de Toekomst van Zorg

Trends voor een vergrijzende samenleving

Adjiedj Bakas

© Adjiedj Bakas.

Uitgever: Soemintra Books, een imprint van V. David Beheer bv, Almere

All rights reserved. Except for the quotation of small passages for the purposes of criticism or review, no part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, scanning or otherwise, except under the terms of the Copyright, Designs and Patents Act 1988 or under the terms of a licence issued by the Copyright Licensing Agency Ltd, 90 Tottenham Court Road, London W1T 4LP, UK, without the permission in writing of the publisher.

Redactie: Menno Bosma en Norbert Splint
Adviezen: Mickey Huibregtsen
Dank aan Stichting De Publieke Zaak
Druk: Drukwerkcoaching, Mario Klomp
Ontwerp: Wentelwereld Grafische Vormgeving en Uitvoering, Bergen op Zoom

ISBN 978-94-6185-341-7

NUR 860

Deel 1
Nooit meer crisis in de zorg!

In de zorg zou men graag een pleister op vele wonden willen zijn. Maar dat kan niet altijd. De coronatijd heeft weliswaar voor versnelde innovaties gezorgd, maar tegelijkertijd kwam genadeloos aan het licht dat ons versnipperde en doorgepolderde, van overleg aan elkaar hangende, zorgstelsel een mooi-weer-systeem is. Het is niet pandemiebestendig en zal in de huidige staat ook de vergrijzing en ontgroening niet aankunnen. Het is daarom hoog tijd om na te denken over een zorgsector die crisis-, pandemie- en toekomstbestendig is. Ik doe dat hierna door vier deelthema’s uit te diepen:

De nieuwe maatschappelijke context;

De veranderende randvoorwaarden, zoals de betaalbaarheid

De procesveranderingen, zoals digitalisering;

De inhoudelijke veranderingen in de zorg.

Maar ik begin met de prachtige zin waarmee de Britse schrijver Charles Dickens zijn beroemde roman A Tale of Two Cities in 1775 opende:

“Het was het beste der tijden, het was het slechtste der tijden,
het was de eeuw van wijsheid, het was de eeuw van dwaasheid,
het was het tijdperk van geloof, het was het tijdperk van ongeloof,
het was het jaargetijde van licht, het was het jaargetijde van duisternis,
het was de lente van hoop, het was de winter van wanhoop.”

In het Engels – en wat uitgebreider – klinkt het nog mooier:

“It was the best of times, it was the worst of times,
it was the age of wisdom, it was the age of foolishness,
it was the epoch of belief, it was the epoch of incredulity,
it was the season of light, it was the season of darkness,
it was the spring of hope, it was the winter of despair,
we had everything before us, we had nothing before us,
we were all going direct to Heaven,
we were all going direct the other way.”

1.1 Een nieuwe maatschappelijke context: sterke vergrijzing, steeds meer geesteszieken, toenemende controle

Wordt het de lente of de winter uit het gedicht? Dat hangt af van belangrijke keuzes die we maken. Nederland vergrijst hard, en ouder worden betekent vaak ook inleveren op het gebied van gezondheid. Dementie, inherent aan ouder worden, kan iedereen treffen. Aan het hof werd prinses Juliana ‘Juli Lama’ genoemd, omdat ze, toen ze begon te dementeren, zichzelf en anderen bespuwde, zoals lama’s doen.

Tegen dementie is op dit moment weinig te doen. Er wordt steeds meer onderzoek naar gedaan, maar hoe hoopvol onderzoekers ook zijn, uiteindelijk komt er geen bevredigend resultaat. We zullen er dus mee moeten leren leven. Het voornaamste dat we kunnen doen is de leefomstandigheden verbeteren. Dat gebeurt al. Er komen steeds meer kleinschalige woon-zorgvormen voor mensen met dementie. Nu moeten we nog leren anders met ze om te gaan. Professor Anne Basting van de universiteit van Wisconsin doet daarvoor een belangwekkende handreiking in haar boek Creative Care: A Revolutionary Approach to Dementia and Elder Care (2020). Geen geheugenvragen meer maar verhalen vertellen en samen muziek luisteren. Dan leg je de nadruk op het emotionele deel van het brein, dat nog wel werkt, in plaats van op het rationele deel dat niet meer werkt. Eerder was al aangetoond dat muziek mensen met dementie enorm kan opbeuren en zelfs lang vergeten herinneringen naar boven kan halen.

Maar niet iedereen wil dat stadium afwachten. Babyboomers laten massaal bij de notaris een levenstestament opstellen waarin ze vastleggen dat ze al in een vroeg stadium van dementie voor euthanasie kiezen. Ook bij euthanasievereniging NVVE en bij de huisartsen tekenen steeds meer burgers euthanasieverklaringen om in geval van dementie te gaan hemelen. We leven in een tijd waarin euthanasiemiddelen op internet of ondergronds makkelijk te koop zijn. De doe-het-zelf-euthanasie rukt dus op bij de steeds assertievere burger, die zichzelf en zijn naasten decorumverlies wil besparen.

Leren leven met ‘bordies’

Ook het aantal geesteszieken groeit. Tijdens de coronapandemie zagen we al dat eenzaamheid en depressies toenamen, maar ook borderline en andere mentale ziekten kwamen vaker voor. Depressies worden beter behandelbaar, bijvoorbeeld door medicatie en door de darmflora gezonder te maken. Maar zware vormen blijven onbehandelbaar. Een bordie, zoals ik borderliners noem, kan dan wel van zichzelf zeggen: ‘Ik ben niet labiel, ik ben emotioneel flexibel’, maar het is en blijft een hel om met zo iemand in je omgeving te leven. Helaas is borderline nauwelijks te genezen. Veel geestesziekten zijn en blijven chronisch.

In onze samenleving van rangen en standen is veel te doen over verschillen tussen groepen mensen. De blanke, hoogopgeleide, ABN sprekende heteroman die in de Randstad woont en wiens ouders ook hoogopgeleid zijn, ligt mijlenver voor op de rest van de maatschappij. Zulke mannen maken maar 3 procent van de bevolking uit, maar vormen sinds het begin van deze eeuw de onomstotelijke bovenlaag.

Ook zonder alle vinkjes te hebben, kun je heel andere vooruitzichten hebben dan anderen. De gezondheidsverschillen tussen hoogopgeleide en laagopgeleide mensen groeien. Hoogopgeleide mensen leven zes tot zeven jaar langer dan laagopgeleide. En kijk je naar het aantal levensjaren waarin mensen hun gezondheid als goed ervaren, dan bedraagt het verschil zelfs zestien tot negentien jaar.

Drievoudig lachen

Kunnen we de toegenomen kosten van de vergrijzing en de bijbehorende kwalen blijven dragen? Een rapport van kredietbeoordelaar Standard & Poor’s van enige tijd terug voorspelde dat alle vergrijzende landen daaraan failliet gaan tenzij het roer radicaal om gaat. Nu de middenklasse verarmt door de hoge energieprijzen, de hoogste inflatie sinds veertig jaar en de massa-immigratie van ‘mensen met het IQ van een garnaal’ die de verzorgingsstaat van binnenuit uithollen, kan de overheid niet doorgaan met de middenklasse (en arbeidersklasse) te belasten met meer zorgbijdragen voor de onderklasse. We gaan wat dat betreft spannende tijden tegemoet.

Naast ouderdomskwalen die iedereen kunnen treffen, komen er concentraties van ziektes voor bij mensen die simpelweg pech hebben: er zit een foutje in hun DNA. Daarom wordt DNA-onderzoek de komende tijd belangrijker dan ooit: als we kunnen ingrijpen in het DNA, kunnen we ook ziektes als kanker voorkomen. En voorkomen is beter dan genezen, zoals we al lang weten.

Nu we het toch over ouder worden hebben: ben je eindelijk van je jeugdpuistjes af, krijg je rimpels. En dan geldt: ‘pillen tellen is een hel, maar hierdoor overleef je wel’. Aan verouderingsverschijnselen valt deels wat te doen. Volgens een oud Tibetaans gezegde is dit het geheim van een lang en gezond leven: eet de helft, loop het dubbele, lach drievoudig en heb oneindig lief. Al krijg je van dat lachen dan wel weer rimpels.

De contouren van een controlemaatschappij

Als je de coronamaatregelen bij elkaar optelt die overheden de afgelopen jaren hebben uitgerold, zie je de contouren van een controlemaatschappij. De maatregelen die ons te wachten staan op het gebied van energie, klimaat en stikstof komen hier nog eens bovenop. We belanden zo in wat ik een surveillancesamenleving noem. Het is een samenleving die veel gelijkenissen vertoont met die van totalitair bestuurde landen als China. Democratie en autocratie gaan als het ware ‘blenden’. Nu al kun je met een hielprik bij een baby van een paar uur oud te weten komen welke ziekten het kindeke in het leven zal krijgen en wanneer. Daarmee ligt ook de last voor het zorgsysteem vast, en die zal ongetwijfeld doorberekend worden. Zorg-apps op je telefoon zullen bijhouden welke boodschappen je doet, wat je eet en drinkt en hoeveel je beweegt. Dat de zorgpremie daarvan afhankelijk wordt gemaakt is een kwestie van tijd. Bonus-malusregelingen – beloning van goed en bestraffing van slecht gedrag – worden standaard in de zorg van de toekomst.

Zo transformeert de surveillancesamenleving ook de zorg. Democratie en autocratie versmelten tot technocratie. Je kunt er van alles van vinden, maar het gaat hoe dan ook gebeuren.

1.2 Veranderende randvoorwaarden: blijft de zorg wel betaalbaar?

De economen Willem Vermeend en Rick van der Ploeg stelden vast dat de zorgkosten in ons land het komende decennium blijven stijgen. Het huidige beleid is niet afdoende om deze stijging tegen te gaan. Ze delen de visie van het Centraal Planbureau (CPB) dat de burgers in Nederland de komende jaren een hoger bedrag aan zorgkosten uit de eigen portemonnee zullen moeten betalen.

In 2021 publiceerde het CPB het rapport Toekomst voor de zorg; Gezondheid loont. Deze goed doortimmerde studie laat zien dat stijgende zorgkosten een steeds groter beslag op het huishoudbudget leggen en schadelijk zijn voor onze economie. Voor politiek Den Haag bevatte het rapport de pijnlijke boodschap dat we het met het huidige beleid niet redden. Voor een houdbaar zorgstelsel is nodig dat alle Nederlanders in de toekomst boven op de collectieve ziektekostenpremies meer zelf gaan betalen.

Twee categorieën zorgpremies

Bijna de helft van de totale zorguitgaven gaat nu al naar ouderen. Maar de verdeling is niet evenredig. Zo’n 20 procent van de ouderen legt beslag op 80 procent van de totale zorguitgaven voor ouderen. Dat blijkt uit de eerste ‘monitor zorg’ voor ouderen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De meeste vijfenzestigjarigen zijn volgens deze monitor vitaal en gebruiken nauwelijks meer zorg dan de gemiddelde Nederlander. Maar daarna stijgen de zorgkosten sterk. Vijfentachtigplussers verbruiken gemiddeld vier keer zo veel als mensen tussen 65 en 75 jaar. Tot 75 jaar ligt het accent op ziekenhuiszorg, daarna op langdurige zorg. Er wonen weliswaar minder mensen in een verpleeghuis, maar ze hebben gemiddeld wel zwaardere zorg nodig.

Ik verwacht dat er straks twee categorieën van zorgpremies komen. De duurste premies geven recht op volledige zorg, op de duurste medicijnen en ook op de peperdure zorg in de terminale fase. Met de goedkoopste premies kun je veel minder. Nieuwe heupen en knieën worden dan niet meer vergoed. Krijg je kanker, dan word je beperkt geholpen. Lange, dure, levensverlengende therapieën zijn dan niet meer voor je weggelegd.

Nu al vergoeden verschillende zorgverzekeraars de dure immunotherapie voor longkankerpatiënten niet. Dit soort uitsluitingen gaan we bij de goedkopere zorgverzekeringen steeds vaker zien. Op een gegeven moment doet je verzekeraar je de laatste-wil-pil met een flesje champagne cadeau omdat je te duur bent geworden en hij afscheid van je wil nemen. Daarna kun je vredig gaan hemelen, op een manier die in de sixties al te zien was in de sciencefictionfilm Soylent Green.

Zorginkopers worden cruciaal

Inkoop is voor ziekenhuizen een steeds grotere uitdaging geworden. Hoewel er sprake is van een toenemende zorgvraag en er meer eisen worden gesteld aan de kwaliteit van de zorg, wordt tegelijk verwacht dat de kosten zo laag mogelijk blijven. De afgelopen jaren zijn er verschillende ziekenhuizen failliet gegaan. Meer aandacht voor inkoop had dit wellicht kunnen voorkomen. Het voortbestaan van vooral regionale ziekenhuizen staat intussen onder grote druk.

De stijging van de inkoopkosten van ziekenhuizen komt voor een groot deel door stijging van de kosten van ICT en de overheveling van de kosten van (dure) medicijnen. In het laatste geval valt veel te winnen door samenwerking: samen sta je sterk in de onderhandeling met farmaceuten. Met name academische ziekenhuizen doen dit al.

Over de stijging van de ICT-kosten zegt Erik Noordhof, directeur van de Doktersdienst Groningen, op bedrijfskundigactionlab.nl: “Door zonder afstemming vooraf aanschaffen van ICT-middelen loopt men om te beginnen het risico dat systemen worden aangeschaft die functioneel al aanwezig zijn en dus overbodig. Ook komt het voor, dat systemen technisch niet passen binnen de bestaande vastgestelde ICT-architectuur.” Met uit de hand lopende inkoopkosten als gevolg. Soms is een ziekenhuis inderdaad net een echt bedrijf. Noordhof pleit dan ook voor meer samenwerking op dit vlak, en wel om dezelfde reden: een grotere partij weet meer af te dwingen en dingen.

Maar elders hulp vragen kan ook. COPPA bijvoorbeeld is hét inkoopadviesbureau en dé autoriteit op het gebied van inkoop in de zorg en bij de overheid. Met een team van ruim tachtig professionals vergroot het bureau de inkoopkracht, verbetert het inkoop, begeleidt het Europese aanbestedingen en purchase-to-pay-processen in de meeste zorginstellingen in ons land.

Zorg inkopen met goud en crypto’s

Of de zorg straks betaalbaar blijft, is mede afhankelijk van de financieel-monetaire ontwikkelingen; je kunt een euro immers maar één keer uitgeven. De eurozone is tijdens de pandemie versneld getransformeerd tot een transferzone van Noord- naar Zuid-Europa. Al het geld dat ons land stopte in het coronaherstelfonds van de EU kan niet besteed worden aan de zorg. Dat geldt ook voor al het geld dat gaat naar stikstof- en klimaatfondsen. Daarnaast blijven centrale banken maar geld bijdrukken, wat tot een hoge inflatie leidt. Daardoor worden spaartegoeden en pensioenreserves uitgehold.

Zakenbank Goldman Sachs waarschuwt voor een herordening van valuta in de eenentwintigste eeuw. Goud en zilver winnen aan waarde, omdat beleggers de centrale banken wantrouwen. Centrale banken volgen het voorbeeld van de Chinese Centrale Bank, de eerste die een digitale munt introduceerde. Er komen steeds meer joint ventures tussen banken en techbedrijven, niet-banken dus. Cryptomunten zijn in China hard aangepakt, maar in het Westen blijven ze gedijen. De Israëlische cryptomunt Carat, op de markt gebracht door de Israëlische diamantbeurs, koppelt de munt aan de waarde van de diamanten in de kluizen daar. Er komen straks cryptomunten, gebaseerd op de waarde van goud, kunstcollecties of andere assets.

Zorgverzekeraars zijn feitelijk schadeverzekeraars die de premies beleggen op de internationale kapitaalmarkten. Ook pensioenfondsen beleggen op internationale kapitaalmarkten. Slechte beleggingsresultaten leiden dan subiet tot bezuinigings- of versoberingsmaatregelen. Moeten we een deel van onze zorg straks wellicht in crypto’s of met goud gaan inkopen? Het zou zomaar kunnen gebeuren. Ik raad zorgbestuurders in elk geval aan de monetaire literatuur goed te volgen en dan speciaal aandacht te besteden aan The Cycle of War and the Coronavirus van Martin Armstrong (zie kader Er komt een obligatiecrisis aan) en The End of Money van Jim Rickards.

Er komt een obligatiecrisis aan

De beroemde Amerikaanse beleggingsmanager Martin Armstrong stelt in zijn nieuwste boek The Cycle of War and the Coronavirus (2020), dat de westerse wereld afstevent op een nieuwe economische crisis die veel ingrijpender is dan alles wat we eerder gezien hebben. Hij verwacht een totale ineenstorting van het ‘huidige westerse socialisme’, omdat de staatsschulden op een gegeven moment onhoudbaar zullen worden. Overheden maken alleen maar meer schulden en hebben niet de intentie om deze schulden ooit volledig af te lossen. Daardoor gaat een steeds groter deel van de belastinginkomsten naar de financiering van de staatsschuld. Omdat de schulden steeds groter worden, heeft de overheid steeds meer geld nodig om de tekorten te financieren. Daardoor stijgt de belastingdruk en dalen de uitkeringen.

Centrale banken proberen de levensduur van dit systeem te verlengen door de rente naar nul te verlagen, met als gevolg dat spaarders en pensioenfondsen geen rendement meer kunnen maken. Volgens Armstrong zullen overheden koste wat kost proberen hun ‘levensstijl’ in stand te houden. Daarom willen ze ook af van contant geld, zodat het voor de private markt bijna onmogelijk wordt om belastingen te ontwijken. Overheden wil daarnaast alle vermogens en geldstromen van burgers en bedrijven in kaart brengen, zodat ze weten waar ze geld kunnen halen als ze dat nodig hebben.

Armstrong legt uit dat de volgende crisis heel anders zal zijn dan die van de jaren dertig in de vorige eeuw. Toen was er sprake van een crisis in de private markt, nu dreigt een crisis in de obligatiemarkt, waarbij overheden hun verplichtingen niet zullen nakomen. Deze crisis kan volgens hem alleen worden voorkomen als overheden stoppen met het creëren van tekorten en het verhogen van belastingen. De overheid moet volgens Armstrong weer een kleinere rol gaan spelen in de economie, zodat er meer ruimte komt voor de markt. Door belastingen te verhogen en mensen nog afhankelijker te maken van de overheid, vergroot je volgens hem het probleem. Een heldere analyse van Armstrong, die een goede reputatie opbouwde met tal van juiste economische voorspellingen.

Naar nieuwe grote verhalen voor de zorg

Aansluitend op wat Armstrong stelt, zien we dat als gevolg van de pandemie wereldwijd de begrotingstekorten zijn opgelopen en dat er budgettaire stimuleringsprogramma’s zijn ontwikkeld. In het debat over de financiering van deze budgettaire stimuli neemt de Moderne Monetaire Theorie (MMT) of Nieuwe Monetaire Theorie (NMT) een controversiële plaats in. Volgens de MMT staat het budgettair beleid als beleidsinstrument centraal, terwijl het monetair beleid enkel dient voor de financiering van begrotingstekorten. De MMT wordt echter ook vaak gebruikt om de illusie te wekken dat er eigenlijk geen harde budgettaire beperkingen zijn. Centrale banken kunnen immers allerlei projecten inclusief de zorgsector financieren door de gelddrukpers te laten draaien.

Budgettaire financiering voor een significant deel toevertrouwen aan de centrale bank creëert echter een enorm ‘moral hazard’-probleem bij de budgettaire overheid. In de praktijk zal dat onvermijdelijk leiden tot een ontsporende inflatie. Ook in de wereld van de MMT bestaat er immers geen ‘free lunch’ en moeten we politieke keuzes maken over hoe schaarse economische middelen worden verdeeld. Maar MMT’ers denken dat de geldpers aanzetten en gaten met gaten vullen de manier is om de vergrijzing te financieren en de wereldwijde schuldenbubbel beheersbaar te houden. Ik geloof daar niet in, want het leidt tot hyperinflatie.

De Duitse historicus Philipp Blom ziet een parallel tussen onze huidige situatie en die van een eeuw geleden. “De combinatie van crises toonde toen, net als nu, het failliet aan van een groot verhaal over de maatschappij.” Het grote verhaal dat faalde in 1918 was het archaïsche, patricische en Victoriaanse verhaal van de negentiende eeuw. “En nu hebben mensen gezien dat het oude neoliberale verhaal van allesoverheersende marktwerking en efficiëntie niet meer functioneert. We hebben allemaal gezien: het moet ánders dan de markt die maar doordraait. In zo’n periode kan een cultureel en ideologisch vacuüm ontstaan.”

In de jaren twintig van de vorige eeuw ontstond een ‘oorlog van nieuwe, grote verhalen en ideeën’. Dat krijgen we nu ook weer, zeker waar het gezondheid betreft. Ik ben nog aan het nadenken over wat het nieuwe grote verhaal over (volks)gezondheid moet gaan worden. Een beetje een dubbel verhaal, vrees ik. De mens kan steeds meer lijden voorkomen en verlichten, door beter eten, vaccins en betere behandelmethoden. Maar je moet wel ergens aan dood gaan. Dus onderdeel van het nieuwe verhaal is ook dat we moeten leren dat er grenzen zijn aan de maakbaarheid. En dat we minder bang voor de dood moeten worden.

Lagere zorgkosten door Gronings gas

Er is nog een interessante manier om tot lagere zorgkosten te komen. Het Groningse gasveld bevat nog steeds 500 miljard kubieke meter gas met een huidige waarde van ten minste 1000 miljard euro, drie keer de volledige jaarlijkse rijksbegroting. Uit een enquête van het Dagblad van het Noorden bleek dat Groningers in het gaswinningsgebied vanwege de oorlog in Oekraïne weer voor gaswinning zijn. Dan moet je het natuurlijk wel anders aanpakken. Om schade zoals eerst te voorkomen, kunnen we een wisseltruc toepassen. Voor het gewonnen aardgas pompen we een ander gas in de plaats. Daarmee beperk je de drukdalingen en haal je de motor van de aardbevingen weg. Stikstofgas is een goede kandidaat. Het plan om dat te gebruiken, is al jaren geleden door de Nederlandse Aardolie Maatschappij ontwikkeld, maar was toen te duur. In de huidige crisis met hoge gasprijzen is er alle reden om het uit de kast te halen. Stikstofgas produceren we al op grote schaal om het Russische aardgas aan te lengen. Voilà! Op deze manier krijgen zorginstellingen lagere energiekosten. Het surplus van de opbrengsten kun je, behalve voor fatsoenlijke schadeafhandeling en aardbevingsbestendig bouwen, gebruiken voor investeringen in de zorg.

1.3 Procesveranderingen: digitalisering, protocollering, specialisatie

De pandemie heeft zorginnovaties enorm versneld. Dat is geweldig. In de coronajaren is er in de zorg meer veranderd dan in de twintig jaar daarvoor. Zo versnelde het tempo van digitalisering en werd e-health het nieuwe normaal. Veel innovatieve ideeën in de zorg waar jarenlang ‘njet’ tegen werd gezegd, werden in de coronajaren werkelijkheid. Door het grotere gevoel van urgentie konden er bijvoorbeeld betere diagnostiekvormen worden ontwikkeld, zoals Roche Diagnostics bewees.

Digitalisering 4.0 en de tech-adel in jeans transformeren de zorg

Door de pandemie gaat de digitalisering van ons leven nu vijf keer zo snel als voor 2020, aldus adviesbureau McKinsey. De komende jaren, als overal 5G internet beschikbaar is, leidt deze digitaliseringsgolf tot vele nieuwe businessmodellen. Als vanaf 2030 6G internet wordt uitgerold, wordt het helemaal feest. De macht van de tech-giganten is de afgelopen tijd enorm gegroeid. We hebben een tech-adel gekregen, gehuld in jeans en T-shirts.

Hun dominantie in cyberspace is overheden, de grote winnaars van de coronapandemie, een doorn in het oog. China maakt nu korte metten met de almacht van de tech-reuzen, maar het Westen zal voorlopig niet volgen. De tech-adel ondermijnt inmiddels de vrijheid van meningsuiting en is de facto het Ministerie van Waarheid geworden, dat George Orwell zo treffend beschreef in zijn roman 1984.

Intussen ontstaan nieuwe rijken, terwijl een deel van de oude rijken verarmt. Het techbedrijf GitLab maakte in 2021 zijn debuut op technologiebeurs Nasdaq. Misschien niet een naam die overal meteen een belletje doet rinkelen, maar het softwarebedrijf mag onder meer Goldman Sachs, UBS, Siemens, NASA en de ANWB tot zijn klanten rekenen.

Na een dag handelen noteerde het aandeel al 35 procent hoger. Dat betekent kassa voor de in Hengelo geboren CEO Sid Sijbrandij. Zijn 18 procent van de aandelen is inmiddels zo’n slordige 2,5 miljard dollar waard. Niet slecht voor iemand die aan het begin van zijn carrière noodgedwongen bij zijn ouders introk omdat hij zijn studentenwoning niet meer kon betalen. Hij geeft nu leiding aan 1300 medewerkers uit 65 verschillende landen die allemaal vanuit huis werken. Om iedereen bij het bedrijf betrokken te houden, is er niet alleen heel veel video-overleg, ook zijn er reisvergoedingen voor werknemers om elkaar te bezoeken. Sijbrandij tegen vakblad Sprout: “Onze werknemer in Hawaï is erg populair.”

Er is een jaarlijks snoepreisje en de 250 huisdieren hebben een eigen plekje op de Gitlab-site, van Duitse herder Leo tot egel Roshi: “Hij denkt dat haarborstels familie van hem zijn.” Zo zie je maar weer wat een pandemie teweeg kan brengen. Plotseling een nieuwe miljardair in ons midden.

Deze tech-adel in jeans vervangt de oude, veelal verarmde adel. En deze tech-adel heeft heel goed door dat e-health een groeimarkt is. De zorgsector moet straks dus gaan dealen met nieuwe stakeholders. Google Health, Apple Health, Amazon Health: ze zijn straks net zulke belangrijke stakeholders in de zorg als Philips en Siemens. Nu al bouwen ze wereldwijd platforms waarop patiënten hun data met elkaar en met big pharma delen om zo nieuwe experimentele medicijnen te helpen ontwikkelen. Datagedreven zorginnovatie komt zo in een stroomversnelling.

Ransomware bedreigt de hyperverbonden zorg

In Amerika werden in 2021 meer dan 400 ziekenhuizen gehackt. Doordat overal chips in zitten, van kunstheup tot kunsthart, kunnen hackers een ziekenhuis bedreigen: betaal de ransomware of we leggen alles en iedereen plat in je ziekenhuis en je patiëntenpopulatie.

In onze hyperverbonden wereld zijn er veel revolutionaire innovaties ontwikkeld die goed kunnen zijn voor de mensheid. Neem de Chinese robot die handbagage en boodschappen voor je draagt en die zelf terugrijdt naar de winkel als je klaar bent. Of het Zuid-Koreaanse idee om artikelen die mensen hebben gekocht via ondergrondse buizen naar het vliegtuig te sturen wanneer de passagier instapt.

Tegelijkertijd biedt onze gedigitaliseerde wereld kansen voor criminelen: ransomware veroorzaakt enorme schade voor bedrijven en overheden over de hele wereld. In 2021 kondigde de Italiaanse overheid aan meer dan 11 miljard euro te zullen investeren om ransomware en andere vormen van cybercriminaliteit te bestrijden. En er zullen nog meer overheden en bedrijven volgen.

Digitalisering 4.0, de revolutie van deze tijd, waarvan kunstmatige intelligentie de kern vormt, heeft twee standaarden: de westerse en de Chinese. Een beetje zoals je in de tijd van de videorecorder de VHS- en de Betamax-standaard had. Alle organisaties wereldwijd zullen met beide verschillende systemen moeten kunnen werken. Ook de zorg zal daar aan moeten.

Zorg in het technotronische tijdperk

In zijn boek Between Two Ages analyseert Zbigniew Brzezinski de gevolgen van de revolutie op het gebied van technologie en elektronica, oftewel het technotronische tijdperk. Brzezinski definieert de technotronische samenleving als ‘een samenleving die in cultureel, psychologisch, sociaal en economisch opzicht wordt vormgegeven door de invloeden van technologie en elektronica – in het bijzonder op het terrein van computers en communicatie. Het industrieel proces is niet meer de belangrijkste bepalende factor voor maatschappelijke verandering, maatschappelijke mores, de maatschappijstructuur en maatschappelijke waarden.’

Brzezinski schrijft dat ‘menselijk gedrag volgens sommigen vooraf bepaald kan worden en bewust kan worden gestuurd’. Hij citeert iemand die hiermee experimenteert die heeft gezegd: “Ik voorzie dat er een tijd komt waarin we de middelen hebben en dus onvermijdelijk ook in de verleiding komen om het gedrag en het intellectueel functioneren van alle mensen te manipuleren. Dit kunnen we doen via manipulatie van de omgeving en via biochemische manipulatie van de hersenen.”

Niet alleen China is op weg naar meer surveillance van zijn bevolking. Ook in het Westen ontwikkelen democratieën zich in de richting van surveillancestaten met minder vrijheden, zoals de vrijheid van meningsuiting, die het Westen in het verleden juist zo creatief hebben gemaakt.

Zorgtoerisme als extra inkomstenbron

Zorgtoerisme is de vorm van toerisme waarbij toeristen een bepaald land of een bepaalde plaats bezoeken om daar een medische of cosmetische behandeling te ondergaan of om een bepaalde kuur of therapie te volgen. Als een wachtlijst in ons land te lang is, kun je uitwijken naar bijvoorbeeld België of Duitsland. Veel zorgverzekeraars vergoeden behandelingen in deze twee buurlanden.

Je kunt ook in eigen land op zorgtoerisme. Ik ben ooit geopereerd in Deventer omdat ik daar sneller terecht kon dan in de Randstad, waar ik woon. Maar soms gaat dat niet. Het Brabantse TweeSteden Ziekenhuis geeft patiënten uit de regio voorrang. Wie van buiten Brabant komt, moet wachten.

Landen als Singapore en Thailand, die bekend staan om hun hoogwaardige gezondheidszorg, hebben van zorgtoerisme inmiddels een succesvolle business case gemaakt. Maar ook Nederlandse ziekenhuizen verdienen aan zorgtoeristen uit China, de Golfstaten en Saoedi-Arabië. Dat is een mooie manier om extra inkomsten aan te boren, dus ik pleit ervoor om dit vaker te doen.

De overspecialisatie is straks voorbij

Hoe vergaat het de helden in de zorg? De opkomst van de moderne technologie heeft directe gevolgen voor de manier waarop we werken. In de woorden van H.P. Soldaat, Human Resources Capability Leader bij het internationale conglomeraat Koch Industries: “De afgelopen decennia is er een verschuiving geweest in de wereld van werk en de recente pandemie heeft deze nog verder versneld. Technologie en globalisering hebben geleid tot een wereld van werk die niet meer gebonden is aan een specifieke werkplek of locatie. Digitale samenwerking wordt steeds meer de nieuwe standaard, maar als dat niet zorgvuldig wordt gemanaged, kan er een ontkoppeling ontstaan tussen het werk en degene die dat werk doet. Om creativiteit en innovatie te stimuleren, moeten we de menselijke factor dus terugbrengen in het werk.”

Mensen zijn zoogdieren en de zorg voor elkaar is bij zoogdieren een ingeboren kwaliteit. Zoogdieren zijn zorgdieren. De mensen die in de zorg werken doen dat bijna altijd vanuit een innerlijke drijfveer en passie. Ze willen anderen verzorgen, bijstaan en, als het even kan, beter maken. Zodra er weer met patiënten gewerkt kan worden, glanst de ziel van zorgmedewerkers als nooit tevoren.

Regels en protocollen zijn nodig om kwaliteit te waarborgen en veiligheid te garanderen en technologie om efficiënter te werken en onze menselijke beperkingen te overstijgen. Maar zonder de mens raakt de zorg haar ziel kwijt, dus we zullen een evenwicht moeten zien te vinden tussen de krachten van regulering, technologisering, financialisering en humanisering.

Vooral minder protocollering en administratiedruk zijn essentieel. De werkers in de zorg moeten weer naast het bed kunnen staan in plaats van achter een bureau te zitten. Ook de overspecialisatie in de zorg moet minder. Er zijn de afgelopen decennia heel veel (deel)specialisaties ontstaan. Het tekort aan bijvoorbeeld ic-verpleegkundigen komt deels hierdoor. Veel reguliere verpleegkundigen kunnen het werk op de intensive care met wat coaching on the job best aan. En sommige patiënten worden door wel heel veel specialisten tegelijkertijd behandeld. Daar valt het nodige te recombineren en in elkaar te schuiven. Die ontwikkeling is deels al gaande en die juich ik toe. Terug naar de brede inzetbaarheid aan het bed!

Veranderingen in de zorg zelf: de supermarkt als apotheek, drugs op tafel en verjonging van cellen

“Luister naar het fluisteren van je lijf, zodat het niet hoeft te schreeuwen,” zeiden onze voorouders al. Oftewel: wees er vroeg bij. Als de pandemie ons iets geleerd heeft, dan is het wel het besef dat we zelf ons immuunsysteem kunnen boosteren door beter te eten.

Nu betalen we de dokter nog om ons beter te maken, straks betalen we de boer om ons gezond te houden. De oorlog in Oekraïne zorgt voor hogere voedselprijzen en een herwaardering van onze eigen boeren. Ook door hoge olie- en gasprijzen, grotendeels veroorzaakt door belastingen en accijnzen, worden gezond voedsel en het draaiend houden van ziekenhuizen en andere zorginstellingen fors duurder. Door de pandemie zijn mondiale aanvoerlijnen van voedsel en medische goederen ernstig verstoord geraakt. Dat blijft nog wel een tijdje zo. Tegelijkertijd beseffen we dat we onze gezondheid positief beïnvloeden door te bewegen en door goed voor onze darmpjes te zorgen met probiotica.

Luisteren naar ons lichaam

Ons lichaam is continu met ons aan het communiceren om ons zo gezond mogelijk te houden. Denk maar eens aan een knorrende buik, waardoor je weet dat het weer tijd is om te eten. Of het knikkebollen op de bank ’s avonds, wat een teken is dat het bedtijd is. Of een opkomende hoofdpijn als je te weinig water hebt gedronken. Je lichaam weet precies wat het nodig heeft. Maar je moet er wel naar luisteren. Ook organen wisselen veel informatie uit. Onze darmen communiceren met onze hersenen via onze zenuwen en hormonen en hebben grote invloed op onze weerstand, stemming en emoties.

Onze darmen worden bewoond door miljoenen bacteriën. Samen met schimmels en andere micro-organismen vormen die de darmflora. Verstoringen in je darmflora kunnen leiden tot depressies, overgewicht en meer ongezonds. De samenstelling van deze darmflora is afhankelijk van verschillende factoren: leeftijd, eetpatroon, leefomgeving, genen en medicijngebruik. Iedereen heeft een compleet unieke darmflora. Zelf drink ik al jaren het Japanse probioticadrankje Yakult. Dat is een gefermenteerde zuiveldrank met 20 miljard lactobacillus casei Shirota-bacteriën per flesje die de darmen levend bereiken. Deze melkzuurbacteriën bevorderen de darmwerking en de spijsvertering. Ik heb er veel baat bij.

Over tien jaar zijn we allemaal op dieet

We hebben in de surveillancestaat straks ons medisch dossier in onze smartphone zitten. Je telefoon monitort je voedselaankopen en waarschuwt bijvoorbeeld mensen met een te hoge bloeddruk die te zout eten kopen: niet doen, geen gezouten cashewnoten maar de ongezoute nemen, anders gaat je zorgpremie omhoog. Toekomstmuziek uit een ver land? Nee hoor! De coronapas doet precies hetzelfde. Van je vaccinatiestatus hangt af of je iets wel of niet mag doen.

De vraag is vervolgens of een overheid – want een overheid legt zoiets op – wel zo ver mag ingrijpen in het privéleven van burgers. In Frankrijk vindt men zoiets ideaal. President Macron liet zelfs expliciet weten de pas te gebruiken om ongevaccineerden te treiteren. In Nederland was men iets minder enthousiast en toen staatssecretaris Mona Keijzer (CDA) openlijk haar kritiek uitte – waardoor het kabinet niet meer met één mond sprak – werd ze ontslagen. In De Groene Amsterdammer van februari 2022 zegt zij: “Vaccineren bleek namelijk weinig te doen tegen de besmettelijkheid. Maar toen gebeurde er iets wat we mission creep noemen: het doel veranderde. Eerst moest de code voorkomen dat ongevaccineerden anderen zouden besmetten in openbare gelegenheden. Maar ineens zei het kabinet: de code helpt om ongevaccineerden te behoeden voor besmetting. Gaan we dan ook morgen mensen uit de winkels houden die tabak willen kopen? Gaan we mensen met diabetes thuis houden zodat ze niet te veel suiker eten?”

Een digitaal vaccinatiebewijs is riskant, vindt Keijzer, omdat je daarmee makkelijk groepen mensen kunt scheiden. “Zo moeten zorgverzekeraars iedereen accepteren. Maar je kunt natuurlijk prima bij de ingang van het kantoor van de keuringsarts een QR-code eisen.” Het is heel moeilijk om dit soort technologie goed in de hand te houden en bij te sturen. “Ons kabinet zei bijvoorbeeld dat de QR-code na een booster geen vervaldatum heeft. Maar de Europese Commissie besloot vervolgens iets anders. We moeten elke paar maanden boosteren om nog te kunnen reizen. Zo komen we aan het infuus van de farmaceutische industrie te liggen.” En wie zijn medisch dossier in zijn smartphone heeft, in een ‘wallet’ bij de diploma’s en het rijbewijs, ligt aan het infuus van de zorgverzekeraar. Misschien niet nu, maar wel over tien jaar. Dat wordt dus verplicht diëten. Al kan technologie dat een stuk prettiger maken. Zo hebben wetenschappers van de Meiji-universiteit in Japan elektrische eetstokjes ontwikkeld die je smaakpapillen de indruk geven dat je eten met zout bestrooid is terwijl dat niet zo is. Het zou mooi zijn als dat met vet ook lukt. Je brein en je zorgverzekeraar zijn dan tevreden en je lichaam loopt geen schade op.

Eten is medicijn

Hippocrates van Kos, die leefde rond 300 voor Christus, was de eerste wetenschapper die op het idee kwam dat ziektes een natuurlijke oorzaak hadden en geen bovennatuurlijke. Hij is bekend van de artseneed, met daarin onder andere de zin: “Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen en lijden verlichten.” Een andere bekende uitspraak van hem luidt: “Laat voeding uw medicijn zijn en het medicijn uw voeding.” Problemen rond voeding zijn dus een verschijnsel van alle tijden: Griekse filosofen en Romeinse senatoren waren al obees.

Ook nu bij ons vormt overgewicht een van de grootste bedreigingen van de volksgezondheid. Gelukkig komt het steeds hoger op de politieke agenda en zelfs een suikertaks is niet langer taboe. Maar er zijn ook omvattender vernieuwingen die maatschappelijk relevant zijn en uiteindelijk ook commercieel zelfstandig kunnen blijven bestaan. Het boek Goed gevoed, samen innoveren voor een gezond Nederland van Irene Mommers en Michel van Schaik uit 2019 bevat zes voorbeelden van duurzame innovaties die soms al op korte termijn, maar vaker op langere termijn, leiden tot betere voeding voor meer mensen in combinatie met minder verspilling. Van die zes licht ik er vier uit.

Gezonde voeding uit de regio halen

Het programma Duurzaam en gezond aan tafel van Diverzio ondersteunt zorginstellingen met het serveren van een lekkere, gezonde en duurzame maaltijd, het tegengaan van verspilling, het beheersen van kosten en het regionaal inkopen van voedsel. Daarnaast levert Diverzio het programma Gezonde Korte Ketens voor ondernemers in de agrifoodsector die aan zorginstellingen willen gaan leveren via een korte keten van boer naar instelling. De stelling van Diverzio: lekker, gezond en duurzaam eten draagt bij aan een sneller herstel, een verbeterde gezondheid en een hogere kwaliteit van leven. Hun ambitie: de norm van eten en drinken in de zorg verleggen. Voeding moet daarbij niet meer als kostenpost worden gezien, maar als cruciaal onderdeel van het stimuleren van de gezondheid van patiënten en cliënten.

Resto VanHarte verbindt en versterkt met haar nieuwe platform Buurtafel alle sociale eetinitiatieven van Nederland. De organisatie deelt haar kennis over en ervaring met deze initiatieven en ondersteunt nieuwe lokale activiteiten bij hun marketing en organisatie. Via Buurtafel vindt iedereen een buurtrestaurant om de hoek waar eenvoudig gereserveerd kan worden. Dat is belangrijk, onder meer omdat het aantal alleenwonende ouderen de komende decennia sterk zal toenemen. Deze ouderen zijn vaak lager opgeleid en hebben soms de middelen en de kennis niet om zich goed te voeden. Eten in groepsverband vermindert eenzaamheid en bevordert de gezondheid. Resto VanHarte heeft de ambitie Buurtafel te verspreiden over het hele land, om zo de samenredzaamheid te vergroten.

Een initiatief dat hier een beetje op lijkt, komt van Greendish. Greendish biedt private voedselaanbieders en overheden een transitieprogramma aan om het aanbod van voedsel aan te passen. Het doel is om gezonde en duurzame voeding overal en voor iedereen beschikbaar te maken. Hun allernieuwste innovatie is de Greendish Academy: een online trainingstool waarin alle praktijkervaring en kennis uit wetenschappelijke onderzoeken over het meten en implementeren van duurzaam en gezond eten is verwerkt. De tool wordt inmiddels getest bij HMSHost, Landal Greenparks, zo’n vijf ziekenhuizen en twintig restaurants. De organisatie zelf is verder actief in het gezonder maken van restaurants, hotelketens, cateraars en bedrijfsrestaurants. Interessant is een experiment bij de Van der Valk-hotels. Daar is in de restaurants en aan de buffetten het aanbod van groente verhoogd en dat van vlees verlaagd. Ook het aanbod van vegetarische gerechten is toegenomen en er wordt meer ter plekke gekookt. Het resultaat: de gasttevredenheid bleef gelijk, er was 24 procent minder derving bij de saladebar en gasten lieten aanzienlijk minder op hun bord liggen. Wie had dat gedacht, bij het voormalige schnitzelparadijs.

FoodFirst Network (FFN) is een (video)platform dat als missie heeft om Nederland vitaler en gezonder te maken. Hiertoe wordt samengewerkt met artsen, koks, diëtisten en bewegingsexperts. Zij geven leden van het platform adviezen over voeding, gezondheid, beweging, slaap en ontspanning en vooral hoe ze deze voor hen vaak nieuwe leefstijl kunnen volhouden. Oprichter is Jan Dekker, die ook aan de wieg stond van 24Kitchen, dus met die video’s zit het wel goed. Belangrijk is dat het platform volledig onafhankelijk is, dus er is geen sprake van advertenties, sponsoring of (sluik)reclame – een van de redenen waarom chefs nog wel eens wilden weglopen bij 24Kitchen trouwens. Inmiddels omvat het platform meer dan duizend recepten, kookvideo’s en (video)artikelen van voedingsexperts, bewegingswetenschappers en anderen. Dit alles wordt gedownload door duizenden leden.

Supermarkten die gezond en lekker eten promoten

We zien dat alle supermarkten gezond en lekker eten zijn gaan promoten. Dat is eten met meer groenten en fruit, makkelijke recepten, minder vlees en minder fastfood. In april 2022 begon Albert Heijn met het jaarlijks te houden AH Beter Eten Festival. De zaadveredelaars van BASF werken aan lekkerder groenten. Carel Vereijken, Consumer & Market Insights manager bij BASF Vegetable Seeds, vertelt: “Groenten zijn gezonder dan we weten. Maar we kunnen nu ook vergeten groenten terughalen en medicinale groenten ontwikkelen. Groenten die je van hoofdpijn of te hoge bloeddruk af helpen bijvoorbeeld.” Ik ben bij BASF wezen kijken en ben diep onder de indruk geraakt van het zegenrijke werk van de zaadveredelaars. De bittere groente sopropo (bittermeloen), die hoge bloeddruk vermindert, ontwikkelen ze nu tot een alternatief voor de pillen tegen hoge bloeddruk. De supermarkt wordt zo de grootste apotheek van het land. Maar ook andere ontwikkelingen maken bloeddrukverlagers in pilvorm achterhaald. Twee keer per jaar een injectie met het nieuwe middel Zilebesiran blijkt genoeg te zijn.

Hybride werken verbetert de volksgezondheid

Dat ook op de werkvloer het nodige moet veranderen, hoeft eigenlijk geen betoog. Vooral kantoormedewerkers leiden een zittend bestaan, thuiswerkend of niet, wat onder meer rugklachten, verslapping van de buikspieren en vervetting van heup en buik veroorzaakt. Marc Hoogers wil daar met zijn bedrijf Vitaliteit op de Werkvloer wat aan doen. Hij begint met een nulmeting: een persoonlijke gezondheidscheck van elke medewerker. Dat valt samen met een kick-off meeting die bewustzijn moet creëren over vitaliteit en moet activeren tot deelname aan het programma. Dit programma houdt onder meer in: wekelijks sporten met een vaste groep, themabijeenkomsten over voeding, beweging en slaap, een persoonlijke vitaliteitscoach en een online leermodus. Het programma sluit officieel af met een eindmeting en een slotbijeenkomst, maar het is natuurlijk wel de bedoeling dat de medewerkers het aangeleerde patroon volhouden. Terecht richt Hoogers zich vooral op het MKB, de banenmotor van de Nederlandse economie.

Minpunten voor alcohol, drugs op tafel

Voor groente eten krijg je straks pluspunten van je zorgverzekeraar, voor vet eten of alcohol drinken juist minpunten. De meeste alcoholfabrikanten zijn dan ook al actief op de groeimarkt van alcoholvrij bier. 0.0 verkoopt prima. Alcoholvrije wijnen zijn nu nog smakeloos, maar kunnen in de toekomst lekkerder worden. Alcoholvrije whisky’s, likeuren en wodka’s komen er ook aan. Als je straks dronken wilt worden, doe je een pilletje in een glas water. Je drinkt dat op en bent drie uur lang lazarus. Direct erna ben je weer broodnuchter, zonder hoofdpijn, kater of andere consequenties van overmatig drankgebruik. Dé oplossing voor alcoholisten. Ons land telt 1,29 miljoen zware drinkers waarvan er 78.400 afhankelijk zijn van alcohol. Die kosten nu nog veel aan zorg. Zo’n pilletje kan dat radicaal verminderen.

Tegelijkertijd verandert de houding en opzichte van soft drugs. Het zou mij niets verbazen als die straks in eten worden verwerkt of voor complementaire zorg worden gebruikt. Een biefstukje bakken in wietolie bijvoorbeeld, of ayuhuascathee drinken om de geest te reinigen. Ayuhuasca is sterk in opkomst in ons land. Het wordt gebruikt in spirituele rituelen, maar ook om lijf en geest te ‘ontgiften’. Ayahuasca is een Zuid-Amerikaanse hallucinogene drank. De kleur is bruinrood en de smaak is erg bitter. Ayahuasca betekent slingerplant (liaan) van de ziel. Andere namen zijn yagé, hoasca en caapi. Een bijnaam is ‘la purga’. Dat is Spaans voor ‘de zuivering’. Deze bijnaam komt omdat de gebruiker tijdens de roes vaak moet overgeven en diarree krijgt. Indianenvolken uit het Amazonegebied gebruiken ayahuasca al eeuwenlang in religieuze rituelen. Ze zien de drank als een medicijn om bijvoorbeeld in contact te komen met andere (goddelijke) entiteiten.

Ayahuasca zorgt in de juiste dosering voor een sterke roes met visuele hallucinaties en droomachtige visioenen. In het begin zijn de effecten vaak onplezierig. Je wordt misselijk, duizelig, gaat heftig zweten of moet overgeven. Het overgeven wordt vanuit de traditionele interpretatie gezien als een reiniging. Het is het loslaten van psychologische ballast. Het gaat bijvoorbeeld om negatieve emoties, patronen of andere psychologische mechanismen die iemand in de weg zitten.