Is verslaving een ziekte?

En 25 andere vragen in de psychiatrie

Jaap van der Stel

Ontwerp omslag: Studio Jan de Boer
Ontwerp binnenwerk: Crius Group, Hulshout

ISBN978 94 6249 850 1
e-ISBN978 94 6249 851 8
NUR875

© 2022 J. van der Stel / Uitgeversmaatschappij Walburg Pers, Zutphen

www.walburgpers.nl

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jº het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Inhoudsopgave

Voorwoord

Inleiding

Deel 1 Psychische Aandoeningen

1Hoe maken we onderscheid tussen psychische gezondheid en psychische problematiek?

2Zitten alle mentale processen (letterlijk) in je hoofd?

3Wat maakt mensen vatbaar voor psychische stoornissen?

4Wat is het belang van een sociaal, cultureel en historisch perspectief?

5Wanneer komt de psychiatrie in beeld?

6Wat betekent het om een psychiatrische patiënt te zijn?

7Moeten we stoppen met spreken over afwijkingen?

8Bestaat schizofrenie?

9Is verslaving een ziekte?

10Kunnen zorgen om het klimaat omslaan in psychische aandoeningen?

11Zijn wij ons brein?

Intermezzo: Filosofie en Wetenschap

12Hoe hangen wetenschap en filosofie en samen?

13Wat is het nut van een systeembenadering?

Deel 2 Psychiatrie

14Wat is het object van de psychiatrie?

15Wat onderscheidt diagnostiek van labels plakken?

16Wanneer is iemand hersteld?

17Pillen, praten of nog wat anders? Hoe behandelen we en waarom?

18Wat is de psychiatrie zonder taal?

19Liggen er wonderpillen en toverdranken voor ons in het verschiet?

20Kunnen we patiënten leren zichzelf te helpen?

21Wie weet het beter: de professional of de ervaringsdeskundige?

22‘Waren we er maar eerder bij.’ Geldt dat ook in de psychiatrie?

23Hebben zorgverleners nog wel vertrouwen in zichzelf?

24Is samenhang en samenwerking te veel gevraagd?

25Kan de psychiatrie iets leren van de oncologie?

Epiloog

26Is er vooruitgang mogelijk?

Noten

Achtergrond tekst en auteur

Voorwoord

Wat is psychiatrie? En wat is de psychische gezondheidszorg?

Het lijken simpele vragen, maar dat zijn het niet. En het vergt iemand van de statuur van Jaap van der Stel met een ruime geest en een fijne pen om deze vragen te beantwoorden. Zoals hij betoogt komen we er niet met puur pragmatisme en zullen we de vruchten van de filosofie moeten plukken om de psychiatrie tot haar recht te laten komen. Als pure pragmatist waag ik me dan toch aan een voorwoord, in het vertrouwen dat de rest van het boek voldoende nuance en subtiliteit zal brengen.

Voor mij is de psychiatrie een medisch vak, gestoeld op kennis en ervaring, de zogeheten evidence-based medicine. Het contact is essentieel, zowel als diagnosticum (zonder vertrouwen geen bruikbare intake) maar ook als therapeuticum (behandelcontact als voorbeeldfunctie voor andere sociale contacten). Empathie is het uitgangspunt, maar niet het eindproduct. Dit geldt overigens voor alle medici. Empathie is van groot belang maar kennis en kunde zijn onontbeerlijk. Er is momenteel zeker wel kennis en kunde, maar er is een grote behoefte aan meer. Want lang niet alle aandoeningen kunnen op tijd herkend en tot tevredenheid behandeld worden. Er is dus werk aan de winkel! De psychiatrie is een jong vak, een vak in wording. We komen van ver maar we hebben ook nog een lange weg te gaan. Ontwikkeling van meer kennis en kunde is niet alleen een taak van de onderzoekers, maar ook van gebruikers van de ggz en van behandelaren. Van ervaringen kunnen we leren en door succesverhalen te delen komen we nieuwe behandelingen op het spoor.

Psychiatrie is niet per se een populair vak. Een interessant vak, dat wel, maar het wekt ook veel weerstand op. Er is een natuurlijke weerstand tegen (de biologische) psychiatrie. ‘Ik ben heus wel meer dan een stelletje neuronen en wat hormonen, hoor! Ik wil niet gereduceerd worden tot een brein, dat is beneden mijn menselijk waardigheid.’ Het is niet fijn om te worden gereduceerd tot anderhalve kilo water en vet (het brein). Wanneer we slechts ons brein zijn, zijn we dus ook vergankelijk en moeten we het concept van leven na de dood opgeven, iets waar velen niet bereid toe zijn. Maar er komt meer bij. Iemand zegt iets over je eigen ik. ‘Wat weet jij nou helemaal over mij?’, denken mensen dan. Iemand meet zich een mening, een oordeel aan over je eigen persoon. Dat komt heel dichtbij en is in essentie kwetsend. Toch is de patiënttevredenheid gemiddeld echt hoog. Dit staven we met cijfers over patiënttevredenheidsonderzoek. De psychiatrie doet niet onder voor andere medische disciplines wat patiënttevredenheid betreft. Ook de effectiviteit van onze behandelingen doet niet onder ten opzichte van die van andere medische disciplines. Onze behandelingen bevinden zich qua werkzaamheid rond de gemiddelden van internistische ingrepen. Sommige daarvan, zoals elektroconvulsietherapie (ECT) voor psychotische depressie, of clozapine voor psychose, zelfs ver daarboven. Maar zelfgenoegzaamheid past ons niet. We moeten verder en beter worden.

De psychiatrie is ingewikkeld maar niet te ingewikkeld, we zijn immers pas net begonnen.

Natuurlijk, we bestuderen de mens in al zijn veelzijdigheid. We raken aan humanistiek, aan spiritualiteit, aan socialisatie, aan leren en groei, aan gewoonten en rolpatronen, aan culturele context en etnische identiteit. Daarnaast proberen we de hersenen te begrijpen en dan ook nog de meest complexe functies van die hersenen, zoals wederkerigheid, verbondenheid, originaliteit en motivatie. Die complexiteit is voor sommigen een brug te ver, voor anderen juist een grote aantrekkingskracht van de psychiatrie. Er ligt een mer à boire voor nieuwsgierige verkenners, een continent van de geest dat slechts zeer beperkt ontgonnen is. Het is een heerlijk multidisciplinair terrein waar je met onderzoekers, behandelaren en eindgebruikers echt het verschil kunt maken. Welkom in de psychiatrie. Veel leesplezier gewenst. Met Jaap van der Stel heeft u de beste gids gevonden die u zich kunt wensen om u wegwijs te maken op dit intrigerende terrein.

Iris Sommer

psychiater en als hoogleraar verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen

Inleiding

Ernstige psychische problemen vormen een zeer divers palet. Ze staan opgesomd in de DSM-5, een soort catalogus van mogelijke psychische aandoeningen. Iedereen heeft er op enige manier ervaring mee. Je kunt zelf psychisch kwetsbaar zijn, je kunt in de familie of sociale netwerk iemand hebben met ernstige psychische klachten, op het werk of op school. Ook op straat ontgaat het ons niet dat er mensen in de war zijn of zich vreemd gedragen. Depressie en angst zijn tegenwoordig door het grote publiek redelijk geaccepteerd, maar bij een reeks andere ‘stoornissen’ waar de psychiatrie vanouds op is gericht, is dat zeker nog niet het geval. Bijvoorbeeld psychosen, maar ook verslavingen, zijn omgeven door stigma’s en de betrokkenen leven vaak geïsoleerd als gevolg van sociale afwijzing. De psychiatrie of psychische gezondheidszorg (ggz) houdt zich met al deze problemen en mensen bezig. Daarnaast zijn er allerlei andere voorzieningen en beroepsgroepen die met psychische problematiek te maken hebben. Denk aan huisartsen, sociaal werkers, woningbouwverenigingen, werkgevers of welzijnsinstellingen.

De psychiatrie is als medische discipline vanouds het meest omstreden. Zowel buitenstaanders als psychiaters leveren strijd over de grondslagen en de culturele impact ervan. Wat is het object van de psychiatrie? En als dat psychische stoornissen of aandoeningen zijn (deze twee begrippen gebruik ik in dit boek door elkaar), wat houden die stoornissen dan eigenlijk precies in? Zijn het ziekten, mentale ontregelingen, manifestaties van maatschappelijke conflicten of onverwerkte ervaringen uit de vroege jeugd? Wat zijn de obstakels om een duurzame classificatie tot stand te brengen? Hoe wordt er gedacht over de behandeling ervan, en is genezing mogelijk?

De psychiatrie richt zich op het meest wezenlijke van mensen: hun psychische processen, mentale gesteldheid en persoonlijkheid. Dit voorspelt dat het object van de psychiatrie nooit alleen door psychiaters of artsen in het algemeen kan worden bepaald. Iedereen wil er, als de gelegenheid zich voordoet, er een mening over vormen en positie bepalen. De psychiatrie is dan ook een ideaal veld voor historici, sociale wetenschappers en filosofen. Dit neemt allemaal niet weg dat er een aanzienlijk deel van de bevolking, wereldwijd, lijdt aan een psychische aandoening en dat de gevolgen daarvan desastreus kunnen zijn in mentaal, somatisch en sociaal opzicht. Psychische stoornissen beperken mensen in hun mentaal functioneren (gevoel van welzijn, stemming, denkvermogen et cetera). Het beperkt hun levensduur en hindert hen in het sociaal functioneren: relaties, werk, sociale integratie.

Filosoof Mario Bunge merkte in zijn boek over de filosofie van de geneeskunde op dat de geringe interesse van geneeskundigen in de filosofie beslist een voordeel heeft gehad.¹ Geneeskundigen zijn als professional vanouds zeer pragmatisch, en veelal wars van allerlei ongefundeerde maar wel zeer aantrekkelijke filosofieën. Het prioriteit geven aan de actuele behoeften van patiënten voorspelde een empirische blik en een telkens weer ‘praktische’ benadering. Die benadering heeft ontelbare levens gered. Daar staat tegenover dat de geneeskunde helaas de vruchten van de filosofie niet benut heeft voor de wetenschappelijke ontwikkeling. Dat is in het bijzonder een nadeel voor de psychiatrie. In de psychiatrie ‘wemelt’ het als het ware van de filosofische vraagstukken die als zodanig echter niet erkend worden, laat staan opgelost. Het is tenminste een van de verklaringen voor waarom de vooruitgang in de psychiatrie ten opzichte van andere medische disciplines (zoals gemeten in behandelresultaten) zo traag verloopt. Of waarom er zo weinig consensus bestaat over fundamentele vraagstukken zoals wat een psychische stoornis is, wat de kern van de diagnostiek is, welke rol de taal speelt in de psychiatrie, of wat het fundamentele belang is van de wetenschap voor de ontwikkeling van het vak.

Filosofische kwesties

In dit boek bespreek ik, geïnspireerd door onder andere het werk van Mario Bunge, in 26 hoofdstukken een aantal fundamentele kwesties die bepalend zijn voor de vooruitgang van de psychiatrie, waarmee ik wil bijdragen aan betere vooruitzichten voor mensen met een psychische aandoening en hun naasten. Dit boek combineert welgemeende kritiek met realistische voorstellen tot verbetering. Wat het laatste betreft sluit het boek aan bij positieve ontwikkelingen die al gaande zijn, maar die door gebrek aan consensus over wat nodig of gewenst is vaak niet goed opvallen. Wat zijn de criteria om iets wel of niet als een positieve ontwikkeling te typeren? Zijn zulke criteria überhaupt mogelijk? Een realistische filosofie, die coherent is ten opzichte van de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek, is noodzakelijk om deze vraag (in positieve zin) te beantwoorden. Dit is geen filosofieboek, maar de relevantie van de filosofie voor de ontwikkeling van de psychiatrie (als discipline en als sector) is onmiskenbaar.

Het grootste probleem waar men in de psychiatrie mee te maken heeft, is een consistent en duurzaam idee over wat ‘normaal’ is, en of men daar überhaupt iets over kan of mag zeggen. Weten we wel zo zeker wat normaal is? Enerzijds wel. We vergelijken voortdurend afwijkingen van de norm: we onderscheiden ziek van gezond, beperkt van onbeperkt enzovoorts. Anderzijds zijn al die uitspraken niet gespeend van impliciete veronderstellingen die slechts geldig zijn binnen een door een meerderheid of een elite geaccepteerde norm. Die norm komt veelal haarfijn overeen met hoe het met hén gaat, wat voor hen statistisch gezien normaal is. Iemand met een licht verstandelijke beperking is beperkt vanuit het standpunt van de grootste groep die haar gemiddelde als normaal bestempelt. Hetzelfde geldt overigens voor hoogbegaafde mensen van wie het gedrag eveneens vaak niet goed wordt begrepen. Zij lopen net zo goed het risico in een sociaal isolement terecht te komen en kampen met stereotypering en stigmatisering. In zekere zin geldt dan: je bent beperkt omdat je wordt beperkt.

Deze gedachtegang kan leiden tot een vorm van nihilisme waarin concepten als ‘normaal’, ‘gezond’ en zelfs zo’n cruciaal begrip als waarheid terzijde worden geschoven: we houden dan slechts een verzameling persoonlijke opvattingen over. Die neiging maakt het maatschappelijk debat gericht op de vorming van consensus en de rol van de wetenschap daarin vruchteloos. De vraag is dus: is het mogelijk voor die begrippen wel een objectieve basis te vinden? Als dat lukt helpt dat enorm bij de legitimatie van de psychiatrie en de wetenschappelijke onderbouwing daarvan.

Indeling

Dit boek is als volgt opgebouwd. In Deel 1 bespreek ik in 11 hoofdstukken vragen die betrekking hebben op aspecten van psychische problematiek. Sommige thema’s zijn zeer actueel, zoals de vraag of klimaatangst of klimaatdepressie kunnen worden aangemerkt als nieuwe psychiatrische syndromen. Andere thema’s blijven de gemoederen al langer bezighouden, zoals de vraag hoe onze psyche verbonden is aan ons brein of breder gedacht aan ons lichaam. Wat snel duidelijk wordt, is dat de beantwoording van de ene vraag al snel weer nieuwe vragen oproept. Dat komt onder andere doordat onze opvattingen over psyche en psychische problematiek geregeld veranderen.

Hierna volgt een filosofisch intermezzo. In 2 hoofdstukken ga ik in op de vraag hoe wetenschap en filosofie met elkaar samenhangen, of met elkaar zouden moeten samenhangen. De claim is dat de psychiatrie en het wetenschappelijk onderzoek dat daaraan ten grondslag ligt, behoefte heeft aan filosofie. Die kruisbestuiving kan een belangrijke bijdrage leveren aan vooruitgang op dit terrein waar zovelen op hopen. In het verlengde daarvan ga ik in op het belang van een systeembenadering. Zo’n benadering biedt namelijk de beste garantie dat we op termijn gaan begrijpen en kunnen verklaren hoe psychische aandoeningen ontstaan en hoe daaromtrent herstel meer kans heeft.

In Deel 2, dat bestaat uit 12 hoofdstukken, ga ik in op vragen die gaan over de psychiatrie of ruimer gesteld de psychische gezondheidszorg (ggz) en degenen die daarin werkzaam zijn, hun werkmethoden en de resultaten daarvan. De onderliggende vraag bij al deze hoofdstukken is: hoe is het mogelijk geleidelijk betere resultaten te boeken? Kan de psychiatrie wat dat betreft iets leren van de manier waarop de oncologen hun vak hebben ontwikkeld en vooruitgang hebben geboekt?

De vraag naar vooruitgang staat ook centraal in het laatste hoofdstuk, dat fungeert als epiloog. Is er vooruitgang mogelijk? Het antwoord ligt besloten in twee stromingen. Er bestaat een stroming die psychische aandoeningen opvat als een psychische variëteit – recent nog indrukwekkend verbeeld door actrice Hanna Verboom in de documentaire Uit de schaduw. Verboom vertelt dat zij haar psychische aandoening (bipolaire stoornis) als minder belastend heeft ervaren dan het stigma – letterlijk: schandvlek – eromheen. Haar opvatting koerst op het versterken van het persoonlijk herstel. Een andere opvatting is er een die zich richt op het achterhalen van de oorzaken en de werking van een stoornis. Kennis daaromtrent kan in potentie helpen de last van een aandoening structureel te verminderen. Hier gaat het om het klinisch herstel, het verminderen van de symptomen. Het lijkt mij verstandig beide stromingen te omarmen en met elkaar ter verenigen. Kunnen leven zonder in plaats van onder stigma’s is cruciaal voor talloze mensen – het bevordert inclusie en openheid. Variëteit zal er bij mensen altijd wel blijven, maar er is ook behoefte aan een psychiatrie die effectiever is (en vroegtijdiger handelt). Betere behandelingen én meer inclusie zijn allebei heel erg nodig.

Samenhang

De 26 hoofdstukken zijn los van elkaar te lezen, maar er is een duidelijke samenhang. Gemeenschappelijk is de zoektocht naar betere (liefst ook in cijfers uit te drukken) resultaten, bijvoorbeeld door eerder te handelen, en het benutten van de resultaten van de wetenschappelijke vooruitgang. Verder de oproep tot reflectie onder professionals op hun werk en een oproep tot betere samenhang en samenwerking tussen alle losse onderdelen van de psychische zorgverlening. Ook het herstel bij mensen met psychische problemen staat in dit boek centraal, waarbij herstel beslist meer is dan het verminderen van symptomen. Denk hierbij aan de emancipatie van mensen met psychische kwetsbaarheid (het stigma voorbij) en hun mogelijkheden tot persoonlijke groei – ondanks beperkingen. Het streven naar eigen regie en zelfregulatie is echter zeker niet alleen een opgave voor de direct belanghebbenden: hoe stelt de samenleving zich op, en staat onze cultuur open voor diversiteit?

Taalgebruik

Het taalgebruik over psychische problematiek staat altijd in de aandacht, en tegenwoordig meer dan ooit. We zijn hypergevoelig voor de betekenis en de mogelijke ongewenste associaties die woorden en uitdrukkingen kunnen oproepen. Daar waar het in dit boek gaat het over psychiatrie als sector kan men vaak net zo goed psychische gezondheidszorg (de ggz) lezen. Duiden we degenen die in de zorg aanwezig zijn aan als ‘patiënten’, ‘cliënten’ of ‘mensen met …’, of nog weer anders? Voor sommigen is het lood om oud ijzer, voor anderen ligt het heel gevoelig. Dat geldt zeker ook voor de term ‘stoornis’, die leest als een ‘ziekte’ en dus meteen ruim baan maakt voor een medische benadering. Zo’n medicalisering roept bij sommige groepen weer sterk verzet op, maar de term ‘psychisch probleem’ is dan weer veel te soft. De term ‘psychische aandoening’ spaart kool en geit. Toch komt in dit boek ook de term ‘stoornis’ geregeld voor. In de psychiatrie hebben de termen ‘aandoening’ en ‘stoornis’ dezelfde betekenis.

Tot slot

Dit boek bespreekt 26 vragen. Er zijn er veel meer, daar is geen ruimte voor. Geef ik op al die vragen een afgerond antwoord? Ik denk dat ik daar hier en daar zeker op heb gekoerst, maar vaker roept ook mijn bespreking weer nieuwe vragen op. De psychiatrie, ernstige psychische problematiek en psychische gezondheid vergen debat en kritische reflectie. Zoiets is een collectief project; een auteur alleen heeft nooit het laatste woord.

Deel 1

Psychische Aandoeningen

1Hoe maken we onderscheid tussen psychische gezondheid en psychische problematiek?

Adequate begrippen komen ons goed van pas om de werkelijkheid te begrijpen en daarop invloed te hebben. Niet voor niets is er bij voortduring discussie over de vragen ‘Wat is psychisch gezond?’ en ‘Wanneer doen zich op dat vlak (ernstige) problemen voor?’. Een goed idee hierover veronderstelt goed ontwikkelde theoretische concepten. Wat is dan ‘goed’ als er meerdere voorstellen voor die concepten zijn? In dit hoofdstuk doe ik een poging hierover enige helderheid te verschaffen. Ik maak duidelijk dat psychische problemen vanuit meerdere perspectieven bekeken moeten worden als we willen begrijpen wat er aan de hand is.

Gezondheid en ziekte, klachten en symptomen

De geneeskunde houdt zich bezig met ziekte en gezondheid met het oog op vermindering van klachten en symptomen. Wat verstaan we onder ziekte, gezondheid, symptomen, klachten en vergelijkbare of aanpalende begrippen zoals beperking of handicap? Of wat zouden we eronder moeten of kunnen verstaan? Zijn er ‘objectieve’ criteria om ziek van gezond te onderscheiden? Wanneer is een uiterlijk kenmerk of een uitgesproken klacht een symptoom? En wat is het verband van symptomen met (enige) ziekte? Bij sommige aandoeningen is het voor iedereen snel duidelijk of er sprake is van een ziekte vanwege de uiterlijke kenmerken en de klachten van degene die zegt ‘ziek’ te zijn – neem bijvoorbeeld een huidaandoening. Bij veel somatische aandoeningen is het echter niet zo vanzelfsprekend of iemand wel of niet ziek is, en bij psychische aandoeningen ligt het vaak nog veel ingewikkelder. Zo kan iemand kan zich ziek wanen, of op zoek zijn naar het sociale voordeel dat mogelijk gemoeid is met de status van ‘zieke’.

Wanneer een ziekte eenmaal is erkend door de gemeenschap van artsen, is het toch vaak nog lastig om een ziekte vast te stellen en ook om iemand (weer) gezond te verklaren. De geschiedenis van de geneeskunde zit vol met pas recent erkende aandoeningen. Een andere complicatie is dat niet alle aandoeningen erkend worden als een ‘ziekte’, waarvan na verloop van tijd bekend is hoe die beloopt, en bij voorkeur ook hoe die ontstaat. Vandaar dat psychische aandoeningen nog steeds beschreven worden als syndromen (clusters van stoornissen en beloopspatronen). Deze betrekkelijke vaagheid komt kennistheoretisch gezien neer op een ‘lagere status’, want artsen nemen een probleem meestal pas serieus als het een ‘ziekte’ of een ‘stoornis’ heet. Psychische aandoeningen duidt men daarom meestal aan als ‘stoornissen’, maar daar is lang niet iedereen het mee eens.

Net zo lastig als het is om het begrip ‘ziekte’ eenduidig te definiëren is het om ‘gezondheid’ en in het bijzonder ‘psychische gezondheid’ in woorden te vatten. ‘Gezond’ is slechts oppervlakkig beschouwd hetzelfde als ‘niet ziek’. Gezondheid heeft betrekking op hoe iemand functioneert en/of wat zijn of haar mogelijkheden zijn. Iemand kan zelfs blaken van gezondheid: meer dan gemiddeld functioneren in mentaal en lichamelijk opzicht. Aan de hand van welke criteria kunnen we daar uitspraken over doen? Waar zijn deze criteria op gebaseerd en hoe duurzaam zijn die?

Als we nog een paar van deze vragen opwerpen, wordt al gauw duidelijk dat we te maken hebben met een ingewikkeld web van concepten: een constructie van vanzelfsprekendheden maar ook van ‘vage afspraken’ die, zodra we doorvragen, slecht zijn gefundeerd en elkaar mogelijk tegenspreken. Zo exact mogelijke definities, die bijeengebracht zijn in een systeem van concepten, kunnen heel behulpzaam zijn om uitspraken over ziekte en gezondheid te ontdoen van ambiguïteit. Criteria over wat wel of niet ‘normaal’ is, zijn constructies van mensen en hebben daarmee ook een ethische component. Dat is niet hetzelfde als ongefundeerd. Het probleem is dat de maatschappelijke consensus over begrippen als ‘gezondheid’, ‘ziekte’, ‘normaal’ en dergelijke nog ver te zoeken is, of in ieder geval niet stabiel is.

Welzijn en gezondheid

Welzijn en gezondheid worden vaak in één adem genoemd, maar als we de blik richten op de maatschappelijke organisaties, de beroepsgroepen en het beleid dat zich op deze onderwerpen richt, steekt gezondheid in aandacht erboven uit. Aan gezondheid kleeft nog iets tastbaars. Het is een kwaliteit die bij mensen relatief makkelijk valt te meten, denk aan de hart- en longfunctie, bloedwaarden, het lichaamsgewicht en uiteraard de al dan niet aanwezigheid van ziekten en de levensduur. Vergelijkingen tussen groepen of tussen landen zijn snel gemaakt. Hier komt bij dat artsen een gevestigde status hebben – ze hoeven hun expertise niet voortdurend te legitimeren. Hun opleiding en het toezicht op hun werk garandeert hun professionaliteit. Sociaal werkers of vergelijkbare sociale beroepen die een bijdrage leveren aan het welzijn van de bevolking, hebben het wat dat betreft een stuk moeilijker. Het lijkt alsof we welzijn van minder belang zijn gaan vinden. De laatste decennia van de vorige eeuw is het ‘welzijnswerk’ immers goeddeels de nek is omgedraaid. Veel buurthuizen leiden een armetierig bestaan, en het ‘jeugdwerk’ is op talloze plaatsen opgeheven. Welzijn kreeg een associatie met ‘geitenwollensokken’, het was soft, overbodig en paste niet meer in een cultuur waarin economische welvaart de toon zette. Dat was een misvatting: in essentie zijn mensen wellicht meer geïnteresseerd in hun gevoel van welbevinden, hun welzijn, de kwaliteit van hun leven dan in een objectieve evaluatie van hun gezondheidstoestand. Veel mensen vertonen ongezond gedrag, terwijl ze in enquêtes het belang van hun gezondheid op nummer één zullen zetten.

Filosoof Mario Bunge tekende enkele jaren terug een figuur waarin hij de tien determinanten van welzijn – een bevredigend en draagbaar leven – presenteerde.² Figuur 1 relateert welzijn aan een reeks maatschappelijke factoren die nagenoeg universeel zijn voor elk mens in elke samenleving. Mensen hebben in hun dagelijks leven behoefte aan veiligheid. Ze willen onderdeel zijn van een gezelschap. Hun mentale activiteiten, de beschikbaarheid over een goed stel functionerende hersenen, draagt vanzelfsprekend ook bij aan hun welzijn – het gaat immers niet alleen om objectieve omstandigheden maar ook om welzijn als een gevoel van welbevinden.

Goed onderwijs, werk, een voldoende inkomen om in het levensonderhoud te kunnen voorzien en adequate huisvesting zijn ook onmisbaar voor dat bevredigende en draagbare leven. Dat geldt uiteraard ook voor de mogelijkheden om je goed en voldoende te voeden (de voedselveiligheid) en de mate waarin het lukt voldoende fysiek actief te zijn. Uiteraard draagt ook gezondheid bij aan dat bevredigende leven. Gezondheid staat dus niet op zichzelf: talloze onderzoekingen hebben aangetoond dat al die andere factoren die in de figuur staan weergegeven gerelateerd zijn aan de mate waarin en de wijze waarop gezondheid zich kan manifesteren. De figuur is vast niet compleet. Waar blijft de seksualiteit? Die kunnen we natuurlijk scharen onder de rubriek gezelschap, fysieke activiteit of gezondheid. Voor anderen mist wellicht de religie of spiritualiteit als een voor hen essentiële determinant van hun welzijn. En zo zijn er uiteindelijk eerder meer dan minder factoren die het welzijn van mensen kunnen beïnvloeden.

Gezondheid definieer ik als volgt: Gezondheid is het mede door eigen inspanning en naar welbevinden kunnen behouden en ontwikkelen van de gezien de levensfase en levensomstandigheden noodzakelijke lichamelijke, psychische en sociale functies. Deze omschrijving maakt duidelijk dat gezondheid geen op zichzelf staande entiteit is, maar een geheel van relaties. Het doet recht aan de levensloop. Het geeft aandacht aan de beleving van degene waar het om gaat. En het houdt rekening met de omstandigheden. Verder maakt het duidelijk dat gezondheid iets is dat iemand niet overkomt, zoals bij ziekte het geval kan zijn. Het veronderstelt eigen activiteit. In deze definitie is er geen scheiding tussen lichamelijke en psychische gezondheid. Dat is wat mij betreft ook niet zinvol, omdat deze twee aspecten nauw met elkaar samenhangen.

Figuur 1: Determinanten van welzijn (M. Bunge, 2012).

Psychische problemen

Psychische problemen zijn aan de orde van de dag en een normaal onderdeel van het leven van iedereen. Problemen worden pas problematisch als ze aanhouden, als er weinig uitzicht is op verbetering en mogelijk verergeren, zodat we eventueel kunnen spreken van een stoornis of psychische aandoening. En dan ligt het uiteraard weer aan de oorzaken ervan of mensen zelf of met elkaar in staat zijn om ze op te lossen.

We kunnen gerust stellen dat slechts in een minderheid van de gevallen mensen daadwerkelijk behoefte hebben aan professionele hulp, zoals wanneer iemand heel somber, angstig of suïcidale trekken vertoont. Dat is vooral het geval als de problemen samenhangen met omstandigheden die mensen niet meer zelf in de hand hebben. Sombere gevoelens kunnen de meeste mensen wel zelf hanteren, ook al kost dat tijd en, zoals met alle dingen in het leven, enige behendigheid. Kinderen en jonge mensen moeten op dat vlak nog veel leren en ervaren daarom vaak ook meer stress. Ouderen kunnen beter gebruikmaken van hun levenservaring.

Figuur 2: Vier componenten van psychische problematiek.

Vier componenten

In figuur 2 staan de vier belangrijkste dimensies of componenten weergegeven die van invloed zijn op het ontstaan van psychische problemen en aandoeningen. Deze componenten spelen altijd mee bij de beantwoording van de vraag waarom er bij een zekere persoon of groep mensen sprake is van mentaal welzijn of juist problemen op dat vlak.

Er is om te beginnen een biologische component. We denken dan meteen aan genetische kenmerken (het DNA) maar er is meer dan dat. Mentale processen kunnen ook beïnvloed worden door infectieziekten, darmstoornissen, niet-aangeboren hersenletsel of milieu-invloeden zoals lood in het drinkwater, bestrijdingsmiddelen en uitlaatgassen. Uiteraard speelt ook het gebruik van middelen als drugs of alcohol een rol. Meestal is er sprake van een combinatie van risico’s en zeker ook toeval. In nagenoeg dezelfde omstandigheden kan bij eeneiige tweelingen de een wel en de ander geen stoornis ontwikkelen, ook al hebben ze exact dezelfde genetische kenmerken. Specifieke levenservaringen (zoals stress of voedingspatroon) kunnen de doorslag gegeven hebben, maar dus ook toeval. Het mechanisme kan epigenetisch zijn. In dat geval gaat het om de moleculaire veranderingen rondom het DNA die van invloed zijn op de wijze waarop genen tot expressie komen. Die kunnen vervolgens een kettingreactie aan veranderingen in cellen, celweefsel of neurale circuits teweegbrengen die in positieve of in negatieve zin het verschil kunnen maken. Epigenetische instellingen van het DNA kunnen overigens ook door vader of moeder via de bevruchting zijn overgedragen. Armoede, stress of ondervoeding kan zo een stempel drukken op de ontwikkeling van het nageslacht ook al is het genetisch materiaal niet veranderd, in ieder geval niet door die ervaringen.

Verder is er een sociale component en die bespreek ik hier samen met de culturele omstandigheden. Mensen leven in sociale groepen waarin de interacties en transacties van de deelnemers bepalend zijn voor hun ontwikkeling. Sociale conflicten, opgelopen trauma’s door mishandeling of verwaarlozing, maar uiteraard ook liefdevolle aandacht en opvoedingspraktijken, zijn sterk van invloed op de mentale ontwikkeling van mensen. De hersenen rijpen als het ware vanzelf, maar het sociale verkeer, de veiligheid die kinderen daarin ervaren en de kansen die ze krijgen, kunnen bepalen of een gunstige levensloop in het verschiet ligt, of dat daarin bressen of butsen ontstaan. Een stapeling van ongunstige ervaringen gedurende de adolescentie (eventueel het gebruik van drugs) kan dan de doorslag geven.

Mensen leven niet alleen in sociale verbanden maar gaan met elkaar ook culturele relaties aan. Het varieert van gebruiken, gewoonten en rituelen tot en met complexe institutionele systemen zoals godsdienst en beeldende kunst. Cultuur beïnvloedt het perspectief waarop mensen naar elkaar en elkaars gedrag kijken, en hoe ze van elkaar verschillen. Wat in de ene cultuur een normale ‘afwijking’ is van datgene wat vaak voorkomt, kan in een andere cultuur gezien worden als een zonde, ziekte of een vorm van moedwillige regelovertreding. De culturele psychiatrie verricht studie naar verschillen in de perceptie van het als ziek of anderszins als afwijkend benaderen van atypische gedragingen, gedachten of gevoelens, of juist het tegenovergestelde daarvan. De DSM-5, waarin psychische stoornissen staan beschreven, is door een culturele bril gezien op te vatten als ‘typisch westers’. De opstellers van dit handboek houden hier inmiddels rekening mee door aan de DSM-5 een bijlage toe te voegen die verduidelijkt hoe psychiaters of psychologen aandacht kunnen geven aan de culturele dimensie. Bij voorkeur gebeurt dit ook bij ‘westerse’ patiënten of cliënten.

De psychologische component is impliciet al aan de orde gekomen. Psychische processen leiden geen eigen bestaan los van de biologische, sociale en culturele processen. Ze zijn er veeleer het resultaat van. Dit neemt niet weg dat we mentale processen ervaren als een eigen wereld, als een platform waardoor of van waaruit we kijken naar onszelf en de werkelijkheid. Als we ons van die meervoudige bepaaldheid bewust zijn, is er ook niets op tegen om psychische processen specifiek onder de loep te nemen. Al sinds de oudheid, en dit is aangevuld met modern onderzoek van psychologen en psychiaters, weten we dat de manier waarop mensen denken, voelen, waarnemen, evalueren, proberen zichzelf en anderen te beïnvloeden enzovoorts, geen automatismen zijn die zich zodanig voltrekken dat ze er slechts waarnemer van zijn. Ze zijn subject, kunnen zich van die processen bewust worden en er deels ook invloed op uitoefenen. In zoverre kunnen psychische processen ook een factor zijn in de ontwikkeling van problemen en aandoeningen. Een voorbeeld is hardnekkig piekeren als trigger voor een depressie. Tegelijkertijd biedt het ook weer een aangrijpingspunt om ze proberen te veranderen of op te lossen.

Resumé

Bij elkaar genomen is een biopsychosociaal-cultureel perspectief, rekening houdend met de lotgevallen van de individuele levensloop, noodzakelijk om werkelijk iets zinnigs te zeggen over de achtergronden van de problemen en aandoeningen die mensen hebben of krijgen. Zie verder hoofdstuk 3.

2Zitten alle mentale processen (letterlijk) in je hoofd?

De westerse filosofie worstelt sinds mensenheugenis met het lichaam-geestvraagstuk. Ook al spreken we tegenwoordig liever van ‘psyche’ in plaats van ‘geest’, hoe die psyche zich verhoudt tot het lichaam respectievelijk de hersenen is nog lang niet voor iedereen een uitgemaakte zaak.

We kunnen op dit vlak verschillende dualistische en monistische filosofieën onderscheiden. In een dualistische opvatting gaat men ervan uit dat psychische processen een ‘eigen leven’ leiden – de term ‘geest’ is dan ook wel gepast. In een monistische benadering zijn psychische processen een integraal onderdeel van lichamelijke processen, waaronder processen die zich voordoen in de hersenen. Het is niet zo dat het dualisme inmiddels voor iedereen afdoende weerlegd is. Beide opvattingen zijn springlevend. Het is evenwel belangrijk op dit vlak helderheid te krijgen. Het actief aanhangen van een dualistische of juist een monistische opvatting met betrekking tot de relatie tussen lichaam en psyche heeft immers gevolgen voor hoe we psychische aandoeningen interpreteren, behandelen en onderzoeken.

Hoezo geest?

In Nederland spreekt men nog van ‘geestelijke stoornissen’ en heeft men het over ‘geestelijke gezondheidszorg’ (ggz). Het representeert een diepgeworteld misverstand. Vanuit een wetenschappelijk standpunt bestaat er helemaal geen geest en die kan ook niet gestoord zijn. Hoe zit dat? Haal ik daarmee niet de fundamenten weg waarop de psychiatrie is gevestigd? In dit boek zal ik telkens spreken over de menselijke psyche of – nog beter – over psychische processen, maar in dit hoofdstuk sta ik nog even stil bij het aloude concept van de menselijke geest.

Voor ons gevoel hebben we een lichaam en iets wat we al heel lang een geest noemen. De twee hebben iets met elkaar van doen maar er zijn genoeg mensen die er prima mee kunnen leven als ze betrekkelijk los van elkaar optreden. Althans in hun gedachten, want in het echt komt er niet veel van terecht als hun hoofd respectievelijk hun hersenen, waar volgens de meeste mensen althans hun geest is gehuisvest, van de rest van het lichaam worden gescheiden.

Het is lastig te achterhalen waar het idee van een geest die los gedacht kan worden van een lichaam vandaan komt. Het is in ieder geval een typerende gedachte in de westerse filosofie, en onnoemelijk veel filosofen hebben erover nagedacht hoe deze twee ‘losse dingen’ verband met elkaar houden, of misschien wel helemaal los van elkaar staan – hoe ze beide een eigen leven kunnen leiden.

Er zijn als gezegd grofweg twee posities: een dualistische visie waarin lichaam en geest meer of minder los van elkaar staan en al dan niet toch nog contact hebben met elkaar, en een monistische visie waarin er in beginsel geen scheiding bestaat tussen lichaam en geest. Het hoeft niemand te verbazen dat het christelijk geloof, via de dominante positie van de rooms-katholieke kerk, een belangrijkste vertegenwoordiger was van een dualistische visie. De kerk vierde het zelfstandig bestaan van de menselijke geest en bevorderde het idee dat de geest los van – of wellicht wel beter: helemaal zonder – het ‘vlees’ kon functioneren. Er is veel voor te zeggen dat het idee van geestesziekten en geestelijke gezondheidszorg sterk door het christelijk geloof geïnspireerd zijn, en dat de psychiatrie en de psychische gezondheidszorg nog een weg te gaan hebben om zich hier volledig van los te maken.

Emergent materialisme

Een filosofische opvatting rondom lichaam en geest die het meeste recht doet aan de moderne wetenschappelijke inzichten is het emergent materialisme. Het is geen begrip dat we dagelijks tegenkomen, vandaar een korte toelichting. Materialisme heeft betrekking op de filosofie die uitgaat van de gedachte dat de wereld bestaat uit concrete dingen (zoals stenen, levende wezens, sociale en culturele systemen). Al deze concrete dingen bezitten energie en daardoor zijn ze in staat om (zichzelf) te veranderen. Materialisme is niet hetzelfde als ‘alles is fysisch’. Biologische systemen zijn ook fysisch maar hebben kenmerken die we niet voldoende met behulp van de natuurwetten van de fysica of de chemie kunnen beschrijven en verklaren.

De term emergent heeft ermee te maken dat de werkelijkheid gelaagd is, en dat, uitgaande van processen van dingen, er op een lager niveau processen kunnen ontstaan die in specifieke omstandigheden kunnen leiden tot processen op een hoger niveau. Dit vraagt om een voorbeeld. We weten dat water ontstaat doordat onder bepaalde omstandigheden twee waterstofatomen en een zuurstofatoom met elkaar een nieuwe verbinding aangaan. Het resultaat is een watermolecuul H₂O. Het bijzondere van dit proces is dat het watermolecuul eigenschappen heeft die afwezig zijn bij de onderdelen waaruit het is samengesteld. Water mist bepaalde eigenschappen die specifiek zijn voor waterstof of zuurstof als atoom. Het bezit echter ook nieuwe eigenschappen die uniek zijn. Deze eigenschappen noemen we emergent. Zulke processen, waarin nieuwe eigenschappen op een hoger niveau van een systeem opdoemen, doen zich overal voor in de werkelijkheid. Zo kun je dus ook beschrijven hoe uit heel eenvoudige moleculen, onder bijzondere omstandigheden, de bouwstenen ontstaan waaruit op een gegeven moment levende systemen (zoals bacteriën of andere eencelligen) ontstaan, en uiteindelijk ook mensen. En dat die systemen zelf weer een gelaagde opbouw hebben en dat er op een gegeven moment in hun evolutie en individuele ontwikkeling ook mentale processen optreden. Het zijn allemaal emergente processen die zich onderscheiden door een verzameling van bijzondere eigenschappen. Als we hadden vastgehouden aan het idee dat alles fysisch-chemisch verklaard kan worden, zou de wetenschap niet echt vooruit zijn gegaan.

De werkelijkheid bestaat kortom uit gelaagde systemen; die gelaagdheid impliceert bij mensen het bestaan van hogere niveaus in de manier waarop de mens als systeem is opgebouwd. Op die hogere niveaus treden dus specifieke processen op, waaronder psychische processen. De kenmerken van die processen op een hoger niveau kunnen we niet zomaar reduceren tot de kenmerken van processen op lagere niveaus. Maar dit is filosofie. Want als het gaat om de vraag ‘Hoe werkt dat dan?’ is er door wetenschappers nog steeds ontzettend veel werk te verzetten.

Psychische processen