Pandemische chaos

Het coronabeleid onder de loep

Onder redactie van Dick Bijl

Omslagontwerp: Gijs Mathijs Ontwerpers

Ontwerp binnenwerk: Crius Group, Hulshout

ISBN 978 94 6249 806 8

e-ISBN 978 94 6249 807 5

NUR 740

© 2021 De auteurs, p/a Uitgeversmaatschappij Walburg Pers, Zutphen

© 2021 p/a Uitgeversmaatschappij Walburg Pers, Zutphen

www.walburgpers.nl

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Inhoud

Afkortingen

Aanleiding en dankwoord

Voorwoord

Wendy Mittemeijer-Ooteman

Deel I. Algemeen

De COVID-19-pandemie: voortschrijdend inzicht

Jaap A.R. Koot

Algemene maatregelen, medicijnen en vaccins

Dick Bijl

Ontmanteling van de gezondheidszorg

In een periode van angst en ‘geregisseerde mind control’

Jan G. Grandjean

Deel II. Gegoochel met cijfers en ideeën

De dolle dans van de coronacijfers

Mattias Desmet

COVID-19 en het inschatten van risico’s

Ronald Meester

Wiskundige modellen in de pandemie

Ronald Meester

Corona en wat er (wellicht) achter zit

Barend van de Kar en Bert Keizer

Deel III. Gevolgen van de overheidsmaatregelen op deelgebieden

Dialoog over economische aspecten

Peter van Bergeijk en Robin Fransman

Psychologische aspecten

Michaéla Schippers, met een bijdrage van Jan Derksen

COVID-19 in perspectief van de persoonlijkheid

Jan Derksen

Kinderen van de coronarekening

Wat zijn de gevolgen van de aanpak van de COVID-19-pandemie in Nederland?

Hans Koppies

De weg van de minste weerstand

Een filosofische bespiegeling van de coronacrisis

Ad Verbrugge

Deel IV. Toekomst

De testsamenleving: buitenproportioneel en een loze belofte

Armand Girbes

De beste remedie: censuur of het vrije woord?

Jasper A. Bovenberg

Ongezond onderweg in een maatschappelijke revolutie

Bob de Wit

Nawoord

Dick Bijl

Noten

Over de auteurs

Afkortingen*

CBG College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, de Nederlandse registratieautoriteit

CBS Centraal Bureau voor de Statistiek

CDC Centers for Disease Control and Prevention, het Amerikaanse RIVM

CPB Centraal Planbureau

EMA European Medicines Agency, Europees Geneesmiddelenbureau, de Europese registratieautoriteit

FDA Food and Drug Administration, de Amerikaanse registratieautoriteit

GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst

GR Gezondheidsraad

IFR Infection Fatality Rate

IGJ Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

IMF International Monetary Fund, het Internationaal Monetair Fonds

Lareb Bijwerkingencentrum Lareb

NNV Number Needed to Vaccinate, het aantal mensen dat men moet vaccineren om een infectie te voorkomen

OMT Outbreak Management Team

PCR-test Polymerase Chain Reaction-test

RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

VWS Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport

WEF World Economic Forum

WHO World Health Organisation, Wereldgezondheidsorganisatie

WOB Wet Openbaarheid Bestuur

* Bij de eerste vermelding in de tekst worden de termen voluit geschreven, daarna worden afkortingen gebruikt.

Aanleiding en dankwoord

Tijdens het schrijven van mijn boek Griep brak de pandemie van het coronavirus uit. Het boek was bijna af, maar ik kon er niet omheen om aandacht te besteden aan de nieuwe pandemie. Dat heb ik gedaan, maar ik had het gevoel dat die aandacht te weinig was voor het grote probleem dat zich aandiende. De grote gelijkenissen met de pandemie van de Mexicaanse griep van 2009-2010 waren zo groot dat ik mij voornam om ook een boek over de huidige coronapandemie te schrijven.

Dat boek moest in relatief korte tijd worden geschreven met medewerking van een groot aantal deskundigen die zich al in de media en sociale media hadden uitgesproken. De bijdragen van deze deskundigen hebben dit boek gemaakt tot wat mijn bedoeling was: het coronabeleid van de overheid onder de loep nemen. Ik ben buitengewoon tevreden over de belangeloze en zeer deskundige bijdragen van deze experts. Zij hebben geen moment getwijfeld over hun inbreng in deze discussie. De auteurs schreven hun bijdrage geheel op persoonlijke titel, zij hebben geen verantwoordelijkheid voor de inhoud van de andere hoofdstukken.

Ik hoop met de inbreng van deze experts dat de discussie over de oorsprong, het effect en de duiding van deze pandemie eindelijk op gang komt en dat mensen zich in elk geval gaan realiseren wat er in feite is gebeurd. Voor die discussie is in de reguliere media vooralsnog heel weinig plaats.

Behalve de auteurs van de hoofdstukken, verschillende hoogleraren en emeritus-hoogleraren, en de uitgevers (Jan-Peter Wissink en Inge van der Bijl) die ik heb geraadpleegd, dank ik de volgende referenten die de artikelen kritisch hebben gelezen en van commentaar voorzien of op andere wijze hebben bijgedragen aan het verbeteren van het boek. Zij dragen geen enkele verantwoordelijkheid voor de inhoud van de hoofdstukken.

Remy Balistreri, historicus en docent; mevrouw dr. Laura Batstra, psycholoog en hoogleraar orthopedagogiek, in het bijzonder (jonge) kinderen in de jeugdzorg, Rijksuniversiteit Groningen; dr. Rob Bots, oud-gynaecoloog; mevrouw mr Fleur Costa Baiôa, advocaat; dr. Jan Derksen, emeritus hoogleraar klinische psychologie, Radboud Universiteit Nijmegen; Peter Doshi, redacteur British Medical Journal en onderzoeker University Maryland (Verenigde Staten); dr. Luis Carlos Saiz Fernández, ziekenhuisapotheker, onderzoeker, hoofdredacteur en managing editor van het Cochrane Centrum van Navarra en redacteur van Boletin de Información Terapéutica de Navarra, Pamplona (Spanje); Pim van Galen, journalist; dr. Juan Gérvas, oud-huisarts (Spanje), oud-gasthoogleraar School of Public Health Johns Hopkins University; dr. Peter Gøtzsche, hoogleraar, directeur Institute for Scientific Freedom, Kopenhagen (Denemarken); mevrouw Ellen Hendriks, juridisch medewerker en sociaal pedagoog; dr John Ioannidis, arts-epidemioloog, hoogleraar Department of Medicine, of Epidemiology and Population Health, of Biomedical Data Science, and Statistics, and Meta-Research Innovation Center, Stanford University (Verenigde Staten); dr. Tom Jefferson, Centre for Evidence Based Medicine University Oxford en Editor of Cochrane Respiratory Diseases (Groot-Brittannië); Marco Knippen, journalist; ir. Willem Koert, onderzoeksjournalist; dr Louis Kroes, hoogleraar Medische Microbiologie en in het bijzonder de klinische virologie, Leids Universitair Medisch Centrum; dr. Ronald Meester, hoogleraar waarschijnlijkheidsberekening, Vrije Universiteit Amsterdam; Chantal Nicolaes, redacteur bij Amsterdam University Press; mevrouw Evelien Peeters, internist-endocrinoloog; mevrouw dr. Roos Rodenburg, orthopedagoog en onderzoeker Universiteit van Amsterdam, GGD Hollands Noorden en Stichting Epilepsie Instellingen Nederland; Jannes van Roermund, journalist; Martin Voerknecht, huisarts Bussum; mevrouw dr. Jona Walk, internist-infectioloog in opleiding.

Aanbevolen (gratis) websites

Institute for Scientific Freedom: https://www.scientificfreedom.dk/

Centre for Evidence-Based Medicine: https://www.cebm.net/

British Medical Journal: https://www.bmj.com/

Onafhankelijke website met actuele informatie over de coronapandemie en andere zaken: www.overnu.nl

Mijn eigen website: www.hetpillenprobleem.nl

International Society of Drug Bulletins: www.isdbweb.org

Voorwoord

Wendy Mittemeijer-Ooteman

Niets is krachtiger dan het zien van menselijk lijden gecombineerd met de eigen angst voor de dood. Darwinistisch denken, oftewel het idee dat het goed is voor de soort dat zieke mensen doodgaan, is een gepasseerd station. Immers, niemand wil door ziekte doodgaan of een ander daaraan verliezen. Door de medische wetenschap zijn we, in zekere zin, verwend geraakt. Dokters en medicijnen kunnen ons in veel gevallen redden, en daar zijn we op gaan rekenen. Toen bekend werd dat een onbekend coronavirus ook in Nederland rondwaarde en we op televisie de beelden zagen van volle IC’s, sloeg de angst voor menselijk lijden toe. Het idee in eenzaamheid te stikken heeft geen mens onberoerd gelaten.

Deze angst, die het hevigst was toen we nog niets wisten van het virus, heeft ons met elkaar verbonden. Terwijl we in de precoronatijd door ons werk geleefd werden en in eigen bubbels verkeerden, hadden we nu ineens een gemeenschappelijke vijand die even al het andere naar de achtergrond verdrukte. Onze gemeenschappelijke vijand was het virus, een beest dat dood moest en dat we alleen samen konden bedwingen. Het saamhorigheidsgevoel leidde ook tot zorgzaamheid, waarbij mensen hulp boden aan anderen die het zwaarder hadden dan zijzelf. Door ons samen actief te richten op het virus of juist op liefde en zorg, konden we onze angsten onder controle houden.

Maar de angst ging maar niet weg, want het virus ging niet weg. De lockdown, met maatregelen die tijdelijk moesten zijn, bleef voortduren. Steeds als we dachten dat het beleid soepeler zou worden, werd het toch weer strikter. Via persconferenties, het NOS-journaal, praatprogramma’s en berichten in de media probeerden we dagelijks bij te houden hoe het stond met de coronasterftecijfers en IC-bedden. Vaak begrepen we het niet helemaal, maar de boodschap was steeds duidelijk: wat we deden was niet goed genoeg. De wisselende maatregelen en het gebrek aan perspectief waren vaak stressvol, maar we klaagden daar zelden over. Het was immers voor een goed doel.

Helaas werd steeds duidelijker dat een lockdown ook nevenschade kent. Dit ervaarde ik zelf toen het eerste coronagerelateerde sterfgeval zich in mijn omgeving voordeed. Een van de bouwvakkers in mijn woning vertelde dat zijn maat zelfmoord had gepleegd op een hotelkamer bij Schiphol, omdat hij zijn ouders, die in het buitenland woonden, niet mocht bezoeken. Het ging al een tijdje niet goed met hem en dit was de druppel. Hij was een van de kwetsbaren die het niet gered heeft door de maatregelen. De empathie waarmee men over ouderen in verpleeghuizen sprak, verbleekte echter als ik deze suïcide ter sprake bracht. Het leek wel alsof er met twee maten gemeten werd.

De maatregelen die door de overheid opgelegd zijn in de strijd tegen het virus, hebben een grote impact gehad op de lichamelijke en geestelijke gezondheid van veel mensen. Maar het leek wel of lange tijd niemand zich daar echt druk om maakte. Het gevaar schuilde immers ergens anders, in het nabij contact met anderen en in het onzichtbaar zwevende en klevende virus. De maatregelen waren er juist om ons te beschermen. Terwijl de angst en chaos voortduurden, kwam er gelukkig toch een lichtpunt: de vaccins zouden effectief en veilig zijn en werden vervroegd en voorwaardelijk toegelaten voor noodgebruik. Eindelijk kwam er een oplossing, waar we allen zo naar verlangden.

Het leek even of iedereen het slechte imago van de farmaceutische industrie ineens vergeten was. Als redders in nood werden zij in talkshows warm onthaald. Nooit eerder werd er zoveel over medicijnen gepraat in het nieuws, of met collega’s, vrienden, familieleden en buren, of konden mensen de effectiviteitspercentages van de verschillende merken opdreunen. En nooit eerder waren zoveel artsen en politici zo vol lof en relatief weinig kritisch over een nieuw medicijn waarvan de langetermijneffecten nog niet bekend waren. Euforie is misschien een toepasselijk woord. En nooit eerder bestelde de Nederlandse overheid zoveel vaccins voor haar gehele volk.

Het galmend betoog van de overheid en haar adviseurs klonk als een preek uit vroeger tijd: de enige oplossing om uit deze crisis te komen is je mouw opstropen om het virus te verslaan met het vaccin. Ook de marketingstrategie om deze missie te bereiken wond er geen doekjes om: one voice, one message werkt het best bij zendingswerk. Daarmee was men succesvol gebleken ten tijde van de Mexicaanse griep. Ook nu werkte het. Even dan. Voor het overtuigen van ouderen en kwetsbaren was dan ook niet veel nodig: wat hadden zij te verliezen als COVID-19-risicogroep? Voor hen kwam dit als een zegen. En nooit eerder werkte een vaccin als zo’n krachtige angstremmer.

Maar lastiger werd het bij de jongeren. De campagne werd dwingender. Het opvoeren van sociale druk en in het vooruitzicht gestelde vrijheden, zoals op vakantie mogen of weer kunnen dansen, werden niet geschuwd om jongeren te overreden. Alsof het ging om oordopjes en zonnebrandcrème. Ook de van stal gehaalde opgeheven vinger die spreekt over morele plicht, leek te werken. Ondertussen vermeldde het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) op zijn website dat niet bekend is of je met een vaccin een ander beschermt. Dat het moet gaan om de vrijwillige en persoonlijke keuze voor een nieuw medicijn, waarbij medische voor- en nadelen zorgvuldig afgewogen dienen te worden, leek een stille dood gestorven.

Hier en daar gloeide de discussie over de dodelijkheid van het virus op. Wat betekent dat voor mij als de kans om te sterven na infectie gemiddeld 0,15 procent is? Binnen de academische wereld ontstonden kritische vragen over de doelstelling van de missie. Is het noodzakelijk om gezonde jongeren te vaccineren? En wat als het zelfs schadelijk is voor de volksgezondheid als iedereen zich laat vaccineren? We weten immers nog weinig van het virus. Iedere vorm van kritiek leek echter niet te mogen bestaan. Bezorgde wetenschappers en artsen kregen veelal geen podium, werden geframed als antivaxer of ondeskundig en werden soms zelfs ontslagen. Een open academisch debat was ver te zoeken.

Langzaam drong het besef tot mij door dat niemand de waarheid in pacht heeft, en nu al helemaal niet. Bij een onbekend virus zal de wetenschap alleen in waarschijnlijkheden en mogelijkheden kunnen spreken, vergezeld van veel onzekerheden. Als veel onbekend is, is er ruimte voor verschillende visies en wordt nuancering belangrijker. Dat is het mooie, maar tegelijkertijd ook het frustrerende van wetenschap. Als je als wetenschapper niet meer openstaat voor nieuwe data, duiding, of inzichten, loop je de kans een starre gelovige te worden van je eigen theorie. Wetenschap is slechts een hulpmiddel, geen doel op zich. Waarom had men het dan toch over ‘de waarheid’?

En steeds weer leek de overheid het patent op de waarheid te hebben, groeide de censuur en namen de spanningen in de samenleving toe. Niet alleen in de politiek, de academische wereld en de zorg groeide de polarisatie. Ook tussen vrienden, collega’s en zelfs binnen gezinnen. Terwijl bij sommigen het wantrouwen in het overheidsbeleid groeide, schaarden anderen zich juist radicaal achter ‘de missie’, waarbij zij hard afrekenden met twijfelaars en dissidenten. Immers, twijfel brengt ‘de missie’ in gevaar, en geeft angst over de juistheid van de eigen keuze. In een crisis wil men zekerheid en houvast. Ondertussen stuwden angst en sociale druk de vaccinatiebereidheid naar grotere hoogte.

Heiligt het doel de middelen? En is ‘het doel’ onderhevig aan veranderende omstandigheden over de tijd? Was de missie ondertussen aan bijstelling, nuancering en maatwerk toe? Deze vragen kunnen het verschil maken om een complex probleem op te lossen. Juist als het leven moeilijk is, moeten ethiek en debat fier overeind blijven. Twijfelen en vragen, met je hart of verstand, maken ons zelfdenkende, invoelende wezens, die samen kunnen komen tot vernieuwde inzichten en creatieve oplossingen. Juist dat zorgt ervoor dat wij meer zijn dan een veestapel. Waarom voelde het dan alsof wij als vee behandeld werden? Dacht de overheid dat haar volk (eigen)dom was?

Ik heb me vaak afgevraagd waar de vervreemding en dehumanisering vandaan kwamen, maar ik vermoed dat het te maken heeft met het kanaliseren van angsten en frustraties. Er moet in een ‘crisis’ een zondebok zijn. Het virus bleek geen beest te zijn dat je kan doden, want het leeft niet en je kunt het niet zien. Dus moesten het de mensen zijn die ‘uit de pas lopen en de missie in gevaar brengen’, zoals ‘de natuurlijken’, die vertrouwden op hun eigen weerstand, of ‘de critici’. Er vond een zondebokverschuiving plaats van het virus naar de mens. Deze zondebokverschuiving is niet iets van vroeger. Het is er altijd geweest; alleen wie het slachtoffer is, verschilt. En de manier waarop met mensen met een afwijkende mening wordt omgegaan gaat wellicht met zijn tijd mee.

Mensen die zorgen hadden bij het coronabeleid werden gestigmatiseerd, belachelijk gemaakt of negatief neergezet en er werd op hen afgereageerd. Voor twijfel werd geen begrip getoond. Maar het leek veel mensen niet te deren. De ethiek was van het toneel verdwenen. Vond u het toen ethisch verdedigbaar? En hoe ziet u dat nu? Het is in elk geval te begrijpen, en misschien ook te vergeven, in een tijd waar angst zo de boventoon heeft gevoerd. Een tijd waar momenten om ons gerust te stellen niet zijn aangegrepen en ons één waarheid is voorgehouden. Maar ondanks de polarisatie, die door de overheid zelfs leek te worden toegejuicht, bleven we gemeen houden dat we allemaal graag gezond wilden blijven.

Gezondheid betekent echter voor ieder mens wat anders. Hetzelfde geldt voor wat men als gevaar voor de eigen gezondheid ziet. Voor mij is mijn beeldscherm de grootste bedreiging. Ik beweeg minder, word dikker en ga minder de zon en de natuur in. Ook word ik er angstig en gestrest van. De lockdown heeft mij ongezonder gemaakt. Mogelijk heeft ook u corona grotendeels ervaren door het glas van uw beeldscherm en voelde u soms boosheid jegens politici, experts of mensen die u nooit ontmoet heeft. Hoeveel impact heeft uw beeldscherm gehad op uw emoties én meningen ten aanzien van wat er in de wereld om u heen gebeurde? En wat ziet ú als grootste bedreiging voor uw gezondheid?

Met het uitroepen van een pandemie van het coronavirus op 11 maart 2020 zette de World Health Organisation (WHO) een tot dan toe ongekend scala aan maatregelen in gang. Deze werden mede gevoed door alarmerende berichten dat zeer veel mensen zouden overlijden aan de gevolgen van infecties met het virus. Sommigen spraken van miljoenen doden, vergelijkbaar met de Spaanse griep van 1918-1920. In het begin van de pandemie was weinig bekend over de beste aanpak. Wel was er wat bekend over de aanpak van luchtwegvirussen, zoals het griepvirus (influenza). De Mexicaanse griep van 2009-2010 kan beschouwd worden als een generale repetitie van de huidige pandemie.

Er kwamen destijds influenzavaccins ter beschikking toen het virus het land al uit was, en die aan mensen toegediend zijn. Van belangrijke fouten die toen zijn gemaakt, was de hoop dat die niet meer zouden worden gemaakt.1 Het ging onder meer om overheidsadviseurs met conflicterende belangen, het onvoldoende scheiden van verantwoordelijkheden van mensen op sleutelposities en de invloed van de WHO. De media gaven destijds voor- en tegenstanders van het gevoerde beleid gelegenheid hun verhaal te doen. Ondanks het feit dat bij aanvang werd aangekondigd dat de Mexicaanse griep miljoenen doden zou veroorzaken, bleek deze griep een van de mildst verlopende van de afgelopen honderd jaar.

De overheidsmaatregelen tijdens de huidige pandemie waren vaak rigoureus, soms tegenstrijdig en meestal niet goed uit te leggen aan de bevolking. Een vraag die bij veel mensen opkwam, is of de maatregelen in verhouding stonden tot de risico’s van het virus. Maar hoe bepaal je of maatregelen proportioneel zijn? En kunnen wij dat alleen achteraf bepalen of heeft de overheid eerdere signalen gemist of naast zich neergelegd? Waren de interventies wetenschappelijk onderbouwd? Of waren ze er om ons te herinneren aan de ernst van de situatie of om ons veilig te wanen? En zijn zij effectief gebleken? Deze vragen waren de aanleiding voor de auteurs dit boek samen te stellen.

Een andere vraag die veel mensen hebben, is of we ooit de pandemische chaos helemaal achter ons kunnen laten. Zelfs toen de IC-opnames in de zomer van 2021 onder controle waren, en de samenleving met ‘testen voor toegang’ openging, bracht een golf aan positieve Polymerase Chain Reaction (PCR-)testen onder gezonde jongeren de samenleving direct weer in de ban van het virus. De kans om op natuurlijke wijze immuniteit op te bouwen werd hun direct ontnomen. Dansen op een festival zat er dus toch niet in. In plaats daarvan moesten gezonde kinderen zich massaal, zonder duidelijke noodzaak, laten vaccineren met een voorwaardelijk toegelaten receptplichtig medicijn met deels onbekende risico’s.

Het boek in uw handen bundelt verschillende gedachten en visies van experts vanuit een medisch en maatschappelijk perspectief. Maar ook vanuit economisch, pedagogisch, sociaal, psychologisch en filosofisch perspectief. Het boek beschrijft niet alleen de algemene maatregelen, de medicijnen en de vaccins, maar ook de ontmanteling van de zorg. Ook de ethische en juridische aspecten van het overheidsbeleid komen aan bod. Immers, een crisis raakt iedereen, op vele manieren. Aan het eind geeft dit boek u een kijk in de toekomst. Zonder glazen bol, maar met verschillende scenario’s. Het is aan u om te beoordelen of het glas half vol of half leeg is. Of om zelf een scenario toe te voegen.

De auteurs hebben ten tijde van de coronapandemie niet stil gezeten. Zij hebben het publieke domein opgezocht vanuit een open en nieuwsgierige houding. Daar waar dit geluid kritisch was, is dit onderbelicht gebleven. Het is daarom mogelijk voor u een relatief nieuw geluid, dat oproept tot een open debat en een multidisciplinaire visie op complexe problematiek die ons allen aangaat. Het is ook een geluid waar steeds meer mensen, uit alle lagen van de bevolking, steeds meer behoefte aan hebben en voor openstaan. Om de wereld en anderen meer te begrijpen, om er steun en hoop uit te putten en om richting te geven aan de toekomst van henzelf en die van hun kinderen.

De schrijvers van dit boek dagen u uit om met anderen in gesprek te gaan en u te verdiepen in die ander, door nieuwsgierig te zijn naar zijn of haar visie op de afgelopen periode en de impact die deze gehad heeft. Misschien wilde u graag als patiënt of consument gevoed en gesterkt worden met gebalanceerd en onderbouwde informatie, maar bleef dat uit. Nu is de tijd om hierop te reflecteren. Op wat u en anderen overkomen is, en daarover met elkaar van gedachten te wisselen. Welke informatie had u willen krijgen, maar heeft u gemist?

De schrijvers hopen u mee te nemen in hun gedachten en overpeinzingen. Wees kritisch op wat zij u voorschotelen, want ook zij hebben blinde vlekken. Vaak gaat er een brok emotie in zo’n blinde vlek zitten. En ook dat hoort bij de pandemische chaos. Die moet slijten. Voor de schrijvers van dit boek is de afgelopen periode, net als voor u wellicht, een achtbaan van emoties geweest. Maar net als bij muziek en kunst, biedt deze een bron aan inspiratie om iets moois te scheppen. Misschien geeft deze u een ander perspectief op uw werkelijkheid of komt u tot de ontdekking dat ‘de werkelijkheid’ een rekbaar of persoonlijk begrip is. Dan vinden wij dat mooi. Het is uw ontdekkingsreis.

Zelf ben ik niet meer bang voor het virus. Ik ben bang voor het gedrag van leiders, hun adviseurs en hun volgelingen, wanneer zij samen geloven in dezelfde eenzijdige dunne ideologie en geen andere ‘waarheid’ dulden. Ik ben bang voor het gemak waarmee in de pandemische chaos over medische ethiek en censuur heen gestapt werd en het leidend narratief in de hoofden van volwassenen en zelfs kinderen kroop. We zijn beland in een wereld waarin vrijheid van meningsuiting en zelfbeschikking onder druk kwamen te staan. Een wereld waarin we elkaar nodig hadden, maar steeds meer vereenzaamden en polariseerden, terwijl we allemaal niets liever willen dan in vrijheid samen leven.

Dick Bijl, voormalig huisarts, nam het initiatief voor dit boek. Wie hem kent, weet dat hij altijd genadeloos kritisch is, zeker als het om wetenschappelijke onderbouwing gaat. Maar wie hem beter kent, weet ook dat hij de wetenschap niet ziet als de heilige graal. Waar het hem om gaat, zijn de mensen. Dat ben ik. Dat bent u. De wetenschap is er ten dienste van ons, en niet andersom. Wetenschap bestaat bij de gratie van onzekerheid, maar mensen hebben altijd recht op eerlijke en gebalanceerde informatie. Ook als die informatie onzeker is, willen wij hierover geïnformeerd worden. Vooral als wij twijfels hebben of ons zorgen maken. Zeker als het om óns lijf en ónze gezondheid gaat.

De schrijvers van dit boek komen uit verschillende werkvelden. Zij zijn het lang niet altijd met elkaar eens, en soms gaat het er verhit aan toe. Maar wat zij allen gemeen hebben, is dat zij vol vuur en passie in het leven staan, gedurende de gehele corona-periode kritisch en dicht bij zichzelf zijn gebleven, vragen bleven stellen en zelf op onderzoek uitgingen om vervolgens te wegen en te reflecteren. En dat geheel op eigen kracht, vanuit hun eigen kunde en expertise, vergezeld door een sterk ethisch besef, soms met risico op reputatieschade. Tegen de stroom inzwemmen vergt kracht en moed. Maar altijd bleven zij de hand reiken naar iedereen die het niet met hen eens was.

De meeste hoofdstukken van dit boek zijn ten slotte voorgelegd aan anonieme deskundigen die geblindeerd waren voor de auteursnaam, met de vraag kritisch commentaar te geven. Zodoende zijn teksten ontstaan waarin de auteurs ook zelfreflectie toe hebben kunnen passen. Bij het ter perse gaan van dit boek waren de meeste overheidsmaatregelen in Nederland al dan niet tijdelijk door het demissionaire kabinet opgeheven. Internationaal kwamen op dat moment steeds meer vragen die om een antwoord schreeuwden, zoals de herkomst van het virus, de mogelijke bijwerkingen, de virulentie van de mutanten en de problemen rond het vaccineren van mensen in ontwikkelingslanden.

Hopelijk geeft het boek u antwoorden. Maar ik vermoed dat het tot meer vragen zal leiden en dat is juist goed. Misschien krijgt u door het lezen van dit boek een andere blik op mensen die tijdens de coronaperiode pretendeerden ‘de waarheid’ te verkondigen of krijgt u meer begrip en compassie voor hen. Misschien helpt dit boek u met een positief kritische instelling op zoek te gaan naar nieuwe informatie of andere bronnen, en deze informatie af te zetten tegen wat u al wist. Misschien motiveert het u met mensen buiten uw eigen sociale bubbel in gesprek te gaan over uw ervaringen en samen na te denken over onze toekomst. Wie weet schudt u elkaar in gezondheid en vrijheid de hand.

Mocht u een antwoord zoeken op de vraag wie schuldig is aan de eventuele ellende en schade die u ondervonden heeft als gevolg van het beleid of de maatregelen, dan zal dit boek geen schuldigen voor u aanwijzen. Dit boek zal mogelijk meer begrip en inzicht geven in wat er gebeurd is en waarom, en kan u inspireren tot reflectie en bezinning. Ik hoop dat u na het lezen enige verlichting voelt en u gesterkt voelt om zelf te blijven denken, uw eigen ethisch kompas te volgen en vanuit een grenzeloos respect voor de ander het kritisch debat te blijven aangaan.

Ik wens u en uw dierbaren een mooie toekomst toe.

Deel I.

Algemeen

De COVID-19-pandemie: voortschrijdend inzicht

Jaap A.R. Koot

Een onbekend virus

Op 30 december 2019 meldden de gezondheidsautoriteiten in de stad Wuhan, provincie Hubei, China, dat een longontsteking van onbekende origine was geïdentificeerd. Op 8 januari 2020 werd bekend dat deze longontsteking veroorzaakt werd door een coronavirus, dat gelijkenissen vertoonde met het Severe Acute Respiratory Syndrome-virus (SARS-CoV). Al op 12 januari maakte de Chinese overheid het virale genoom internationaal toegankelijk. Het was duidelijk dat het een nieuw virus betrof, dat niet eerder bij mensen was vastgesteld.1 Op 4 februari 2020 kwalificeerde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) deze ziekte-uitbraak als een internationale noodsituatie. Het virus kreeg de naam SARS-Corona Virus-2 ofwel SARS-CoV-2, en de ziekte die het veroorzaakte, werd voortaan coronavirus disease 2019 (COVID-19) genoemd. SARS-CoV-2 wordt in het dagelijks taalgebruik het ‘coronavirus’ genoemd. De WHO bestempelde COVID-19 als een pandemie op 11 maart 2020.

In Nederland werd op 10 januari 2020 een eerste korte publicatie over de SARS-CoV-2-uitbraak gedaan in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.2 Op 27 februari 2020 werd het eerste ziektegeval van het coronavirus gemeld, bij een man uit Loon op Zand, Noord-Brabant, die recent in de Noord-Italiaanse regio Lombardije geweest was.

Ontwikkeling van de medische kennis sinds januari 2020

De pandemie is nog geen achttien maanden onderweg, en er zijn al tienduizenden wetenschappelijke publicaties over COVID-19 verschenen.3 Iedere week verschijnen er twee- tot drieduizend. Er heeft zich een kennisexplosie voorgedaan in de afgelopen maanden. Het is belangrijk te beseffen dat niemand in de wereld iets van SARS-CoV-2 en COVID-19 wist aan het begin van de uitbraak. Met de kennis van nu is het makkelijk om de beleidsmaatregelen te becommentariëren die in de afgelopen maanden zijn genomen. Bij het trekken van lessen uit deze pandemie is het ook belangrijk de kennisontwikkeling te beschrijven. Daarbij gebruik ik in Tabel 1 de voor infectieziekten gebruikelijke indeling van relevante elementen (oorzaak-overdracht-gevolg). Voor vier meetmomenten geef ik kort de stand van de medische kennis over COVID-19 weer.

Tabel 1. Medische kennis van COVID-19 op vier meetmomenten

1 februari 2020

1 september 2020

1 februari 2021

1 juli 2021

Reservoir: Onbekend, mogelijk vleermuizen,4 die vaker drager zijn van coronavirussen. Het is zeker een zoönose, een ziekte die van dier op mens overgedragen wordt.

Reservoir: Het oorspronkelijke reservoir is nog steeds niet bekend. China doet zelf onderzoek naar de gastheer en tussengastheer.

Nertsen blijken in Nederland ook als reservoir op te treden en elkaar te kunnen besmetten. Nertsenfokkerijen worden daarom geruimd.

Reservoir: Een WHO-delegatie onderzoekt het oorspronkelijke reservoir in Wuhan. Naast nertsen blijken ook hamsters, fretten en andere knaagdieren besmet te kunnen raken en de besmetting te kunnen overdragen. De WHO vreest het ontstaan van reservoirs in dieren op vele plekken in de wereld.

Reservoir: De discussie over het reservoir van SARS-CoV-2 heeft een geopolitieke dimensie gekregen, waarbij enerzijds ontsnapping van het virus uit een laboratorium in Wuhan en anderzijds import van het virus op bevroren vlees van buiten China wordt geopperd.

Bron: Er is gezocht naar dieren die als tussengastheer de ziekte op grote groepen mensen hebben overgebracht. Na aanvankelijke onduidelijkheid is vastgesteld dat ook de mens de bron van besmetting kan zijn voor andere mensen.

Bron: Overdracht van mens op mens staat buiten kijf. Ook mensen die geen of nog geen symptomen hebben, kunnen anderen besmetten.

Bron: Inmiddels zijn er een aantal varianten van het SARS-CoV-2-virus ontstaan door mutaties: B117 (meestal de Britse variant genoemd), 1351 (Zuid-Afrika) en P1 (Brazilië) zijn bekende varianten die ook in Nederland meer voorkomen.

Bron: Het aantal varianten neemt snel toe. De WHO gebruikt nu het Griekse alfabet om de varianten aan te duiden. De deltavariant, voorheen de Indiase variant genoemd, is veruit het besmettelijkst en wordt in korte tijd de dominante variant over de hele wereld.

Overdracht: Op grond van vergelijking met het SARS- en het MERS-virus en gegevens uit China, is er gedacht aan een beperkte secundaire transmissie van mens op mens. Een overdracht door druppels werd de meest waarschijnlijke vorm genoemd. Naar aanleiding van SARS werd gedacht dat alleen zieke mensen het virus zouden kunnen overdragen.

Overdracht: Hoewel de overdracht van het virus voornamelijk via grotere druppels gaat, zijn er ook aanwijzingen dat aerosolen een rol spelen. Superspreading is aangetoond in een gesloten ruimte waarbij een zeer besmettelijke persoon is betrokken.

Een overdracht via oppervlakten wordt ook tot de mogelijkheden gerekend.

Overdracht: De nieuwe varianten zijn besmettelijker dan de ‘klassieke’ variant en leiden daardoor tot meer infecties en meer ziekten. De gangbare testen kunnen de nieuwe varianten wel herkennen. Ook blijkt dat kinderen SARS-CoV-2 kunnen verspreiden.

Overdracht: De overdracht via druppels of aerosolen is vastgesteld. Daarentegen is de overdracht via oppervlakken verwaarloosbaar. Het is duidelijk dat de overdracht in de buitenlucht zeer beperkt is. Het belang van goede ventilatie in binnenruimten is vastgesteld.

Infectieverschijnselen: De meeste mensen hebben algemene ziekteverschijnselen, zoals koorts en droge hoest. Ongeveer 25 procent van de zieken krijgt een longontsteking en een klein deel daarvan krijgt een fatale longontsteking.

Infectieverschijnselen: COVID-19 blijkt een systeemziekte te zijn die verschillende organen kan treffen: naast longen ook bloedvaten (trombose), hart en hersenen. De ernst van de ziekte wordt deels veroorzaakt door een op hol geslagen afweerreactie van het lichaam. Mensen op oudere leeftijd, vooral mannen, hebben een verhoogde kans op ernstige verschijnselen, met name bij bestaande chronische ziekten, zoals obesitas, hart- en vaatziekten, en diabetes. Ook blijken mensen uit etnische minderheidsgroepen zwaarder getroffen te worden. Kinderen hebben nauwelijks ziekteverschijnselen.

Infectieverschijnselen: De nieuwe varianten zijn – voor zover nu bekend – niet dodelijker dan de klassieke variant. De chronische verschijnselen van COVID-19 worden beschreven. ‘Long-COVID’ is een begrip geworden voor klachten, waarbij de ernst van de doorgemaakte ziekte nauwelijks een rol speelt.

Infectieverschijnselen: De nieuwe varianten geven geen ernstiger ziekteverschijnselen, maar zorgen wel voor veel grotere aantallen patiënten. Waarschijnlijk heeft ongeveer 40 procent van de besmette personen geen enkel ziektesymptoom, terwijl 35 procent van de patiënten meer dan twee weken klachten houdt. Ongeveer 5 procent heeft langer dan drie maanden last, vaak van moeheid, hoofdpijn of kortademigheid.

Behandeling: Voor behandeling gebruikt men antivirale middelen die tijden de MERS-epidemie ook zijn ingezet. De werking ervan is echter volstrekt onbekend.

De behandeling is voornamelijk symptomatisch, en door ondersteunen van vitale functies, met name ademhaling.

Behandeling: Trombo-embolische complicaties voorkomen en het afweersysteem remmen met corticosteroïden zijn de belangrijkste behandelingen, naast de ondersteuning van vitale functies.

In verpleeghuizen is er een hoge sterfte aan COVID-19.

Behandeling: Op het gebied van behandeling is er geen enkel middel gevonden dat echt het virus kan verwijderen. Symptomatische behandeling en met name een overreactie van het immuunsysteem voorkomen blijven de gangbare behandeling.

Behandeling: Nog steeds wordt naarstig gezocht naar mogelijke directe behandelingen, nadat een hele reeks aan mogelijke medicamenten is afgevallen. Nog steeds is een symptomatische behandeling en de ondersteuning van vitale functies de belangrijkste therapie.

Vaccinatie: Wereldwijd wordt gewerkt aan ontwikkelen van vaccins, die individuele bescherming geven en transmissie kunnen inperken. Daarbij wordt gebruik gemaakt van het beschikbare genoom van het virus.

Vaccinatie: Er zijn inmiddels vaccins ontwikkeld, onder andere op basis mRNA technologie. In Westerse landen worden daarmee vaccinatiecampagnes opgestart. Ook in China en Rusland worden vaccins ontwikkeld en campagnes opgestart.

Vaccinatie: Vaccinatie is succesvol gebleken in terugdringen van de transmissie. Van twee soorten vaccins, AstraZeneca en Janssen, worden zeer zeldzame maar ernstige bijwerkingen vastgesteld.

In enkele steekwoorden samengevat is de medische kennis als volgt geëvolueerd in de afgelopen achttien maanden:

– De transmissie van SARS-CoV-2 is aanvankelijk zwaar onderschat. Deze lijkt meer op de transmissie van mazelen dan op die van SARS. Zij is namelijk veel sneller, vindt ook plaats via aerosolen en kan worden overgedragen door mensen zonder symptomen.5

– De ziekteverschijnselen kunnen veel ernstiger zijn dan griep. Alle orgaansystemen kunnen aangedaan worden, vooral bij mensen met comorbiditeit. Er zijn bepaalde kwetsbare groepen in de samenleving, namelijk mensen met chronische ziekten, zoals obesitas en hart- en vaatziekten.6 Aan de andere kant is er een grote groep mensen zonder symptomen.7

– In de behandeling van COVID-19-patiënten staat het bestrijden van symptomen, het tegengaan van een overreactie door het immuunsysteem en het ondersteunen van vitale functies centraal. Er is nog geen directe behandeling van de virusinfectie zelf beschikbaar. Long-COVID kan potentieel blijvende schade toebrengen bij een klein deel van de patiënten.8

– Een dramatisch snelle ontwikkeling van vaccins heeft eraan bijgedragen dat het aantal ziekenhuisopnames in de Westerse wereld in achttien maanden is teruggebracht, terwijl in lage- en middeninkomenslanden de pandemie verder woedt. Het gevaar dat resistente varianten zich ontwikkelen in gebieden met een lage vaccinatiegraad, blijft levensgroot.9

– Het is zeer waarschijnlijk dat SARS-CoV-2, in tegenstelling tot SARS-CoV-1, een virus is dat zal blijven circuleren in de wereldbevolking en van tijd tot tijd nieuwe epidemieën zal veroorzaken.10

De COVID-19-statistieken in termen van besmetting en overleving

Volgens de cijfers op 3 juli 2021 van het RIVM waren er bijna 1,7 miljoen personen positief getest op SARS-CoV-2.11 Er waren 66.499 COVID-19-patiënten (3,9 procent van positief getesten) in het ziekenhuis opgenomen en er waren 17.744 overleden personen (1,0 procent van positief getesten). Deze cijfers geven slechts een indicatie. Eigenlijk weten we niet hoeveel mensen precies in Nederland besmet zijn geweest met SARS-CoV-2. Doordat testmateriaal ontbrak, is het aantal coronabesmettingen in de eerste maanden van de pandemie zwaar onderschat. Vanaf maart 2021 werden door zelftesten meer mensen met COVID-19 gevonden. Nu worden ook besmette mensen zonder symptomen gevonden, die zich nooit zouden melden als het hen niet om reizen naar het buitenland of toegang tot een discotheek te doen was. Statistieken van positief geteste personen zijn dus onbruikbaar om in te schatten hoeveel mensen ziek zijn geworden en hoeveel mensen overleden zijn aan COVID-19.

Het werkelijke aantal sterfgevallen ligt hoger dan het RIVM heeft geregistreerd. Het CBS berekent een oversterfte van 20.000 personen ten gevolge van COVID-19. Figuur 1 toont over de periode 2020-2021 dat de oversterfte onder 80-plussers het hoogst is, maar ook onder 60-80-jarigen aanzienlijk verhoogd is. Zelfs in de leeftijdsgroep onder de 65 jaar stierven meer dan 1000 mensen meer dan normaal.

Figuur 1. Oversterfte in Nederland 2020-202112

De curve afvlakken

Kort na het uitbreken van de pandemie gebruikte de regering het begrip ‘groepsimmuniteit’ om het beleid weer te geven. Het idee was dat wanneer een grote groep mensen de besmetting zou doormaken, de epidemie zou uitdoven. De kwetsbaren moesten dan beschermd worden en zouden de infectie niet krijgen. Dit idee was snel verlaten, omdat zelfs bij een laag sterftepercentage er toch meer dan 100.000 doden zouden kunnen vallen in Nederland door COVID-19. De behandelcapaciteit zou tekortschieten in een dergelijk scenario.

Al snel werd het beleid gericht op het zoveel mogelijk onder controle houden van het virus om te voorkomen dat de zorg overbelast zou raken. Het doel van de aanpak was ‘flatten the curve’, ofwel de verspreiding van infecties zo langzaam mogelijk laten voortschrijden en voorkomen dat te veel mensen tegelijkertijd ziek zouden worden, waardoor zij het gezondheidszorg systeem zouden overbelasten. De kern van het beleid was daarom om de transmissie te verminderen. Dit beleid paste meer in de WHO-benadering en sloot beter aan bij het beleid van de omringende landen.13

Het voordeel van een dergelijke aanpak was dat dramatische toestanden met overbelaste ziekenhuizen en grote aantallen sterfgevallen voorkomen werden, zoals die te zien waren in India en Brazilië. Het nadeel was dat de epidemie gerekt werd en het land langer in zijn greep hield, zoals ook in alle andere landen in de wereld gebeurde. Maanden achtereen waren de dagelijkse statistieken van ziekenhuisopnamen en het gebruik van capaciteit van IC-afdelingen de kern van het nieuws rond de COVID-19-bestrijding. Deze dagkoersen van besmettingen en opnames bepaalden ook het overheidsbeleid in 2020-2021. Ook verhitte Tweede Kamerdebatten over het uitbreiden van het aantal beschikbare IC-bedden en evacuaties naar Duitse IC’s waren deel van de berichtgeving over het flatten-the-curve-beleid.

In februari en maart 2020 waren alle verschijnselen van een ongecontroleerde epidemie zichtbaar, resulterend in een explosieve groei van het aantal opnames met een piek van 620 opnames op 27 maart 2020.14 Maatregelen en het zomereffect droegen bij tot een snelle daling in de periode van mei tot juni. In de tweede golf was meer het patroon van een gecontroleerde epidemie zichtbaar, met een gemiddelde van ongeveer 200 opnames in de periode van oktober 2020 tot mei 2021. De tweede golf kwam pas aan een eind door een hogere vaccinatiegraad onder ouderen.

Voor epidemieën van nationale omvang liggen in Nederland draaiboeken klaar en zijn er bestaande structuren die beslissingen nemen, zoals de veiligheidsregio’s, of die de regering adviseren, zoals het Outbreak Management Team (OMT). Het OMT is een adviesorgaan bestaande uit medische deskundigen, onder leiding van de directeur van het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM. Het OMT valt volgens de organisatiestructuur van de brochure Landelijke advisering bij infectieziektedreigingen en crises15 onder het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg (BAO). Normaal gesproken adviseert het OMT het BAO, en adviseert het BAO vervolgens de betrokken ministers over de politiek-bestuurlijke haalbaarheid en wenselijkheid van het advies van het OMT. Opvallend was in deze pandemie dat het OMT de regering direct adviseerde zonder tussenkomst van het BAO. Jaap van Dissel schoof als voorzitter van het OMT iedere zondag aan bij het crisisoverleg van het kabinet in het Catshuis, een informeel overleg waarin de leden van het kabinet spraken met deskundigen over de stand van zaken met betrekking tot de coronacrisis. Ook gaf hij frequent een briefing aan de Tweede Kamer. OMT-leden verschenen frequent in de media om de pandemie te duiden en hun mening te geven over het regeringsbeleid. Bijna altijd ging het om welke maatregelen nodig waren om de transmissie te beperken, gerelateerd aan de bezettingsgraad van ziekenhuizen.

Tabel 2 geeft een overzicht van het palet aan maatregelen dat tijdens de eerste en tweede golf is ingezet, gericht op het beperken van de transmissie.

Tabel 2. Maatregelen ter beperking van transmissie SARS-CoV-2

Soort maatregelen

Aard van maatregelen

Details

Algemene verplichte maatregelen

Beperken van contacten
Lockdown

Sluiten van horeca

Sluiten van winkels

Avondklok

Maximaal aantal bezoekers thuis

Maximaal aantal personen bij openbare ontmoetingen

Sluiten van grenzen voor reizigers

Hygiëne

Handen schudden voorkomen

Anderhalve meter afstand houden

Mondkapjes dragen in afgesloten ruimtes

Spatschermen bij balies van winkels en instellingen

Specifieke verplichte maatregelen

Bron- en contactonderzoek

Isolatie

Quarantaine

Sluiten publieke ontmoetingsplekken

Onderzoek van de Gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD) na vaststellen van besmettingen

Thuis blijven van besmette personen

Thuis blijven van mensen die in contact zijn geweest met besmette personen

Sluiten van scholen, universiteiten, bibliotheken, sportscholen, sportverenigingen en stadions

Specifiek advies

Verminderen professionele contacten

Thuiswerken voor beroepen waar fysieke aanwezigheid niet noodzakelijk is

Reisadviezen

Voorkomen niet-noodzakelijke privé- en zakelijke reizen

CoronaMelder

App om contacten van geïnfecteerde personen te melden

Testen

Testen bij klachten

In zorginstellingen: medische indicatie voor testen

Bij GGD: Op initiatief van burgers

Testen ter preventie

Contacten van patiënten of positief geteste personen

Voorbereiden van internationale reizen

Testen voor evenementen

Zelftesten

Commerciële antigeenbepalingen om thuis besmetting vast te stellen

Vaccinatie

Kwetsbare groepen

Mensen met chronische ziekten

Leeftijdsgroepen

Oudste leeftijdsgroep naar jongste leeftijdsgroep van volwassenen

Professionals

Mensen met hoog risico op besmetting, werkzaam in de zorg

Kinderen

Leeftijdsgroep 12-18-jarigen

Wanneer welke maatregelen werden ingezet was afhankelijk van een aantal invloeden:

1. Het verloop van de curve: Zoals hierboven aangegeven, was de dagkoers van ziekenhuisopnames en IC-bezetting een leidraad voor OMT-adviezen en beslissingen van de regering. Versoepelingen of aanscherpingen volgden elkaar op naar aanleiding van het verloop van de pandemie.

2. Beschikbare medische kennis: In de loop van de tijd kwam meer kennis beschikbaar over welke maatregelen wel of geen effect zouden hebben, bijvoorbeeld met betrekking tot de bescherming door mondkapjes, de overdracht van het coronavirus door kinderen en de rol van circulatie in gesloten ruimten. Dit heeft geleid tot nieuwe maatregelen, zoals het verplichten van mondkapjes, het sluiten van scholen en de financiering van ventilatie in schoolgebouwen.

3. Verloop van de pandemie: Het ontstaan van varianten tijdens de tweede golf, die iedere keer een grotere besmettelijkheid met zich meebrachten, bepaalde het beleid. Voorbeelden hiervan zijn het voortzetten van de avondklok in het voorjaar van 2021 in verband met de alfavariant en het terugdraaien van versoepelingen in juli 2021 ten gevolge van de deltavariant.

4. Schaarste: Hoewel nooit publiekelijk genoemd, heeft schaarste een groot deel van het overheidsbeleid rond COVID-19 bepaald. Aanvankelijk werd geadviseerd tegen het dragen van beschermingsmiddelen in verpleeg- en verzorgingshuizen, omdat deze gereserveerd dienden te blijven voor ziekenhuizen. Er werd geadviseerd geen mondkapjes te gebruiken, toen deze niet beschikbaar waren. Testen was aanvankelijk slechts beschikbaar voor patiënten die opgenomen werden in ziekenhuizen. Pas later werden teststraten ingericht. Vaccinaties waren aanvankelijk voor een beperkte groep beschikbaar, totdat ze voldoende geleverd werden.

5. Nevenschade: In de eerste plaats is de economische nevenschade een zwaarwegend argument in het nemen van beslissingen geweest. Denk daarbij aan de strategie voor groepsimmuniteit aan het begin van de pandemie. Versoepelingen werden vaak toegestaan onder druk van andere sectoren dan de gezondheidszorg. Ook binnen het kabinet waren er verschillende meningen over de te nemen maatregelen, waarbij de premier zich sterk richtte op het OMT. Medische nevenschade door de niet-coronazorg af te schalen was vaak een argument om beperkende maatregelen te continueren. Zorgen dat de belasting van de zorg door corona zou verminderen, gaf meer ruimte voor andere zorg.

Hebben de verschillende maatregelen nu gewerkt? Het blijft een zeer ingewikkelde vraag. Er was nooit een geïsoleerde maatregel, bijvoorbeeld alleen een avondklok, maar altijd een combinatie van maatregelen. Daardoor is het moeilijk een beeld te vormen van wat werkte en wat niet. De verschillende invloeden op de maatregelen, hierboven genoemd, hebben geleid tot een weinig wetenschappelijke benadering, hoe vaak de regering ook verwees naar het OMT. Met name de schaarste aan beschermingsmiddelen, testen en vaccins heeft tot beslissingen geleid die wetenschappelijk niet te verdedigen waren.

Het beleid zou ook heel anders geweest zijn als de beschikbare ziekenhuiscapaciteit veel hoger was geweest, of als heel snel een werkzaam medicijn tegen SARS-CoV-2 gevonden was. Bovenal blijft natuurlijk de vraag hoe zwaar de maatschappelijke nevenschade meegewogen had moeten worden in het beleid.

En nu?

De COVID-19-pandemie is er een van een schaal zoals wij die niet eerder in de recente geschiedenis hebben meegemaakt. Niet voor niets wordt de COVID-19-pandemie de grootste naoorlogse crisis genoemd. De pandemie heeft een oversterfte van circa 10 procent veroorzaakt, evenals langdurig lijden en waarschijnlijk veel collaterale gezondheidsschade. Het RIVM schat deze in op 34.000 tot 50.000 minder gezonde levensjaren, voor de eerste golf. Er zijn nog geen cijfers voor de tweede golf.16 Om het coronavirus te bestrijden, heeft de Nederlandse overheid ingrijpende maatregelen genomen die niet alleen de economie hebben geraakt, maar ook de bevolking sociaal en psychologische hebben getroffen. Nederlanders hebben tijdelijk vrijheden moeten inleveren. In de eerste golf werd Nederland compleet overvallen door het virus. In de tweede golf was er meer controle met zwaardere middelen zoals de avondklok, met als gevolg dat de pandemie lang duurde (flatten the curve). Het publieke chagrijn werd in toenemende mate onder woorden gebracht door de organisatie Viruswaarheid en demonstraties.

Door de bevolking op grote schaal te vaccineren, kunnen nieuwe golven potentieel voorkomen worden of in intensiteit verminderd worden. Met name de belasting van het gezondheidszorgsysteem kan beperkt worden. Nieuwe varianten van SARS-CoV-2 uit onbekende reservoirs kunnen echter mogelijk deze immuniteit omzeilen en nieuwe pandemieën veroorzaken. Betere voorbereidingen op een nieuwe epidemie zijn zeker bijzonder gewenst op basis van lessen die we in deze pandemie geleerd hebben.

Algemene maatregelen, medicijnen en vaccins

Dick Bijl

Inleiding

De COVID-19-pandemie heeft wereldwijd alle hens aan dek geroepen. Gelijkenissen met de Spaanse griep uit 1918, hét worstcasescenario, duiken regelmatig op, maar ook gelijkenissen met de pandemie van de Mexicaanse griep van 2009-2010. De samenleving vraagt om een werkzaam medicijn of vaccin. Maar wat kan men daarvan verwachten? Voordat ik hierop inga, bespreek ik eerst wat wetenschappelijk bewijs eigenlijk is. Daarna behandel ik enkele algemene niet-medicamenteuze maatregelen en de wetenschappelijke bewijzen voor de werkzaamheid daarvan. Tijdens de coronapandemie ontbraken wetenschappelijke discussies over de zinvolheid van de maatregelen vrijwel geheel en bleef door het uitstel van Wet Openbaarheid Bestuur-verzoeken (WOB-verzoeken) onduidelijk op basis van welke informatie het kabinet tot besluiten kwam.1

Wetenschappelijk bewijs2

De eerste en hoogste categorie van bewijs is het gerandomiseerde dubbelblinde onderzoek, of een aantal van dergelijke onderzoeken die zijn samengevat in een overzichtsartikel: de meta-analyse. In een gerandomiseerd onderzoek wordt het effect van een medicijn of vaccin vergeleken met een ander medicijn of een placebo. ‘Gerandomiseerd’ is afgeleid van het Engelse woord ‘random’ en duidt erop dat het toeval bepaalt welke behandeling de patiënt krijgt, zonder dat de arts of de patiënt daar invloed op heeft.. Dit gebeurt bijvoorbeeld door de volgorde at random ofwel aselect door een computer te laten bepalen. Dit voorkomt dat een arts een nieuw medicijn vooral zal voorschrijven aan patiënten waarvan hij denkt of hoopt dat die er het meest baat bij hebben. Dat zou namelijk leiden tot een selectiebias en de uitkomsten van het onderzoek beïnvloeden. Voorts dienen de opzet en de eindpunten vooraf vastgelegd te zijn in een protocol.

Een gerandomiseerd onderzoek is bij voorkeur dubbelblind, wat wil zeggen dat zowel artsen als patiënten niet weten welke behandeling de patiënten krijgen. Dit voorkomt dat artsen en patiënten die het nieuwe medicijn krijgen, al te hoge verwachtingen hebben over de behandeling, waardoor het contrast met de mensen die een placebo of andere behandeling krijgen, kunstmatig groot wordt. Het gerandomiseerde dubbelblinde en placebogecontroleerde onderzoek is de gouden standaard van klinisch medicijnonderzoek.

De tweede categorie van wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van medicijnen en vaccins is het observationele onderzoek. Deze term is afgeleid van het woord ‘observeren’ en geeft aan dat de onderzoekers observeren ofwel bekijken hoe het mensen in de loop der tijd vergaat als zij bepaalde medicijnen gebruiken. Observationeel onderzoek behoort tot een lagere categorie van wetenschappelijk bewijs, omdat de uitkomsten kunnen zijn vertekend doordat niet het toeval maar een bepaalde omstandigheid bepaalt welke behandeling patiënten hebben gekregen. Dat kan de uitkomsten in sterke mate beïnvloeden. Observationeel onderzoek kan prospectief of retrospectief zijn. In retrospectief onderzoek zijn de gegevens al eerder verzameld, meestal voor andere doelen.

Een extra criterium voor kwaliteit is dat onderzoeken zijn gepubliceerd in tijdschriften die een geaccepteerd en kwalitatief hoogwaardig systeem van peerreview (onderlinge collegiale toetsing) kennen en zijn opgenomen in elektronische zoekmachines, zoals PubMed en Cochrane. Dit betekent overigens niet dat de onderzoeken die hierin zijn opgenomen, allemaal van hoge kwaliteit zijn. Ook deze onderzoeken moeten kritisch op inhoud en methodologie worden beoordeeld.

Niet-medicamenteuze maatregelen

Zoals geldt voor vrijwel alle preventieve maatregelen in de geneeskunde, zijn ook bij infectieziekten niet-medicamenteuze maatregelen de eerste keuze. Deze maatregelen kunnen infectieziekten voorkomen. Preventieve maatregelen bestaan meestal uit adviezen zoals frequent handenwassen, ruimten vermijden waar veel mensen aanwezig zijn en niet vrijuit hoesten en niezen. Een stap verder gaan lockdowns en het instellen van een avondklok. In sommige landen adviseert of verplicht de overheid al snel het gebruik van mondkapjes bij het uitbreken van een epidemie. Deze mondkapjes moeten wel aan bepaalde eisen voldoen om effectief te zijn. Ik bespreek hieronder de effectiviteit van vier belangrijke algemene maatregelen die in Nederland zijn toegepast. Ik baseer me daarbij op onderzoek naar het griepvirus. Hoofdstuk 1 benoemt nog enkele andere maatregelen. Die komen in andere hoofdstukken aan de orde.