Auteur: dr. Johan Boudewijns

Ontwerp en grafische vormgeving:
Studio Mijs, Mélanie Rijs & Nienke Kramer
Omslagfoto: Shutterstock

Het doorgeven van (delen uit) het boek wordt aangemoedigd, mits onder de volgende voorwaarden: De gebruiker mag het werk kopiëren, verspreiden en doorgeven op voorwaarde van het vermelden van de naam van de auteur. Het werk mag niet voor commerciële doeleinden gebruikt worden. Het werk mag alleen in onbewerkte staat worden gebruikt. Dit boek is ook verkrijgbaar in het Engels.

ISBN/EAN: 978-90-810641-9-4
2e druk, 2020

De 6 cultuurpatronen

van organisaties die betrouwbaar presteren in een wereld vol onvoorspelbaarheid

Wetenschappelijke inzichten vanuit diverse promotiestudies worden gecombineerd met ruim 15 jaar ervaring met het onderzoeken en inbedden van een effectieve gedragscultuur in organisaties. Dit deden we in allerlei sectoren, variërend van luchtvaart, food, grote overheid, banken, verzekeraars, netwerk- en infrabeheerders tot intensive care- afdelingen. Voor het verrijken van ons gedachtengoed hebben we ook onderzoek gedaan in andersoortige contexten, zoals in een van de grootste sloppenwijken van Azië en een Vogelaarwijk in ons land.

We hebben in opdracht, onderzoeken gedaan in de VS, Kenia, Uganda, Tanzania, India, Thailand, Duitsland, België en Nederland, het grootste mediabedrijf van Oost-Afrika, Koninklijke Friesland- Campina in Azië en Europa.

Naast de duizenden gespreksuren die gemoeid waren met het in kaart brengen van de ongeschreven regels met haar oorzaken en effecten hebben we ook enkele duizenden respondenten op enquêtes in een groot aantal andere landen binnen en buiten Europa.

“Johan laat in dit boek op aansprekende wijze wetenschap en praktijk hand in hand gaan.”*

Prof. Dr. Paul Hendriks, Radboud universiteit,
decaan Fac. Managementwetenschappen

Dr. Johan Boudewijns

Quotes

“Johan presented his initial work on the benefits and risks of unwritten rules at the first world-wide High Reliability Organization (HRO) conference. Now he has published his insights for the identification and use of unwritten rules to create and strengthen a learning culture, driving members to engage the unexpected, generate novel ideas, and innovate effective solutions. This raises HRO beyond the realm of the unexpected and crises to become a vital component for any organization that wants to adapt and thrive in the face of social change and economic adversity or volatility.”

Daved van Stralen, President HRO institute, educator HRO for medical services, National Security and Special forces, U.S.A.

“De energietransitie brengt veel onzekerheden en uitdagingen met zich mee. De HRO gedragspatronen helpen ons als netbeheerder – ook onder deze veranderende omstandigheden – betrouwbaar te blijven presteren en continu te blijven leren. Dit merken onze mensen in het veld, op onze kantoren maar ook in de bestuurskamer houden deze gedragspatronen ons scherp.”

Judith Koole, COO Stedin Groep

‘Praktijkervaring heeft vaste grond onder de voeten nodig. Voor de bestuurder, voor de organisator, voor de adviseur is begrijpen core business. Begrijpen is ondenkbaar zonder stevige, beproefde begrippen, zonder stevige, beproefde theorie. Johan Boudewijns laat in dit boek op aansprekende wijze wetenschap en praktijk hand in hand gaan.’

Prof. Dr. Paul Hendriks, Radboud universiteit, decaan Fac. Managementwetenschappen

‘De in dit boek beschreven aanpak is zeer effectief: in korte tijd is de hele set aan ongeschreven regels omgebogen’

Acronius Hettinga, Director Manufactoring FrieslandCampina

“In mijn bestuurs- en directiefuncties ben ik de vormen van schijncontrole die Johan in zijn boek beschrijft allemaal tegen gekomen. We hebben de neiging te varen op gegevens die weinig betrouwbaar zijn en hij maakt dat (soms voor een bestuurder bijna pijnlijk) duidelijk met herkenbare voorbeelden. Johan laat zien waar de werkelijke grip ligt.”

Rob Coolen

Inhoudsopgave

Voorwoord
Inleiding

Deel 1

Waarom bestuurders zich moeten richten op het inbedden van 6 cultuurpatronen om betrouwbaar te presteren in een wereld vol onvoorspelbaarheid

Cultuurpatronen organiseren organisatie bewustzijn

Deel 2

Wat zit ons in de weg?

De huidige organisatiecultuur blootleggen en de gap met de 6 cultuurpatronen bepalen

Deel 3

Hoe komen we er?

De verandering realiseren: het inbedden van de 6 cultuurpatronen (Aanpak met praktijkvoorbeelden en reflecties van de opdrachtgevers)

Bronnen

Opmerking: De delen 2 en 3 beschrijven deels wat al eerder verschenen is in ‘delta 5; Versterk uw organisatieleervermogen, creëer en verduurzaam succes. Ongeschreven regels als de sleutel tot een lerende organisatie’.

Voorwoord

Het was een mooie reis. Of eigenlijk waren het een heleboel reizen, met klanten, collega’s, vrienden, alleen. Op een bepaalde manier komt er veel samen in dit boek omdat het over bewustzijn gaat; hetgeen ons succes maakt of belemmert. Ik ben gaan zien dat dit goede managers typeert: ze organiseren, richten en integreren bewustzijn zodat de beste ideeën en oplossingen ontstaan en worden geïmplementeerd. Maar daarover later meer.

Dingen die niet gelukt zijn, zijn vaak toch waardevol omdat ze ons bewustzijn hebben vergroot over een situatie, de (on)mogelijkheid van een oplossingsrichting, onszelf. Ook mijn bewustzijnsgroei ging mede langs dingen die niet gelukt zijn. Ik noem een aantal van die waardevolle ervaringen.

Etienne zou premier zijn van Curaçao en begin 2000 had ik een lunch met hem op een bijzondere plek: het enige hotel ter wereld dat een verzekering heeft tegen het binnenvaren van schepen: het Van der Valk in Willemstad. We spraken over mijn visie op verandering. Toen ik het hotel uitliep realiseerde ik mij dat ik nog helemaal niet klaar was voor zulke grote vraagstukken.

Een heel ander gevoel dan ik ruim 5 jaar daarvoor had gehad, rijdend over de Bay-bridge in San Francisco. Ik studeerde aan UC Berkeley en de wereld lag aan mijn voeten. Hoewel er toen al iets knaagde: mijn hoofd vol pompen met kennis en slimme redeneringen zou me niet de mens maken die ik wilde zijn. Wat mijn groei nodig had, geen idee.

Nadat ik mijn proefschrift had verdedigd, kon ik mijn hoofd een andere plek gaan geven. Ik liep zo’n 200 km per maand door het bos maar daarmee kreeg ik mijn gedachten niet meer aan de grond. Mijn boeken gingen het huis uit en ik liet de verwarring en verlamming toe die bij mij in situaties ontstond als het niet ging om slimme antwoorden. Mijn vriend Nils, waar ik later onze club mee oprichtte, nam me mee naar een klein theater in het bos. Hij gaf mij de oefening de acteur weg te sturen. Ik mocht alleen de tekst ‘ik wil dat je gaat’ gebruiken. Geen andere tekst. De acteur had ook alleen een regel: ‘nee, ik blijf’. Hij zou pas gaan als hij voelde dat ik het meende, dat het echt was. Ik moest naar een andere laag realiseerde ik me: hij kan iets pas voelen als ik het voel. Hij ging en ik voelde me nog nooit zo verbonden.

New York, 2004, bracht me het gevoel, zoals iedereen die deze Big Apple bezoekt, dat alles mogelijk was en vervolgens de realisering dat ik dus de beperking ben. Ik vond dat goed nieuws: dan kon ik er ook wat aan doen. Ik had New York dus echt ingeademd. En overigens ook een kater beleefd, net als veel New Yorkers, dat Bush het had gewonnen van Kerry. We zaten die dag veel bij Starbucks: altijd lachend personeel. Later leerde ik dat ze daarop zijn uitgezocht: “koffie zetten leren ze later wel”, aldus de oprichter Schultz. Weer een les: weet wat je makkelijk voor elkaar kan krijgen en wat niet en kies daarop je richting.

Dat successen gevierd mogen worden voelde ik bewust toen we door een klant uitgenodigd waren te dineren in van de top 3 restaurants ter wereld aan de Chao Phraya-rivier in Bangkok. Opgehaald worden door een auto met chauffeur en de pracht van de plek te mogen ervaren was gaaf. Het was 2010 en mijn methode was net af. Hoewel, hij is nooit af.

Ervaringen die een laagje creëren zodat teleurstellingen makkelijker worden geïncasseerd. Of een paar achter elkaar. Zo stond ik op Schiphol te wachten voor mijn vertraagde vlucht op donderdag om telefoon te krijgen dat de start met 6 collega’s maandag voor een onderzoek niet door zou gaan. Ik gebruikte de vertraagde tijd om iedereen te informeren en om met de klant goede afspraken te maken. Toen kwam het bericht dat we toch met het kapotte toestel zouden vliegen omdat er geen ander toestel beschikbaar was. Ahum? Ik kende KLM van binnen uit en ik vertrouwde op een goede beslissing. In Nairobi zou ik spreken met de board van AGRA, waar Kofi Anan voorzitter van was en dat gefund was door Bill en Melinda Gates. We waren bij de laatste twee aanbiedingen. Ze kozen voor een lokale partij. Als zij ook een oplossing konden bieden, des te beter. Maar ook een teleurstelling: met onze aanpak AGRA kunnen helpen de honger uit Afrika te krijgen (AGRA’s ambitie) zou ik geweldig hebben gevonden.

Om kunnen gaan met teleurstelling is een voorwaarde om te kunnen ondernemen zei mijn vriend Bernard mij maar misschien nog belangrijker voor mij: mijn hoofd was geen toevluchtsoord meer om lastige dingen uit de weg te gaan. In contact blijven met wat er gebeurt en bij de ander kunnen blijven is een voorwaarde om een verandertraject te kunnen begeleiden. Want cultuurverandering gaat over gedrag en gedrag komt dichtbij. Mijn klanten durven te reizen: mijn dank dat ik gids mag zijn, die nooit is uitgeleerd.

Dr. Johan Boudewijns

Inleiding

De uitdaging van deze tijd: grip houden in een wereld die ongrijpbaarder, onvoorspelbaarder en veeleisender is dan ooit. Een wereld waarin ook de spelbepalers niet weten in welk spel ze terecht (zijn) (ge)komen. Zo wilde Facebook bijdragen aan democratie en deed tevens het tegenovergestelde, Twitter wilde mensen dichter bij elkaar brengen maar lijkt de afstand ook te vergroten. Bestuurders moeten beslissen over grote investeringen over jaren terwijl de wereld er in een week anders uit kan zien door een gerucht. Verandering is van alle tijden, de snelheid en veranderlijkheid ervan is van nu en zal alleen toenemen.

Opdracht aan de bestuurder: betrouwbaar presteren in een wereld waarin zelfs spelbepalers worden verrast

Toch wordt door klanten en burgers gevraagd betrouwbaar te presteren: te leveren wat je belooft. Of het nu gaat over een consumentenproduct, een dienst als elektriciteit, veiligheid of zorg: overal is deze paradoxale spanning voelbaar. We zien dat bestuurders, managers en medewerkers worstelen met deze spanning en dat het vaak niet lukt deze goed te hanteren. Zo vergroot deze spanning zich en vertaalt zich naar overspanning bij mensen, toename van onbeheersbaarheid, afname van het waarmaken van klant- of burgerbeloften, ingehaald worden door vernieuwingen. Betrouwbaar blijven naar de klant of burger is in deze veranderlijkheid een enorme uitdaging.

Het kunnen hanteren van de grote uitdagingen vraagt om organisatie bewustzijn

Je kan niet betrouwbaar presteren als je niet bewust bent van de factoren die daar invloed op hebben. Het begint dus bij bewustzijn. Daarna kan beleid worden bepaald, kunnen de juiste skills worden ontwikkeld, de juiste middelen worden aangeschaft, enzovoort. Primaire taak van bestuurders is dan ook dit bewustzijn te organiseren.

Voor een opdrachtbespreking bij AGRA, een organisatie die ambieert de honger Afrika uit te krijgen met als toenmalig chair Kofi Annan en gefund door de Bill en Melinda Gates foundation, kregen we interne beleidsstukken toegestuurd. Hieruit bleek de invloed van Bill Gates: het vergroten van het bewustzijn organiseerde hij door systematisch te laten zoeken naar de bepalende factoren bij honger. Hieruit bleek dat de kleine boeren (small holder farmers) voldoende voedsel produceerden en de zwakste schakel lag in de infrastructuur om producten vlot (vers) op markten te krijgen. Betere landbouwtechnieken zouden dit probleem niet verhelpen; de landbouw zelf was niet de bepalende factor. Doordat Gates sterk stuurde op het achterhalen van bepalende factoren bij honger, ontstond er nieuw bewustzijn en kon AGRA effectief beleid bepalen.

Als er vervolgens een probleem is of er verandert iets in de bepalende factoren, moet er handelingsrepertoire aanwezig zijn dat het probleem kan oplossen of de verandering kan incasseren. Een organisatie moet dus zowel het bewustzijn georganiseerd als geïntegreerd hebben. Het bestuur moet beide voor elkaar krijgen.

Er zijn drie gebieden waarop het bewustzijn zich zou moeten richten; intern in control zijn, toegevoegde waarde blijven leveren aan haar stakeholders en vernieuwen - dus leren - zodat de organisatie een toekomst heeft. Deze drie gebieden verhouden zich als een gelijkzijdige driehoek; het ene heeft het andere nodig. Daarin bestaan onvermijdelijk paradoxen. Een voorbeeld van zo’n paradox is het tegen lage kosten, beheersmatig produceren en tegelijk vernieuwend zijn. Dergelijke paradoxen vragen een overstijgend perspectief dat vervat moet zijn in het organisatie bewustzijn. De tijd is namelijk voorbij dat een organisatie zich alleen op minimale kosten kan richten of alleen op specifieke klantvraag. De klant wil maatwerk tegen minimale kosten.

Betrouwbare organisaties blijken 5 cultuurpatronen gemeen te hebben

Organisaties die in een veranderlijke omgeving met veel risico en impact toch een betrouwbare prestatie neer weten te zetten, blijken 5 cultuurpatronen gemeen te hebben. Uit een studie van Karl Weick en Kathleen Suthcliff blijkt dat de top presteerders in branches waar veel risico, dynamiek en impact bestaat - denk daarbij aan vliegdekschepen, olieboorplatformen en operatiekamers - de ‘harde kant’ niet verschilt van de normale presteerders. Beide groepen organisaties hadden vergelijkbare structuren, systemen en procedures. Het verschil zat in de cultuurpatronen. Deze bleken bovendien brancheoverstijgend te zijn. Ze zijn deze organisaties ‘HRO’s’ gaan noemen: High Reliability Organizations. Dit boek leunt zwaar op deze bevindingen. Het vult daarbij aan met inzichten uit de dynamica- en organisatieleertheorie en ervaring en inzicht in het worden van een HRO. Weick heeft daarbij aangegeven dat wij in Nederland wereldwijd voorop lopen wat betreft veranderkundige aanpak. Ik dank daarbij met name Bert Slagmolen; hij bracht naar mijn beste weten HRO naar Nederland en hij heeft mij in zijn kielzog meegenomen naar de VS. Vervolgens is Bert met Apollo13 HRO toe aan het passen in organisaties en hebben wij parallel met de Boudewijns & Roemen Groep hetzelfde gedaan. Het materiaal is te rijk om niet te delen; vandaar dit boek.

Betrouwbaar zijn in een wereld van snel veranderende veranderingen vraagt nog een 6e cultuurpatroon

HRO’s zijn heel goed in staat het onverwachte te managen; zich voor te bereiden op de unknowns. De wind kan opeens draaien waardoor het verloop van een Californische bosbrand volledig verandert. We weten nooit wat de wind zal doen; een ‘unknown’. Maar dat de wind een belangrijke factor is, is een ‘known’. In de huidige wereld zijn er echter ook unknown unkowns omdat er nieuwe werelden worden geschapen. Denk bijvoorbeeld aan de combinatie van het grootschalig bezit van smartphones, apps die vraag en aanbod met elkaar verbinden en satelietnavigatie. Dit heeft ertoe geleid dat binnen enkele jaren de markt van persoonlijk vervoer volledig is veranderd. Uber was een unknown unknown waar toch bijvoorbeeld de overheid met regelgeving een antwoord op moet vinden. Zo is ook het stadse leven van de Amsterdammers behoorlijk veranderd; Airbnb heeft de stroom toeristen toe doen nemen, de woningmarkt sterk beïnvloed; de samenstelling van de bewoners van Amsterdam veranderd en (stads)bestuurders voor diverse dilemma’s geplaatst. Het zesde cultuurpatroon zorgt als het ware voor HRO 2.0; de snelheid van uitwisselend leren moet fors omhoog omdat de veranderfactoren zelf ook veranderen.

De taak van bestuurders is de 6 cultuurpatronen in de genen van de organisatie te krijgen

De 6 cultuurpatronen zijn de best practice van organisaties die in hun branche de top uitmaken wat betreft een duurzaam succes op de belangrijke prestatiegebieden gecombineerd met een ‘2.0’ leersnelheid. HRO wordt vaak geassocieerd met arbeidsveiligheid maar het betreft ook andere gebieden, zoals leverbetrouwbaarheid, kwaliteit en winst. Uit onderzoek blijkt dus enerzijds dat het verschil niet wordt gemaakt door een andere structuur maar door de cultuur. Anderzijds heeft onderzoek laten zien dat er kennelijk cultuurpatronen bestaan die een organisatiecultuur typeren die over de breedte tot betrouwbaar succes leidt. Het is dan logisch dat bestuurders zich primair richten op het inbedden van deze cultuurpatronen. Daar willen we met dit boek bij ondersteunen. De opbouw van het boek is daartoe:

Opbouw van dit boek

Deel 1

Waarom bestuurders zich moeten richten op het inbedden van 6 cultuurpatronen om betrouwbaar te presteren in een wereld vol onvoorspelbaarheden.

Cultuurpatronen organiseren bewustzijn

Deel 2

Wat zit ons in de weg?

De huidige organisatiecultuur blootleggen en de gap met de 6 cultuurpatronen bepalen

Deel 3

Hoe komen we er?

De verandering realiseren: het inbedden van de 6 cultuurpatronen

Deel 1

Waarom bestuurders zich moeten richten op het inbedden van 6 cultuurpatronen om betrouwbaar te zijn in een wereld vol onvoorspelbaarheden

Cultuurpatronen organiseren het bewustzijn

Buiten ons bewustzijn kunnen we niet waarnemen

Daar kunnen we dus verrast worden. We kunnen door blinde vlekken slechts suboptimaal problemen oplossen. Op wat we niet zien kunnen we ons niet voorbereiden door het ontwikkelen van kennis, vaardigheden en middelen. Een voorbeeld: een operator die een machine draaiende moet houden is zich niet bewust van de factoren die daartoe bepalend zijn wat leidt tot een slecht operationeel resultaat. Op een ander moment is het een marketeer die zich niet bewust is van een groeiende groep in de samenleving met een grote latente behoefte. De concurrent was zich hier wel bewust van en speelt daarop in. In beide voorbeelden leiden blinde vlekken mogelijk tot slechte resultaten. In beide voorbeelden wil je het bewustzijn groter zien.

Bestuurders - feitelijk alle organisatie leden - moeten zich dus mijns inziens richten op het organiseren van bewustzijn. Ze zouden daartoe drie gebieden in hun aandachtsveld moeten hebben: het intern in control zijn, (extern) toegevoegde waarde leveren en zorgen dat de organisatie de toekomst in kan (blijven leren). Deze drie gelden ook op individueel niveau: weten wat je aan het doen bent, toegevoegde waarde leveren aan je omgeving en blijven leren.

Betrouwbaar presteren in een veranderlijke wereld vraagt dus een hoog bewustzijn in de organisatie. Het gaat daarbij niet alleen om de interne beheersbaarheid (intern in control zijn) maar omdat betrouwbaarheid ook gaat om het leveren van de prestatie gedurende lange tijd, is ook het blijven leren een randvoorwaarde voor betrouwbaar presteren. Het ‘presteren’ van de organisatie draait om het leveren van toegevoegde waarde. De bestuurder moet het bewustzijn dus op alle drie de gebieden richten om betrouwbaar te kunnen presteren in een wereld die niet voorspelbaar is. Niet eenvoudig want zoals Rumsfeld, toen hij nog minister van defensie van de VS was het zei: we have to prepare for the unkown: the known unknowns en de unknown unknowns.

Bewustzijn moet worden georganiseerd omdat alleen bewustzijn kan leiden tot het adequaat omgaan met de veranderlijke wereld. Bij het organiseren van bewustzijn gaat het om:

A. Vergroten van het aandachtsveld en
B. Het richten van aandacht.

Bij A gaat het om het cultiveren van een worldview en een manier van kijken naar het eigen werk die voldoende rijkheid heeft om zinvolle betekenis te geven aan de organisatie en daarbinnen het eigen werk. Daarnaast gaat het om zorgen voor antennes die interne en externe signalen opvangen en het vermogen deze te duiden.

Bij B, het richten van de aandacht, gaat het om een gemeenschappelijke visie op wat belangrijk is en wat ieder te doen staat. Wat betekenen deze signalen en ontwikkelingen voor ons? Wat gaat bijvoorbeeld Artificial Intelligence voor onze sector en voor ons betekenen? Wat betekent het voor onze investeringskeuzes? Voor ons HR-beleid?

Bewustzijn moet vervolgens worden geïntegreerd

Alleen gewaar zijn van risico’s en kansen geeft nog geen bestuurbaarheid, vooral niet in een wereld vol onvoorspelbaarheid. De organisatie moet er ook antwoorden op hebben. We maken daartoe onderscheid tussen het organiseren van bewustzijn en het integreren van het bewustzijn.

Net als voor de individuele mens, gaat het daarbij ook bij organisaties om de driehoek van het denken, het hart en het lichaam. Het denken gaat over het ‘voor je zien’ en het mentaal ‘begrijpen’. Het hartsbewustzijn gaat om het kunnen inleven, gezamenlijkheid ervaren, passie beleven en beschikken over een moreel kompas. Juist ook deze eigenschappen zijn gevolg van evolutie en zorgden ervoor dat we samenlevingen hebben kunnen opbouwen. Zonder hart, gaan medewerkers niet ‘of maar half’ mee, kunnen medewerkers zich niet inleven in de klant of wordt door gebrek aan moreel kompas een organisatie afgewaardeerd door de samenleving.

Tot slot is er het lichaamsbewustzijn. Je kan iets als ‘balgevoel’ begrijpen maar daarmee heb je het nog niet. Ervaring en aanleg zijn noodzakelijk om iets te ‘kunnen’. Organisaties moeten ook deze ‘tacit knowledge’ organiseren, vooral omdat de makkelijk te leren zaken nooit een competitief voordeel zullen opleveren in de concurrentie met andere bedrijven. Tacit knowledge is de kennis waardoor een vogel kan vliegen en wij kunnen fietsen. Dit soort kennis is niet over te dragen via documenten of instructie. Laat staan de kennis die bijvoorbeeld is opgedaan door een operator die over een periode van 20 jaar onbewuste handelingspatronen heeft ontwikkeld in complexe situaties die maar zo nu en dan voorkomen.

De cultuurpatronen bepalen het bewustzijn

Gedrag dat dominant voorkomt, dat wil zeggen in de meeste gevallen door de meeste mensen wordt uitgeoefend, noemen we cultuur. Concreet laat zich dit beschrijven door middel van de ongeschreven regels in de organisatie. De do’s en de don’t’s, ‘zo doen wij dat hier’. Ongeschreven regels hebben altijd effect, zoals gedrag altijd effect heeft. Zo hebben ze ook effect op de organisatie en integratie van bewustzijn. Ongeschreven regels die het aandachtsveld gezond houden; een vrije stroom van kennis en ideeën toelaten en verkeerde of te simpele voorstellingen van de wereld en het werk vermijden. Doordat medewerkers betekenissen uitwisselen van eigen werksituaties, situaties met klanten, waarnemingen in de omgeving, etc., kan er een worldview ontstaan die medewerkers helpt effectief om te gaan met wat ze tegenkomen.

Als de cultuur gedomineerd wordt door ongeschreven regels als ‘je mag ‘ja’ zeggen en ‘nee’ doen’, ‘start nieuwe dingen op, afmaken hoeft niet’, ‘je stelt je eigen prioriteiten’, geeft dit aan dat de organisatie haar aandacht niet weet te richten. Vaak zie je dat in deze organisaties ook de geschreven regels niet helder zijn, zoals beschrijvingen van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden.

Als de cultuur gekenmerkt wordt door ongeschreven regels als ‘breng alleen positief nieuws’ ‘je geeft elkaar geen feedback’, ‘emotie is iets voor buiten het werk’, ‘fouten maken mag niet’, wordt het integreren van bewustzijn belemmerd. Zo heeft de persoon die de fout maakte waarschijnlijk persoonlijk wel geleerd maar zal dit hele proces verborgen houden want ‘fouten maken mag niet’. De opgedane kennis wordt zo niet in de organisatie geïntegreerd. Organisaties verbeteren zo niet en geraken hierdoor op den duur uit control en het leveren van toegevoegde waarde aan de klant kan onder druk komen staan. Mensen neigen in dit soort isotopen tot kiezen voor ‘de veilige weg’, daarmee het bekende herhalend. Signalen die vragen om vernieuwing om de toekomst in te kunnen, worden niet ‘ontvangen’ maar genegeerd of zelfs niet waargenomen.

Cultuurpatroon: ongeschreven regels in een gedragsdynamiek

Ongeschreven regels bestaan daarbij in een gedragsdynamiek: een systeem van acties en reacties. Dit noemen we een cultuurpatroon. Hieronder is een voorbeeld uitgewerkt waarin de begrippen cultuurpatroon, gedragsdynamiek, ongeschreven regels en effecten zijn verwerkt. De ongeschreven regels zijn weergegeven, de lemniscaat is de gedragsdynamiek, ‘voorkomen van simpele conclusies’ is hier het cultuurpatroon.

Cultuurpatroon: voorkomen van simpele conclusies

Voorbeeld onderliggende gedragsdynamiek met ongeschreven regels:

Onder het cultuurpatroon ‘voorkomen van simpele conclusies’ kunnen verschillende ongeschreven regels en verschillende dynamieken bestaan die leiden tot simpele of juist reële en rijke conclusies. Het bovenstaande voorbeeld beschrijft een dynamiek tussen leidinggevende en medewerkers, gereguleerd door ongeschreven regels. In dit geval zorgen de ongeschreven regels voor een hoog en toenemend bewustzijn. Hierdoor neemt onder meer de kans op goede besluiten toe. De kans dat deze organisatie betrouwbaar presteert is daarmee groter dan wanneer er ongeschreven regels zijn zoals ‘afspraak is geen afspraak’, ‘tegenspraak wordt niet gewaardeerd’, etc.

HRO’s hebben cultuurpatronen die het bewustzijn heel goed organiseren en integreren

Onderzoekers ontdekten dat aan de Westkust van de VS heel anders gedacht werd over het veilig houden van kerncentrales dan aan de Oostkust. Aan de Oostkust vertrok men vanuit de impliciete aanname dat de wereld voorspelbaar is. Ditzelfde denken zien we terug in het klassieke veiligheidsdenken, bij ingenieurs en IT-specialisten. Dit gaat niet alleen over de aanname dat de dingen zo ontworpen en gebouwd kunnen worden dat er niets mis kan gaan maar ook dat de mensen die ermee zullen werken zo zullen handelen als door de bouwers van tevoren is bedacht.

Aan de Westkust was de aanname dat de dingen heel vaak anders lopen dan je denkt. Betrouwbaar presteren bereik je door daar mee om te leren gaan. Door variaties niet als verstoring te behandelen maar als de normale situatie, worden de variaties als informatie gezien om goed te begrijpen wat er in het systeem aan de hand is. Door enerzijds een steeds groter begrip van het systeem en anderzijds grote scherpte op variaties die een (zwak) signaal zijn van mogelijk falen, wordt ingegrepen voordat er instabiliteit en mogelijk falen ontstaan.

Westkust

Oostkust

•Het loopt altijd anders dan je denkt

•De wereld is voorspelbaar

•Variaties zijn normaal

•Storingen zijn afwijkingen van de normale prestaties

•Ongelukken komen door afhankelijkheden in een complex systeem

•Ongelukken komen voort uit een lineaire opeenvolging van oorzaak en gevolg

•Preventie door signaleren

•Barrières zijn essentieel om ongelukken te voorkomen

•Improviseren is essentieel voor veiligheid

•Improviseren is gevaarlijk

•Expertise is lokaal en goed geïnformeerde acties noodzakelijk

•Focus op expert planning van veiligheid

Westkust en Oostkust: andere ongeschreven regels van het spel

De beide werelden geven aanleiding tot geheel andere ongeschreven regels van het spel. Als de worldview is ‘de wereld is voorspelbaar’ zullen managers ertoe neigen iedere onverwachte gebeurtenis of wending als “ik ben niet in control, ik doe het niet goed” te interpreteren. Dat zullen ze niet ‘van de daken willen schreeuwen’. Hogere management echelons gaan daardoor belangrijke managementinformatie missen; dat wat afwijkt van plannen en tijdschema’s krijgt men niet te weten. Tot het moment dat de direct reports er niet meer omheen kunnen omdat er schade zichtbaar wordt.

Organisaties komen dan in een reactieve modus terecht, organisatieleden verliezen vertrouwen in het management door slechte beslissingen, de gebrekkige sturing. De organisatie wordt steeds ineffectiever doordat tot tachtig procent van de (management)agenda’s (!) bestaat uit reparatieacties. Zo blijkt uit het antwoord van de vele managers die wij om deze inschatting vroegen. Al die tijd is de manager (of andere medewerker) dus in zekere zin ineffectief, levert geen toegevoegde waarde.

De paradox is hiermee dat door in de control uit te gaan van voorspelbaarheid, de organisatie uit control raakt en vervolgens de toegevoegde waarde aan de klant onder druk komt te staan, in kwaliteit en of in kosten. Laat staan dat organisaties in deze situatie toekomen aan nadenken over hun toekomst.

Een vergelijkbaar probleem zien we als we kijken naar de Oost-kust opvatting dat ongelukken voortkomen uit een lineaire opeenvolging van oorzaak en gevolg. Hier komt bij dat het onderzoek in organisaties met de Oost-kustopvatting gedaan wordt door experts uit stafafdelingen waardoor het leren ook alleen daar plaatsvindt, binnen de kaders van de experts; niemand kan buiten zijn eigen kaders denken. De verklaring en daarmee ook de oplossing wordt bedacht binnen het kader van de staffer die deze presenteert aan de operator. Beide werelden lopen de kans verder uit elkaar te geraken. Dit komt uiteraard de organisatieprestatie niet ten goede. Deze organisaties neigen er ook toe oorzaken van hun context te isoleren waardoor conclusies kunnen liggen op het niveau van ‘Jake heeft de procedure niet gevolgd en daardoor ontstond er brand’. Los van het feit dat er hierdoor nauwelijks wordt geleerd van een dergelijk incident, is er feitelijk een persoonlijke beschuldiging geuit. Deze geeft voeding aan ongeschreven regels als; ‘er heerst hier een afrekencultuur’, ‘je kan beter je fouten verbergen’, ‘je geeft elkaar geen melding want je verlinkt je maat niet’.

In HRO’s daarentegen worden incidenten gezien als symptoom van het hele systeem. Een incident is van daaruit een gezamenlijk onderzoeks- en leerproces waarbij het hele systeem wordt meegenomen en vervolgens beter wordt begrepen. De vragen gaan daarbij verder: hoe komt het dat Jake in deze situatie terecht kwam en vervolgens in deze situatie het besluit nam om af te wijken van de procedure en de handel over te halen? Waren er aanwijzingen dat er iets anders aan de hand zou zijn? Zijn de procedures wel helder? Is het opleidingsprogramma goed? Voelde Jake zich wel vrij om er iemand bij te vragen? Stond hij onder een te hoge werkdruk of was er pressie vanuit zijn leidinggevende? Zijn signalen genegeerd in zijn omgeving? Gedrag kan niet geïsoleerd worden van zijn context.

Een HRO is een organisatie waarbij de cultuur getypeerd kan worden met de vijf gedragskenmerken van Weick en Suthcliff

De organisatie hoeft niet in een hoog risico omgeving te functioneren om een HRO te zijn; zo kunnen ook gemeenten de kenmerken van HRO in hun cultuur geborgd hebben. Andersom is het zo dat een organisatie die in een hoog risico omgeving functioneert dus niet automatisch een HRO is: dat zal moeten blijken uit de gedragscultuur.

HRO kent 2 stromingen: binnen stroom 1 is een incident altijd een symptoom van de hele organisatie en is High Reliability alleen te bereiken wanneer de gedragscultuur van de hele organisatie zich laat typeren langs de 5 kenmerken. Stroom 2 heeft de visie dat High Reliability ook bereikt kan worden door een kleine groep zeer toegewijde mensen met veel expertise. Wij hangen stroom 2 niet aan omdat in de eerste plaats in heel veel contexten deze benadering onmogelijk is. Werk wordt door velen verricht, buiten het zicht van de kleine groep, zoals bijvoorbeeld de monteurs van een netbeheerder die individueel op pad gaan. Stroom 2 lijkt misschien aantrekkelijk omdat de inspanning voor de gewenste gedragscultuur maar op een kleine groep gericht hoeft te zijn. Echter: deze kleine groep kan ‘de situatie niet redden’ zonder cultureel mandaat van de rest van de organisatie. Hoe dan ook zal dus de hele organisatie betrokken moeten zijn bij het HRO-worden en schiet het richten op een kleine groep al gauw te kort om als organisatie een betrouwbare prestatie neer te zetten.

Karl Weick en de zijnen geloven in stroom 1 en deze hebben wij geadopteerd, niet in het minst omdat deze past in de theorie onder mijn adviesbenadering. In mijn benadering heeft onder andere ook Bateson een belangrijke plaats omdat gedrag niet alleen samenhangt met een geconstrueerde werkelijkheid (Weick) en cultuur een ‘consensually validated grammar’ is (ook Weick). Gedrag(scultuur) heeft bovendien een systemisch karakter (Bateson, Watzlawick, Scott-Morgan). Hieronder een aantal belangrijke bouwstenen van mijn opvatting:

•  Gedrag is een kenmerk van de hele organisatie

•  Als er iets misgaat moet het hele systeem onder de loep worden genomen

•  Alles van de organisatie heeft een gedragsaspect

•  Door de collectieve gedragspatronen zichtbaar te maken, kan worden bepaald waar de organisatie HRO is of niet

HRO gaat over gedragskenmerken: de kwaliteit van interactie. In onze interacties:

•  Nemen we de beslissingen

•  Informeren we elkaar (of niet)

•  Ontwikkelen we vertrouwen in elkaar (of niet)

•  Luisteren we naar elkaar (of niet)

•  Delen we onze ervaringen (of niet)

•  Leren we (of herhalen we dezelfde fouten)

Interactiepatronen leggen we bloot aan de hand van de ongeschreven regels. Daarnaast legt onze methode – toegelicht in deel 2 – ook het oorzakelijk krachtenveld en de effecten van de patronen bloot. Door de ongeschreven regels en effecten naast de 5 HRO kenmerken te leggen, wordt een gap analyse gemaakt van het te overbruggen cultuurverschil tussen de organisatie en die van een cultuur van hoge betrouwbaarheid. De ongeschreven regels leggen bloot waarom je als manager het gevoel hebt niet (geheel) in control te zijn en kunnen zelfs voorspellen of je als organisatie in control blijft of (langzaam) uit control zult raken. Het eerste praktijkvoorbeeld in deel 3 beschrijft een dergelijke situatie.

De best-practice van HRO’s bestaat uit haar cultuurpatronen

HRO’s leveren duurzaam een zeer betrouwbare prestatie doordat ze op een hoog niveau het bewustzijn hebben georganiseerd en geïntegreerd. Vooraanstaande onderzoekers hebben blootgelegd wat de kenmerken van de gedragscultuur zijn: hoe doen zij dit? Ze hebben de gedragscultuur die de HRO’s gemeen hadden samenvattend getypeerd langs 5 kenmerken. Onder deze kenmerken zijn veel gedragsbeschrijvingen gegeven. Bepaald gedrag komt onder verschillende kenmerken terug; het is geen taxonomie. Evenwel vind ik het nuttig om onderscheid te maken tussen het kenmerk en gedrag want eigenlijk is het kenmerk een uiting of gevolg van een hele set aan gedragingen. Zo is een kenmerk ‘voorkomen van simpele conclusies’ een uiting van een set aan gedragingen en kun je het niet een kenmerk van gedrag noemen alsof er 1 soort gedrag bij hoort. Het gedrag wordt bepaald door actie-reactie patronen, ongeschreven regels in gedragsdynamieken, met als gevolg dat er al of niet collectief wordt gesimplificeerd. Ik spreek daarom liever van een cultuurpatroon; een collectieve set aan gedragingen die altijd bestaat in een gedragsdynamiek. Door het zo te zien, hebben we meer handvatten om HRO-gedrag in te bedden in een organisatie, zoals uit deel 2 en 3 van dit boek zal blijken.

5 cultuurpatronen

Karl Weick, Kathleen Suthcliff, Karleen Roberts, Daved van Stralen en anderen zijn onderzoeken gaan doen in andere sectoren waar veel risico bestaat tot grote incidenten en ontdekten bij de betrouwbare presteerders eenzelfde set aan gedrag. De set bevat de volgende kenmerken:

1.Letten op wat mis kan gaan (focus op fouten)

2.Voorkomen van simpele conclusies

3.Gevoeligheid voor de operatie

4.Flexibliteit en veerkracht

5.Respect voor expertise

Cultuurpatroon 1:
Letten op wat mis kan gaan

Gaat over fouten voorkomen door het denken in scenario’s