Mirjam Coret

Weten
hoe het werk

Werkt

De Vanguard Methode voor managers

Vakmedianet 2014

Samensteller(s) en de uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

Ontwerp omslag en figuren: Bottenheft

ISBN 978 94 6276 005 9

© 2014 Vakmedianet, Deventer

www.overmanagement.nl

Alle rechten voorbehouden: niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever en de auteur.

Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

All rights reserved. No part of this book may be reproduced, stored in a database or retrieval system, or published, in any form or in any way, electronically, mechanically, by print, photo print, microfilm or any other means without prior written permission from the publisher and the author.

Voorwoord

Ik heb dit boek geschreven samen met mijn collega’s Chrétien Felser, Michiel Grünwald en Anneke Schreel. Lourens Geertsema en Debby Lisse hebben ons met deskresearch ondersteund.

Wij delen een fascinatie voor werk en organisaties. Samen hebben wij de afgelopen jaren met de Vanguard Methode gewerkt in organisaties, zowel in Engeland als in Nederland. Het werken met de methode heeft ons als adviseurs geïnspireerd om ons werk op een andere manier te doen. Het heeft ons een nieuwe manier gebracht om te kijken naar werk, naar organisaties en naar mensen in organisaties en het heeft ons nieuwe mogelijkheden gegeven om te interveniëren.

Zonder de verschillende organisaties waar wij hebben gewerkt was dit boek er niet geweest. Interventies zijn altijd een gezamenlijk verhaal. Dit boek is daarom ook het verhaal van het samenwerken met alle medewerkers in deze organisaties. Hun bereidheid om hun kennis en deskundigheid met ons te delen en om samen met ons hun manier van denken over werk te onderzoeken en te veranderen, heeft ons de inzichten gegeven die in het boek zijn beschreven.

Het is dus ook hun boek.

Wij zijn veel dank verschuldigd aan John Seddon, die de Vanguard Methode heeft ontwikkeld en nog steeds blijft ontwikkelen. Hij heeft ons de gelegenheid gegeven om ons dit gedachtegoed eigen te maken, zodat wij in Nederland de Vanguard Methode hebben kunnen introduceren.

Mirjam Coret

maart 2014

Inleiding

Waar dit boek over gaat? Het gaat over u.

Dit boek gaat over de vragen waarvoor leidinggevenden in dienstverlenende organisaties – van strategisch tot operationeel management – zich gesteld zien. Het gaat over oplossingen die niets oplossen, en die toch steeds opnieuw worden gebruikt. En het boek biedt een alternatief: een andere manier van denken over management. Als u als manager de oorzaken van de problemen van uw organisatie begrijpt, ziet u andere mogelijkheden om de dienstverlening van uw organisatie substantieel en duurzaam te verbeteren. Dit boek laat zien wat u kunt doen om tot deze inzichten te komen. Wij hopen dat het u zal inspireren om anders over management te gaan denken en – nog belangrijker – om anders te gaan handelen.

We beginnen met de ervaringen van een jonge manager in een dienstverlenende organisatie. Herkent u zichzelf in onderstaand verhaal?

‘De afgelopen vijf jaar werkte ik in een organisatie met vier afdelingen. Ik was een van de vier afdelingsmanagers. Boven mij was er een tweehoofdige directie. Iedere afdeling maakte zijn eigen “product”. Volgens onze reclame-uitingen bood de combinatie van de vier “producten” een grote meerwaarde voor klanten.

Ik denk niet dat ook maar één klant iets heeft gemerkt van die meerwaarde, want geen enkele opdracht bewoog zich over de grenzen van de afdelingen heen. Waren de klantvragen dan allemaal zo eenduidig? Nee, zeker niet. Een regelmatig terugkerend ritueel in het managementteam was het beklag van afdelingsmanagers dat een klant of opdracht in de “verkeerde” afdeling was beland. Vaak richtte de verontwaardiging zich op de telefoniste. Die loodste nieuwe klanten op basis van “cue-woorden” naar een van de vier afdelingen en bepaalde feitelijk of een klant “product” A, B, C of D kreeg. Hoe kon dit zo ontstaan?

Directie en afdelingsmanagers formuleerden eens per jaar de missie en het meerjarenbeleid van de organisatie. Dat gebeurde altijd “op de hei” en altijd onder begeleiding van een extern adviseur. Is dat niet wat vaak? Achteraf zie ik pas hoe onduidelijk de missie van de organisatie was en hoe vaak die onder invloed van gebeurtenissen “in de boze buitenwereld” bijgesteld moest worden. Dat kwam omdat we de bedoeling van de organisatie niet vanuit de klant formuleerden. In onze eigen cocon formuleerden wij luchtkastelen van wat wij zouden willen zijn in de wereld. Maar zo zagen de klanten ons niet.

Op basis van missie en meerjarenplan maakte de controller een begroting. Elke afdeling kreeg zijn budget. De afdelingsmanagers schreven een jaarplan waarin stond met welke activiteiten de begroting verdiend zou gaan worden. Was dat eenmaal vastgesteld, dan stond je er als afdelingsmanager een jaar lang alleen voor. “Haal je budget” was de feitelijke bedoeling van iedere afdeling. En dus kaapte je voor de neus van collega’s iedere klant en iedere opdracht weg die je binnen kon halen, ongeacht wat de klant nodig had.

Was er dan geen kruisbestuiving tussen de afdelingen? Nee, die was er niet. Want “inlenen” van elkaars medewerkers was financieel uitermate ongunstig voor de uitlenende afdeling. Daarvoor kreeg je budgettair slechts het “intern tarief” en niet het markttarief. Iemand laten meewerken aan een opdracht buiten de eigen afdeling deed je pas als je voor iemand echt geen werk meer kon vinden. De beste medewerkers hield je voor jezelf.

Deze planning & control-cyclus veroorzaakte een constante strijd, met de verdeling van klanten en opdrachten als inzet. Meerdere malen kreeg ik van een potentiële klant te horen dat iemand van een andere afdeling ook al contact met hem had opgenomen en dat diegene een andere oplossing voor hetzelfde probleem had, waar ook nog eens een ander prijskaartje aan hing. Want medewerkers van afdeling A hadden een lager dagtarief dan medewerkers van afdeling B en een hoger tarief dan medewerkers van afdeling C.

Dus probeerden we in het managementteam afspraken te maken over wie waar wel en niet mocht komen. Of klanten daar baat bij hadden, daar hadden we het niet over.

Financieel ging het ieder jaar mis. Klanten vroegen niet om de “producten” die wij zo zorgvuldig hadden gepland en gebudgetteerd. Ieder jaar in dezelfde maand werd er alarm geslagen: we liepen achter op de begroting. Medewerkers moesten massaal aan acquisitie gaan doen. In het najaar liepen we weer in, maar niet genoeg, zodat medewerkers werd gevraagd tussen Kerstmis en Nieuwjaar “extra” dagen te maken.

Wij hadden als managers drie informatiesystemen om het werk en de organisatie aan te sturen: een Klant Informatie Systeem, een Personeel Informatie Systeem en een Management Informatie Systeem. Eindeloos veel gegevens moesten in elk systeem worden ingevoerd. Ik had er twee managementassistentes voor in dienst. Maar dan had je ook wat. Maandelijks kreeg ik een uitdraai van elk systeem. Dikke pakken papier, die ik moest controleren op juistheid en volledigheid en waarover ik me moest verantwoorden in het managementteam. Waarom ik in maart slechts 86% van het begrote aantal uren had gemaakt. Waarom mijn(?) ziekteverzuim ineens naar 11,2% was gestegen. Hoeveel “koude” acquisitiegesprekken mijn medewerkers hadden gevoerd. Hoeveel functionerings- en beoordelingsgesprekken ik had vastgelegd.

Mijn medewerkers schreven tijd. Per kwartier verantwoordden zij hun activiteiten met een projectnummer. Iets doen zonder nummer was taboe. “Heb je een projectnummer voor mij?” was de vaste tegenvraag als je een collega vroeg ergens over mee te denken. “Productief zijn” stond voor medewerkers gelijk aan “uren schrijven”. Improductieve uren, zoals ziekte, verlof, opleiding en vakantie, waren immers ook gebudgetteerd. Medewerkers vulden keurig de tien dagen die gebudgetteerd stonden voor “ziekteverzuim”.

Maar geschreven uren stonden niet borg voor inkomsten. En natuurlijk gingen medewerkers de werkelijkheid naar hun hand zetten. De target voor een fulltimemedewerker was 155 declarabele dagen per jaar, 1240 uren. Om die te halen, moest je creatief zijn. Had je op projectnummer x een aantal uren over, dan boekte je die over naar projectnummer y, omdat je daar uit de planning was gelopen. Dan moet je bedenken dat de omvang van de gemiddelde opdracht een paar duizend euro’s was en er jaarlijks honderden projectnummers werden aangemaakt. Hoeveel uren, dagen, weken zullen er verloren zijn gegaan aan het boekhouden van een schijnwereld, ten koste van de klant?

Na vijf jaren waarin hetzelfde patroon zich herhaalde en we geen stap verder kwamen, heb ik besloten mijn handtekening niet meer onder de volgende begroting te zetten. Einde loopbaan binnen deze organisatie.’

Ziehier, het verhaal van een nieuwkomer in managementland in een willekeurige dienstverlenende organisatie. De eerste barstjes in de spiegel die er zo glimmend en glanzend had uitgezien. Het is geen uniek verhaal. Deze dingen gebeuren niet alleen in deze organisatie. Het gebeurt in (bijna) alle publieke en private organisaties. Veel nieuwkomers – of ze nu medewerker of manager zijn – ontdekken binnen enkele maanden dat de geordende wereld die ze verwacht hadden aan te treffen, er anders uitziet.

Als je wat langer meedraait, ga je het mechanisme herkennen. Het begint altijd met een incident, en nog een, en dan nog een: de barstjes in de spiegel. Daarna ontdek je een patroon in al die incidenten: de scheuren in de spiegel. Daar kun je het nog lang mee doen, maar uiteindelijk eindigt het dikwijls in een bak met scherven. Dan ervaren ook de klanten, de aandeelhouders en soms de belastingbetalers de gevolgen van de barsten in de spiegel. Wie de krant bijhoudt op dergelijke ‘incidenten’ kan het lijstje dagelijks aanvullen. Zomaar een greep uit het nieuws van de afgelopen jaren:

•een bank moet genationaliseerd worden;

•paardenvlees in de supermarkt;

•de FYRA strandt in de eerste de beste sneeuwbui;

•rechters klagen over werkdruk en prestatiedwang;

•gefuseerde onderwijsgroep wordt weer opgesplitst na financiële problemen;

•achterstanden bij de belastingdienst;

•woningcoöperaties bezuinigen miljoenen op onderhoud;

•directeur ontslagen wegens misstanden krijgt gouden handdruk;

•ICT-project stopgezet: miljoenenstrop;

•crisis dreigt in opsporing bij politie;

•misbruik in jeugdzorginstellingen;

•mislukte reorganisatie bij de post;

•GGZ-instelling verliest miljoenen in vastgoed;

•crisis in ziekenhuis na inspectierapport;

•chaos in openbaar vervoer na aanbesteding;

•automatisering waterschappen mislukt;

•wachtlijsten in de jeugdzorg;

•burgers door schuldhulpverlening verder in de problemen;

•wetenschappers frauderen of plegen plagiaat.

Het lijkt wel of managers met al hun kennis en inspanningen de dienstverlening maar niet op orde krijgen. Hoe komt dat? Meestal is er geen sprake van kwade bedoelingen of slechte mensen. Net als in het verhaal waarmee we dit boek openen, signaleren wij bij veel bestuurders, directeuren, managers en toezichthouders een gevoel van ongeloof en onmacht omdat ze geen grip krijgen op de organisatie. En toch grijpen ze iedere keer weer naar dezelfde oplossingen. Hoe is dat bij u? Wij willen u graag een alternatief laten ontdekken.

In hoofdstuk 1 laten we zien dat in verschillende soorten organisaties dezelfde problemen voorkomen, ook al lijken ze op het eerste gezicht heel verschillend. We laten zien dat u – bestuurder, directeur of manager – steeds weer voor dezelfde oplossingen kiest en dat die niet blijken te werken.

In hoofdstuk 2 beschrijven we een manier waarop u als bestuurder, directeur, manager of toezichthouder anders naar een organisatie kunt kijken en effectief kunt handelen om de dienstverlening aan klanten te verbeteren en de organisatie beter (effectiever en efficiënter) te laten functioneren.

In hoofdstuk 3 beschrijven we aan de hand van twaalf begrippen de Vanguard Methode; een manier om een organisatie (of keten van organisaties) fundamenteel te veranderen. Met korte voorbeelden laten we zien tot welke inzichten dat de afgelopen jaren binnen twaalf organisaties heeft geleid.

In hoofdstuk 4 beschrijven we aan de hand van korte voorbeelden tot welke verbeteringen dat binnen die twaalf organisaties heeft geleid.

In hoofdstuk 5 geven wij aan tegen welke dilemma’s en keuzes u als bestuurder, directeur of manager aanloopt wanneer u met de Vanguard Methode gaat werken. De Vanguard Methode plaatst leiderschap in een ander perspectief.

In hoofdstuk 6, ten slotte, beschrijven wij uit welke ‘denkwereld’ en theorie onze manier van werken voortkomt.

1 Barsten in de spiegel

In dit hoofdstuk beschrijven we een aantal voorbeelden van incidenten waarmee managers worden geconfronteerd, waaraan ze hun tijd besteden en hoe ze daarop reageren vanaf het eerste barstje in de spiegel tot en met de bak vol scherven. We hebben gekozen voor voorbeelden uit ziekenhuizen, bij de politie, in gemeenten en rond ICT. Dat zijn toevallige keuzes. Het is niet onze bedoeling specifiek het werk in deze sectoren aan de kaak te stellen. Maar in deze sectoren vonden we actuele verhalen aan de hand waarvan we duidelijk willen maken dat wat incidenten lijken, meestal geen incidenten zijn maar systeemfouten. Het is geen vertrouwelijke informatie; alle verhalen zijn gereconstrueerd op basis van openbare bronnen.

We zouden vergelijkbare verhalen kunnen vertellen over ieder soort werk. Om dat te benadrukken, laten we zien dat in elk van de vier sectoren vergelijkbare incidenten plaatsvinden in Engeland. Waarom Engeland? Omdat de basis van onze organisatie – Vanguard – in Engeland is, en we daar via collega’s gemakkelijk informatie konden vinden. Wij zijn ervan overtuigd dat we dezelfde soort voorbeelden van incidenten en reacties van managers kunnen vinden in andere landen.

Het gaat dus niet om de concrete situaties. U werkt misschien in een ander soort organisatie, in een andere sector. Toch denken wij dat u de problemen zult herkennen.

1.1 Het ziekenhuis

De nachtmerrie van iedere patiënt: een arts stelt een foute diagnose, met blijvende gevolgen. In november 2009 wordt een 72-jarige man opgenomen in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis nadat hij thuis onwel is geworden. De diagnose van de dienstdoende cardioloog: een acuut en zwaar hartprobleem waar de patiënt binnen drie weken aan zal overlijden.

In de weken daarna krijgt de man morfine en loopt een nierbeschadiging op. Nierdialyse is niet mogelijk vanwege het hartprobleem, zegt de behandelend internist. De familie van de man bereidt zich voor op het afscheid. Dan komt een familielid langs dat in een ander ziekenhuis op de dialyseafdeling werkt. Daar kunnen mensen met een hartprobleem wel degelijk aan een dialyseapparaat.

De familie vraagt tot drie keer toe om overplaatsing naar een ander ziekenhuis, maar de cardioloog weigert. Pas als er met een rechtszaak wordt gedreigd, krijgt de familie alsnog toestemming om vader te laten verhuizen naar een ander ziekenhuis. De diagnose daar is onthutsend. De man blijkt niet meer te hebben dan hoge bloeddruk. Zijn ‘acute hartprobleem’ is binnen afzienbare tijd verholpen. Maar hij overlijdt twee jaar later aan de gevolgen van de opgelopen nierbeschadiging.

De familie dient een klacht in bij de klachtencommissie van het ziekenhuis. Die oordeelt dat de klacht terecht is. De behandelend specialisten, de internist en de cardioloog, verschilden van mening over de behandeling en de eindverantwoordelijkheid was niet geregeld. Ook voor het Regionaal Medisch Tuchtcollege krijgt de familie gelijk. In hoger beroep bij het Centraal Medisch Tuchtcollege worden de artsen berispt met een officiële waarschuwing. Daarnaast komt er een extern onderzoek.

Het is dit onderzoek dat bij de IGZ de alarmbellen doet rinkelen. In 2010 blijken bovengemiddeld veel mensen te zijn overleden in het betreffende ziekenhuis. Er zijn sterke aanwijzingen dat de gang van zaken op de hartafdeling niet deugt. Naar aanleiding van een nieuwe calamiteit op de afdeling in juni 2012 start de IGZ een nieuw onderzoek.

Het dossieronderzoek naar de 54 patiënten die in het jaar 2010 als gevolg van een infarct of hartfalen zijn overleden in het ziekenhuis blijft vertrouwelijk, maar de inhoud lekt uit. Allereerst blijkt dat de administratie niet op orde is. Drie dossiers zijn onvindbaar, drie patiënten hebben dubbele dossiers en vele dossiers worden onvolledig aangeleverd. Na bestudering van de dossiers is de harde conclusie dat er bij een aanmerkelijk aantal patiënten zowel voor, tijdens als na de behandeling sprake is geweest van onvoldoende professioneel handelen of van tekortkomingen van het zorgsysteem, wat geleid heeft tot overlijden. Het rapport besluit met het vermoeden dat de geschetste problemen zich niet beperken tot de afdeling cardiologie.

De betrokken cardiologen reageren op het rapport met het verzoek aan de Raad van Bestuur om ook het handelen van collega-internisten, longartsen en intensivisten van het ziekenhuis te onderzoeken. Een voorgestelde kwaliteitsvisitatie juichen zij toe.

Als een paar weken later tijdens een onaangekondigd bezoek van de IGZ aan de hartafdeling blijkt dat er nog steeds van alles niet klopt, wordt het ziekenhuis gedwongen het verpleeggedeelte van de afdeling cardiologie onmiddellijk te sluiten. De patiënten worden overgebracht naar een ander ziekenhuis. De cardiologen mogen alleen nog onder toezicht van externe cardiologen hun afspraken afhandelen.

In de dagen na de gedwongen sluiting schetsen betrokkenen een onthutsend beeld van de misstanden bij het ziekenhuis. De cardiologen gaven de toestand van patiënten die extra zorg nodig hadden vaak niet door aan de arts-assistent die avond- of nachtdienst had. Ze kwamen tijdens oproepdiensten zelfs voor hartaanvallen vaak niet naar het ziekenhuis. Herhaaldelijk lieten ze patiënten door de dienstdoende arts-assistenten overplaatsen naar een ander ziekenhuis.

Eind november besluit de IGZ dat de cardiologen niet langer kunnen functioneren. Ze worden voorlopig geschorst. Het ziekenhuis wordt onder verscherpt toezicht gesteld.

Door de publiciteit rond de sluiting van de afdeling en de schorsing van de cardiologen blijkt dat er meer aan de hand is dan een incident of een lokale misstand. Er komen meer verhalen boven tafel over interne ruzies, slechte zorg en financiële problemen. In 2010 is de directeur met een riante vertrekpremie vertrokken nadat het personeel het vertrouwen in haar had opgezegd. De kwaliteit van de zorg staat al jaren ter discussie.

In juni 2013 gaat het Ruwaard van Putten Ziekenhuis failliet. Het laat een schuld achter van 42,5 miljoen euro. Ruim achthonderd werknemers raken hun baan kwijt. Met hulp van drie andere ziekenhuizen wordt een doorstart gemaakt onder een nieuwe naam: Spijkenisse Medisch Centrum (Nieuwsuur, 2013).

In dezelfde maand meldt de commissie-Danner, die de dood van 770 patiënten in het Spijkenisser ziekenhuis onderzocht, dat het voormalige Ruwaard van Putten Ziekenhuis het niet slechter deed dan vergelijkbare ziekenhuizen. Uit het onderzoek blijkt dat in 15% van de gevallen gezondheidsschade ontstond door de behandeling. Danner concludeert: ‘Je kunt zeggen dat er met dit ziekenhuis niets aan de hand is in vergelijking met de rest van Nederland, maar je kunt ook zeggen: in dit type ziekenhuizen is er nog veel schade door de zorg aanwezig, die ook tot overlijden leidt. Het is hoog tijd dat daar verbetering in komt.’ (Nieuwsuur, 2013)

Van incident naar patroon

Zo leidt een incident tot een onderzoek waarin een terugkerend patroon wordt gevonden. Het onderzoek levert een aantal goed bedoelde, maar lokale aanbevelingen tot verbetering op. Maar als blijkt dat dit type incidenten in meer ziekenhuizen voorkomt, dan is de fundamentele vraag wat er mis is in de manier waarop we de ziekenhuiszorg hebben georganiseerd. Welke fouten zitten er in het systeem? Wat weten we eigenlijk van de kwaliteit en de kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen?

De inkt van het rapport-Danner is nog niet droog of er dient zich een nieuw ‘incident’ aan. Het HagaZiekenhuis in Den Haag komt in het nieuws, omdat het sterftecijfer bij hartoperaties hoger zou zijn dan bij andere hartcentra. Ook zouden er verkeerde (lagere) sterftecijfers zijn doorgegeven. De IGZ onderzoekt de zaak.

Het ziekenhuis ontkent op zijn website dat het hogere sterftecijfers heeft, maar bevestigt dat er samenwerkingsproblemen op de afdeling waren. ‘Die zijn nu opgelost’, schrijft het ziekenhuis. ‘Het was slechts een communicatieprobleem.’ Het ziekenhuis bevestigt wel dat gedurende een aantal jaren verkeerde sterftecijfers zijn doorgegeven. Een leidinggevende en een chirurg worden weggestuurd.

Nog geen twee weken later stopt het HagaZiekenhuis met onmiddellijke ingang met alle hartoperaties. Aanleiding is een nieuwe melding dat bij een operatie niet volgens protocol is gewerkt. De Raad van Bestuur spreekt op de website van het ziekenhuis dit keer van een ‘onaanvaardbaar incident’.

Het tijdschrift Zorgmarkt (Ziekenhuizen in opspraak: een overzicht, 2012) beschrijft een nog veel langere lijst van incidenten.

•In het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven worden vier dermatologen de laan uitgestuurd. De huidartsen waren zonder toestemming van het ziekenhuis een praktijk cosmetische chirurgie begonnen. De dermatologen lieten patiënten (contant) betalen voor verzekerde zorg, zegt het ziekenhuis.

•De IGZ plaatst het VU Medisch Centrum te Amsterdam onder verscherpt toezicht. Aanleiding zijn conflicten tussen artsen en leidinggevenden van de intensive-care- en andere afdelingen, die ontaarden in een machtsstrijd. Eerder dat jaar kwam het VUMC ook al in opspraak door het tv-programma ‘24 uur: tussen leven en dood’ over de spoedeisende hulp van het ziekenhuis, waarbij werd gefilmd zonder dat de patiënten daar vooraf toestemming voor hadden gegeven.

•In het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam raken 118 mensen besmet met de Klebsiellabacterie. Van hen sterven er 28, waarbij de doodsoorzaak in drie gevallen vrijwel zeker te herleiden is tot deze bacterie. Pas een halfjaar na de uitbraak wordt aan de bel getrokken. Volgens de IGZ heeft de leiding van het ziekenhuis de omvang, ernst en duur van de uitbraak onderschat.

•In het Scheper Ziekenhuis te Emmen ontslaat het ziekenhuis een maagchirurg. Vijf mensen zijn overleden nadat hij hen had geopereerd. Hij blijkt aantoonbare fouten te hebben gemaakt. De IGZ laat hem in Nederland schrappen uit het register voor medisch personeel.

•In het UMC Sint Radboud te Nijmegen moet de afdeling hartchirurgie een paar maanden dicht nadat bekend is geworden dat er in de twee jaar daarvoor meer patiënten zijn overleden dan elders. Tijdens een onderzoek constateerde de IGZ onder meer gebrekkig management en slecht onderling overleg tussen specialisten.

•In het Medisch Spectrum Twente te Enschede staakt de aan medicijnen verslaafde neuroloog Ernst Jansen Steur zijn werk. Hij zou jarenlang verkeerde diagnosen hebben gesteld en daarmee tientallen mensen hebben gedupeerd. Het ziekenhuis was al langer op de hoogte van de problemen, maar probeerde deze stil te houden. Een externe commissie oordeelt dat de IGZ veel te laat reageerde op signalen dat er iets mis was en dat het ziekenhuis patiënten van de neuroloog aan hun lot heeft overgelaten.

•Het Algemeen Dagblad meldt dat zorgverzekeraars een grote fraude met voorbehoedsmiddelen op het spoor zijn, waarbij ziekenhuizen spiraaltjes declareren die patiënten zelf hebben gekocht. Er is mogelijk voor miljoenen euro’s ten onrechte uitbetaald. Patiënten werden weggestuurd uit het ziekenhuis als zij geen spiraaltje bij zich hadden. Die moesten ze eerst zelf kopen en later bij de verzekeraar in rekening brengen.

Er blijken dus meer ziekenhuizen te zijn waar wat aan de hand is. Onderzoeksinstituut NIVEL stelde al in 2008 dat als ziekenhuizen hun administratie beter op orde zouden hebben en het sterftecijfer zouden monitoren, het aantal sterftegevallen gehalveerd zou kunnen worden. Inmiddels geven steeds meer ziekenhuizen hun sterftecijfers per aandoening, zodat kwaliteitsinformatie beschikbaar is voor patiënten, en is het sterftecijfer gedaald (Langelaan, et al., 2010; Langelaan, et al., 2013). Maar wat heeft een patiënt aan de informatie die hij nu krijgt?

‘Het gewogen sterftecijfer voor uw ziekenhuis is voor dit jaar vastgesteld op 91. De landelijke index is berekend op 100. Dit houdt in dat in uw ziekenhuis minder mensen sterven dan verwacht.’

Het hierboven gegeven voorbeeld geeft weer hoe ziekenhuizen klanten informeren op hun website. Is dat informatie waar een klant op zit te wachten? Gaat een klant vanuit Maastricht naar Groningen omdat daar 9 punt minder mensen sterven dan verwacht? En wat zegt die informatie precies? Weten we nu meer over de risico’s en hoe die te voorkomen zijn? De meeste ziekenhuizen kunnen of willen geen informatie geven over de risico’s van een specifieke klacht.

Zullen wij u eens een voorspelling doen? Precies de helft van de ziekenhuizen scoort boven het landelijk gemiddelde en precies de helft scoort onder het landelijk gemiddelde. En volgend jaar weer. Maar volgend jaar zullen het niet dezelfde ziekenhuizen zijn die onder of boven de streep staan. En als dat wel zo is, kan dat nog honderd verschillende oorzaken hebben. Non-informatie, dus. Verspilling van tijd en moeite en geld. Er is straks weer een programma ‘administratieve lastenverlichting’ voor nodig om het te stoppen.

Hoewel sterftecijfers dus geen houvast geven, is inmiddels wel duidelijk dat we niet te maken hebben met een eenmalig, toevallig incident in één ziekenhuis, of met een toevallig onkundige specialist of manager. Er is meer aan de hand en het betreft misschien wel alle ziekenhuizen. Het betreft misschien wel de hele gezondheidszorg.

Intussen in Engeland...

Terwijl deze ‘incidenten’ in Nederlandse ziekenhuizen plaatsvinden, voltrekt zich in Engeland iets soortgelijks. Het staat bekend als het ‘Stafford Ziekenhuis-schandaal’. Het is opmerkelijk dat in Nederland niemand in de pers, in de politiek of waar dan ook, een vergelijking heeft gemaakt met wat er op hetzelfde moment in Engeland gebeurt.

Het schandaal begint in 2008 als de Engelse Inspectie voor de Gezondheidszorg een onderzoek start naar de uitvoering van de zorg in het Stafford Ziekenhuis. De eerste signalen zijn hoge sterftecijfers bij patiënten die acute zorg nodig hebben. Wanneer de Trust (de organisatie die het ziekenhuis runt) de Inspectie geen afdoende verklaring voor de cijfers kan geven, wordt een grootscheeps onderzoek ingesteld.

Het onderzoeksrapport doet gedetailleerd verslag van ernstig tekortschietende zorg en schokkende misstanden in het ziekenhuis, en het bekritiseert het management van zowel het ziekenhuis als de Trust. Uit het rapport blijkt dat er gedurende de vier jaar voorafgaand aan het onderzoek 400 tot 1200 meer patiënten zijn gestorven dan kon worden verwacht voor dit type ziekenhuis (Commission for Healthcare Audit and Inspection, 2009). Maar veel meer impact dan deze cijfers hebben de treurigmakende beschrijvingen van verwaarlozing van patiënten, die de landelijke pers halen.

Burgers maken zich boos, bestuurders treden af, de minister-president en de minister van Volksgezondheid verontschuldigen zich tegenover de slachtoffers van het ziekenhuis. Als oplossing wordt een nieuwe maatregel afgekondigd: ziekenhuizen moeten voortaan hun sterftecijfers openbaar maken op hun website. Maar net als in Nederland is dat zonder de achterliggende oorzaken of het soort ziekenhuisopnames weinig verhelderende informatie.

De zaak lijkt gesloten, maar als later dat jaar bekend wordt dat de verantwoordelijke bestuurders promotie hebben gemaakt binnen de nationale gezondheidszorg, onder andere op het gebied van kwaliteitszorg, ontstaat er opnieuw commotie. Steeds weer duiken vragen op als: Hoe kan zoiets gebeuren? Wie is hier verantwoordelijk geweest? Wie stelt de regels vast? Wie houdt er toezicht op?

De staatssecretaris van Volksgezondheid kondigt een nieuw, onafhankelijk onderzoek aan naar het functioneren van de Trust. Het onderzoeksrapport bevat dit keer het advies om families van slachtoffers compensatiebetalingen (gemiddeld 11.000 pond) te doen en – het meest vergaande advies – om een parlementaire enquête te houden.

De parlementaire enquête start in 2010 onder voorzitterschap van Robert Francis. Het eindverslag – 1782 bladzijden dik – verschijnt pas tweeënhalf jaar later (Francis, 2013). De harde conclusie van het rapport is dat patiënten in de steek zijn gelaten door een systeem dat waarschuwingssignalen negeerde en de belangen van de bedrijfsvoering en kostenbesparing prioriteit gaf boven de veiligheid van patiënten.

Van lokaal incident naar een internationaal probleem: een fout systeem

Wat er op de afdeling cardiologie in een Nederlands ziekenhuis gebeurde, kunnen we inmiddels niet meer zien als een lokaal incident. Ook in andere ziekenhuizen en in andere landen vinden we voorbeelden die laten zien dat ziekenhuissystemen niet functioneren in het belang van de patiënt, maar worden beheerst door condities die kunnen leiden tot disfunctioneel en onethisch gedrag van verpleegkundigen, artsen, managers en bestuurders. We hebben klaarblijkelijk niet te maken met ‘foute mensen’ of ‘menselijke fouten’, maar met ‘systeemfouten’. Zolang we niets veranderen in het systeem, kan wat vandaag op de ene plek gebeurt, morgen elders plaatsvinden.

De oplossingen die gekozen worden, komen steeds op hetzelfde neer.

•Vervang de ‘schuldigen’.

•Scherp de regels, procedures en de verantwoordingsplicht aan.

•Intensiveer controle, toezicht en inspectie.

•Werk aan de cultuur.

Het zijn oplossingen die het werkelijke probleem niet aanpakken en dus niet werken. Er volgen nieuwe ‘incidenten’ en de cyclus zet zich weer in beweging.

De ongemakkelijke waarheid

Een aspect dat nog niet aan bod is gekomen, is de kostenstijging in de gezondheidszorg. Niet alleen in Nederland, overal in Europa en in Amerika stijgen de kosten van de gezondheidszorg oncontroleerbaar.

‘Sinds de komst van de marktwerking is de ziekenhuiszorg een volume-industrie. Gert Westert, hoogleraar kwaliteit van zorg aan het UMC St Radboud, weet het zeker. De prijzen van de behandelingen mogen dan nauwelijks zijn gestegen, hun aantal is dat wel. Maar niet overal in gelijke mate: praktijkvariatie heet dat, en Westert heeft er legio voorbeelden van. Spataderen, rughernia’s, staar, galblaasproblemen – de regio waar een patiënt woont, is bepalend voor de kans op een operatieve ingreep. De verschillen kunnen oplopen tot een factor 5. Het kan niet anders of er wordt, vermoedt hij, veel onnodige zorg geleverd.’ (Maassen, 2012)

De lang gekoesterde opvatting dat zorggebruik louter wordt gestuurd door uitkomsten van medisch wetenschappelijk onderzoek en de ethische overwegingen van medici, blijkt een illusie. De gezondheidszorg biedt juist te veel en onnodige zorg.

Deze ‘ongemakkelijke waarheid’ is in Amerika aan het licht gebracht door John E. Wennberg (Wennberg, 2010). Al in de jaren zeventig ontdekte hij dat de mate waarin patiënten bepaalde vormen van zorg kregen lokaal en regionaal grote variaties liet zien, terwijl de populaties niet wezenlijk van elkaar verschilden. Per regio zag hij grote verschillen in het aantal behandelingen van dezelfde ziekte. Het aantal galblaasoperaties bijvoorbeeld, verschilde van 45 per 100.000 inwoners in de ene regio tot 262 per 100.000 inwoners in een andere. Sindsdien toonde Wennberg in tientallen jaren onderzoek aan dat variaties in de mate waarin gebruik wordt gemaakt van zorg samenhangen met de verdeling van de beschikbare bronnen en met verschillen in opvatting tussen artsen hoe te handelen bij dezelfde ziekten. Hij vond ‘praktijkvariatie’ – zoals hij het verschijnsel van grote, onverklaarbare verschillen in zorggebruik noemde – consistent over de jaren heen en overal in Amerika. Ook trok hij de conclusie dat (te) veel zorg niet altijd betere zorg is.

De publicaties van Wennberg stuitten aanvankelijk op veel ongeloof en weerstand in de medische wereld. Artsen konden niet geloven dat zij zo’n grote invloed hadden op de mate van zorggebruik. Wennberg werd genegeerd, net zoals Pasteur werd verketterd toen hij beweerde dat het gedrag van artsen de oorzaak was van de hoge sterfte na operaties. Maar vier decennia na zijn eerste publicatie zijn de feiten onontkoombaar.

Natuurlijk werd de vraag gesteld: ‘Gebeurt dit ook buiten Amerika?’ In maart 2012 publiceert het Centraal Planbureau (CPB) de uitkomsten van een onderzoek over het verschijnsel praktijkvariatie in Nederland (Douven & Mocking, 2012). De uitkomsten tonen aan dat hetzelfde verschijnsel zich ook hier voordoet. Mensen die wonen in gebieden met veel medisch specialisten worden vaker behandeld. Het effect is het grootst bij vrijgevestigde specialisten. Hoe meer behandelingen, hoe hoger het inkomen.

Wennberg ontwikkelde de zogenoemde Dartmouth-atlas, die variaties in zorgaanbod in één oogopslag zichtbaar maakt. Deze atlas documenteert de kosten, verdeling en klinische uitkomsten van medische zorg in de VS. De atlas is bedoeld om de effectiviteit en efficiëntie van het zorgsysteem te bevorderen.

Inmiddels is daar ook in Nederland een begin mee gemaakt. Gert Westert zegt:

‘De huidige financiële prikkels in de ziekenhuizen stimuleren de kwantiteit en hinderen de kwaliteit en de reductie van onnodige zorg. (...) We geven 23 miljard euro per jaar uit aan ziekenhuiszorg; het wordt tijd dat we een helder beeld krijgen van de zorgactiviteiten, de uitgaven en de uitkomsten.’ (Maassen, 2012)

Het grote belang van Wennbergs bevindingen is dat ze een heel ander perspectief bieden op de discussie over het terugdringen van de stijgende kosten van de gezondheidszorg. Een logische strategie zou zijn om onnodige en ineffectieve behandelingen stop te zetten, in plaats van het snijden in kosten en het verdelen van schaarste.

Treffen we dit soort incidenten, problemen, systeemfouten en verspilling alleen aan in ziekenhuizen of vinden we ze ook in andere sectoren? Laten we met eenzelfde bril eens kijken naar een andere sector: de politie.

1.2 De politie

De politie staat voor de veiligheid op straat, in de wijk en in de samenleving en voor het handhaven van de rechtsorde. Met 62.000 man/vrouw handhaaft de politie de openbare orde en spoort criminaliteit op. De politie werkt samen in de strafrechtelijke keten met het Openbaar Ministerie en de rechtbanken, maar ook met uitvoerende instanties, zoals bureau Halt of het Centraal Justitieel Incasso Bureau. Voor zaken die geen strafrechtelijk karakter hebben, zoals overlast en ruzies, werkt de politie samen met gemeenten, het veiligheidshuis, zorginstellingen, woningcorporaties, scholen en maatschappelijk werk.

Burgers doen vaak een beroep op de politie. Soms op straat, soms op het bureau, maar het meest via de alarmnummers 112 en 0900 8844 en via internet. Het aantal aangiften van vermogensdelicten (diefstal en inbraak, heling, afpersing) en geweldzaken (mishandeling, bedreiging, stalking) is 800.000 per jaar. Daar komen nog eens bijna 400.000 aangiften bij van vandalisme (vernieling, verstoring van de orde) en overige misdrijven (vooral verkeersmisdrijven). Jaarlijks is er dus sprake van circa 1,2 miljoen aangiften van een ‘misdrijf’.

Het professioneel handelen van de politie is gebaseerd op beproefde en geaccepteerde opsporingsmethoden. Soms staan die ter discussie. Zo was er in de jaren negentig de zogenoemde ‘IRT-affaire’. Vanuit de organisatie kwam kritiek op de opsporingsmethoden die het Interregionaal Recherche Team hanteerde, zoals het doorlaten van drugs onder regie van politie en justitie. De rel die hierover ontstond, bracht zo veel misstanden in de opsporing aan het licht dat de Tweede Kamer besloot tot een parlementaire enquête. Er rolden koppen en er kwamen nieuwe richtlijnen. Verloopt de opsporing nu beter?

Een incident: de Schiedammer Parkmoord

In de zomer van 2000 wordt in een park in Schiedam een 10-jarig meisje om het leven gebracht en een 11-jarig jongetje neergestoken. Voor deze moord wordt een – zo blijkt later – onschuldige verdachte opgepakt en veroordeeld. De zaak krijgt veel aandacht door de opeenstapeling van blunders bij politie, justitie en rechterlijke macht. Een onderzoekscommissie – bekend als de commissie-Posthumus – onderzoekt in 2005, in opdracht van het Openbaar Ministerie, de justitiële dwaling. Op basis van de aanbevelingen van deze commissie wordt het miljoenen kostend programma ‘versterking opsporing’ gestart.

Het programma wordt uitgevoerd, gemonitord, en afgesloten met producten, rapportages en verantwoordingen. Voor een blijvende kwaliteitsimpuls wordt een nieuw organisatieonderdeel opgericht: het centrum Versterking Opsporing. Verloopt de opsporing nu beter?

Het programma om de opsporing te versterken, is geëvalueerd. Niet door rechercheurs in het werk, maar door onderzoekers van het Crisislab, die er een ‘serious game’ voor ontwikkelden. Zij concluderen:

‘Rechercheurs zijn in hun opsporingsonderzoek bang om te snel een dader aan te wijzen. Sinds de Schiedammer parkmoord en de Puttense moordzaak probeert de politie niet te snel conclusies te trekken en vaak meer opties open te houden, ook als de dader duidelijk in beeld is. De “tunnelvisie” die de rechercheurs werd verweten, is nu helemaal doorgeslagen naar het andere uiterste. Politiemensen durven niet meer snel conclusies te trekken, ook als het onomstotelijk vaststaat dat ze de dader hebben. Ze zijn nu heel erg gefocust op het voorkomen van focus. Dat betekent dat ze veel energie verspillen door heel lang iets open te houden. Daardoor worden er te lang rechercheurs ingezet in zo’n zaak, terwijl andere zaken blijven liggen.’ (Helsloot & Groenendaal, 2012)

Vier jaar nadat het programma ‘versterking opsporing’ is afgesloten, is er opnieuw onrust over de opsporing. Dit keer over de effectiviteit. Het ophelderingspercentage van alle geregistreerde misdrijven is 25. ‘Ophelderen’ wil zeggen dat er een verdachte wordt aangehouden. De ‘pakkans’ – er wordt daadwerkelijk een sanctie gegeven – ligt beduidend lager: 14,5% (Velthoven, 2012).

Er valt heel wat af te dingen op deze cijfers. Het ophelderingspercentage zegt namelijk niets over het succes. Het aanhouden van een verdachte betekent nog niet dat hij als dader wordt veroordeeld. Ook houdt het percentage geen rekening met het feit dat een relatief klein aantal verdachten verantwoordelijk is voor veel delicten. Het is maar de vraag of veelplegers al hun delicten bekennen, waardoor veel zaken onopgelost blijven, terwijl de dader wel veroordeeld is. Maar een feit is dat veel aangiften zonder opvolging blijven. Van iedere honderd aangiften worden er zeventig na binnenkomst onmiddellijk terzijde gelegd. Van de overige dertig wordt binnen veertien dagen nog eens de helft stopgezet. ‘Ongewenste uitstroom’ noemt de Algemene Rekenkamer, die de strafrechtketen onderzocht, dat. Misschien is de selectie wel terecht en effectief, maar we weten er weinig over.

In politiekringen zelf heersen onrust en ontevredenheid over de eigen effectiviteit. Een politiechef zegt zelfs dat een nieuwe crisis dreigt in de opsporing, als de effectiviteit niet verbetert: ‘Als zo weinig misdrijven worden opgelost en zoveel aangiften op de plank blijven liggen, dreigt de politie haar geloofwaardigheid en legitimiteit te verliezen’ (Wittenberg, 2010).

Nicolien Kop, lector aan de Politieacademie stelt dat de aanpak van de vorige crisis in elk geval voor een deel verantwoordelijk is voor de huidige problemen: een te ver doorgeschoten bureaucratisering die leidt tot routinematig handelen. Zij pleit voor een nieuw denken en een andere manier van werken binnen de politie – ‘ontschotten’ – en betere samenwerking tussen politie, ketenpartners en burgers (Kop, 2012).

Bob Hoogenboom, hoogleraar Politiestudies en Veiligheidsvraagstukken, schrijft over de mismatch tussen (wetenschappelijke) kennis over opsporing en de dagelijkse praktijk. Hij stelt vast dat de recherche misschien wel het meest gesloten proces binnen de politie is en daardoor haar mystificatie zelf in stand houdt. Opsporing is het meest uitgeschreven en beschreven proces binnen de politie, maar volgens Hoogenboom vindt in de werkelijkheid een ander proces plaats (‘working rules’). In werkelijkheid kenmerken operationele rechercheprocessen zich door automatismen, ingesleten routines, weinig flexibiliteit en weinig creativiteit. Veranderingen binnen de opsporing zijn steeds strak georganiseerd en top-down geweest. Rechercheurs zelf waren zelden aan zet. Dat is een struikelblok voor de vertaling van kennis naar het dagelijkse werk (Hoogenboom, 2011).

Janine van den Berg, directeur Operatiën Nationale Politie zegt:

‘In veel organisaties zijn werkmethodes en de daarbij ontstane afspraken, regels en administratieve verplichtingen ingesleten: “Zo deden we het altijd al, ik weet eigenlijk niet precies waarom we dat zo doen.” Als zaken echt beginnen te knellen, kan het zomaar zijn dat de organisatie niet eens reageert, star blijft en zaken ongemoeid laat. En dat geldt in ruime mate voor ons. Wij zijn zowel daders als slachtoffers van het genereren en in stand houden van bureaucratie.’ (Berg, 2012)

Als reactie op alle signalen start het ministerie van Veiligheid en Justitie een programma om de administratieve lasten van de politie te verminderen: ‘Minder regels, meer op straat’. Met een ‘aanval op de bureaucratie’ wil de minister de administratieve lasten in zijn kabinetsperiode met 25% verlichten. Het gaat om zaken als:

•minder verantwoordingsinformatie;

•minder aanwijzingen van het Openbaar Ministerie die het politiewerk tot last zijn. (Een voorbeeld hiervan is dat in ieder onderzoek waarbij camerabeelden opgevraagd worden van beveiligingscamera’s of camera’s die de gemeente in het kader van de openbare orde geplaatst heeft, een tijdrovende procedure moet worden gevolgd);

•het betrouwbaar en gebruiksvriendelijk maken van het huidige IT-systeem;

•een IT-programma ontwikkelen dat een digitaal procesdossier mogelijk maakt;

•het inrichten van een frontoffice-backofficemodel, waardoor agenten meer op straat kunnen zijn, omdat de administratie in de backoffice wordt uitgevoerd;

•zaken sneller afdoen;

•het versterken van het vakmanschap, onder andere via een trainingsprogramma om de mentale, fysieke en morele weerbaarheid te vergroten;

•burgers meer betrekken bij meldingen, aangiften en incidenten om de heterdaadkracht van de politie te verbeteren (90% van alle aanhoudingen vindt plaats op basis van een tip van een burger).

Stuk voor stuk zijn het bedoelingen waar je het moeilijk mee oneens kunt zijn, maar zijn de gekozen oplossingen ook effectief? Oplossingen worden bij de politie meestal niet in het werk bedacht, maar binnen projecten en programma’s. Veranderingen en reorganisaties volgen elkaar in snel tempo op, maar hoeveel verandert er als gevolg daarvan in het dagelijkse werk van de agent op straat of de rechercheur?

‘Begin jaren negentig was er “de politiereorganisatie”. 148 gemeentelijke politiekorpsen en zeventien districten van de Rijkspolitie gingen in een gigantische operatie op in 25 regionale korpsen en één landelijk politiekorps. Wat mij vooral opviel was dat de reorganisatie het uitvoerende politiewerk niet echt raakte. Er ging veel aandacht naar fusieproblematiek, naar ontwerp en herontwerp, naar beheer en systemen. Het uitvoerende werk bleef goeddeels buiten beeld.’ (Nap, 2012)

De vraag blijft of de bedenkers van projecten en programma’s werkelijk weten wat het gedrag van de agent of de rechercheur in het werk beïnvloedt. Waarom doet hij de goede of de verkeerde dingen?

Intussen in Engeland

In 2009 wordt in Manchester een 36-jarige vrouw, Clare Wood, vermoord door haar ex. De moord zet een keten van reacties in gang en leidt uiteindelijk tot een nieuwe wet: ‘Clare’s Law’ (gov.uk, 2013).

De onafhankelijke klachtencommissie van de politie concludeert twee jaar na de moord dat Clare in de steek gelaten is door zowel individuele agenten die fouten hebben gemaakt als door het politiesysteem. In de maanden voor de moord, nadat ze de verhouding had beëindigd, had ze herhaaldelijk aangifte gedaan van huisvredebreuk, bedreiging, mishandeling en aanranding. Nadat ze aangifte had gedaan van verkrachting had ze een alarmsysteem in huis gekregen. De week voor haar dood nog had haar ex de voordeur ingetrapt en was hem een straatverbod opgelegd. Op de avond van de moord had Clare het alarmnummer 999 gebeld. De politie kwam pas 24 uur later, door gebrek aan capaciteit.

Pas in het onderzoek na haar dood bleek dat haar ex een verleden had van geweld tegen vrouwen, daarvoor veroordeeld was en in de gevangenis had gezeten. Als deze kennis van de context er eerder was geweest, had de politie bij de eerdere meldingen adequater kunnen reageren.

De wet die is aangenomen als maatregel om dit soort incidenten te voorkomen, geeft een burger het recht om bij de politie informatie op te vragen over een eventueel crimineel verleden van een partner (‘the right to ask’). De politie kan ook beslissen om proactief informatie te geven (‘the right to know’). Mensen kunnen daardoor een geïnformeerde beslissing nemen over hun relatie en zo nodig eraan ontsnappen, zo is de redenering.

Maar lost dit het probleem op? In Engeland doen jaarlijks 1.200.000 vrouwen en 800.000 mannen aangifte van huiselijk geweld. Het aantal dossiers dat door de politie wordt overgedragen aan het Openbaar Ministerie (OM) is slechts 13% daarvan. Er zijn grote verschillen tussen regio’s. Bezuinigingen op blijf-van-mijn-lijfhuizen maken het er niet gemakkelijker op om te ontsnappen aan een relatie. En de responstijd van 24 uur? Een incident natuurlijk. Maar door bezuinigingen bij de politie zijn de aanrijtijden bij noodoproepen 30% langer geworden. De targets moesten zelfs worden bijgesteld.

Het dilemma van de politie is dat er zulke tegenstrijdige eisen worden gesteld. Aan de ene kant moet de politie sinds de jaren negentig aan een lange lijst prestatietargets voldoen: het aantal verdachten aan te leveren aan het OM, het aantal arrestaties, het minimale ophelderingspercentage, de aanrijtijden enzovoort. Anderzijds moet ze een proactieve, informatiegestuurde taak uitvoeren, zoals het informeren van ongeruste burgers over het crimineel verleden van hun partners, het patrouilleren langs plekken waar criminele activiteit verwacht wordt of het reageren op incidenten die geen aanleiding geven tot strafrechtelijke vervolging, zoals burenruzies, verwarde mensen, jeugdoverlast en relatieproblemen.

Wat kan een agent op straat doen met het overgrote deel van de meldingen en aangiften die worden gecategoriseerd als ‘huiselijk geweld’, voordat er iets vreselijks gebeurt als met Clare Wood? Hoe ongemakkelijk is het voor agenten om te handelen als er geen feitelijke overtredingen van het strafrecht zijn? Ze zijn dan geneigd om te zeggen: ‘Niet ons probleem’, ‘Geen werk voor de politie’, ‘We zijn geen hulpverleners’. En wat doe je als agent als aan de andere kant gestuurd wordt op het halen van targets? Als de ambulancedienst voor de tweede achtereenvolgende maand de target mist om in 65% van alle meldingen van levensbedreigende situaties binnen acht minuten aanwezig te zijn, haalt dat de landelijke pers. ‘De target op ophelderingspercentages leidt er in Engeland toe dat rechercheurs zich richten op de gemakkelijkst oplosbare zaken of op daders die het gemakkelijkst te identificeren zijn. Het loont om bij een overval de gebruikelijke verdachten aan te houden’ (Matthews, 2002).

Deze ontwrichtende werking van targets is luid en duidelijk onder de aandacht gebracht in een rapport van de Inspectiedienst voor de Politie in Engeland en Wales (HMIC) in 2008. Dit rapport legt bovendien bloot dat het OM de target heeft om het aantal vervolgingen dat niet tot een veroordeling leidt, terug te brengen. Het OM vraagt de politie daarom alleen zaken met sterk bewijs aan te leveren. De gemakkelijke zaken die de politie aanlevert, zijn vaak juist niet de zaken met een overtuigend bewijs, waar het OM om vraagt (Lea, 2008).

Een uitgebreide en gedetailleerde beschrijving van het effect van targets op het werk van de politie is recentelijk vanuit het politieapparaat gemaakt door politie-inspecteur Simon Guilfoyle (Guilfoyle, 2013).

Meer van hetzelfde

Sinds 2013 is er in Nederland de Nationale Politie. In plaats van 25 regionale korpsen en een landelijke politiedienst (KLPD), is er nu nog slechts één landelijk politiekorps met elf eenheden en één Politiedienstencentrum. Het is een volgende stap in schaalvergroting en ‘de grootste reorganisatie in de publieke sector ooit’, volgens korpschef Bouman. De verwachting is dat de politie onder één korpsleiding beter, sneller en meer als eenheid zal kunnen werken, met minder papierwerk en bureaucratie en met minder kosten.

Maar de oplossingen die worden gekozen, zijn nog steeds dezelfde. Zijn het geen oplossingen vanuit het oude denken?

•Schaalvergroting: de Nationale Politie brengt eenheid.

•Automatiseren: ICT gaat problemen oplossen.

•Uniformering maakt het werk beter voor de burger.

•Arbeidsdeling in specialistische opsporingsteams voor onder andere woninginbraak, jeugdbendes en cybercrime werkt beter.

Zullen rechercheurs nu stoppen met het denken in ‘zaken’ en ‘dossiers’, en gaan denken vanuit burgers en context? Specialisatie leidt tot steeds grotere interne arbeidsdeling binnen de recherche. Boeven daarentegen specialiseren zich niet. Door de specialisatie ontstaat mystificatie: ‘blauw’ tegenover recherche. Veel opsporingswerk kan net zo goed door ‘blauwe’ agenten gedaan worden in plaats van door rechercheurs, maar de arbeidsdeling verhindert dat. Protocollen en procedures kunnen leidend worden in het werk. ICT kan het politiewerk ondersteunen, maar kan het werk ook belemmeren wanneer agenten en rechercheurs hun handelingen alleen nog volgens de volgorde en logica van ICT kunnen doen.

Weten we genoeg van de fouten in het systeem die ervoor zorgen dat gemotiveerde, goed opgeleide en goedwillende agenten, rechercheurs en hun managers hun werk niet naar behoren kunnen doen: de condities die verkeerd gedrag uitlokken? De stap die volgens ons wordt overgeslagen, is het onderzoeken en begrijpen van het werk en de organisatie als systeem, voordat nieuwe oplossingen en maatregelen worden bedacht. Als er niet iets aan het achterliggende systeem verandert, is het moeilijk het gedrag van individuele agenten en rechercheurs te veranderen.

1.3 De gemeente

Na de voorbeelden van het ziekenhuis en de politie kijken we met dezelfde bril naar wat er gebeurt in de gemeentelijke dienstverlening. We beginnen weer bij een eenvoudig, eenmalig incident, opgetekend door een ombudsman.

‘Bij een werkplein in Almere, een samenwerking van de gemeente en het UWV, heb ik gestaan met Jeroen. Hij wilde hulp bij het krijgen van werk, maar geen uitkering.

Kon niet. Wilde hij hulp, dan moest hij een uitkering aanvragen. In arren moede heeft hij dat toen maar gedaan, maar omdat ooit bij een psychologische test op school was vastgesteld dat hij een stoornis in het autistisch spectrum had, werd hij gedwongen een Wajong-uitkering aan te vragen. Let wel: Jeroen heeft gewoon zijn gymnasiumdiploma gehaald. Hij wilde niet het stempel dat een Wajong-uitkering met zich meebrengt. Via-via kwam hij bij het werkplein terecht. Na eerst de deur te zijn gewezen werden we bij een tweede ontmoeting ontvangen door drie man sterk. De scène die zich vervolgens afspeelde, was hilarisch. Ik vroeg “Kan Jeroen uitgebreide hulp krijgen bij het vinden van een baan zonder een uitkering aan te vragen?” “Ja, dat kan”, zei de een, “Nee, dat kan niet”, zei de ander. En de derde zei: “Dat hangt ervan af.”

Het is wat vaker gebeurt als een organisatie een ongebruikelijke vraag krijgt. De medewerkers vonden het onverstandig dat Jeroen geen uitkering wilde aanvragen. Stel dat het niet lukt om een baan te krijgen, dan wil hij toch niet voor altijd afhankelijk blijven van zijn ouders? Ook werd er veel gesproken over de juiste procedures. Op de achtergrond speelde de vraag wie de hulp aan Jeroen moet betalen. Als hij een Wajong-uitkering krijgt, valt hij onder de verantwoordelijkheid van het UWV, anders van de gemeente. De ironie is dat werkpleinen juist zijn opgericht om de versnippering te doorbreken. Blijkbaar is het mogelijk om ook achter één voordeur iemand van het kastje naar de muur te sturen.’ (Hilhorst, 2012)

Wat is het probleem? Steeds meer taken van de Rijksoverheid worden overgeheveld naar gemeenten: op het gebied van de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO), Wet op de Jeugdzorg en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De gemeenten krijgen hiervoor beperkte middelen, want tegelijkertijd met de overdracht van taken wordt 2 miljard bezuinigd. Het idee is dat de dienstverlening van de overheid door de overdracht naar de gemeenten dichter bij de burger komt en minder versnipperd is. In de praktijk pakt het echter anders uit.

Een toenemend aantal burgers komt door de crisis in de problemen (werk en inkomen, wonen, opvoeden, zorg) en doet een beroep op de gemeente. Tegelijkertijd zijn burgers nog nooit zo ontevreden geweest over de overheid. Dat uit zich in een toenemend aantal klachten bij ombudsmannen. Veel klachten gaan over laks optreden, onvoldoende onderbouwde besluiten, slechte communicatie, slordigheid en lange afhandelingstermijnen van de (interne) klachtenbehandeling bij gemeentelijke diensten. Klachten over gemeentebelastingen staan op de eerste plaats, gevolgd door klachten op het gebied van sociale zaken en werkgelegenheid en stadstoezicht.

Het lijkt natuurlijk mooi dat er een instituut als ‘de ombudsman’ bestaat om dit soort zaken recht te trekken. Maar hoeveel ombudsmannen heb je daarvoor nodig? Wie op internet gaat zoeken, vindt er tientallen, zo niet honderden. Ombudsmannen voor pensioenen, voor belastingen en toeslagen, voor energie, voor onderwijs, voor werk en inkomen, voor zorg, voor wonen, voor ouderen, voor jongeren enzovoort. Zo groot is het aantal klachten over de publieke dienstverlening dat de Nationale Ombudsman een website in het leven heeft geroepen om burgers wegwijs te maken in het oerwoud van ombudsmannen, die ieder natuurlijk alleen deskundig zijn op hun eigen terrein: www.vindeenombudsman.nl.

Hoe groot is de verspilling in tijd en geld om alles recht te breien wat ook in één keer goed gedaan had kunnen worden? Hoeveel beter zouden we de publieke dienstverlening niet kunnen maken, als we het werk anders zouden organiseren?

Pieter Hilhorst analyseert het probleem als volgt:

‘Wat wij doen is, dat als wij iemand met een probleem in het vizier krijgen, dat we dan meteen een schaar pakken. We knippen het probleem als het ware in stukjes. We knippen er het stuk schuld af en zeggen: daarvoor moet je naar de schuldhulpverlening. Dan knippen we er het stuk opvoeding af: dat is voor opvoedingsondersteuning bij het Centrum voor Jeugd en Gezin, dan constateren we verslavingsproblemen die we dan bij de verslavingszorg bezorgen. Dan is er ook nog werkloosheid, daarvoor moet je bij de Dienst Werk en Inkomen zijn, en als er sprake is van agressie in het gezin, kan er ook nog wel een pakketje agressiebeheersing gehaald worden bij de geestelijke gezondheidszorg. Alleen: mensen leiden geen verknipt leven, dus werkt het zo niet.

Maar waarom hebben we dan toch het werk in de maatschappelijke dienstverlening zo opgeknipt in stukjes? Arbeidsdeling en functiescheiding zijn de achterliggende boosdoeners. De architecten van de gemeentelijke organisatie hebben vanuit hun opvattingen en logica een gemeentelijke organisatie ingericht in diensten en daarbinnen weer in sectoren en afdelingen en daarbinnen weer in functies en taken. En dat hebben ze gedaan zonder te kijken naar de behoeften en vragen van burgers. Zowel binnen de gemeentelijke organisatie als daarbuiten bij de burgers leidt dat tot een gebrek aan eigenaarschap en een gevoel van grote vervreemding en onvrede.’ (Hilhorst, 2012)

Armoede opgeknipt

De gemeente Amsterdam vindt het belangrijk om aan armoedebestrijding te doen. De stad geeft elk jaar 70 miljoen euro uit aan extra voorzieningen. De laatste vijf jaar leven ongeveer 72.000 huishoudens op of onder de armoedegrens (110% van het sociaal wettelijk minimum). Hiervan zijn 40.000 alleenstaanden en 14.000 eenoudergezinnen.

In totaal gaat het om 137.000 inwoners op of onder de armoedegrens, ofwel één op de zes Amsterdammers. Van deze mensen leeft bijna de helft (47,5%) van een bijstandsuitkering en bijna een kwart (23%) van een uitkering op grond van de Algemene ouderdomswet (AOW). De anderen leven van diverse inkomsten: van een uitkering op grond van de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO), Werkloosheidswet (WW), inkomsten uit (deeltijd)arbeid of inkomsten uit eigen bedrijf.

Een kleine 10% weet zich jaarlijks aan de armoede te onttrekken. Een even groot percentage komt er jaarlijks ook weer bij.

De gemeente wil inwoners helpen die op of onder de armoedegrens leven. De bedoelingen zijn goed. Maar de uitvoering ervan wordt ‘opgeknipt in stukjes’.