PIM FORTUYN

de puinhopen van acht jaar paars

Zestiende druk, mei 2021

© Pim Fortuyn

Omslagfoto: Harry Meijer

Omslagontwerp: Vincent Sterk/das Studio

Foto auteur (achterflap): Friso Keuris/De Beeldunie

ISBN: 9789083134680

NUR: 740

vesperpublishing.nl

Dit boek is oorspronkelijk verschenen in maart 2002. In 2021 is het opnieuw uitgegeven door Vesper Publishing.

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

PIM FORTUYN

de puinhopen van acht jaar paars

‘Nederland moet een echte levendige democratie worden, van en voor gewone mensen.’

– Pim Fortuyn

Inhoud

IPolitiek

IIZorg

IIIOnderwijs

IVVeiligheid

VDe verzorgingsstaat

VILandbouw, ruimtelijke ordening, nutsbedrijven en infrastructuur

VIIOpenbaar bestuur

VIIIVreemdelingenbeleid

IXBuitenlandse politiek, defensie en EU

XConclusies en aanbevelingen

Epiloog

I

Politiek

Als men westerse politici en de media zou moeten geloven, dan gaat de politiek hoofdzakelijk over de economie. Als het met de economie van een land of een handelsblok goed of slecht gaat, dan is dit te danken aan verstandig of onverstandig overheidsbeleid dat wordt bepaald door de leidende politieke elite van een land of handelsblok. Dit is echter niet eens de halve waarheid. Natuurlijk, een overheid kan voorwaarden scheppen voor een voorspoedige ontwikkeling van de economie. Dat kan door de verzorgingsstaat zo in te richten dat deze niet functioneert als een loden last, die particulier initiatief ontmoedigt. Door de lasten voor bedrijven en consumenten – zowel de administratieve lasten, als de belastingen en premies – binnen redelijke proporties te houden. Door goed te zorgen voor de infrastructuur en de nutsbedrijven en meer in het algemeen door de overheidsfinanciën op orde te hebben. Maar daarmee gaat de politiek nog niet over de economie.

De economie wordt vormgegeven door ondernemende mensen, ondernemers en medewerkers, die hun werkkracht, inventiviteit, creativiteit en hun durf inzetten om voor de markt goederen en diensten te produceren. Als het met de economie goed of slecht gaat, dan is dat in de allereerste plaats aan hen te danken of te wijten. Zij dragen daarvoor de eerste verantwoordelijkheid en plukken daar de al dan niet zure vruchten van.

Waar gaat de politiek dan wel over en waar draagt zij de eerste verantwoordelijkheid? De politiek gaat niet over de markt maar over het publieke domein. Het publieke domein dat in immaterieel opzicht wordt bepaald door de inrichting van de rechtsstaat en in materieel opzicht wordt vormgegeven door de collectieve sector. Kort samengevat gaat de politiek over vrijwel alles wat niet de marktsector is. Daarin is zij niet alleen dominant, maar bepalend en als eerste aan zet. Dit ondanks het feit, zeker in Nederland met zijn Poldermodel, dat op deze gebieden ook voor het particulier initiatief – ook wel het maatschappelijk middenveld genoemd – wel degelijk een belangrijke rol is weggelegd. Dat neemt niet weg dat de leiding en de regie berusten bij de politiek op het niveau van de EU, het land, de provincie en de gemeenten. Het is de wetgever, regering en Staten-Generaal, die bepaalt hoe het publieke domein er in materieel en immaterieel opzicht uitziet en die bepaalt in hoeverre daarin ruimte is voor de ontplooiing van tal van vormen van particulier initiatief en het overleg daarover met het maatschappelijk middenveld. Dit is niet alleen een legalistisch standpunt, maar weerspiegelt ook de werkelijkheid. Als de politiek ergens op aangesproken en afgerekend mag worden, dan is het op de inrichting en het functioneren van het publieke domein en de collectieve sector. Daar is geen marktmechanisme dat corrigerend optreedt. Daar gaat het om politieke wils- en machtsvorming. Die politieke wils- en machtsvorming bepalen hoe het publieke domein en de collectieve sector eruitzien en hoe beide functioneren.

Een onderneming kan slecht beleid voeren, maar wordt dan direct of op termijn afgestraft door de markt. In het ergste geval gaat de onderneming failliet, in het beste geval wordt het beleid als de wiedeweerga bijgesteld en afgestemd op marktontwikkelingen. Zo was het ten tijde van de industriële economie en zo is het, in weerwil van alle beweringen over een nieuwe economie met nieuwe wetten, ten tijde van de ICT-economie. De ICT-economie gaat daarin zelfs nog een stap verder dan de industriële economie. In de industriële economie kan de consument c.q. eindgebruiker niet veel meer doen dan stemmen met de voeten. Hij koopt of hij koopt niet. Het is de producent van goederen en diensten die het design van het productieproces vaststelt en daarmee het eindproduct. Uiteraard moet de producent rekening houden met marktontwikkelingen, maar dat is in het licht van de huidige ontwikkelingen slechts een rekening houden met eindgebruiker-consument op afstand. In de ICT-economie zal de afstand tussen de producenten van goederen en diensten en de eindgebruiker-consument in beginsel vrijwel verdwijnen. De eindgebruiker-consument zal, indien hij over het kapitaal en de deskundigheid beschikt, direct kunnen interveniëren in het design van het productieproces van goederen en diensten en wel interactief. Daardoor bepaalt hij in hoge mate mede het eindproduct. Dit is een gigantische stap in de democratisering en individualisering van het materiële leven.

Voor het publieke domein en de collectieve sector geldt dit alles (nog) niet. Er is geen corrigerend marktmechanisme dat de producenten van goederen en diensten dwingt om met de consumenteindgebruiker rekening te houden, laat staan dat de producenten hem toestaan interactief te interveniëren in het design van het productieproces van goederen en diensten. Het is niet de consumenteindgebruiker die bepaalt welke producten hem worden aangeboden, het is de producent die dat in zijn alwetendheid bepaalt. De enige correctiefactor op de macht van de producenten is de politiek.

De politiek nu laat het volledig afweten. Het gevolg is dat het publieke domein en de collectieve sector volledig door het aanbod en dus de aanbieders worden bepaald. Aan de consument-burger wordt slechts lippendienst bewezen. Van democratie is geen sprake, of men zou het eens in de vier jaar een hokje rood maken democratie moeten noemen. In Nederland is die geringe democratie nog verder uitgehold doordat de macht over de inrichting van het publieke domein en de collectieve sector wordt gedeeld met het maatschappelijk middenveld, een geheel van organisaties dat optreedt als zaakwaarnemer van de burger-consument. Met het democratisch gehalte van deze zaakwaarnemers is van alles mis. Zij worden niet gekozen, maar benoemd via coöptatie. Ook hun representativiteit staat al gedurende enige decennia onder grote druk.

Het land is sedert de jaren zestig van de vorige eeuw in hoog tempo ontzuild, maar het verzuilde middenveld doet nog steeds alsof dat niet zo is en vertegenwoordigt ons zonder zich daadwerkelijk om ons te bekommeren. De professionalisering van de verzuilde organisaties heeft de afstand tot degenen die zij zeggen te vertegenwoordigen alleen maar vergroot. Een nieuw maatschappelijk middenveld heeft zich inmiddels naast de organisaties en instituties van de verzuiling kunnen nestelen. In internationaal perspectief worden zij NGO’s (non governmental organizations) genoemd, met name op de terreinen van milieu, natuur en ontwikkelingshulp. Organisaties dikwijls met leden, maar dan wel leden die over beleid en standpunten van de NGO’s en de samenstelling van het bestuur werkelijk helemaal niets te zeggen hebben. Overheden onderhandelen ondertussen graag met hen en sluiten het ene na het andere convenant met hen af. Over bijvoorbeeld de Tweede Maasvlakte en de uitbreiding van Schiphol wordt met hen onderhandeld. In mijn naïviteit dacht ik dat gemeenteraden voor zoiets zijn geëquipeerd en ingesteld, zoals dat voor nationale kwesties het parlement is. NGO’s dienen daar te lobbyen en niet bij onze bestuurders, die vervolgens deze voorgekookte beslissingen door de strot van gemeenteraad en of parlement wringen onder het motto: take it or leave it. Op dezelfde manier als waarop de besluiten op EU-niveau de Kamer worden opgedrongen, het is slikken of stikken. Van enige serieuze gedachtewisseling, waarin ook alternatieven aan de orde komen, kan geen sprake zijn. De NGO’s tenslotte, zouden ons, de burgers, representeren! Zieker en hypocrieter kan het niet.

Het publieke domein en de collectieve sector worden in belangrijke mate geregeerd door, ambtelijke en semiambtelijke, professionals. Het is verworden tot een meritocratie, waar de democratie ver te zoeken is. Doordat we leven in een klein land en de meritocratische elite zichzelf vernieuwt en aanvult door cooptatie, zelfs in politieke partijen, is er sprake van een sfeer van incest. Wie niet beantwoordt aan de door hen bepaalde codes en gedragsregels telt niet mee. Of, zoals men in de politiek zo graag zegt: plaatst zich buiten de orde. De voormalige voorzitter van de Eerste Kamer, Frits Korthals Altes (VVD), verwoordde het treffend toen hij het wetsontwerp van een burgemeestersreferendum van commentaar voorzag. Een wetsvoorstel waarin de burger van een gemeente enige inspraak krijgt in de procedure van de kroonbenoeming van een burgemeester. Via een referendum mag hij zijn voorkeur uitspreken over twee door de gemeenteraad voor te dragen kandidaten. Daarbij houdt de minister van Binnenlandse Zaken het recht om dit burgeradvies naast zich neer te leggen en de niet gekozen kandidaat te benoemen. Democratie op zijn polders, zal ik maar zeggen. Korthals Altes nu, de meest autoritaire en repressieve minister van Justitie van na de oorlog, meent dat dit zelfs niet door de beugel kan. Naar zijn oordeel kan het toch niet zo zijn dat bijvoorbeeld een populist als Henk Westbroek van Leefbaar Nederland, als hij door de bevolking van Utrecht per referendum wordt verkozen, door de minister van Binnenlandse Zaken tot burgemeester wordt benoemd. Zeldzaam heldere en eerlijke regententaal. Wij, de burgers, zijn te dom en te wispelturig om op de invulling van belangrijke bestuurlijke ambten enige getrapte invloed te hebben.

In elk normaal land, met de VS als absolute koploper, kan dat kennelijk wel, in de polder niet. Alle posities in de collectieve sector van enig gewicht worden zorgvuldig verdeeld over lidmaten van de meritocratische bestuurlijke en politieke elite, waarbij de partijachtergrond nauwlettend in het oog wordt gehouden; dat geldt tot aan de voormalige Ziekenfondsraad aan toe. Wie geen lid is van een politieke partij, liefst van een van de grote drie (PvdA, VVD en CDA), komt niet in aanmerking voor de vervulling van een bestuurlijke positie van enig gewicht in het publieke domein en de collectieve sector. Zo gaat dat in de polder en dan te bedenken dat dit gebeurt bij een bevolking op weg naar de zeventien miljoen mensen, van wie er nog geen driehonderdduizend überhaupt lid zijn van een politieke partij. Niet alleen een enorme verspilling van talent, waarmee het publieke domein en de collectieve sector schromelijk te kort worden gedaan, maar ook een uiting van minachting voor de democratie.

Dit klemt des te meer daar de interne partijdemocratie in de meeste politieke partijen gewoon, bij gebrek aan belangstelling daarvoor, is afgeschaft. Daardoor ruim baan voor technocraten, meritocraten en meer in het algemeen voor hen die het spel der elitedemocratie behendig weten te spelen. Een elitedemocratie die zich slechts zeer ten dele afspeelt in de openbaarheid, doch die grotendeels verloopt via voorgekookt beraad in achterkamertjes zoals bijvoorbeeld het Torentje van de minister-president. De Nederlandse politieke en bestuurlijke elite heeft lak aan de democratie, lak aan de burger en dat geldt zowel voor de politiek in engere zin als voor het gehele maatschappelijke middenveld. Lodewijk de Waal, de voorzitter van de FNV, is tenslotte net zo’n regent als Korthals Altes, al verkoopt de eerste dat feit wat populistischer en daardoor heel wat sympathieker.

Nederland kent van oudsher een regentencultuur, een cultuur die zich zet in de begindagen van de Republiek in de zeventiende eeuw en die sedertdien het land heeft geteisterd, maar ook grote voordelen heeft gebracht. Het is een cultuur van elite-overleg, van plooien en gladstrijken en bovenal van gedogen. Door deze cultuur kunnen wij, de burgers, in een grote mate van vrijheid onze gang gaan. Onze overheden en besturen zijn zelden repressief of intolerant. Als wij hen erkennen laten zij ons met rust. Daardoor kan Nederland een baken van licht en beschaving zijn in een wereld van onderdrukking en wreedheid. De democratische gezindheid en de democratische cultuur van ons volk staan buiten kijf. Er zijn weinig landen in de wereld waar het wat dat betreft zo goed toeven is als in Nederland. Onze vrijheid om te gaan en te staan waar wij willen, om te ondernemen en ons te uiten in woord en geschrift is nu al gedurende een reeks van eeuwen ongekend in de wereld.

Met het democratisch gehalte van ons samenleven is weinig mis, met dat van ons bestuur en de inrichting van de collectieve sector is het op dat punt evenwel droevig gesteld. Een opmerkelijke paradox, wereldwijd bekend onder de noemer ‘Poldermodel’, naast het begrip ‘Apartheid’ het enige begrip dat wij bij mijn weten aan het internationale taalgebruik hebben toegevoegd. Een paradox die bovendien nog wordt verdiept doordat veel van onze regenten in het publieke domein zich in hun persoonlijk leven dikwijls net zo gedragen als de doorsnee burger en dito opvattingen hebben. Zo gauw zij zich echter binnen hun eigen politieke sfeer en instituties begeven veranderen zij op slag. Het is een gesloten wereld met autistische trekjes, met een geheel eigen kijk op de wereld en de werkelijkheid en zelfs met een geheel eigen jargon dat voor buitenstaanders nauwelijks is te volgen. Beeldend samenvattend wordt dit verschijnsel ook wel de ‘Haagsche Kaasstolp’ genoemd. Door dit gebrek aan democratisch gehalte zitten wij, de burgers, nu opgescheept met een collectieve sector die steeds minder beantwoordt aan zijn bedoeling, namelijk het leveren van diensten aan burgers en bedrijven die naadloos aansluiten bij hun behoeften. Integendeel, de geleverde diensten zijn dikwijls van een soort waaraan geen behoefte bestaat of ze zijn van een matige en zelfs een erbarmelijke kwaliteit.

Paars II denkt dit probleem op te lossen door meer geld beschikbaar te stellen. 8 miljard gulden is daarvoor uitgetrokken, een bedrag dat reeds voor 70 procent is verjubeld aan generieke salarisverhogingen voor iedereen die werkzaam is in de collectieve sector en die daarmee structureel van karakter zijn. Dus ook voor de bureaucraten en managers en voor al die deskundigen, ‘-gogen’ in alle soorten en maten, die de uitvoerenden van hun werk houden en tot in detail voorschrijven hoe zij hebben te werken en bovenal hoe ze de zogenaamde resultaten van dit werken dienen te administreren. De arbeidsproductiviteit in de collectieve sector is daardoor van een bedroevend laag niveau, zoals het ziekteverzuim en de toestroom tot de WAO in deze sector van een bedroevend hoog niveau is. De Randstedelijke politie kampt op uitvoerende onderdelen gerust met een ziekteverzuim van 20 procent, zoals ook de NS dat doet met conducteurs en machinisten met bijvoorbeeld standplaats Rotterdam. Dan is er maar één conclusie mogelijk: de betreffende arbeidsorganisatie is doodziek en zo rot als een mispel.

Het is niet in de eerste plaats een kwestie van geld. Was het maar zo eenvoudig. Sterker nog, we weten niet eens of er extra geld nodig is en zo ja, hoeveel dan wel. De zaakwaarnemers en managers van de sector zeggen het echter wel te weten. Voor elke nieuwe wens houden zij hun hand op en afgerekend op het resultaat worden zij nooit. De politiek wordt door hen in een wurggreep gehouden, beter gezegd: laat zich door hen in een wurggreep houden. Nooit wordt hen eens toegevoegd: zorg eerst maar eens dat je je eigen zaakjes op orde hebt en tenminste enkele goede en uitmuntende diensten aflevert, alvorens wij over meer geld gaan praten. De politie levert daarvan het ene na het andere voorbeeld. De hoofdcommissarissen hebben zeldzaam grote bekken en kapittelen de politiek keer op keer door het behendig bespelen van de publieke opinie.

De uitkomst daarvan is immer meer geld. De VVD’er Ivo Opstelten, burgemeester van Rotterdam en voorzitter van het College van Korpsbeheerders, eist pedant 1 miljard gulden voor een spiksplinternieuw automatiseringssysteem voor de Nederlandse politie. Het blijkt dat de honderden miljoenen die daar eerder aan zijn besteed weggegooid geld zijn. De korpsen hebben allemaal hun eigen systeem, vijfentwintig stuks, en kunnen daardoor niet met elkaar communiceren, hetgeen nogal lastig is voor de misdaadbestrijding, daar de misdadiger zich niet wenst te houden aan de regio-indeling van de Nederlandse politie. Geen politicus die het in zijn hoofd haalt Opstelten van repliek te dienen en op te dragen de verantwoordelijken te straffen. Overigens kan iedere automatiseerder je vertellen dat het beter is om de bestaande systemen zodanig aan te passen dat zij wel met elkaar kunnen communiceren, dan een geheel nieuw systeem te ontwerpen. Dat is goedkoper en de kans dat het werkt is vele malen groter. Je ziet het al voor je, een omvangrijke commissie met vertegenwoordigers van de korpsbeheerders en de hoofdcommissarissen die moet toezien op het ontwerp van een nieuw systeem. Een goudmijn voor automatiseerders, zoals de politie in het recente verleden reeds heeft bewezen. Vooruit: uren schrijven maar, de klant is koning, iedere wens wordt gehonoreerd en of het daarna werkt is niet de zorg van de automatiseerder maar van de opdrachtgever. De rekening wordt letterlijk en figuurlijk gepresenteerd aan de burger: slechte diensten van zijn belastingcenten. De opdrachtgever is door zijn diffuse karakter niet echt verantwoordelijk, dat zijn zij immers ‘met z’n allen’, dus niemand.

Toen Paars I in 1994 aantrad, na Lubbers III (CDA, PvdA: het kabinet van het was niks, het is niks en het wordt niks), leek het er even op dat er een andere wind zou gaan waaien en de collectieve sector op de schop zou gaan. Het is uitgedraaid op een diepe teleurstelling. De PvdA heeft zich in rap tempo getransformeerd tot een arrogante regentenpartij, die in niets onderdoet voor het CDA in haar gloriedagen, de dagen van ‘we run this country’. Lees voor de PvdA het CDA en voor Wim Kok (premier, PvdA) Ruud Lubbers (premier, CDA) en we verkeren nog steeds in het tijdperk-Lubbers. Het enige waarop Paars heeft gescoord, is op het punt van de overheidsfinanciën, door de introductie van de Zalmnorm (genoemd naar de uitmuntende VVD-minister van Financiën Gerrit Zalm), en op het punt van de zedelijkheidswetgeving (homohuwelijk, euthanasie en abortus). Voor het overige is het een droevige puinhoop van niet regeren geworden. Men heeft op de winkel gepast en dat is dan dat.

Als het aan Paars II (VVD, PvdA en D66) ligt, wordt de coalitie geprolongeerd in Paars III zonder het inmiddels overbodige D66. Voor de inrichting van de collectieve sector en dus voor de dienstverlening aan de burgers en de bedrijven zou dit een regelrechte ramp zijn. Paars heeft bewezen geen ideeën ter zake te hebben, laat staan de regievoering op zich te kunnen en te willen nemen. Ze hebben het acht jaar mogen proberen en niets klaargemaakt, tijd dus voor een nieuwe ronde met nieuwe kansen.

Dit boek gaat over de politiek van 1994 tot heden, dus over de prestaties en het gebrek daaraan van Paars I en II, ook wel de kabinetten Kok I en Kok II (PvdA, VVD en D66) genoemd. Gezien de doorslaggevende rol die de politiek speelt in het publieke domein en de collectieve sector, is dit een boek dat dit domein en deze sector tegen het licht houdt over een periode van acht jaar. Een analyse, maar ook hoe het anders en naar ik hoop beter zou kunnen. Een bijdrage dus aan de Kamerverkiezingen van 2002. Iets meer dan alleen maar een hokje rood maken. Noem het burgerplicht in de strijd tegen het Nederlandse regentendom. Het land verdient tenslotte beter! Het verdient, op basis van zijn voorbeeldige democratische gezindheid, democratisch bestuur en een op de behoeften van de burgers en de bedrijven ingericht publiek domein en collectieve sector. Niet meer, maar ook zeker niet minder.

II

Zorg

Acht jaar wachtlijsten, dat is het resultaat van acht jaar paars beleid in de (gezondheids)zorg. Eerstverantwoordelijke daarvoor is de minister van Volksgezondheid en vicepremier mevrouw Dr. Els Borst (D66). Zij bestond het om in de tweede helft van Paars II, toen er meer geld voor overheidsbestedingen beschikbaar kwam, te stellen dat de malaise in de zorg voor een belangrijk deel is veroorzaakt door de budgettaire krapte ten tijde van Paars I, toen zij nota bene ook al minister van Volksgezondheid was. Zonder blikken of blozen ontkende zij haar verantwoordelijkheid en schoof deze af op de coalitie PvdA, VVD en D66, alsof zij daaraan niks kon doen en daar niet zelf op een eerstverantwoordelijke positie deel van had uitgemaakt.

Zo zit de politieke cultuur in dit land in elkaar, nooit is iemand verantwoordelijk, laat staan dat hij de verantwoordelijkheid op zich neemt, ook niet als hij geplaatst is in de eerstverantwoordelijke positie. Basis van deze verantwoordelijkheidsmijdende structuur is het Poldermodel, een soort moesjawara-systeem waarin men net zo lang met elkaar praat totdat men het min of meer eens is en verantwoordelijkheden zijn verdampt. Daarna hebben we het ‘met z’n allen’ gedaan en is niemand meer aan te spreken op de resultaten daarvan en dus ook niet op falend beleid.

Die ‘z’n allen’ zijn natuurlijk niet de gewone burgers, maar de politieke en maatschappelijke elites; aan ons gewone mensen heeft het Poldermodel slechts op grote afstand een boodschap. Het is een uitermate paternalistisch bestuurs- en sturingssysteem, waarin de elites namens ons bedisselen en beslissen en ervan uitgaan dat zij weten wat wij willen en bovenal dat zij weten wat goed voor ons is. Het is een systeem van zaakwaarnemers dat slechts op grote afstand rekening met ons houdt. Het zou bijvoorbeeld in een onderneming onbestaanbaar zijn dat de leiding het falen van de onderneming zou afschuiven op de omstandigheden en de verantwoordelijkheid voor het reilen en zeilen van de onderneming zou afschuiven op ‘z’n allen’. Natuurlijk wordt dat ook daar wel geprobeerd – het is de dollarkoers, het zijn de tegenvallende marktomstandigheden, het is het teruglopen van de economische groei, et cetera –, maar langdurig komt de ondernemingsleiding daar echt niet mee weg. Verbetert de zaak niet, dan rollen er onvermijdelijk leidinggevende koppen. Uiteraard vertrekken deze met een gouden handdruk vanwege persoonlijke omstandigheden of omdat men zich gaat wijden aan een nieuwe uitdaging of met andere smoezen. Bullshit natuurlijk, maar verpakt in een fluwelen handschoen wordt er wel afgerekend met ijzeren vuist.

In de politiek gebeurt dat van hoog tot laag zelden of nooit en, goed voorbeeld doet goed volgen: ook de ambtelijke en semiambtelijke bestuurders in de collectieve sector vertrekken zelden of nooit vanwege falend beleid. De NS zijn daarvan een mooi voorbeeld. Het bedrijf is een zelfs door de leiding erkende puinzooi, maar zowel directie als Raad van Commissarissen zaten tot voor kort nog stevig in het zadel. In dat systeem is het mogelijk dat een minister van Volksgezondheid gedurende de acht jaar van haar bewind zelfs nog niet het begin heeft gemaakt met een rigoureuze herziening van de arbeidsorganisaties in de (gezondheids)zorg en gewoon om coalitiepolitieke redenen kan blijven zitten waar zij zit, ondanks bewezen en vergaande incompetentie. Nog steeds is deze sector, in weerwil van alle mooie praatjes, volledig aanbodsbepaald en -gestructureerd in plaats van vraagbepaald en -gestructureerd. De patiënt, of klant, bestaat alleen in de pr-praatjes. In de praktijk van alledag heeft hij weinig meer in te brengen dan lege briefjes. Hij heeft feitelijk geen andere keuze dan hetgeen hem door dit volstrekt verklonterde monopolie wordt aangeboden. Zelfs zijn verzekeraar treedt niet op als zijn belangenbehartiger.

Toen ik een paar jaar terug vanwege een schedelbasisfractuur na een ongelukkige val plotseling moest worden opgenomen, kreeg ik derdeklas verzorging in een smerig ziekenhuis. Ik betaal een eersteklas premie plus, plus, plus! Ik bracht mijn verzekeraar daarvan op de hoogte en drong er bij hem op aan het ziekenhuis slechts een derdeklas vergoeding te geven. Zo gaat dat echter niet. Mijn verzekeraar betaalde het ziekenhuis gewoon een eersteklas vergoeding en vroeg zich telefonisch af waar ik mij wel mee dacht te bemoeien. Zij maken de afspraken met het ziekenhuis en ik sta daar als betalende cliënt simpelweg buiten. Het ziekenhuis was ook niet aan te spreken op een eersteklas verpleging, dat bepaalde het zelf. Ik was niet ziek genoeg om een eigen kamer te krijgen, die ging naar een derdeklas verzekerde patiënt die deze kamer naar het oordeel van de zorgmanager (het woord alleen al) meer nodig had dan ik. Het is als bij een all risk-autoverzekering, waarbij de verzekeraar uw total loss gereden en duur verzekerde Jaguar vervangt door een Fiat Uno en zegt: Klaar is Kees.

Het kabinet Lubbers I (CDA en VVD) besloot op 25 augustus 1986 een commissie in te stellen om de kostenexplosie in de gezondheidszorg te onderzoeken en om wegen aan te geven om te komen tot kostenbeheersing en zo mogelijk kostenreductie. De commissie stond onder leiding van de Philips-topman Prof. Dr. Wisse Dekker, op dat moment president-commissaris van dat concern en voordien voorzitter van de Raad van Bestuur, een voorganger dus van mensen als Jan Timmer en Cor Boonstra. Ten tijde van Lubbers II (CDA en VVD), in maart 1987, publiceert deze commissie-Dekker haar rapport onder de titel Bereidheid tot verandering. Het kabinet Lubbers II neemt de aanbevelingen van de commissie in hoofdlijnen over en zo ook de Staten-Generaal. Maar wat is er weinig van terechtgekomen! De commissie wil drie dingen in de (gezondheids)zorg. Ten eerste wil zij de sector omvormen van aanbodsgericht naar vraaggericht door de patiënt-cliënt centraal te stellen. Ten tweede wil de commissie op beperkte schaal marktwerking in de sector introduceren, zodat de cliënt ook wat te kiezen heeft en men efficiënter en vraaggerichter gaat werken. Ten derde wil de commissie kostenbeheersing en zo mogelijk kostenreductie bereiken door substitutie in de zorg.

Naar het oordeel van de commissie-Dekker worden in de sector de verkeerde prikkels gegeven. Deze prikkels resulteren erin dat te vaak wordt gekozen voor de duurste vorm van zorg. Er zijn geen prikkels om net zo goed werkende, goedkopere medicijnen voor te schrijven, zoals er ook geen prikkels zijn om goedkopere, maar net zo goed werkzame medische zorg en voorzieningen te kiezen. De huisarts verwijst op verzoek van de patiënt net zo makkelijk door naar de specialist, ook in gevallen waarin hij het zelf af zou kunnen. Ziekenhuisverpleging wordt ook geboden in het geval dat het veel goedkopere verzorgingstehuis uitkomst kan bieden, et cetera. Door de aanbieder kostenbewust te maken en te belonen voor kostenbewust en efficiënt optreden en door de cliënt een eigen bijdrage te laten betalen en te kunnen laten kiezen voor een eigen risico in zijn verzekering, hoopt de commissie substitutie te bevorderen van dure voorzieningen en medicijnen door goedkopere voorzieningen en medicijnen zonder daardoor de kwaliteit van de (gezondheids)zorg aan te tasten. Daarnaast dient de huisarts de poortwachtersfunctie te vervullen. Hij dient te bepalen welke zorg noodzakelijk is en toe te zien op een effectieve en efficiënte besteding van de financiële middelen. Meer in het algemeen verdient de eerstelijnszorg versterking, zodat verwijzing naar dure intramurale zorg wordt tegengegaan. Daarnaast verdient het volgens de commissie aanbeveling de poliklinische zorg te versterken, zodat vaker kan worden volstaan met dagbehandeling in plaats van dure intramurale zorg.

Het doel van de commissie was kostenbeheersing en kostenreductie. Dit doel was in de context van die tijd alleszins begrijpelijk. Nederland kampte sedert het eind van de jaren zeventig van de vorige eeuw met een chronische economische recessie, hoge werkloosheid, een groot beroep op de WW, de bijstand en de WAO, en volledig uit het lood geslagen overheidsfinanciën. Het land leefde collectief op de pof en Lubbers I trachtte het tij te keren door tal van onpopulaire kostenreductiemaatregelen te nemen. Ook de (gezondheids)zorg mocht, naar het toenmalige breed gedragen inzicht en gevoelen (Lubbers (CDA) won de verkiezingen in 1986 glansrijk), niet aan het snoeimes van Lubbers ontkomen.

De commissie-Dekker kon in 1987 nog onweersproken stellen dat: ‘Bij alle kritiek op de Nederlandse gezondheidszorg het gepast is te bedenken dat de gezondheid van de Nederlandse bevolking, gemeten naar gebruikelijke maatstaven als levensverwachting, zuigelingen- en kindersterfte en ziektepatroon in vergelijking met ons omringende landen uitstekend genoemd mag worden.’ De commissie schrijft deze uitstekende gezondheidssituatie van de Nederlandse bevolking impliciet en somtijds expliciet grotendeels op het conto van de naar haar mening uitmuntende kwaliteit van de geboden zorg en zorgvoorzieningen, een pluim op de hoed van de aanbieders van zorg. Enig chauvinisme kan de commissie niet worden ontzegd. Want ook toen al was de zorg in landen als Duitsland en België van een zelfde, zo niet beter, niveau dan in Nederland, waarbij voor België nog mag worden aangetekend dat in dat land van oudsher de sector vraaggestructureerd is. Veel particulier initiatief bij het aanbod en daardoor veel keuze voor de (betalende) patiënt-cliënt. En ja, hoe we het ook wenden of keren, ook in 1987 waren dit ons omringende landen. Het enige ons omringende buitenland dat in 1987 niet aan ons zorgaanbod kon tippen (maar daar ligt dan ook een hele zee tussen) was het Engeland van Margaret Thatcher (Tories), maar daar hebben ze een duaal stelsel: op socialistische leest geschoeide erbarmelijke staatsvoorzieningen naast uitstekende particuliere voorzieningen. De Engelse klassen- en standenmaatschappij op zijn scherpst en dat is nog steeds zo, ook onder de socialistische prime minister Tony Blair (New Labour, what is in a name!). Vandaag zal een commissie een dergelijke bewering zeker niet onweersproken uit haar pen durven laten vloeien en dat terwijl de zorguitgaven zich in 1987 rond de 41 miljard gulden bewogen tegen vandaag (2002) rond de 85 miljard. In vijftien jaar tijd meer dan een verdubbeling van de kosten voor een over het algemeen aanzienlijk slechter product!

Van de aanbevelingen van de commissie-Dekker zijn maar een paar dingen terechtgekomen. Substitutie van dure voorzieningen door goedkopere voorzieningen heeft op grote schaal plaatsgevonden, zonder dat er overigens sprake is van kostenbeheersing, laat staan kostenreductie. Veeleer is er sprake van kostenverschuiving van uitvoerenden en voorzieningen naar groei van het aantal bureaucraten in tal en last. Er is in de sector een kostbare bureaucratie gegroeid van zorgmanagers, bureaucraten en -gogen in soorten en maten die uitvoerenden tot in detail de wet voorschrijven. Kostbare administratie- en rapportagesystemen zijn opgetuigd en de uitvoerende besteedt een flink deel van zijn tijd aan de daaruit voortvloeiende administratieve en vergaderlast, ook wel circulairitisch en vergaderitisch genoemd, ware epidemische ziekten die de sector hebben getroffen.

De geneeskundige arbeidsproductiviteit van het uitvoerende personeel, van dokters tot en met verplegenden, heeft een bedroevend laag niveau bereikt, nog eens versterkt door verkorting van de werkweek, ADV-dagen, vakantiedagen, een hoog ziekteverzuim, een forse toestroom naar de WAO en dergelijke. Zelfs verplegenden vergaderen zich elke dienst een ongeluk. De overdracht van de ene ploeg op de andere kost zomaar drie kwartier van beide ploegen en al die tijd wordt de patiënt-cliënt aan zijn lot overgelaten. Het tweede punt dat is gerealiseerd is in het algemeen de versterking van de eerstelijnszorg en de uitbreiding van de poliklinische hulpverlening en voorts maakt de huisarts, al dan niet werkend in een groepspraktijk, zijn functie als poortwachter over het algemeen genomen waar.

Maar van marktwerking is zelfs op bescheiden schaal niets terechtgekomen. Integendeel, op basis van achterhaalde industrieel-economische organisatieconcepten is in het IT-tijdperk (sic!) een ware schaalvergrotingsexplosie, met alle daarbij behorende bureaucratie en explosieve groei van zogenaamd ondersteunende kundes, losgebarsten. Het grootschalige ziekenhuis dat weer onderdeel is van een grootschalig zorgconglomeraat, vestigt men bij voorkeur ergens in de periferie ver weg van de mensen. Het dikwijls weinig smakelijke en weinig voedingrijke voedsel wordt bereid in een centrale regiogaarkeuken, waar allerhande instellingen hun voedsel van betrekken. Dat zou goedkoper zijn. ICT wordt wel gebruikt om de patiënt-cliënt te laten kiezen tussen de ene maaltijd zonder smaak en de andere. Lippendienst dus aan de client. Zou de centrale gaarkeuken zijn maaltijden moeten slijten op een echte markt, bijvoorbeeld die van de veel uithuizige tweeverdieners, dan zou de keuken binnen de kortste keren failliet gaan vanwege gebrek aan klandizie.

Van particulier initiatief is op instellingsniveau al helemaal geen sprake en op het niveau van de specialisten is deze door mevrouw Borst vakkundig de nek omgedraaid. De huidige medische specialist is of in loondienst van het ziekenhuis, een semi-van-9-tot-5-uur-ambtenaar, of is een franchise winkelier geworden, in de tang genomen door ziekenhuis en verzekeraar. Het centrale budgetteringssysteem staat er ten slotte borg voor dat de specialist die zich meer inspant dan in het budget is voorzien, dus meer verrichtingen doet dan is overeengekomen, wordt gestraft met een korting in plaats van beloond met een toeslag.

Meer in het algemeen kan worden gesteld dat de sector eruitziet als het Oost-Europa van voor de val van de Berlijnse Muur in november 1989. Het is een soort centrale planeconomie, met bureaucraten en zaakwaarnemers in de sleutelrollen. Er is een College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) dat centraal de tarieven voor de verrichtingen vaststelt. Er is een College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen – er is ook nog een College Sanering Ziekenhuisvoorzieningen (sic!) – dat eveneens centraal tot in detail bepaalt hoe nieuwe ziekenhuizen en instellingen of te verbouwen ziekenhuizen en instellingen eruit mogen zien en vooral wat het mag kosten. Daardoor bouwen we voortdurend de instellingen en ziekenhuizen van gisteren in plaats van die van morgen. Meer in het algemeen is er sprake van een enorme vervuiling en verslonzing van het bestand aan ziekenhuizen en instellingen. Zij zijn van iedereen, dus van niemand, en zo zien ze er ook uit, zoals de gemiddelde treinwagon van de NS, moet u maar denken. De sector is op geen enkele manier vraaggestructureerd en ontvangt daartoe ook geen enkele prikkel, de vraag en daarmee de patiënt-cliënt verdwijnt daardoor feitelijk buiten beeld. Ook de stimulering van de cliënt is buiten beeld verdwenen. Eigen bijdragen zijn na invoering onder grote maatschappelijke en politieke druk weer even snel afgeschaft als ingevoerd. Eigen risico is slechts op beperkte schaal gerealiseerd. Hoe de hele bureaucratische winkel in de gezondheidszorg eruitziet, ziet u op de volgende pagina.

De zorgverzekeraars ten slotte, zijn door de toenmalige staatssecretaris van Volksgezondheid in het kabinet Lubbers II (CDA, PvdA), Hans Simons (PvdA), zijns ondanks in het zadel geholpen en voorzien van een monopolie- en kartelpositie. Simons had na Dekker een plan-Simons bedacht, geschoeid op plansocialistische leest. Ik heb hem daarvoor, in mijn hoedanigheid als regeringsadviseur ‘Adviesstructuur gezondheidszorg’, trachten te behoeden. Ik heb van mijn werkzaamheden als regeringsadviseur verslag gedaan aan regering en Kamer in de publicatie Ordening door ontvlechting. De meeste aanbevelingen zijn door het kabinet Lubbers III in de praktijk overgenomen en gerealiseerd. Er was echter absoluut, buiten zijn eigen politieke partij de PvdA, geen maatschappelijk en politiek draagvlak voor de goedbedoelde en integere plannenmakerij van staatssecretaris Simons, met name niet voor de invoering van een soort volksverzekering voor de gezondheidszorg. De dominante richting was tenslotte uiterst liberaal: veel markt en weinig overheid en politiek.