laatst zaten kankercellen niet alleen in haar botten maar ook in haar hersenen, zo bleek op een mri. Direct na dat nieuws sprak ik met haar. ‘Wat wil je nog in het leven?’ ‘Ik wil zo graag mijn kleinkinderen verder zien opgroeien.’ Kinderen zijn de motivatie voor patiënten om door te gaan. En juist met dat argument motiveren oncologen en patiëntvertegenwoordigers ook de wenselijkheid van nieuwe en peperdure behandelingen in het eindstadium van kanker. Voor de maatschappij is het belangrijk te bedenken hoeveel geld we daarvoor overhebben, maar in de spreekkamer met een echte patiënt verdwijnt dat maatschappelijke betaalbaarheidsprobleem naar de achtergrond. En ondanks alle beloften dat kanker een chronische aandoening wordt, zijn er uiteindelijk geen allerallerlaatste nieuwe middeltjes meer.

Ze begint, teleurgesteld en verdrietig, afscheid te nemen. Opeens gaat ze verder achteruit en breng ik haar volgens afspraak in slaap. Dagen zit de familie naast haar bed. Er is wijn, bier en eten. Ik wip een paar keer per dag langs, regel de medicatie bij, praat over hoe het gaat en wat er te verwachten is. Om 3 uur ’s nachts belt de verpleegkundige van de nachtzorg dat ze overleden is.

Drie jaar later praat Kera over haar oma. Ik ben even confuus; ze was toen pas vier. Eng had ze het niet gevonden, ze wil nu alleen even weten of ik wel bij oma was geweest. Nadat ze samen met haar broertje en de oppas vertrekt, kijk ik even welke nazorg ik aan Kera heb gegeven. Niks, zo blijkt. Ik sprak uitgebreid met haar moeder, oom en opa, maar die kleine kinderen… geen moment aan gedacht.

Ik zoek uit of we ooit genetisch onderzoek hebben laten doen. Stel je voor dat oma een erfelijke kanker had, haar moeder draagster is van een van de borstkankergenen en dat zo’n hummel dat dan ook heeft? Ik diep een oude brief over oma op: geen borstkankergenen aangetoond. Als Kera zelf oud is, weet ze misschien of ze pech heeft en kanker heeft, maar ze weet dan ook nog dat ze een oma had, omdat die het speciaal voor haar en haar broertje zo lang heeft volgehouden. Bij dat laatste stukje leven zijn kleinkinderen immers niet alleen voor oma’s belangrijk, maar oma’s ook voor kleuters.

Anti-vaxxers

‘Heeft hij alle prikken al gehad?’ De twee jaar oude Timo zit hoestend op schoot bij moeder. ‘Nee, ik dacht dat ik dat bij de tweede maar niet meer moest doen.’

‘Uh…?’

Moeder vertelt dat haar dochtertje van alle prikken koorts en een dikke arm kreeg. Omdat die chemische spullen volgens het internet ook autisme veroorzaken, vond zij het verstandiger Timo niet in te enten. ‘Die prikken onderdrukken de natuurlijke afweer.’

Het bloedirritante van het internet is dat het fabeltje van een frauduleuze Britse kinderarts dat vaccinaties autisme veroorzaken ook mijn wijk binnendruppelt. Ik probeer duidelijk te krijgen wat er zo eng is aan vaccineren en chemische spullen, want Timo’s vader gebruikt voor zijn ernstige chronische darmontsteking al jaren een biological, een afweeronderdrukkende stof die weliswaar biologisch heet maar met kruidenvrouwtjestechnologie absoluut niet te maken valt. Waarom zou Timo dan geen vaccinatie mogen hebben?

Als je niet oud genoeg bent om te weten hoe catastrofaal mazelen kunnen verlopen, ben je een prooi voor kwakdenkers en fraudeurs. Ik heb zelf mazelen, de bof en rodehond gehad en ik heb ze als huisarts ook voorbij zien komen. Mijn collega’s in Italië, Frankrijk en Oekraïne zien kinderen met mazelen weer volop, en langzaam trekt de mazelenepidemie door Europa. In Italië hadden in 2017 zo’n 4200 mensen mazelen; 89 procent was niet of onvoldoende gevaccineerd. Volgens de statistiek zullen er zo’n 420 van hen een oorontsteking gehad hebben, waardoor een deel doof zal blijven; 210 zullen een longontsteking opgelopen hebben waarvoor ze in het ziekenhuis moesten worden opgenomen, 4 een hersenontsteking waardoor ze epilepsie kunnen krijgen of ernstig gehandicapt zullen blijven en 4 tot 8 zullen er zijn overleden.

In 2018 zijn er in Europa 41.000 gevallen gemeld. Dat betekent dat er nog veel meer mensen ziek waren, want niet alle gevallen worden immers geregistreerd. Hoezo natuurlijke afweer en onschuldige vlekjes? Elk uur sterven er in de wereld 15 kinderen aan mazelen. Van alle kinderen die ingeënt worden, krijgt er geen enkele autisme door de vaccinatie, 5 tot 10 procent is een paar dagen hangerig en een heel zeldzame enkeling wordt ernstig ziek, onder andere door te weinig bloedplaatjes. Ziekten die je niet meer ziet lijken verdwenen, maar ze zijn alleen maar even op vakantie. Door het wereldwijde vaccinatieprogramma tegen mazelen zijn er in 15 jaar tijd 20 miljoen kinderen in leven gebleven. Daar hoor je die anti-vaxxers nooit over.