© Langerhans, 2023

Bureauredactie: Cathelijne Geervliet-Verhoeven

Vormgeving: Marieke Tempelaars, Botterman Ontwerp

Verzorging e-book: Coco Bookmedia

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Langerhans.

Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 juncto het Besluit van 20 juni 1974, Stbl. 351 zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijke verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 882, 1180 AW Amstelveen.

Voor het overnemen van één of meer gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dien men zich tot Langerhans te wenden.

ISBN 978-90-78380-33-7

Auteurs

D. Tavenier, kaderhuisarts diabetes

Huisarts, Barneveld

M.G.J. Willink, kaderhuisarts diabetes

Eerstelijns Medisch Centrum de Raad, Doetinchem

P. Dogger-van Nieuwenhoven, praktijkondersteuner en diabetesverpleegkundige

Medisch Centrum Heeten

J.V.H. Palmen, kaderhuisarts diabetes en hart- en vaatziekten

Medisch Centrum Heerlen

Prof. Dr. H.J.G. Bilo, internist N.P.

UMC Groningen

Dr. S.T. Houweling, kaderhuisarts diabetes

Huisartsenpraktijk Sleeuwijk

Leescommissie

S.M. Bakker, kaderhuisarts diabetes

Gezondheidscentrum Stevenshof

Dr. H.E. Hart, kaderhuisarts diabetes

Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra, Utrecht

Julius Centrum UMC Utrecht

Hoofdstuk 5

J. Kroon, Huisarts N.P.

Stafarts diabetes Zorggroep PoZoB

Inhoudsopgave

Voorwoord

1 Inleiding

1.1 Een ABCD instabiele diabetespatiënt: U0 en U1

1.2 Een bedreiging ABCD of orgaanschade: U2

1.3 Overige acute diabetesproblemen U3-U5

1.4 Acute diabeteszorg op de huisartsenpost versus de gewone praktijk

2 Acute presentatie van nieuwe diabetes

2.1 Hoge glucosewaarden bij jonge mensen (< 40 jaar): DM1 totdat het tegendeel bewezen is

2.2 Bloedglucosewaarden > 15 mmol/l bij mensen > 40 jaar die nog niet bekend zijn met de diagnose diabetes

3 Ontregeling

3.1 De bewusteloze patiënt

3.2 Hypoglykemie

3.3 Hyperglykemie

3.4 Ketoacidose bij gebruik van een SGLT2-remmer (normo- of hyperglykemische ketoacidose)

3.5 Metformine-geassocieerde lactaatacidose

3.6 Corticosteroïdbehandeling

3.7 Diabetes en ramadan

4 Problemen bij de insulinetherapie

4.1 Vier algemene TIPS bij ‘insulinevragen’ op de huisartsenpost

4.2 Insuline vergeten te spuiten

4.3 Verkeerde insuline gespoten

4.4 Verkeerde hoeveelheid insuline gespoten

4.5 Niet eten, wat nu?

4.6 Misselijkheid en braken bij insulinetherapie

4.7 Hypoglykemie gehad en wat nu met de insuline?

4.8 Vervolgbeleid

5 Complicaties van diabetes

5.1 Roodheid of een wond aan de voet bij een patiënt met diabetes

5.2 Acute diabetesgerelateerde visusklachten

6 Nuchter blijven voor onderzoek of ingreep

6.1 De dag voorafgaande aan een ingreep in de ochtend

6.2 De dag van de ingreep of het onderzoek voor 12.00 uur

6.3 Onderzoek of ingreep na 12.00 uur

6.4 Gebruik van röntgencontrastmiddel

7 Acute problemen bij palliatieve en terminale patiënten

7.1 Algemene handvatten

7.2 Hyperglykemie

7.3 Hypoglykemie

7.4 De laatste dagen als er een coma is

Bijlage 1

Website

Boeken

Referenties

Bijlage 2

Geneesmiddelen overzicht van bloedglucoseverlagende middelen

Bijlage 3

Aanpassen diabetesmedicatie tijdens de ramadan

Bijlage 4

Geneesmiddelen die de bloedglucose kunnen beïnvloeden

Index

Voorwoord

Huisartsen en praktijkondersteuners worden vrijwel dagelijks benaderd met min of meer acute hulpvragen op het gebied van diabetes mellitus. Deze vragen lopen uiteen van een eenvoudige vraag in het kader van de insulinebehandeling tot een vraag voor directe hulp bij een zieke of comateuze patiënt. Regelmatig gaan er bij de afhandeling van deze vragen zaken mis, helaas soms met dodelijke afloop.

Al vele jaren wordt door Langerhans de cursus Acute Diabetes Problemen gegeven. Dit boekje is een uitwerking daarvan en een naslagwerk. Het is bedoeld als hulp in de dagelijkse praktijk. De eerste druk in 2017 bleek in een grote behoefte te voorzien. Het is een belangrijke aanvulling op het boek Protocollaire Diabeteszorg. Een deel van de adviezen in dit boekje is ook terug te vinden op de website van Langerhans: Diabetes2.nl. Het doel dat wij voor ogen hebben is de huisarts en praktijkondersteuner te helpen de juiste keuzes te maken op het moment dat het even spannend is. Zo willen wij bijdragen aan het verbeteren van de (acute) diabeteszorg.

Het arsenaal aan farmaceutische middelen is de laatste jaren uitgebreid. Dat geeft niet alleen nieuwe mogelijkheden, maar kan in sommige situaties ook nieuwe problemen en complicaties geven. In deze tweede druk zijn deze ontwikkelingen verwerkt en is de meest recente wetenschappelijke kennis opgenomen.

Antwoorden bij de behandeling van acute vragen rond diabetes zijn niet altijd te onderbouwen met bewijzen op basis van gedegen onderzoek. Vaak leiden ervaringen uit de praktijk, gecombineerd met de evidence, tot adviezen en protocollen. Dat betekent dat er soms meerdere oplossingen en/of nuances zijn voor een specifieke situatie. Dat is precies wat geneeskunst is, gebaseerd op geneeskunde. Zolang helder klinisch analyseren en redeneren op basis van aanwezige kennis maar de uitgangspunten zijn. Zo zal het altijd mogelijk zijn een verstandige en goede keuze te maken. Dit boekje biedt daarin een helpende hand.

De redactie

Zeist, mei 2023

1

Inleiding

Diabetes mellitus is een veelvoorkomende aandoening; huisartsen en andere hulpverleners in de eerste lijn hebben hier zowel overdag als tijdens de avond-, nacht- en weekend (ANW)-diensten veel mee te maken.

De behandeling van mensen met diabetes mellitus type 2 vindt in Nederland voor het grootste deel plaats in de eerste lijn waarbij, naast orale medicatie, ook insulinetherapie een plaats heeft. Vooral patiënten met insulinetherapie doen regelmatig een beroep op de huisarts met vragen, al dan niet acuut. Niet altijd is een patiënt in staat zelf om hulp te vragen, maar gebeurt dit door een mantelzorger of zorgverlener van de thuiszorg. Ook de behandeling met SGLT2-remmers, en in mindere mate met GLP1-receptoragonist, kan aanleiding zijn voor zorgvragen. Dit kunnen complexe problemen zijn.

Een systematische benadering van een probleem kan helpen om tot de juiste aanpak te komen. Op de huisartsenpost zal dit betekenen dat allereerst aan de hand van de Nederlandse Triage Standaard (NTS) bepaald zal worden of er sprake is van een ABCD-stabiele of -instabiele patiënt voordat tot verdere actie of beleid wordt overgegaan.

Vanaf het eerste contact met de patiënt wordt op huisartsenposten elke melding met behulp van ICT-ondersteuning stapsgewijs doorlopen en geregistreerd. Triage gaat uit van het denken in toestandsbeelden en niet in diagnoses. Het toestandsbeeld is de omschrijving van de conditie van de patiënt aan de hand van klachten en symptomen. In de acute zorg is de aandacht in eerste instantie gericht op de vitale functies.

Figuur 1.1 De ABCDE-methodiek

Afhankelijk van het toestandsbeeld van de patiënt worden de vijf stappen doorlopen :

1. ABCD-veilig: is er levensgevaar? (zie figuur 1.1)

2. Keuze ingangsklacht: welke klacht bepaalt de uiteindelijke urgentie?

3. Urgentie bepalen op basis van triagecriteria. De triagist kan de urgentie aanpassen op basis van de context, alarmsignalen en risicogroepen.

4. Vervolgactie: op basis van de urgentie en het triagetype.

5. Adviezen: De triagist stemt de adviezen af op de patiënt.

Op basis van de urgentie worden de vervolgacties bepaald. Deze kunnen variëren van direct een ambulance sturen tot het geven van een telefonisch advies. De vervolgacties kunnen per huisartsenpost door de regionale afspraken iets verschillen.

1.1 Een ABCD-instabiele diabetespatiënt: U0 en U1

Er is direct levensgevaar en er moet dus snel actie worden ondernomen.

- U0 = uitval ABCD: reanimatie. Bij deze urgentie gaat direct een ambulance rijden.

- U1 = instabiele ABCD: direct levensgevaar (onmiddellijk). Bij deze urgentie gaat direct een ambulance rijden. Indien er geen directe vervoersindicatie is, dan kan de (dienstdoende) huisarts (met optische en akoestische signalen) gaan rijden.

De Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) hanteert de term A1 voor spoedvervoer, binnen 15 minuten ter plaatse en gebruik van optische en akoestische signalen, en A2 voor geen spoed, maar direct gaan rijden met als norm binnen 30 minuten ter plaatse. Alle overige ambulanceritten vallen onder de term B van besteld vervoer.

Welke acute diabetesproblemen vallen onder U1?

- Hypoglykemisch coma: Een comateuze patiënt is volgens het NTS, ABCD-onveilig. Indien de patiënt nog ademt is de urgentie U1.

Bij een hypoglykemisch coma zal tijdens de ANW-dienst vaak een ambulance worden ingezet aangezien er sprake is van acuut levensgevaar. Er kan ook worden besloten om de huisarts met A1 vervoer van de huisartsenpost te laten rijden. Het verdient aanbeveling om ook in de dagpraktijk bij deze urgentie een ambulance in te zetten. Uiteraard hangt het van de lokale situatie af welke inzet het snelste is (ambulance of spoedvisite door de eigen huisarts). De ambulanceverpleegkundige of huisarts zal proberen de hypoglykemie te corrigeren. Het betekent niet dat alle patiënten ook worden meegenomen naar het ziekenhuis. Als er een overdracht plaatsvindt door de ambulanceverpleegkundige dan is de huisarts verantwoordelijk voor de afgesproken nazorg. Het voordeel van een huisarts die zelf aanwezig is of geïnformeerd wordt over zo’n hypoglykemisch coma is dat hij of zij mee kan denken over de oorzaak van de hypoglykemie en eventueel aanpassingen kan doen in de medicatie(dosering). Let op: als het hypoglykemische coma veroorzaakt is door een langwerkende insuline (een te hoge dosering of bij spuitinfiltraten) of een SU-derivaat, moet de patiënt eigenlijk altijd worden opgenomen in een ziekenhuis, ook als de patiënt door toedoen van huisarts of verpleegkundige in eerste instantie weer bij kennis is.

1.2 Een bedreiging ABCD of orgaanschade: U2

Hierbij moet er zo snel mogelijk een beoordeling plaatsvinden (in ieder geval binnen 1 uur)

Welke acute diabetesproblemen vallen onder U2?

- Hypoglykemie zonder bewustzijnsverlies waarbij de gegeven adviezen (zie hoofdstuk 3, paragraaf 3.2) niet voldoende resulteren in het gewenste effect

- Een zeer ernstige of ernstige hyperglykemie zonder bewustzijnsverlies (zie hoofdstuk 3, paragraaf 3.3)

1.3 Overige acute diabetesproblemen: U3-U5

Bij een ABCD-stabiele diabetespatiënt komen bij verdere zorg de volgende aspecten aan de orde:

- de hulpvraag

- de klinische conditie

- aanwezige zelfzorg, mantelzorg en/of professionele zorg

Op basis hiervan wordt de urgentie bepaald in de volgende categorieën:

- U3 = reële kans op schade (binnen enkele uren), bijvoorbeeld medicatiefouten met insuline of braken met kans op dehydratie.

- U4 = verwaarloosbare kans op schade (binnen 24 uur), bijvoorbeeld vergeten orale medicatie.

- U5 = geen kans op schade (geen tijdsdruk), bijvoorbeeld licht verhoogde glucosewaarden.

De hulpvraag

Bij het eerste contact is het van belang helder te krijgen waarom er wordt gebeld, maar tegelijk is het belangrijk bij de triage ook naar de achtergrond van de hulpvraag te kijken. Het is een valkuil om wel een advies te geven over bijvoorbeeld het aantal insuline-eenheden dat meer of minder moet worden gespoten, maar onvoldoende aandacht te hebben voor de oorzaak en ernst van de ontregeling. Daarom is een aantal vragen van belang, zoals weergeven in figuur 1.2.

Het maakt een groot verschil of de acute vragen behandeld worden door de eigen huisarts, die heel veel weet van zijn patiënt, de omstandigheden en de diabetesbehandeling van de patiënt, of dat de vraag binnenkomt op de huisartsenpost. In het laatste geval is een aantal extra vragen nodig om tot een goed oordeel te komen.

Indien patiënten en verzorgenden een glucosewaarde doorgeven, dan is het ook van belang navraag te doen naar de reden van de glucosebepaling. Was het een routinecontrole of is men bezig met instellen op insuline? Is er sprake van bijzondere omstandigheden, zoals ziekte of verschijnselen van hypo- of hyperglykemie? Zeker op de huisartsenpost mag ervan uitgegaan worden dat er een specifieke reden is, maar toch is dat niet altijd het geval. Het doorbellen van een eenmalig te hoge glucosewaarde zonder verdere klachten zal anders behandeld moeten worden dan eenzelfde glucosewaarde bij een zieke patiënt.

Daarnaast is het van belang te weten wie de hoofdbehandelaar is. Veelal kunnen mensen met diabetes (zeker bij diabetes type 1) die onder behandeling van de internist staan rechtstreeks contact opnemen met het ziekenhuis. Toch komen dit soort vragen ook vaak op de huisartsenpost terecht. Dan kan na een eerste inventarisatie (urgentiebepaling) de call eventueel doorgezet worden naar de Spoedeisende Hulp (SEH).

Figuur 1.2 Triage bij patiënten met ontregelde diabetes mellitus

Vele vragen kunnen telefonisch beantwoord worden. Een eenmalig advies is vaak voldoende. Soms is een (spoed)beoordeling geboden, vooral als er sprake is van bewustzijnsdaling of een comateuze patiënt. Ook diabetespatiënten met (dreigende) dehydratieverschijnselen verdienen een snelle beoordeling. Oudere patiënten en patiënten met multimorbiditeit zijn extra kwetsbaar, mede door de vaak eveneens bestaande polyfarmacie.

De aanpak bij een hypo- of hyperglykemische ontregeling wordt behandeld in hoofdstuk 3.

De klinische conditie

Al aan de telefoon is een eerste inschatting te maken van de klinische conditie. Toch is voorzichtigheid geboden en zal juist bij een diabetespatiënt eerder beoordeling nodig zijn om tot een afgewogen oordeel te komen. Vooral de aanwezigheid van alarmsymptomen (zie figuur 1.3) is een reden voor beoordeling en lichamelijk onderzoek alvorens een advies te geven voor het verdere beleid.

Figuur 1.3 Alarmsymptomen bij hyperglykemie

Aanwezige zelfzorg, mantelzorg en/of professionele zorg

Het besluit of kwetsbare mensen met een redelijke veiligheidsmarge thuis kunnen blijven wordt bepaald door zelfzorgvaardigheden (in deze situatie) en/of de aanwezigheid van competente mantelzorg en/of thuiszorg. De uitvoerbaarheid van adviezen is hier geheel van afhankelijk. Als dat niet goed geregeld is, is een (kortdurende) opname noodzakelijk.

Bij alleenwonende patiënten met een dreigende daling van het bewustzijn, wat mogelijk is bij bijvoorbeeld een fout in de insulinetoediening, is het bovendien van belang dat de huisarts toegang tot de verblijfplaats van de patiënt heeft als deze een spoedvisite maakt. Laat de patiënt de voordeur dus alvast van het slot halen of openzetten.

1.4 Acute diabeteszorg op de huisartsenpost versus de gewone praktijk

De zorg op de huisartsenpost is over het algemeen geprotocolleerd. Dit geldt zowel voor de telefonische triage als voor het overleg met de (regie)arts. Voor de triage wordt gebruik gemaakt van het NTS zoals eerder besproken.

Het kenmerk van het werken op de huisartsenpost is het werken met hulpvragen van onbekende patiënten, waarvan veelal een beperkt dossier beschikbaar is. Dit maakt dat voorgeschiedenis, multimorbiditeit en medicatie niet altijd bekend zijn. De patiëntengroep is heterogeen in type diabetes, diabetesbehandeling, maar ook in zelfzorgvaardigheid, al dan niet ondersteund door mantelzorgers en/of thuiszorg.

Daarnaast wordt op de huisartsenpost gewerkt door een grote groep zorgverleners die in wisselende samenstelling samenwerken. Deze heterogene groep hulpverleners heeft in wisselende mate kennis van en ervaring met diabetes mellitus en de behandeling daarvan. Met name onder de huisartsen zijn deze verschillen aanwezig omdat de betrokkenheid bij de diabeteszorg in de eigen praktijk verschillend is. In sommige praktijken is het vooral de praktijkondersteuner (POH) die de diabeteszorg doet en zijn (waarnemende) huisartsen vaak ook minder betrokken bij de chronische zorg zoals diabetes. De kennis van insulinetherapie is bij een aantal huisartsen soms onvoldoende aanwezig, terwijl deze kennis juist essentieel is bij het correct afwikkelen van vragen hierover op een huisartsenpost. Een fout met insulinetoediening door de patiënt kan soms een U2 als urgentie krijgen omdat deze een bedreiging kan vormen voor de ABCD-veiligheid. Een fout met snelwerkende insuline kan in korte tijd grote gevolgen hebben en door een snel optredende hypoglykemie als U1 worden ingeschaald.

Het is aan te bevelen dat de huisartsenposten op gezette tijden een scholing acute diabeteszorg aanbieden voor de medewerkers.