Voorbeelden van goede ziekenhuiszorg

Nicolette Huiskes, arts beleid en advies
Prof. dr. Guus Schrijvers, hoogleraar

Public Health

Uitgeverij Thoeris | Amsterdam

Deze uitgave kwam tot stand met financiële steun van:

ZonMW

Zorgverzekeraars Nederland

CZFonds 

Eerste druk januari 2011

Tweede druk april 2011

eBook versie november 2012

Uitgeverij Thoeris, Amsterdam 2012

Copyright © Nicolette Huiskes; Guus Schrijvers; uitgeverij Thoeris

Foto achterplat Jaqueline Bosman

Boekverzorging Nanja Toebak, ’s-Hertogenbosch

eBook Productie: Merijn de Haen, ePUB Pro, Utrecht

Graphics cz-studio, Tilburg

isbn 978 90 72219 824

nur 882

www.thoeris.nl

Ten geleide

Voorbeelden van goede ziekenhuiszorg

Met dit boek geven we u een kijkje in de keuken bij zestien verschillende ziekenhuizen in Nederland. Het idee voor dit boek ontstond op het Zorgpadencongres op 29 januari 2010 van het Julius Centrum in Utrecht. Bij de workshops, waarin informatie werd uitgewisseld met inspirerende zorgpadpioniers, werd verzucht dat het zo jammer is dat de ontwikkelde kennis niet gemakkelijk beschikbaar is voor andere ziekenhuizen. Elke groep loopt zo het risico het wiel opnieuw te moeten uitvinden. Wij kenden vele goede zorgpadinitiatieven en regelmatig suggereerden we andere ziekenhuizen eens een kijkje te nemen bij die collega’s. Zulke initiatieven zijn het waard om goed beschreven te worden. Daar kun je wat aan hebben. Wij benaderden daarom professionals wiens zorgpad als voorbeeld kan dienen en vroegen hen het voor ons op te schrijven.

Er is geprobeerd om steeds het hele zorgproces voor een specifieke groep patiënten te beschrijven. De hoofdstukken zijn volgens een vast stramien geschreven, waarbij het tijdpad van de patiënt wordt gevolgd, vanaf de verwijzing door de huisarts tot aan de nazorg thuis. We laten zien hoe gestreefd wordt om de juiste zorg op het juiste moment door de juiste hulpverlener op de juiste plek te organiseren. In elk hoofdstuk is in een aparte paragraaf beschreven hoe het zorgpad gerealiseerd werd, hoe met richtlijnen gewerkt wordt, welke kwaliteitsinformatie men registreert en hoe de patiënt geïnformeerd wordt. De auteurs vertellen u ook wat er in hun ziekenhuis verbeterde, wat het zorgpad opleverde en hoe ze het nog verder willen ont- wikkelen.

De voorbeelden komen uit allerlei verschillende ziekenhuizen. Streekziekenhuizen, topklinische ziekenhuizen, een categorale instelling, een academisch ziekenhuis en een privékliniek. We beschrijven zorgpaden voor planbare operaties (liesbreuk, spataderen, staar), spoedzorg (heupfractuur, acute opnameafdeling, tia, acute harthulp), chronische zorg (copd, handartrose, vaatpatiënten), oncologie (darmkanker, borstkanker) en de samenwerking met de eerste lijn (rughernia, oogheelkundige zorg, prenatale zorg).

Wij wensen u veel leesplezier en hopen dat deze zorgpaden u inspireren om de patiëntenzorg voor de beschreven groepen patiënten nog eens onder de loep te nemen en meer zorgpaden aan te leggen.

Nicolette Huiskes, ’s-Hertogenbosch, november 2010

Guus Schrijvers, Utrecht, november 2010

1. Het begrip zorgpad: een introductie

Guus Schrijvers

Arjan van Hoorn

Nicolette Huiskes

In dit hoofdstuk komen eerst de definitie van het begrip zorgpad en de theorie eromheen aan de orde (par 1.1). Daarna volgt een bespreking van de voor- en nadelen voor patiënten en professionals (par 1.2). Of een ziekenhuis een zorgpad daadwerkelijk introduceert, hangt af van een aantal condities. Deze komen aan bod in paragraaf 1.3 over implementatie. Als het zorgpad daadwerkelijk is geïntroduceerd, loopt het dan volgens het ontwerp? Zijn de voor- en nadelen en de condities zoals verwacht? De methode om deze vragen te beantwoorden komt in de afsluitende paragraaf 1.4 over de evaluatie van zorgpaden aan de orde.

De kennis ten behoeve van dit hoofdstuk is gebaseerd op enkele boeken over zorgmanagement1, de ervaringen van de Amerikaanse zorgorganisatie Kaiser Permanente2 en de Cleveland Clinic3 en ervaringen in onderzoek4 en praktijk van het umc Utrecht waar twee van de auteurs werkzaam zijn. Een inspiratiebron vormde de website van de European Pathway Association (epa) 5 en haar tijdschrift International Journal of Care Pathways6. Met name het artikel7 uit 2006 over de verspreiding van zorgpaden in Europa kwam ons van pas. Wij voerden een literatuurstudie vanaf 2005 uit op Pubmed en andere literatuurbestanden en op de trefwoorden integrated care pathway, clinical pathway, critical pathway, theory, research and evaluation. Dit bestand is te raadplegen via website www.unitzorginnovatie.nl. Ten slotte vonden sinds 2006 in de maand januari nationale congressen plaats over de ontwikkeling van zorgpaden.8 De daar overgedragen kennis en gevoerde discussies vormden eveneens een bron van inspiratie.

De auteurs pretenderen met dit hoofdstuk een basis te bieden voor de volgende zestien hoofdstukken met goede voorbeelden van zorgpaden. Wij hebben overigens niet de pretentie dé alles omvattende theorie van zorgpaden te bieden.

1.1 Definitie en theorie van het begrip zorgpad

In 2006 definieerden Vanhaecht c.s het begrip ‘care pathway’ ofwel zorgpad als volgt:9

‘A care pathway is a complex intervention for the mutual decision making and organisation of care processes for a well-defined group of patients during a well-defined period.

Defining characteristics of care pathways include:

i an explicit statement of the goals and key elements of care based on evidence, best practice, and patients’ expectations and their characteristics;

ii the facilitation of the communication among the team members and with patients and families;

iii the coordination of the care process by coordinating the roles and sequencing the activities of the multidisciplinary care team, patients and their relatives;

iv the documentation, monitoring, and evaluation of variances and outcomes; and

v the identification of the appropriate resources.

The aim of a care pathway is to enhance the quality of care across the continuum by improving risk-adjusted patient outcomes, promoting patient safety, increasing patient satisfaction, and optimizing the use of resources.’

Dit boek en dit hoofdstuk gaan uit van deze gezaghebbende definitie uit de kring van de European Pathway Association (epa). Wij plaatsen daarbij de volgende kanttekeningen. Het begrip zorgpad staat centraal en niet de woorden klinisch pad of zorgstraat. Het klinische pad is gereserveerd voor het pad binnen een kliniek, een 24-uursafdeling van een ziekenhuis. Een zorgpad is langer en omvat ook de poliklinische handelingen, het ontslag en de nazorg vanuit het ziekenhuis. Een transmuraal zorgpad is nog langer en omvat ook het voortraject en de nazorg in de eerste lijn of andere zorgvoorziening. Het begrip zorgstraat betreft een zorgpad binnen een specifieke bouwkundige omgeving. Volgt en faciliteert deze laatste de elkaar opvolgende activiteiten van het zorgpad (‘sequencing activities of the multidisciplinary team’, zie definitie hierboven), dan is er sprake van een zorgstraat. Goede voorbeelden van zorgstraten bieden het Oogziekenhuis in Rotterdam10, de Coxa kliniek voor heup- en kniepatiënten in de Finse stad Tampere11 en het Shouldice Hernia Centre in Thornhill (Canada) dat jaarlijks 7000 liesbreukpatiënten behandelt12. Indien een ziekenhuis of een deel daarvan zich richt op enkele patiëntengroepen, zoals in de hiergenoemde voorbeelden, is sprake van een ‘focus factory’13, een begrip dat Skinner in 1974 in de Harvard Business Review introduceerde. Een traditionele naam is een categorale instelling voor bijvoorbeeld revalidatie of epilepsie. De dependance van het Reinier de Graaf Ziekenhuis is in Nederland een voorbeeld van een ‘focus factory’ gericht op uitsluitend planbare en eenvoudige ingrepen.14

Het begrip zorgpad of care pathway is een van de begrippen uit het vakgebied Health Operations Management (Health OM), dat Vissers en Beech omschrijven als ‘the analysis, design, planning and control of all the steps necessesary to provide a service to a client’15. Zij onderscheiden vijf niveaus van Health OM:

1 de zorgplanning per individuele patiënt (patient planning and protocol);

2 de planning van de zorg in zorgpaden (patient group planning and control);

3 de capaciteitsplanning van professionals, apparatuur en ruimte (resource planning en control);

4 de planning van het aantal te behandelen patiënten en uit te voeren zorgactiviteiten (patient volume planning and control); en

5 het lange termijnbeleid van de zorginstelling (strategic planning).

Zij benadrukken de samenhang tussen deze vijf niveaus. Zij wijzen op de te verwachten problemen bij het introduceren van zorgpaden zonder rekening te houden met wijzigingen in afspraaksystemen voor individuele patiënten (niveau 1) en bijvoorbeeld de capaciteitsplanning van aantallen professionals en apparaten (niveau 3). En als een zorgpad een aanzuigende werking heeft op het aantal patiënten dat zich aanmeldt, komen al gauw niveau 4 en 5 aan de orde. Paragraaf 1.3 over condities voor zorgpaden gaat nader in op deze samenhang.16

Vissers en Beech onderscheiden twee logistieke vormen van management van zorgprocessen:

1 het managen van zorgunits; en

2 het management van zorgprocessen via bijvoorbeeld zorgpaden.

Een zorgunit in een ziekenhuis is bijvoorbeeld een polikliniek, een centrum voor dagbehandeling, een laboratorium, een afdeling radiologie, een operatiekamer of een verpleegafdeling. In zo’n unit is logistiek management gericht op het optimaliseren van de bezettingsgraad van professionals en apparatuur. Bij professionals gaat het om bijvoorbeeld het voorkomen van gaten in de spreekuren zonder afspraken en bij apparatuur zoals een ct-scan om het tegengaan van leegloop, ofwel van het niet in gebruik zijn van de apparatuur. Bij het managen van zorgprocessen binnen instellingen gaat het om het optimaliseren van de doorstroomtijd, ofwel van de totale tijd dat een patiënt binnen de instelling onder behandeling is. Deze twee benaderingen kunnen haaks op elkaar staan indien zorgpadplanning (zie niveau 2 hierboven) en capaciteitsplanning niet op elkaar zijn afgestemd.

De wetenschappelijke onderbouwing van het begrip zorgpad

Hoewel het hanteren van zorgpaden nieuw lijkt voor ziekenhuizen, bestaan de gedachten hierover al tientallen jaren binnen de (defensie-)industrie. In de jaren vijftig van de vorige eeuw werd daar de ‘critical path method’ (cpm)17 populair. De eerste stap van de cpm is het opsommen van de vroegste startdatum, de te verwachten gemiddelde tijdsduur en de mate van parallelliteit van alle uit te voeren activiteiten van een project. Parallelliteit staat hierbij voor de mate waarin een activiteit tegelijkertijd met andere activiteiten kan plaatsvinden. Is dat niet het geval en bestaat er een logisch noodzakelijke volgorde, dan wordt de logische volgorde aangegeven. De tweede stap betreft het ontwerpen van een stroomschema met cirkels die de start- en einddatum en pijlen die de activiteit en de tijdsduur aangeven.

Figuur 1.1 • Een eenvoudig stroomdiagram18

Dit diagram toont het startmoment van een zorgpad op een spoedeisende hulpafdeling (cirkel 1) en het eind daarvan (cirkel 2). De pijl ertussen geeft een activiteit (de triage) aan die maximaal vijf minuten duurt.

Het verbinden van alle activiteiten binnen een project toont aan hoe de tijdsduur van een project is te verkorten door activiteiten eerder te starten of de parallelliteit te verhogen. In latere jaren is het grafisch weergeven van zorgpaden een vak apart geworden. Mould c.s. geven een boeiend overzicht hiervan.19 Uit de cpm is de latere pert-methode (Program and Evaluaton Technique and Review) ontwikkeld, die werkt met statistische waarschijnlijke tijdsduren met betrouwbaarheidsintervallen. Dit leidt tot drie soorten verschillen in tijdsduren: toevallige, vermijdbare en onvermijdbare tijdsverschillen.

Six Sigma

In de jaren tachtig van de vorige eeuw heeft het bedrijf Motorola de statistische benadering uit cpm en pert verder uitgewerkt tot Six Sigma: een kwaliteitsmanagementmethode om operationele prestaties van een organisatie te verbeteren door middel van het identificeren van tekortkomingen in, en verbeteringen van werkprocessen binnen een organisatie.20 Letterlijk wordt Six Sigma gedefinieerd als een foutenmaatstaf, waarbij sigma staat voor de standaarddeviatie van het gemiddelde. Bij een waarde van 6o- (sigma) is het aantal fouten niet meer dan 3,4 per miljoen diensten of producten. Bij 4o- bijvoorbeeld ligt het aantal fouten op 6200 per miljoen mogelijkheden, dus veel hoger. In die zin is de waarde van 6o- symbool voor het streven naar (bijna) perfectie van de werkprocessen. De Six Sigma-aanpak bestaat uit vijf stappen die tezamen het woord dmaic vormen:

• Define: het definiëren van het probleem en het afstemmen van de projectorganisatie;

• Measure: prestatie van het proces in kwestie concretiseren; dat wil zeggen: nulmeting uitvoeren;

• Analyze: onderbouwing van oorzaken van het probleem;

• Improve: opnieuw ontwerpen en optimalisatie van het werkproces;

• Control: het implementeren en borgen van de verbeteringen.

De methode is vooral geschikt voor hoog volume standaardprocessen en mogelijkheden tot exacte resultaatmeting. Voordelen van Six Sigma liggen in het cijfermatig kunnen duiden van knelpunten en resultaten. Door het succes bij grote Amerikaanse bedrijven verspreidde Six Sigma zich in de jaren negentig over de gehele wereld. In Nederland werken sinds 2008 onder meer het umc Groningen en het Reinier de Graaf Gasthuis met Six Sigma.

Parallel aan de ontwikkeling van Six Sigma is Toyota er dankzij ‘lean production’ in geslaagd tot de tien grootste bedrijven ter wereld te behoren. Dankzij haar slanke productie gericht op waardecreatie, reduceerde dit bedrijf de tussenvoorraden en de wachttijden voor activiteiten binnen de fabriek. Het Just-in-Time- (jit-)concept is een onderdeel van deze managementfilosofie die ook bekend staat als toyotisering. Een ander begrip dat hierin past is het koop ofwel het ‘Klant Order Ontkoppel Punt’: het punt tot waar de klantorderbehoefte doordringt in een bedrijf. Voor het koop wordt op voorraad ingekocht en geproduceerd. Na het koop gebeurt dit op basis van de klantorder. Vertaald naar zorgpaden gaat het hier enerzijds om planning zonder dat de professional de specifieke patiënt kent en anderzijds om de specifieke planning naar patiëntbehoeften. Het voordeel van ‘lean’ als managementfilosofie is dat hierin meerdere technieken kunnen worden verenigd.

In de jaren tachtig combineerde Toyota haar aanpak met die van Six Sigma van Motorola. Ook integratie met andere in dit hoofdstuk genoemde aanpakken is mogelijk gebleken. In de jaren negentig leidde de toyotisering tot veel discussie in het Nederlandse bedrijfsleven.21 Vissers en Beech noemen deze aanpak als wenkend perspectief voor de ziekenhuiszorg.

Business process redesign

Behalve toyotisering kwam in de jaren negentig het concept op van business process redesign (bpr). De start hiervoor kwam van artikelen van de Amerikanen Hammer22 en Davenport en Short23. Zij definiëren een productieproces ofwel business process als: ‘the logic organisation of people, materials, energy, equipment and procedures into work activities designed to produce a specified end result (work product)’. Zij onderkennen twee aspecten aan deze processen:

1 Zij hebben klanten, hetzij binnen het bedrijf hetzij daarbuiten. En:

2 Zij lopen door de organisatie heen en overschrijden veelal grenzen van afdelingen daarvan.

Davenport en Short benadrukken verder het belang van informatietechnologie om deze processen te ontwerpen en om bij te houden of ze blijven verlopen zoals ze ontworpen waren. Voor het herontwerpen van processen noemen Davenport en Short vier doelen:

1 kostenreductie;

2 verlaging doorstroomtijd;

3 verhoging van de kwaliteit van de dienstverlening; en

4 verbetering van de arbeidssatisfactie.

Hun artikelen hadden een enorme invloed op het Amerikaanse bedrijfsleven. Vele artikelen en boeken baseerden zich op bpr. Amerikaanse en Canadese ziekenhuizen introduceerden in de jaren negentig bpr.24

De theory of constraints

Een andere uitwerking van cpm en pert betreft de theory of constraints (ToC). De Israëlische business consultant Goldratt heeft deze theorie in 1986 gepresenteerd in zijn boek Het doel.25 De ToC komt erop neer dat er in elk proces knelpunten (‘bottlenecks’) zijn die gepasseerd moeten worden alvorens de volgende deelprocessen in gang gezet kunnen worden. Hierdoor ontstaat er een plafond voor de capaciteit van een systeem. Het knelpunt in het systeem blijkt vaak met eenvoudige middelen op te lossen. Door een beperkte investering is men vaak in staat om een grote verbetering voor het totale proces door te voeren. Goldratt zegt dat een uur gewonnen op de bottleneck een uur gewonnen is voor het totale proces. Een uur gewonnen op een niet-bottleneck is een verloren inspanning. De theory of constraints is gebaseerd op het idee dat er minimaal één beperkend proces bestaat, aangenomen dat het doel vaststaat. Goldratt onderscheidt vijf focusstappen:

• Het identificeren van de beperkende factor (mensen, beleid of apparatuur die zorgen dat er niet meer van het doel behaald kan worden).

• Beslissen hoe het beperkende proces gebruikt wordt (zorgen dat het beperkende proces geen tijd verspilt met het doen van dingen die het niet moet doen).

• Zorgen dat alle processen aangepast worden aan het beperkende proces (maak alle andere processen ondergeschikt aan de beperking en stel ze zo op dat de beperkende factor optimaal gebruikt wordt).

• Het beperkende proces uitbreiden (als het kan en nodig is; het permanent vergroten van de capaciteit).

• Indien, als resultaat van deze stappen, de bottleneck verplaatst is, begin dan opnieuw bij stap 1.

De vijf focusstappen hebben als doel om een voortdurende verbetering rond de bottlenecks te bereiken. Dit staat in ToC-literatuur bekend als het Process of Ongoing Improvement (poogi). Het in juni 2010 uitgekomen ToC-Handboek26 beschrijft in 1216 (!) pagina’s vele toepassingen, waaronder enkele in de gezondheidszorg. In Nederland passen onder meer het Antonius Ziekenhuis en het Franciscus Ziekenhuis Rotterdam de ToC toe. Paree en Borghuis-Lub27 wijzen erop dat de ToC-benadering en het ontwerpen van zorgpaden prima te combineren zijn.

Zorgpaden en zorgonderzoek

Ook in het Nederlandse zorgonderzoek is het zorgpad al decennia onderwerp van studie. De eerder genoemde Vissers experimenteerde reeds in de jaren zeventig van de vorige eeuw, als medewerker van de Faculteit voor Bedrijfskunde van de Technische Universiteit Eindhoven, met operations research-methoden om poliklinische patiëntenstromen te standaardise-ren (mondelinge mededeling). De Utrechtse hoogleraar Ziekenhuiswetenschappen Hattinga Verschure hanteerde in 1971 het begrip zorgbrug voor patiënten met een maagbloeding. Door protocollering trachtte hij de ligduur voor deze groep patiënten te reduceren van enkele weken naar enkele dagen.28

Zorgpaden kregen de afgelopen tien jaar een stimulans omdat multidisciplinaire richtlijnen tot stand kwamen, waarop deze zijn te baseren. Een goed voorbeeld hiervan vormen de integrale oncologische zorgpaden, tot stand gekomen in 2009 en gebaseerd op in eerdere jaren opgestelde multidisciplinaire richtlijnen voor artsen, verpleegkundigen en andere professionals.29 Deze jaren heeft elk ziekenhuis gemiddeld tien zorgpaden in ontwikkeling.30 Hoewel het aantal zorgpaden stormachtig groeit, waarschuwen Sermeus en Rosendal dat niet alle ziekenhuiszorg daarin is onder te brengen. Een zorgpad is immers bedoeld voor een ‘well defined patient group’ en een ‘well defined period of time’. Bij patiënten met multipathologie, comorbiditeit, ernstig multi-orgaanlijden of zeldzame aandoeningen ontbreken vaak scherpe definities op groepsniveau en/of multidisciplinaire richtlijnen. Ook is de tijdsduur van zorgverlening niet of nauwelijks te voorspellen. Sermeus schat in dat 60 procent van de ziekenhuiszorg in zorgpaden is te vatten.31 In de geestelijke gezondheidszorg is de term ‘stepped care ’ (getrapte zorg) in zwang.32 Volgens het uitgangspunt van stepped care wordt een patiënt in eerste instantie de meest effectieve, minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling die mogelijk is gezien de aard en de ernst van de problematiek aangeboden. Na elke trap wordt opnieuw bekeken wat de volgende kan zijn. Er is hier geen sprake van een specifiek zorgpad. Oostenbrink e.a. lossen het probleem van een well defined patient group en een well defined period of time op door met een bredere definitie van zorgpaden te komen. Zij onderscheiden vier soorten zorgpaden: tijdvaste (bijvoorbeeld bij een liesbreukoperatie) en niet-tijdvaste, maar fasegerichte zorgpaden (bijvoorbeeld copd-zorg). Daarnaast onderscheiden zij individuele zorgpaden (bijvoorbeeld bij patiënten met een gebroken heup) en modulaire zorgpaden (bijvoorbeeld bij diabetespatiënten).33 In dit boek nemen wij deze indeling niet over en houden wij vast aan de epa-definitie waarin een zorgpad alleen mogelijk is voor een well defined patient group en een well defined period.

Zorgpaden als zorginnovaties

Ziekenhuizen ontwikkelen de laatste jaren vele nieuwe zorgpaden. Het zijn procesinnovaties die zich richten op het verbeteren van de organisatie van zorgprocessen. Zij zijn te onderscheiden van productinnovaties zoals nieuwe, wetenschappelijk bewezen diagnostiek, behandeling, geneesmiddelen en apparatuur.34 Wij merken op dat een productinnovatie soms leidt tot een procesinnovatie, bijvoorbeeld indien orale in plaats van intraveneuze farmacotherapie mogelijk wordt door het op de markt komen van een nieuw geneesmiddel. Procesinnovaties verschillen eveneens van systeeminnovaties, waarbij wetgeving, bekostiging en juridische verantwoordelijkheden veranderen. Soms is een nieuw zorgpad niet mogelijk, omdat een systeeminnovatie achterwege blijft. Indien bijvoorbeeld een spoedeisende hulparts niet zelfstandig mag beslissen tot ziekenhuisopname maar daarvoor altijd eerst toestemming moet vragen aan een chirurg, dan leidt een nieuw zorgpad niet tot een kortere verblijfstijd van patiënten op de seh.

Naast nieuwe zorgpaden spelen tegenwoordig vier andere procesinnovaties, te weten de focuspoli, de one-stop-shop, taakherschikking en telezorg. Op de focuspoli (vergelijk de eerder genoemde focus factory) komen patiënten met eenzelfde zorgbehoefte en verschillende ziektebeelden. Deze polikliniek is multidisciplinair van aard. Een goed voorbeeld vormt de valpolikliniek, waar patiënten na een valpartij worden gezien door bijvoorbeeld een geriater en een verpleegkundige en zo nodig door een neuroloog, oogarts of orthopeed.35 Vindt deze poliklinische zorgverlening op één dag plaats, dan is er sprake van een one-stop-shop. In hoofdstuk 14 van dit boek schetsen Ros e.a. de multidisciplinaire diagnostiek in één dag van kinderen met een vermoedelijke ernstige neurologische aandoening. Zowel de focuspoli als de one-stop-shop vereisen meestal het ontwerpen van zorgpaden naar, binnen en vanuit deze units.

Taakherschikking van bijvoorbeeld een chirurg naar een seh-arts36 of van een cardioloog naar een physician’s assistant37 is eveneens een procesinnovatie die speelt in ziekenhuizen. In hoofdstuk 2 over eerste harthulp van Zwaan, Huiskes en Umans komt een dergelijke taakherschikking naar nurse practitioners ook uitgebreid aan de orde. Ook hier spelen de te ontwerpen zorgpaden een grote rol om te komen tot een taakafbakening tussen de oorspronkelijk aanwezige professionals en de nieuwkomers. Telezorg als procesinnovatie is het vervangen van een face-to-face contact tussen patiënt en professional door een contact via het internet, waarbij beiden gescheiden zijn in tijd en ruimte.38 Hierbij kan het zijn dat de website delen van de interactie overneemt door zelfstandig vragen te stellen en voorlopige conclusies te trekken op basis van de antwoorden van de patiënt. Ook telezorg vereist het vooraf ontwerpen van een zorgpad, dat aangeeft:

1 de taakverdeling tussen patiënt, website en professional;

2 de overgangen van telecontact naar face-to-face contact;

3 de maximale doorlooptijd voor de beantwoording van e-mails of andere berichten; en

4 wie welke telecontacten beantwoordt.

Verschillen en overeenkomsten tussen zorgpaden

Zorgpaden verschillen van elkaar omdat patiënten, doorlooptijden en richtlijnen van elkaar verschillen. Verder verschillen acute en planbare zorgpaden van elkaar. Planbare ofwel electieve medische specialistische zorg verschilt van acute zorg, omdat de begintijd van de zorgverlening te plannen is en bij veel voorkomende ingrepen ook de zorgduur is te plannen binnen redelijke betrouwbaarheidsmarges. Er zijn ziekenhuizen die jaar in jaar uit stabiele wachttijden vertonen voor planbare ingrepen zoals staar- en bypassoperaties. Hoewel in de loop der tijd uitbreiding plaatsvindt van capaciteit van professionals, behandelkamers en apparatuur, blijft de toegangstijd toch enkele weken bedragen. Indien dat het geval is, kan een nieuw ontworpen zorgpad, gecombineerd met een eenmalige inhaalslag, uitkomst bieden.

Bij acute zorg is dat minder vaak het geval. De begintijd van de zorg is niet te plannen, is veelal niet of nauwelijks uitstelbaar en de duur van de acute zorg kan eveneens enorm variëren. Indien een ziekenhuis zowel acute als planbare zorg biedt, kan het gebeuren dat geplande zorg alsnog wordt uitgesteld vanwege voorrang voor een spoedpatiënt. De verschillen tussen acute en planbare zorg maken het theoretisch gesproken aantrekkelijk om aparte zorgpaden voor beide te ontwikkelingen binnen aparte units. Door de wet op de grote aantallen wordt het aantrekkelijk om alle acute zorg te concentreren op één afdeling: de aoa (acute opnameafdeling). Inmiddels zijn in vijf Nederlandse ziekenhuizen dergelijke aoa’s gestart die alle werken met eigen acute zorgpaden. Acampo, Stamhuis en Roelofs beschrijven in hoofdstuk 4 de zorgpaden in de aoa in één van deze vijf ziekenhuizen.

Toch zijn er ook gemeenschappelijke kenmerken van ziekenhuiszorgpaden te onderkennen, al bestaat er nog geen standaard voor de noodzakelijk in een zorgpad aanwezige elementen. Wij doen hieronder een suggestie voor zo’n standaard.

Algemene kenmerken van een zorgpad

1 Een zorgpad is aandoeningsgericht en beschrijft het pad dat de patiënt doorloopt.

2 Een zorgpad is evidence-based (gebaseerd op wetenschappelijke evidentie).

3 Er is sprake van standaardisatie. De (deel)verantwoordelijkheden en taken van professionals zijn expliciet uitgeschreven. Voor doorlooptijden worden streefwaarden vermeld.

4 Uit de beschrijving van elke fase van het zorgpad wordt duidelijk hoe patiënten worden betrokken bij de besluitvorming en welke informatie en ‘empowerment’ patiënten ontvangen in die fase.

5 Afspraken zijn gemaakt over de wijze waarop gecontroleerd wordt of professionals zich aan het zorgpad houden en op welke wijze variantieanalyses plaatsvinden.

Wij komen op deze vijf essentiële kenmerken op basis van een groepsgesprek met de auteurs van de hierna volgende hoofdstukken. In het slothoofdstuk van dit boek geeft Huiskes aan in welke mate de beschreven zorgpaden aan deze kenmerken voldoen.

Zorgpaden en diseasemanagement39

Ziekenhuiszorgpaden die beginnen met in behandelneming op de (poli)kliniek, hebben in Nederland vrijwel altijd een voortraject in de eerste lijn of de ambulancezorg. Een diseasemanagementbenadering40 komt dan al gauw aan de orde zonder dat deze hoeft te leiden tot een compleet programma met een eigen structuur en aansturing. Zorgpaden die eindigen met ontslag uit de (poli)kliniek hebben soms, maar lang niet altijd, te maken met een natraject in de eerste lijn, de thuiszorg of een andere zorgvoorziening. Ook dan is er sprake van een diseasemanagementaanpak. Een ander benaming is transmuraal zorgpad.

De theorie samenvattend

De genoemde Critical Path Method, Six Sigma, Lean Productions, Business Process Redesign, toyotisering en de theory of constraints vormden in de jaren vijftig en negentig van de vorige eeuw een verschuiving ten opzichte van het paradigma van het wetenschappelijke management van Taylor (gebaseerd op taaksplitsing en voor- en nacalculatie van producten en diensten) en ten opzichte van het bureaucratiemodel van Max Weber (dat uitgaat van hiërarchische structuren, duidelijk verdeelde verantwoordelijkheden per unit en met voor alle medewerkers dezelfde regels) 41. Zorgpaden in Nederlandse ziekenhuizen ontwikkelen zich op basis van deze nieuwe paradigma’s, waarin steeds het kernproces van de organisatie centraal staat.

Vanaf 1970 ontwikkelt zich ook in het zorgonderzoek aandacht voor het statistisch en bedrijfsmatig benaderen van zorgprocessen, ofwel voor Health Operations Management. In de loop der tijd ontwikkelden zich een begrippenapparaat en diverse indelingen, die wij hiervoor trachtten te beschrijven. De totstandkoming van multidisciplinaire richtlijnen leverde een enorme impuls voor het ontwerpen van zorgpaden.

Dat er een periode van circa vijftig jaar ligt tussen de wetenschappelijke ontwikkeling van de Critical Path Method enerzijds en thans innovatieve zorgpaden anderzijds hoeft niet te verbazen. In de wetenschapsgeschiedenis blijken vaak decennia te liggen tussen ontdekking (van bijvoorbeeld de stoommachine in 1705 door de Engelsen Newcomen en Calley) en innovatie (bijvoorbeeld het eerste commerciële stoomschip in 1809 van de Amerikaan Fulton). In de Amerikaanse gezondheidszorg blijkt een tijdsduur van zeventien jaar te bestaan tussen de ontdekking van een geneesmiddel of een andere innovatie en de toepassing daarvan in de zorg.42 Voor zorgpaden geldt dat pas sinds het jaar 2005 geschikte richtlijnen en informatietechnologie beschikbaar zijn.

Tot zover enige theoretische beschouwingen over het fenomeen zorgpaden. Tot welke voor- en nadelen voor patiënten, professionals en maatschappij leidt dit fenomeen ten opzichte van ziekenhuizen die zonder zorgpaden werken? Op deze vraag gaat de volgende paragraaf in.

1.2 Voor- en nadelen van zorgpaden voor patiëntEN, professionals en derden

Het begrip zorgpad heeft zijn wortels in de hierboven genoemde managementheorieën: Critical Path Method, Six Sigma, toyotisering, Business Process Redesign en de theory of constraints. Als theoretische voordelen noemen deze theorieën:

• verkorting van de doorlooptijd van het productieproces door het reduceren van wachttijden tussen afdelingen van dezelfde organisatie en door deelprocessen die parallel kunnen plaatsvinden tegelijk te laten gebeuren (vooral toyotisering, Business Process Redesign en de theory of constraints);

• de toename van samenhang vanwege expliciete analyse van de relaties en interacties tussen afdelingen die bij het productieproces zijn betrokken;

• de verkleining van de kans op fouten (vooral Lean en Six Sigma);

• de verlaging van de kosten van het productieproces door standaardisering, door het voorkomen van wachttijden van medewerkers en leegloop van apparatuur en door het voorkomen van dubbel werk (alle theorieën);

• het verhogen van de arbeidssatisfactie van medewerkers omdat taakomschrijvingen en verantwoordelijkheden die van de werkprocessen zijn afgeleid duidelijker worden (vooral Business Process Redesign). Duidelijkheid binnen de vastgestelde kaders biedt meer autonomie, waardoor medewerkers een routinematige handeling zelfstandig kunnen starten zonder te wachten op de goedkeuring van superieuren.

Wikipedia meldt dat elk van de hierboven genoemde managementtheorieën grote besparingen opleverde voor grote bedrijven43. Toch worden ook nadelen genoemd:

• het dehumaniseren van de arbeid omdat werknemers nauwelijks ruimte overhouden voor eigen creatieve inbreng: het gehele productieproces is immers in stappen uiteengezet en van een maximale tijdsduur voorzien;

• een verhoging van de kosten omdat dataverzameling over het productieproces en controle op fouten en afwijkingen duur zijn;

• het verlagen van de arbeidssatisfactie omdat medewerkers te weinig tijd krijgen voor hun activiteit en geen tijd overhouden om even te ontstressen;

• het verlagen van de arbeidssatisfactie omdat de afwisseling in het werk afneemt.

Gelden deze voor- en nadelen ook voor patiënten en professionals in het ziekenhuis die betrokken zijn bij het zorgpad? Hieronder beantwoorden wij deze vraag, waarbij wij de vijf pro- en de vier contra-argumenten opnieuw de revue laten passeren.

Argument 1: verkorting van de doorlooptijd. Met snellere diagnostiek door parallellisatie van deelprocessen is iedere patiënt gebaat. Hoe eerder de juiste diagnose wordt vastgesteld, des te eerder kan de behandeling starten en des te korter is de periode van onzekerheid zonder diagnose. Indien de behandelduur eveneens wordt ingekort, is een patiënt eerder hersteld.

Argument 2: toename van samenhang. Meer samenhang in de zorg tussen verschillende professionals biedt een beter overzicht aan de patiënt, verkleint de kans op elkaar tegenwerkende adviezen en therapieën en vergroot de mogelijkheid voor patiënt ‘empowerment’.

Argument 3: verkleining van de kans op fouten. Uiteraard werkt de kans op minder fouten in diagnostiek en behandeling ten gunste van de patiënt.

Argument 4: verlaging van de kosten. Het voorkomen van dubbel werk (bijvoorbeeld opnieuw afnemen van een anamnese, bloed prikken en het opnieuw opgeven van persoonlijke gegevens) is eveneens in het voordeel van patiënt, professional en derden. Ligduurverkorting en vermindering van het aantal polikliniekbezoeken verminderen de kosten.

Argument 5: verhogen van de arbeidssatisfactie. Wanneer kaders of protocollen duidelijk zijn geformuleerd en afgestemd tussen beroepsgroepen, bestaat er vrijheid van handelen. Met deze verhoogde autonomie kan een verpleegkundige zelfstandig handelingen starten en zo vooruit werken. Een toegewijde, gepassioneerde professional biedt betere zorg aan een patiënt. Deze toewijding neemt toe indien de diagnostiek door de invoering van een zorgpad sneller wordt en er meer samenhang in het werk ontstaat.

Zorgpaden hebben ook nadelen voor patiënten. We lopen de vier argumenten contra langs.

Argument 1: dehumaniseren van de arbeid. De relatie tussen arts en patiënt of algemener tussen professional en patiënt wordt minder persoonlijk: de keuzevrijheid voor de patiënt wordt door het zorgpad ingeperkt. Verder kan een maximale tijdsduur per patiënt gaan gelden.44

Argument 2: verhoging van de kosten. De controle op fouten en afwijkingen is een kostbare activiteit en brengt de professional in de positie van gecontroleerde, wat kan omslaan in de positie van gewantrouwde. Verder kan de controle op fouten en afwijkingen ertoe leiden dat de toegang tot het zorgpad voor patiënten met een slechte conditie minder wordt. Deze patiënten hebben immers meer kans op bijvoorbeeld postoperatieve infecties en op een hogere mortaliteit.

Argument 3: verlagen van de arbeidssatisfactie. Indien professionals te weinig voorbereidingstijd en contacttijd krijgen binnen het zorgpad, vermindert dit de kans op een juiste diagnose en behandeling en vergroot het de kans op slechtere communicatie tussen patiënt en professional.

Argument 4: afwisseling in het werk neemt af. Als professionals te geroutineerd worden, omdat zij binnen één zorgpad werken en telkens dezelfde typen patiënten zien, bestaat de kans op vergroting van nonchalance, cynisme en op verkleining van empathie met de patiënt.

Of al deze voor- en nadelen zich in de praktijk daadwerkelijk voordoen, komt aan de orde in het laatste hoofdstuk van dit boek. Daarin inventariseert Huiskes de opbrengsten van de zestien casestudies. Wij merken nu reeds op dat bij deze zestien goede voorbeelden van pioniers vrijwel alleen voordelen worden gemeld.

1.3 Implementatie

Stel dat een multidisciplinaire groep professionals, hopelijk met inbreng van patiënten en eventueel met inbreng van subsidiënten als ZonMw, een zorgpad heeft ontworpen. Het pad ligt als het ware klaar op de tekentafel. Wat bepaalt dan de kans dat een ziekenhuis het zorgpad daadwerkelijk introduceert? Over implementatie van innovaties zijn vele modellen en theorieën ontworpen.45 In een eerdere studie heeft Schrijvers deze kans onderzocht door negen procesinnovaties te beoordelen op hun verspreidingssnelheid over de Nederlandse gezondheidszorg.46 Drie daarvan betroffen zorgpaden in ziekenhuizen. Dat waren twee snelle innovaties: ziekenhuistransferpunten voor ontslag uit het ziekenhuis naar andere zorgorganisaties en triagesystemen op spoedeisende hulpafdelingen. Beide kwamen binnen enkele jaren in vele ziekenhuizen tot stand. De invoering van de derde zorgpadinnovatie, die transmurale zorg betrof aan risicozwangeren47, verliep traag: na tien jaar waren slechts enkele ziekenhuizen daartoe overgegaan. De overige procesinnovaties speelden zich af buiten ziekenhuizen. In deze studie bleek de aanwezigheid van vier condities het tempo van de verspreiding van procesinnovaties te verhogen. Wij noemen ze in willekeurige volgorde hieronder. In dit kader hebben wij condities 5 en 6 toegevoegd na lezing van de hierna volgende hoofdstukken.

Zes condities met invloed op de snelheid van het implementeren van een zorgpad

1 de aanwezigheid van een volksgezondheidsbelang, bij voorkeur wetenschappelijk onderbouwd, dat artsen en andere professionals overtuigt van de meerwaarde voor de kwaliteit van zorg;

2 de aanwezigheid van een voordeel voor de betrokken professionals, bijvoorbeeld omdat hun inkomen erdoor omhoog gaat, de patiëntenzorg verbetert, dubbel werk vermindert en bureaucratische handelingen afnemen;

3 de aanwezigheid van externe druk van zorgverzekeraars, beleidsinstanties, massamedia of patiëntenorganisaties om de innovatie te verwezenlijken. Deze externe druk kan zowel negatief van aard zijn, bijvoorbeeld imagoschade bij niet meedoen, als positief: het verwerven van een ontwikkelbudget van een overheidsinstantie of zorgverzekeraar;

4 de aanwezigheid binnen de ziekenhuizen van professionele kartrekkers gesteund door hun Raad van Bestuur die in de innovatie geloven en optreden als verandermanagers;

5 de aanwezigheid van ondersteunende, web-based software om de zorgactiviteiten onderling af te stemmen en met een rapportagefunctie om te beoordelen of de zorgprocessen verlopen conform de opzet van de zorgpaden en de daarin vermelde doorlooptijden;

6 de aanwezigheid van een geschikte bouwkundige omgeving die het zorgpad faciliteert. Zoals we nog zullen zien, betreft deze facilitering onder meer het ruimtelijke concentreren van patiënten met hetzelfde zorgpad.

Een praktische implementatiestrategie is die van het Integraal Kanker Centrum Nederland Oost (ikno). Voor het introduceren van nieuwe (oncologische) zorgpaden beveelt het zes stappen aan48 (zie kader).

Introductie zorgpad in zes stappen

Stap i: inventariseren van bestaande zorgpaden en actualiteit bepalen;

Stap ii: benaderen van de verschillende vakgroepen met de vraag de zorgpaden aan te vullen met actuele informatie;

Stap iii: integreren van nieuwe en bestaande informatie en bespreken van de inhoud van de zorgpaden binnen de vakgroepen;

Stap iv: aanbieden van zorgpaden aan de verschillende professionals binnen het ziekenhuis met de vraag hun aandeel onder te brengen in de verschillende zorgpaden;

Stap v: het onderzoeken van de specifieke behoeften van patiënten in bestaande publicaties;

Stap vi: publicatie van beschreven zorgpaden als uitgangspunt voor verbetering van (keten)zorg en monitoren van de procesprestatie.

In de hierna volgende hoofdstukken krijgen bovengenoemde condities aandacht van de verschillende auteurs. Maar eerst volgt, ter afsluiting van dit hoofdstuk, een paragraaf over de evaluatie van een zorgpad.

1.4 De evaluatie van een zorgpad

De vraag of voor- en nadelen van zorgpaden inderdaad optreden, vormt onderwerp van een evaluatiestudie. Gemeenschappelijk aan deze voor- en nadelen is dat ze alle – in termen van Donabedian49 – aspecten zijn van proceskwaliteit en uitkomstkwaliteit. Proceskwaliteit geeft antwoord op de vraag: werken professionals volgens normen, richtlijnen, standaarden en regelgeving die aan het zorgpad ten grondslag liggen? Ofwel: doen ze wat is afgesproken. De uitkomstkwaliteit valt uiteen in drie uitkomsten:

1 de klinische ofwel professionele uitkomsten;

2 de patiëntervaringen; en

3 de arbeidssatisfactie van de professionals.

De proces- en uitkomstkwaliteit kunnen per patiënt wisselen. Dat is niet het geval voor de structuurkwaliteit die de beschikbare expertise, aanwezige protocollen, apparatuur, hardware en software betreft. De structuurkwaliteit is op korte termijn niet te veranderen; dit is een vast gegeven. De structuurkwaliteit is reeds te meten voordat de patiëntenzorg op gang is gekomen. Proces- en uitkomstkwaliteit zijn pas (ex post) te meten nadat het zorgpad is gaan functioneren. Structuurkwaliteit is ook achteraf te meten, om na te gaan of tijdens een onderzoeksperiode een structuuraspect is veranderd. Hieronder komen achtereenvolgens de evaluatie van de structuur-, proces- en uitkomstkwaliteit aan de orde.

Evaluatie structuurkwaliteit

Het onderzoeken van de kwaliteit van een structuur kan gebeuren door medische audits, accreditering en visitatie. Bij auditing50 vult de geauditeerde groep professionals een vragenlijst in over onder meer de structuurkwaliteit van hun zorgaanbod. Een externe instantie beoordeelt daarna deze kwaliteit. Indien deze de uitslag van de audit publiceert, is er sprake van accreditering. Dan kunnen derden, zoals zorgverzekeraars en patiëntengroepen, daaraan het vertrouwen ontlenen dat de zorg op een adequate en veilige manier wordt voortgebracht51. Bezoekt de externe instantie de geauditeerde groep professionals en spreekt zij ook met derden, zoals patiënten, verwijzers en managers, dan is er sprake van visitatie. In de praktijk overlappen auditing, accreditering en visitatie elkaar.

In 2006 publiceerden Vanhaecht een systematische literatuurstudie52 naar audittools voor zorgpaden, ofwel naar vragenlijsten om de eigenschappen van een goed georganiseerd zorgpad vast te stellen. Zij identificeren zeven vragenlijsten en vergelijken die. Zij bevelen aan om voor het beoordelen van de structuurkwaliteit de Integrated Care Pathway Appraisal Tool (icpat) te gebruiken. Deze onderscheidt onderstaande structuurkenmerken aan zorgpaden en meet die met in totaal 99 vragen.53 Wij bevelen deze lijst aan bij het vooraf en achteraf evalueren van de structuurkwaliteit van een zorgpad. Bij evaluatie achteraf levert de hierna te bespreken proces- en effectevaluatie input voor de structuurevaluatie. Dan wordt bijvoorbeeld in de variantieanalyse (= procesevaluatie) bekeken of iedereen zich aan het zorgpad heeft gehouden en of het zorgpad bijstelling behoeft, bijvoorbeeld door nieuwe wetenschappelijke inzichten, interne organisatieveranderingen of gebrek aan beschikbare professionals. Ergens moet dan geregeld zijn wie er verantwoordelijk is voor het regelmatig evalueren van het zorgpad zelf en het bijstellen daarvan.

Aspecten van de structuurkwaliteit van een zorgpad

De aanwezigheid van:

• steun van de hoogste leiding;

• zorgpadmanagement;

• een document dat het zorgpad beschrijft;

• professionele inhoud van het zorgpad;

• multidisciplinaire betrokkenheid;

• de mogelijkheid om het zorgpad per patiënt enigszins te variëren;

• evidence-based richtlijnen;

• de mogelijkheid om het zorgpad te onderhouden en aan te passen;

• uitgeschreven (deel)verantwoordelijkheden per professional;

• betrokkenheid van patiënten;

• de ontwikkeling van het zorgpad;

• de implementatie;

• de kwaliteitsborging; en

• het veiligheidsmanagement.

Proces- en uitkomstevaluatie

De invoering van een zorgpad betekent meestal de implementatie van meer dan één innovatie tegelijk, zoals:

• een andere toegangsregulering;

• verbeterde samenwerking;

• de invoering van een of meer nieuwe behandelingen;

• de invoering van een programma voor patiënteneducatie;

• de invoering van een bijscholingsprogramma voor de professionals over het zorgpad;

• de invoering van een elektronisch patiëntendossier; en

• de invoering van taakherschikking.54

Indien behalve het zorgpad ook een of meer van de andere innovaties tegelijk heeft plaatsgevonden, is er sprake van een ‘multi-faceted intervention’. Dan wordt het lastig om apart het effect van het zorgpad te isoleren van de effecten van de andere innovaties, al is dat wel mogelijk.

Het voert te ver om in het bestek van dit hoofdstuk de uitvoering van proces- en uitkomstevaluaties te bespreken. We verwijzen hiervoor naar het in de laatste voetnoot genoemde Handboek Gezondheidszorgonderzoek. Wel benoemen wij hier drie aspecten die bij het evalueren van zorgpaden (en andere vormen van geïntegreerde zorg) specifiek aan de orde komen. Ten eerste kan de patiënteninstroom afnemen omdat professionals strengere instroomcriteria voor het zorgpad gaan hanteren. Dit zien we bijvoorbeeld in hoofdstuk 17 over rughernia’s. Het omgekeerde kan ook gebeuren: de instroom neemt toe, omdat het ziekenhuis door de bekendheid van het zorgpad nieuwe typen patiënten aantrekt. Indien de instroom van patiënten verandert, is het moeilijk te achterhalen of proces- en uitkomstkwaliteit veranderen ten gevolge van het zorgpad of ten gevolge van de andere instroom. Ten tweede kunnen tijdens de evaluatieperiode structuurkenmerken veranderen, bijvoorbeeld een wijziging in de bekostiging of invoering van verbeterde software. Ook dan is het lastig de invloed van het zorgpad te onderscheiden van die van de structuurverandering. Ten derde wijzen wij erop dat zorgpaden vaak van grote betekenis zijn voor patiëntenorganisaties, verschillende soorten professionals, managers en zorgverzekeraars. Dat betekent dat evaluerende onderzoekers niet alleen maar publiceren voor wetenschappelijke, ‘peer-reviewed’ tijdschriften. Zij moeten ook beschikken over grote communicatieve vaardigheden in woord en geschrift, neutraliteit naar alle partijen, terughoudendheid in eigen meningen bij commentaar en discussies, en emotionele weerbaarheid indien betrokken partijen de evaluatie-uitkomsten willen manipuleren.

Robuust evalueren van zorgpaden betekent werken met complexe onderzoeksdesigns, gevalideerde meetinstrumenten, voor- en nametingen en controlegroepen. Vaak zal dat te kostbaar zijn voor een ziekenhuis. De in de volgende hoofdstukken aan de orde komende zorgpaden zijn op één na niet robuust geëvalueerd. Binnen het umc Utrecht zijn wij bezig met het bedenken van onderzoeksdesigns die eenvoudig door ziekenhuizen zijn uit te voeren zonder academische of andere begeleiding en die snel resultaat opleveren. Bij het afsluiten van dit boek waren wij daarmee nog niet gereed.

Met deze paragraaf sluiten wij het eerste hoofdstuk af. Als de lezer nu zicht heeft op de theoretische context van de praktijkvoorbeelden in de komende hoofdstukken, dan heeft dit hoofdstuk aan zijn doel beantwoord.