Gezondheidszorg als handelswaar: worden we daar beter van?

Achtergronden en ontwikkelingen

Maarten J. Rutgers

ISBN 978-94-6301-163-1 (Paperback)

ISBN 978-94-6301-176-1 (Ebook)

Uitgeverij Eburon

Postbus 2867

2601 CW Delft

tel.: 015-2131484 / fax: 015-2146888

info@eburon.nl / www.eburon.nl

Schilderij omslag: Rotterdam, door Harriet Rutgers-Kros

Omslagontwerp: Textcetera, Den Haag

Grafisch ontwerp: Studio Iris, Leende

© 2018. Dr. M.J. Rutgers. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de rechthebbende.

In memoriam Harriet, 9 januari 1953 - 28 september 2012

Voorwoord

De weg tot dit boek, mijn ontdekkingstocht, vergde geruime tijd om af te leggen; tijd die ik nodig had naast mijn reguliere werkzaamheden, werkzaamheden die echter ook de elementen voor dit geschrift leverden; tijd die zich niet alleen in uren, dagen, maanden, jaren laat beschrijven, tijd die vooral mijn tijd was, “tijd als duur” (Hermsen 2009), tijd die ik dus ook niet als lang beleefd heb, maar in essentie als behorend bij de ontdekkingstocht die mij veel bracht, ook in relatie tot mij, tot wie ik ben. In die zin was het kort en dichtbij, maar nooit af. In de loop van de tijd, onderweg, heb ik sporadisch al eens een en ander over de gezondheidszorg gepubliceerd.

Een boek als dit komt tot stand door toedoen van velen, vooral de vrienden, de gesprekspartners, de meelezers, de commentaarleveraars en vooral een grote groep die niet beseft welke bijdrage zij geleverd hebben door bij mijn dagelijkse werk de afgelopen decennia in de Nederlandse gezondheidszorg betrokken te zijn geweest. Ik ben hun allen grote dank verschuldigd. Zonder hen was dit boek, waarvan de inhoud uitsluitend mijn verantwoordelijkheid is, niet tot stand gekomen. Degene echter die mij altijd steunde, die mij aanzette tot volhouden, die mij onvermoeibaar terzijde stond, mijn dierbare echtgenote, heeft het eindresultaat niet mogen zien. Onze gezamenlijke zorg was de gezondheidszorg, niet alleen door beiden korter of langer als professional te werken in die gezondheidszorg, maar vooral ook door de persoonlijke ervaringen als hulpverlener, mantelzorger én patiënt. Als ervaringsdeskundigen op diverse plekken in de zorg namen de vragen en zorgen eerder toe dan af. Het bracht de noodzaak om onderweg te gaan, de zoektocht te beginnen én na alles wat er zich in ons leven voordeed tot het einde vol te houden. Harriet overleed veel te vroeg; het is aan haar dat ik dit boek opdraag.

Inleiding

De Nederlandse gezondheidszorg¹ staat volop ter discussie. Niet omdat zo nodig alles anders moet, niet omdat er niets deugt, maar omdat de gezondheidszorg onbetaalbaar dreigt te worden in de ogen van velen, in ieder geval in de ogen van de beleidsmakers, niet te vergeten de politici. Betaalbaarheid is in essentie een politiek begrip (Maarsse 2011). Dit is overigens geen nieuw geluid. Waarschuwingen dat de kostenontwikkeling van de georganiseerde gezondheidszorg onbeheersbaar dreigt te worden zijn al in de negentiende eeuw meermalen geuit (Post 2009, 2010). In de tachtiger jaren van de vorige eeuw werd ‘onbetaalbaar’ door politici van de rechterkant van het politieke spectrum breed gebruikt om neoliberaal gedachtegoed te verhullen (Van Dam 2009). Al eerder, in de zestiger en zeventiger jaren, waren de kosten van de gezondheidszorg een politiek thema. Hoewel deze aan de orde komen in de Nota Volksgezondheid van minister G.M.J. Veldkamp uit 1966 wordt in de aanbiedingsbrief van de toenmalige staatssecretaris J. Hendriks bij de ‘Structuurnota Gezondheidszorg’ van 1974 voor het eerst nadrukkelijk gesproken over de sterke kostenstijging van de gezondheidszorg en de noodzaak tot ingrijpende hervormingen. In deze Nota werden begrippen als regionalisering en echelonnering gepresenteerd als oplossingen voor problemen van diverse aard. Het succes van deze oplossingen werd betwijfeld (Van Doorn-de Leeuw 1982). Nadien zijn er talloze nota’s² geproduceerd, commissies ingesteld, maar nog steeds wordt gezocht naar wegen om de kosten van de gezondheidszorg in de hand te houden. Een opsomming nu draagt niet direct bij tot een oplossing, hoogstens tot een beter inzicht in wat er allemaal geprobeerd is. Hier zal verder vooral aandacht worden besteed aan een van de duurste componenten, de ziekenhuiszorg, zonder de andere onderdelen van de gezondheidszorg geheel uit het oog te verliezen³.

Op 1 januari 2006 is nieuwe wetgeving gerealiseerd. De Memorie van Toelichting van de Zorgverzekeringswet⁴ stelt:

Om alle ingezetenen noodzakelijke, betaalbare zorg te kunnen blijven bieden, is een optimaal presterend gezondheidszorgsysteem, waarin alle betrokkenen gestimuleerd worden tot een gepast gebruik van medische voorzieningen, onontbeerlijk.

Met deze wet ‘in de hand’ zijn de afgelopen jaren talloze maatregelen genomen. Zoals in de gehele samenleving was het vertrekpunt dat ‘de markt’ tot de meest doelmatige oplossing zou leiden. Intussen is wel duidelijk dat niet voor iedereen het uiteindelijke resultaat bekoorlijk is en er vele kanttekeningen geplaatst kunnen worden. Het is daarnaast niet duidelijk wat met markt bedoeld wordt. Vaak spreekt men over de tegenstelling markt en staat, markt en overheid. Het is goed te beseffen dat deze onzinnig is (Reich 2015). Zonder staat geen markt. De markt is een ordening en daarmee onderhevig aan regels, onderling afgesproken en door de staat vastgelegd.

Een bijzondere aanduiding voor de markt vinden wij bij het Zwitserse kunstenaarsduo Peter Fischli (1952) en David Weiss (1946-2012). Een van hun beroemdste stukken Plötzlich diese Übersicht, een verzameling van zo’n 350 kleifiguren⁵ die per stuk op een sokkel in de ruimte zijn opgesteld volgens een vast patroon, bevat een figuur “Freie Marktwirtschaft”, een kluwen vechtende mannen. In hoeverre hun observatie en interpretatie hout snijdt zullen we nog moeten zien.

Ook op andere manieren wordt het begrip markt op de korrel genomen. Met de benaming “de grootste show op aarde” (Haegens 2015) wordt aangegeven dat het begrip markt een illusie is, een fantasie is, op zijn minst een gebeuren waar fantasie en werkelijkheid door elkaar lopen. Wellicht niet verbazingwekkend dat de maatregelen die nu, het tweede decennium van de eenentwintigste eeuw, onder de noemer marktwerking⁶ genomen worden om de kosten te beheersen, niet bij alle partijen weerklank vinden. Arrow (1963) gaf al aan dat gezondheidszorg en marktwerking op gespannen voet met elkaar staan. Ook Achterhuis heeft in 1988 de argumenten geleverd waarom deze gekozen weg – in zijn ogen – doodlopend is. Levi (2015) somt nog eens op welke “paradoxale uitkomsten van marktwerking in de dagelijkse praktijk van de zorg” ontstaan zijn.

De betrokkenen roeren zich danig, verketteren de ander en intussen neemt de politiek alle mogelijke beslissingen, beslissingen die het landschap van de zorg drastisch veranderen. Deze besturing typeert Maarse (2013) als “doormodderen”; overigens voor hem de normale gang van zaken. De hoofdrichting van de verandering kenschetst Frissen (2007) als “uitbreiding van het discours van marktwerking en geïntensiveerde beheersing”. De gezondheidszorg wordt zo een gerantsoeneerde voorziening. Daarmee doet het begrip schaarste⁷ zijn intrede en mede als gevolg daarvan wordt de gezondheidszorg als beleidsterrein een prooi voor economen.

Gevoelsmatig passen gezondheidszorg en markt niet bij elkaar. Echter, de gezondheidszorg weerspiegelt, zoals ook andere delen van de samenleving, de vigerende opvattingen over de Nederlandse samenleving; evenzeer in de meeste westerse landen, met variaties. En overal is al decennia de koopman aan de macht (Priestland 2013) met alle gevolgen van dien.

Wat is nu de basis van deze opvattingen?

Zonder de historie te kennen kunnen we opvattingen huldigen over wat er nu gebeurt in de samenleving, over de beslissingen die door de overheid worden genomen over ons, met ons, zonder ons. Kunnen we ons opwinden over de beslissingen die in Den Haag worden genomen. Kunnen we het gevoel hebben en onder woorden brengen dat tussen Den Haag en de rest van Nederland een steeds grotere kloof gaapt. Kunnen we het beeld hebben gekregen dat de politieke werkelijkheid en onze eigen werkelijkheid, de werkelijkheid van onze alledag, elkaar niet meer dekken. Enzovoort. Waar het om gaat is dat de opvattingen in de politiek, opvattingen die de inrichting van onze samenleving in hoge mate bepalen en dus ook de gezondheidszorg betreffen, gebaseerd zijn op een aantal uitgangspunten. Die uitgangspunten kennen betekent begrijpen waarom het gaat zoals het gaat. Althans, dat zou zo moeten zijn. Het ermee eens zijn is van een geheel andere orde.

Een vraag die nog meer de diepte in voert is: hoe zijn de uitgangspunten tot stand gekomen? Wat ligt eraan ten grondslag? Is dat op te sporen?

Antwoorden op deze vragen wil dit boek proberen te ontrafelen. Daarnaast wordt naar de stand van zaken in de gezondheidszorg gekeken en een poging gedaan een blik op de toekomst te richten.

Er lijkt consensus te bestaan over het feit dat de huidige inzichten over de samenleving tot stand zijn gekomen – al dan niet na lange ‘omzwervingen’ – op grond van veranderde opvattingen die hun intrede in de samenleving deden in de periode die we de Verlichting plegen te noemen, een tijdsbestek van een kleine anderhalve eeuw, van ongeveer 1650 tot de Franse Revolutie in 1789, soms nog tot 1850. Die periode wordt wel gezien als het draaipunt, soms ook wel als breekpunt, waar de ‘oude’ tijd overgaat in de ‘nieuwe’ tijd⁸. Siedentop (2014) geeft aan dat vooral de schrijvers uit deze periode het verschil benadrukken tussen de ‘donkere’ middeleeuwen en hun eigen ‘verlichte’ tijd. De moderne, nieuwe tijd wordt door hem gekenschetst:

The liberation of the individual from feudal social hierarchies – as well as the liberation of the human mind from self-servicing clerical dogmas – represented the birth of modernity.⁹

Geboorte-uur is de naam die Kinneging¹⁰ ervoor gebruikt, geboorte-uur van het relativisme. Voor hem is dit moment niet favoriet, want in zijn opvatting startpunt van veel problemen. Hij is er dus niet van gecharmeerd. Het is en blijft echter een belangrijke periode in de geschiedenis, een periode die ons niet loslaat en ons hele leven heeft veranderd (Abicht 2007). Veenbaas (2013) laat zien dat er genuanceerd naar deze periode moet worden gekeken. Voor hem “ontstond ons geestelijk speelveld”.

Het zou echter al die denkers tekortdoen die al voor de Verlichting van hun opvattingen kond deden, hun opvattingen aan het papier of perkament toevertrouwden. De denkers van de Verlichting grepen zelf vaak terug op hun voorgangers. Enerzijds om hun eigen standpunten te onderbouwen, er steun voor te vinden, meestal om zich ertegen af te zetten. Dit teruggrijpen ging dan tot in de vroege oudheid en de Griekse tijd met Plato, Aristoteles en vele anderen. Deze verlichtingsdenkers gaan volgens Siedentop (2014) voorbij aan de grote intellectuele inspanning die door denkers in de elfde tot de vijftiende eeuw is verricht.

Het is niet de bedoeling hier zover terug te gaan. Wel vond ik het tijdens de naspeuringen naar de wortels van de huidige (politieke) opvattingen noodzakelijk voor een beter begrip, mijn begrip, om terug te keren naar de zeventiende eeuw, het startpunt van de Verlichting¹¹.

In kort bestek kan geen alomvattend overzicht over de ontwikkelingen van ruim drieënhalve eeuw worden gegeven, geen overzicht met enige pretentie van volledigheid. Alleen over de Verlichting zijn al boekenkasten vol geschreven. Veelal werken van meerdere centimeters dikte (o.a. Blanning 2007, Israel 2001, 2006, 2010, 2014). Nee, datgene wat – in mijn ogen – voor het begrip van de materie van belang is – mijn keuze – wordt belicht. In het bestek van dit boek is niet de ruimte gevonden om alle voor- en tegenstanders van bepaalde opvattingen aan het woord te laten. Het zou vele jaren onderzoek en studie vergen en dan is het nog de vraag of iedereen wel aan bod komt. Gezocht werd in beginsel naar die auteurs die aantoonbaar invloed hebben gehad op de ontwikkelingen, die als grondleggers of voorgangers beschouwd kunnen worden. Die commentaar leverden, kanttekeningen plaatsten. Een voorbeeld: voor ons als relatief neutrale toeschouwers is het niet moeilijk Hobbes aan te wijzen als een auteur die nieuwe elementen aandroeg en die in zijn tijd de nodige discussie opriep; zijn directe invloed was na een halve eeuw flink tanende. Dit geldt zeker niet voor Locke, op wiens opvattingen diverse auteurs zich nog steeds beroepen. Ook Spinoza (1632-1677) heeft een wisselende invloed gehad, maar vooral de laatste jaren wordt duidelijk dat, ook zonder zich al te nadrukkelijk op Spinoza te beroepen, zijn opvattingen in de volgende eeuwen nog steeds bestudeerd werden. Overigens pas heel laat in Nederland. Daar diverse auteurs slechts een deel van hun geschriften tijdens hun leven durfden te publiceren, zijn wij geneigd onze mening mede te laten bepalen door postuum uitgebrachte werken en in nalatenschappen aangetroffen werk dat nooit is uitgegeven. Het valt niet te ontkennen dat op basis van al het materiaal een beter inzicht kan worden verkregen omtrent de opvattingen van de schrijver, maar de invloed die betrokkene heeft gehad op de verdere ontwikkelingen is tot stand gekomen op basis van het gesproken woord, op basis van gepubliceerd materiaal tijdens zijn leven of kort na het verscheiden postuum uitgebracht werk. Aan werk uit de nalatenschap zal hier weinig aandacht worden besteed.

De hoeveelheid geschriften, van groot tot klein, is enorm en nauwelijks meer te overzien. En dagelijks komen er nieuwe bij. Er valt dus niet te ontkomen aan selectie. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij bij mij. Het was immers mijn zoektocht. Nooit is er de pretentie geweest een zuiver wetenschappelijk werk te schrijven; wel is geprobeerd de gebruikte literatuur zo veel mogelijk aan te geven, evenals de nodige citaten. Derhalve komen vooral die zaken aan de orde die mij hebben geholpen mijn doel te bereiken, begrijpen waarom het is zoals het is. Naast wetenschappelijk werk heb ik ook veelvuldig gebruikgemaakt van krantenartikelen, columns en andere uitingen van schrijvers, die van hun opvattingen kond deden. Veelal ging het om persoonlijke meningen, maar anderzijds ook om goed onderbouwde uiteenzettingen. Een bloemrijke veelheid in verscheidenheid dus.

De huidige staat van de gezondheidszorg is het begin¹², gevolgd door een historisch overzicht, mede over de gezondheidszorg. Vervolgens wordt aan de hand van de begrippen gelijkheid, vrijheid en broederschap getoond tot welke gedachten, maar vooral ook praktische uitvoeringen, deze geleid hebben. De beide eerste begrippen zijn een centraal thema in de Verlichting en werken door in het heden. Broederschap is een begrip dat later, in de Franse Revolutie, aan het eind van de Verlichting een rol ging spelen. Hier komt de algemene achtergrond aan de orde, niet de gezondheidszorg in het bijzonder. Als intermezzo wordt aandacht besteed aan de ontwikkeling van de wetenschap, gevolgd door enkele algemene bespiegelingen. Dit alles culmineert in een toekomstperspectief van de gezondheidszorg met verscheidene invalshoeken. Hiermee is niet gezegd dat mijn analyse vanzelf tot een eenduidige oplossing leidt. Het is ook de vraag of dat noodzakelijk is, of dat geëist mag worden (Streeck 2013a). Meestal is er meer voor nodig. Vandaar slechts een vooruitblik, een aanzet in de richting waarin oplossingen gezocht kunnen worden. Er is nog veel werk aan de winkel.

1Hoewel het begrip ruimer is wordt hieronder veelal de curatieve zorg en langdurige en ouderenzorg verstaan. Als het om het kostenaspect gaat is meestal de ziekenhuiszorg het meest in het oog springend. In het spraakgebruik wordt onder gezondheidszorg veelal huisartsen- en andere eerstelijnszorg, waaronder thuiszorg, verstaan samen met ziekenhuiszorg en verpleeghuiszorg. Klamer (2008) spreekt liever over ziektezorg of beter nog over ziektebehandeling; gezondheidszorg heeft voor hem meer weg van preventie.

2Bijv. door de commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (‘cie. Dekker’), 1987.

3Aan de discussie over de participatiesamenleving wordt hier geen aandacht besteed. Voor de gezondheidszorg betekent dit meer mantelzorg, meer vrijwilligerswerk. De meningen hierover zijn verdeeld. Zeker als deze vormen van zorg verplichtend worden (Putters 2014). Zijn er er wel voldoende vrijwilligers en mantelzorgers? Dit is onbekend. Ook de belasting van mantelzorgers wordt onvoldoende onderkend.

4Kamerstukken 2003-2004.

5Fischli en Weiss 2015.

6Het begrip markt is veelal niet eenduidig gebruikt, iedereen heeft zo zijn eigen opvatting. Een poging tot verheldering: Marktwerking is enerzijds een proces waarbij onder bepaalde voorwaarden volledige concurrentie tussen aanbieders bestaat, kopers de juiste prijs betalen en er een evenwicht bestaat; anderzijds een verdringingsrace tussen aanbieders, waardoor geen evenwicht ontstaat, maar wel veel dynamiek (naar Binswanger 2012). Daarnaast is het van belang een onderscheid te maken in productmarkt en factormarkt. De eerste is de ons bekende markt, waar we inkopen doen; de tweede is de plaats waar grond, arbeid en kapitaal verhandeld worden.

7Bij Rawls (1921-2002) noodzaakt schaarste tot samenwerking; “een radicaal andere les” dan die van de economen, waar het de noodzaak voor nutsmaximalisatie aangeeft (Claassen 2004). Voor de gezondheidszorg lijkt samenwerking een prima optie.

8Er wordt hierover ook anders gedacht (Pecar en Tricoire 2015).

9Citaten worden veelal in de oorspronkelijke taal opgenomen.

10In: Opinio 1, 2007 (http://delta-stichting2.blogspot.nl/​2007_​01_​01_​archive.html).

11Niet iedere auteur weet een scherp beginpunt van de Verlichting aan te wijzen. Er zou meer sprake zijn van een sluimerend en aarzelend begin, dat wellicht ook eerder kan worden gesitueerd (Veenbaas 2013).

12Hierbij werd dankbaar gebruikgemaakt van een eerdere publicatie (Rutgers 2016).

Gezondheidszorg vandaag

Solidariteit in de gezondheidszorg was vroeger solidariteit in kleinste kring, in familieverband. Verpleging en verzorging werden thuis ter hand genomen. Al in de middeleeuwen werd gezocht naar mogelijkheden om mensen te voorzien van professionele hulp. Naast de activiteiten van kloosterorden en soms andere liefdadigheidsvoorzieningen zochten georganiseerde beroepsgroepen naar mogelijkheden om de aangesloten leden hulp te garanderen in geval van ziekte. Het waren de gilden die een soort fonds voor zieke leden oprichtten. Door het heffen van contributie werd het fonds gevoed. In latere eeuwen werden de toelatingscriteria tot deze fondsen steeds verder verruimd, zodat grotere delen van de bevolking een beroep konden doen op zorgvoorzieningen. Voor de welgestelden was er altijd al toegang tot zorg. Zij betaalden immers zelf of verkregen rechten door – grote – schenkingen aan de Kerk. De te verkrijgen zorg was echter niet voor iedereen hetzelfde. Een tweedeling in de zorg was eeuwenlang een feit. Ook op vele andere terreinen bestond een tweedeling, vrijwel geheel langs dezelfde scheidslijnen. Tweedeling was de norm, is de norm, ook nu nog. De grote vraag is of dit wenselijk is. Met de uitgangspunten van de Franse Revolutie, waarover later meer, spoort het in ieder geval niet; ook stuit de ongelijkheid die hiermee gecreëerd wordt tegen de borst.

In de negentiende eeuw bestonden weliswaar de gilden niet meer, maar er bleef nog steeds behoefte aan een soort verzekering tegen ziektekosten. In deze periode zagen verscheidene onderlinge verzekeringen, werkgevergerelateerde en ook door artsen opgezette verzekeringen het licht. Al deze vormen waren grotendeels gebaseerd op het principe van solidariteit, solidariteit onder de aangeslotenen. Deze nieuwe vorm van solidariteit kreeg gestalte, gesteund door de vele geschriften en debatten over de ontwikkeling van de samenleving, een samenleving waarin arbeidsdeling was ontstaan na de industriële revolutie. Een samenleving die de rechtsstaat ontwikkelde, waarin gelijkheid het belangrijke thema was, naast vrijheid. Het gevolg van de Franse Revolutie. Opnieuw zijn het in deze periode de welgestelden die de kosten van medische hulp voor eigen rekening nemen.

Pas in de twintigste eeuw ontstaan de particuliere zorgverzekeraars. Ook zij hanteren solidariteit als principe; ze zijn in feite onderlinge waarborgmaatschappijen. Vrijwel alle zorgverzekeraars behoren tot deze categorie of kennen een structuur waarbij de leden invloed hebben. Op dit moment zijn vrijwel alle inwoners van Nederland op de een of andere wijze verzekerd tegen ziektekosten. De groep onverzekerden – vroeger vooral vanwege geloofsovertuiging – lijkt toegenomen. Nu horen hier ook de wanbetalers toe. Uit het persbericht¹³ van 4 december 2009 bij het wetsvoorstel om wanbetalers beter te kunnen aanpakken blijkt dat een evaluatie van de nieuwe Zorgverzekeringswet laat zien dat er een toename is van onderlinge solidariteit, gemeten aan het feit dat iedereen hetzelfde basispakket heeft, maar ook een toename van het aantal onverzekerde wanbetalers. Dit laatste als gevolg van de hoogte van de nominale premie. Deze groep heeft een geringere omvang dan aanvankelijk werd aangenomen. Actief beleid op grond van de wet ‘Opsporing en verzekering onverzekerden zorgverzekering’ dringt het aantal de laatste jaren duidelijk verder terug tot wellicht aanvaardbare proporties (Maagdelijn en De Bekker 2014, RIVM 2015a). In 2016 is een aanvulling en verscherping in werking getreden¹⁴.

Het aantal wanbetalers steeg aanvankelijk langzaam¹⁵. We zijn weer terug op het niveau ten tijde van de Ziekenfondswet, procentueel wel te verstaan¹⁶. Er komen maatregelen (2014) om de harde kern van wanbetalers aan te pakken¹⁷. Halverwege 2016 is een daling zichtbaar geworden van ca. 11%. De soepeler opstelling van zorgverzekeraars blijkt succes te hebben¹⁸. Het aantal personen met een betalingsregeling stijgt wel.

In de gehele periode 2006-2018 is de zorgpremie sterk toegenomen¹⁹, ondanks de daling in 2014; is het eigen risico²⁰ verhoogd, de basisverzekering beperkt en de aanvullende verzekering uitgebreid. Los hiervan zijn diverse kosten niet meer opgenomen in enige verzekering. Het totaal maakt dat voor de individuele Nederlander de zorgkosten stijgen, voor bijna een kwart zelfs zodanig dat ze in financiële problemen komen (Van der Schors, Van der Werf en Schonewille 2015). In de loop van de tijd is er een kloof blijven bestaan tussen de basisverzekering en de aanvullende verzekering. In de basisverzekering wordt de primair noodzakelijk geachte zorgverlening ondergebracht. De overheid bepaalt wat hiertoe behoort. Toetreding tot de basisverzekering is in principe gegarandeerd. Dit geldt niet voor de aanvullende verzekering. Eenmaal toegetreden tot de verzekering ben je verzekerd van de afgesproken zorg. Het gehele stelsel berust nu op solidariteit van iedereen met iedereen, van allen met allen. Het is brede solidariteit, immers belangensolidariteit, inkomenssolidariteit, risicosolidariteit, kanssolidariteit, intergenerationele solidariteit of leeftijdsolidariteit, leefstijlsolidariteit, zorguitkomstsolidariteit, verticale solidariteit, horizontale solidariteit, formele en informele solidariteit²¹. Kortom, de georganiseerde administratieve solidariteit is groot. Het leidt tot discussie over de verschillende soorten solidariteit, met alle gevolgen van dien. Welke kan wat minder, welke zeker niet, enzovoort. Het past in de manier waarop wij vraagstukken behandelen: verdelen in kleinere delen, waardoor het lijkt alsof oplossingen gemakkelijker te vinden zijn. Hetgeen ook geregeld zijn nut afwerpt. Het past de gezondheidszorg sober te blijven; we spreken over solidariteit, hetgeen in wezen intermenselijke solidariteit behelst. Het leidende principe in de zorg is dat arm en rijk voor de dokter gelijk zijn (Trappenburg²²). Risicosolidariteit, met leeftijd- en leefstijlsolidariteit, benadert het vraagstuk vanuit het financiële standpunt. In de discussie gaat het over de houdbaarheid van deze solidariteit, al deze soorten solidariteit, wellicht de ene wat meer dan de andere (RVZ 2013a). Risicosolidariteit kan ook onbedoeld, onbewust, ondermijnd worden. Of dit feitelijk gebeurt moet nog aangetoond worden; lichte aanwijzingen zijn er wel (NZa 2016).

Medische behoefte bepaalt de medische zorg. Deze uitspraak wordt nog steeds door grote delen van de Nederlandse bevolking onderschreven. Ook de KNMG, de Koninklijke Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, de belangenbehartiger van de medici, maar ook de bewaker van de professionele autonomie²³ en de medische ethiek, staat in haar gedragsregels discriminatie – op welke grond dan ook – niet toe. Trappenburg (2009a) stelt dat de ingevoerde marktwerking deze breed gedeelde norm zal corrumperen, ja uiteindelijk zelfs zal vernietigen. Zij noemt enkele punten die haar tot deze stellingname brengen:

Marktwerking leidt tot voorkruipzorg. Marktwerking leidt tot een verschuiving van aandacht, mankracht en energie naar lucratieve, veel voorkomende ziekten. Vraagsturing zorgt ervoor dat patiënten worden behandeld op basis van hun eigen voorkeuren, die niet altijd samenvallen met datgene wat objectief medisch bezien voor hen het beste zou zijn. En vraagsturing stimuleert een ongeremd egoïsme van patiënten in de zorg.

Voorkruipzorg is zorg gebaseerd op welke verzekeringsmaatschappij je als patiënt hebt gekozen en op het type verzekering. Verzekeringsmaatschappijen zouden afspraken met ziekenhuizen kunnen maken om ervoor te zorgen dat hun verzekerden eerder, maar vooral sneller, gestroomlijnder, door het systeem gaan. Bemiddelingsorganisaties sluiten dan overeenkomsten om door hen aangedragen patiënten eerder en sneller te helpen. Ook bedrijven doen het laatste. Buijsen (2009) argumenteert dat een dergelijke handelwijze op grond van internationale regelgeving niet acceptabel moet worden geacht. Tevens is het medisch-ethische beleid zoals geformuleerd door het ministerie van VWS in strijd met deze gang van zaken; een gang van zaken die overigens door datzelfde ministerie niet zonder meer wordt veroordeeld.

Een nieuw fenomeen is dat verzekerden ervoor kiezen geen gebruik te maken van zorg omdat het eigen risico²⁴ de laatste jaren is verhoogd (SCP 2013). Het gaat om ongeveer 2% van de bevolking (RIVM 2015a). Ook gezamenlijk onderzoek (2015) van NPCF, LPGGz en ieder(in) wijst in dezelfde richting. Dit getal is sinds 2009 stabiel (Van Esch et al. 2015). Een enkel onderzoek (2015²⁵, 2016²⁶) op verzoek van een zorgverzekeraar komt in een beperkte steekproef tot nog hogere cijfers, 7 of 8%. In internationaal perspectief is dit een laag percentage, in lijn met het Verenigd Koninkrijk, Duitsland, Zweden en Noorwegen. Uitschieters zijn Zwitserland met 22% zorgmijders vanwege de financiële gevolgen en de Verenigde Staten met 33% (Osborn et al. 2016). Interessant is dat zo’n 60% van de onderzochte steekproef²⁷ voorstander is van een geheel of gedeeltelijk inkomensafhankelijke zorgpremie. Dit aantal ligt wat lager onder hogere inkomensgroepen en mensen die in het onderzoeksjaar geen zorggebruik hadden.

De economische ontwikkelingen hebben de groep met een laag tot zeer laag inkomen in hoge mate doen toenemen. Dit deel van de bevolking kan zich geen dure polis of aanvullende verzekering veroorloven en heeft niet de middelen om anders dan bij hoge uitzondering het eigen risico te betalen. Een daling van het aantal bezoeken aan de tweedelijnszorg is het gevolg. Ook vermindert het gebruik van geneesmiddelen, ondanks uitschrijven van het recept door de huisarts (Kramer 2016²⁸). Het effect op de gezondheid is nog niet onderzocht in Nederland, hoewel een groot deel van deze groep te maken heeft met een of meer chronische aandoeningen (Reinartz 2016²⁹). Intussen is met enige regelmaat het minimum eigen risico verhoogd. Niet iedere zorgverzekeraar ziet dit als oplossing. Andere mogelijkheden om te bezuinigen zijn er te over (Klink 2014b).

Trendwatcher Adjiedj Bakas (2009) heeft geen boodschap aan discussie over solidariteit. De bovengenoemde punten ziet hij als een door de werkelijkheid gegeven ontwikkeling met vele positieve kanten. Hij beschouwt het huidige gezondheidszorgsysteem als gebaseerd op “een achterhaald idee uit de zestiger jaren”. Hij ziet nog wel toekomst in solidariteit in kleine kring, in “tribalisering” van de solidariteit.

Een andere manier van kijken naar de gezondheidszorg (Hunter 2007):

Het neoliberalisme, met zijn nadruk op individualisme en de eigen keuze, heeft het terrein van de volksgezondheid versmald. Het is welbeschouwd tegen de meeste dingen waar de publieke gezondheid voor staat.

Ondanks de berichtgeving dat de kosten in de zorg omlaag moeten, blijft de vraag of dat juist is. Buijsen (2010) spreekt van een morele crisis, eerder dan een economische. Hij spreekt over meritecriteria die in de plaats komen van medische behoefte als ordening voor de toegang tot de zorg. Zijn stellingname luidt dan ook:

In een rechtvaardige gezondheidszorg is voor marktwerking geen plaats.

Marktwerking houdt met rechtvaardigheid geen rekening; het gaat om kosten en opbrengsten. Het evenwicht tussen deze twee dient voor de samenleving en het individu zichtbaar te zijn. Cassidy (2009) geeft aan dat dit veelal niet het geval is; voor hem gaat het uiteindelijk om de balans tussen sociale kosten en sociale opbrengsten.

Nu de staat meer op afstand staat, maar toch de behoefte heeft het grote publiek te laten zien dat er controle wordt uitgeoefend op de gezondheidszorg³⁰, doet zich de bijzondere situatie voor dat er toezichtsorganen in het leven worden geroepen die privaat zijn dan wel zich tussen privaat en staat bevinden. Dit geldt in algemene zin, niet alleen voor de gezondheidszorg. Op vele terreinen worden taken overgeheveld naar zelfstandige organen of private partijen. Heeffer (2015) leent hiervoor het begrip contractueel fascisme³¹. Met deze gang van zaken is het volgende bereikt, aldus Vuijsje (2006):

Een groot deel van de openbare dienstverlening is noch onderworpen aan de tucht van de markt, noch aan overheidstoezicht en parlementaire verantwoording.

Niet alleen de NZa³² (Nederlandse Zorgautoriteit), maar ook de ACM³³ (Autoriteit Consument & Markt) houdt toezicht op de zorg. Deze ontvangen veel kritiek in dit verband.

Al doende is gezondheidszorg zorg voor budget (De Brauw 2001) geworden, winkelen zonder kassa (Van de Ven 2015), gezondheidszorg is in handen gevallen van rekenende regenten (Van de Donk 2014), van technocraten (De Gooijer 2007), boekhouders met bureaucratische hooghartigheid (Chavannes 2013), boekhouders zonder aandacht voor solidariteit (De Gooijer 2007), boekhouders zonder empathie (Derksen 2010), boekhouders zonder besef van de beperkingen van ‘evidence-based medicine’ (Cartwright 2011, 2013), zonder besef van de inherente onzekerheid van de zorgpraktijk (Vosman en Baart 2008), zonder begrip voor deugden als subjectiviteit en intuïtie (Smulders 2008) en zonder gevoel voor het kernelement van de gezondheidszorg, medemenselijkheid – in letterlijke zin, het medemens-zijn – zonder hetwelk in de zorg niet gedaan, niet gehandeld, niet gearbeid kan worden.

Groei zorguitgaven

Wat gebeurde er de afgelopen decennia?

De kosten van de Nederlandse gezondheidszorg³⁴ groeiden zodanig dat ze te hoog worden gevonden; ze groeien ons boven het hoofd. Er valt hier wel het een en ander op af te dingen. Om te beginnen is deze uitspraak niet onderbouwd. Een ander punt is dat iedereen iedereen napraat, zeker in Europees verband. Vinden wij zelf ook dat de kosten de pan uit rijzen? De overheid en het parlement vinden van wel. Het lijkt er nu op dat er alleen maar aandacht is voor de kostenzijde van de gezondheidszorg. Er ontstaat zodoende een negatief beeld, ook omdat iedere keer opnieuw uitgegaan wordt van verspilling³⁵, van onjuist gebruik van middelen. Er is ook een andere kant, een positieve kant, die onbelicht blijft. De effecten van een goede gezondheidszorg zijn wel goed beschrijfbaar in onderzoek, maar moeilijk meetbaar en grotendeels immaterieel (Jeurissen 2016). Ze blijven om die reden buiten beeld. Op verschillende plaatsen wordt hier aandacht voor gevraagd, maar zonder resultaat. Dit is des te opmerkelijker daar er voldoende aanwijzingen zijn dat het rendement van het geïnvesteerde geld hoog te noemen is (Polder et al. 2010, Pomp 2010, Maarse en Ruwaard 2014). Het is een bedrijfstak die onderworpen is aan de economisch noodzakelijk geachte wetmatigheid van groei. Er moet geld verdiend worden en bij voorkeur meer. Het is goed voor de economische kant van de samenleving; de zorg is een economische motor (Schaberg 2012).

Uit de door de OECD³⁶ gepresenteerde cijfers blijkt duidelijk dat in de westerse landen sprake is van een stijging van de absolute kosten van de gezondheidszorg. De cijfers per hoofd van de bevolking zijn echter zeer uiteenlopend. Vergelijkingen als deze zijn soms misleidend. Wat wel en wat niet als gezondheidszorgkosten is meegenomen, is niet altijd goed te achterhalen. De OECD probeert de cijfers zo goed mogelijk vergelijkend te krijgen. Hierdoor zijn tot op zekere hoogte conclusies te verbinden aan deze studie. Het meest opvallende is wel dat de totale kosten in landen met verschillende gezondheidszorgsystemen toch op vergelijkbare hoogte liggen. Er is kennelijk niet één systeem dat tot de laagste kosten leidt. De systemen in Nederland, Duitsland en Zwitserland, hoewel verschillend van opzet, maar wel gebaseerd op een privaatrechtelijk stelsel, leiden, afgemeten naar ongelijkheid in gezondheidstoestand, ongelijkheid in levensverwachting, sterfte en prevalentie van ziekten, tot de beste resultaten (Joumard, André en Nicq 2010, Morgan en Astolfi 2013). Nederland is een uitschieter; na de Verenigde Staten hebben wij het duurste systeem (Mackenbach 2015³⁷). Daarbij is het maar de vraag of dit laatste systeem bewerkstelligt hetgeen bedoeld is, namelijk een doelmatige gezondheidszorg. Het antwoord is nee. De grotendeels private gezondheidszorg, marktgedreven, levert geen efficiënt gezondheidszorgsysteem op. Er wordt zelfs hier en daar in de Verenigde Staten gehunkerd naar overheidsingrijpen (Nichols et al. 2004). Overigens geldt evenzeer voor andere criteria, zoals efficiëntie, kwaliteit of levensverwachting, dat de beste uitkomsten niet zonder meer duidelijk maken welk systeem op alle punten het beste is³⁸.

De bovenstaande analyse is volledig gebaseerd op financiële kengetallen, op collectieve uitgaven, op kosten van verzekeringen, op private kosten – voor zover bekend – en op de inrichting van het gezondheidszorgsysteem, dat wil zeggen op aantallen artsen, verdeeld naar huisartsen en specialisten, op aantallen ziekenhuizen, al dan niet onderverdeeld naar grootte of naar bijzonderheden, zoals opleidingsziekenhuizen of universitaire medische centra. Veelal wordt dus in de discussie gekeken naar de ziekenhuiszorg en/of de huisartsenzorg, terwijl de ouderenzorg³⁹ het grootste deel van de kosten voor zijn rekening neemt, zeker in Nederland.

Starfield en haar onderzoeksgroep⁴⁰ komen tot de conclusie dat er een stevige relatie bestaat tussen de organisatie van de gezondheidszorg, de resultaten die deze heeft op de gezondheidstoestand van de bevolking en de ermee samenhangende kosten. Een van de determinanten van lage kosten voor gezondheidszorg is een goed functionerende eerste lijn. Een tweede determinant, nu voor hogere kosten, is de tweedelijnsgezondheidszorg met een relatie tussen het aantal medisch specialisten in een regio en het aantal bezoeken aan de specialist. Daarnaast blijkt dat waarschijnlijk een derde van de ingrepen en behandelingen onnodig is. Het opstellen van lijsten⁴¹ met een opsomming van deze onnodige diagnostiek en behandelingen⁴² leidt niet direct tot vermindering van het gebruik. “In de zorg belonen we te veel opereren” (Klink⁴³ 2014a). Ander onderzoek laat zien dat het niet volgen van protocollen leidt tot een verhoging van de uitgaven voor gezondheidszorg. Meestal gaat het om diagnostiek en behandeling waarvan het resultaat niet erg goed is, maar waar de dokter in gelooft (Cutler et al. 2015). In landen met een sterke eerste lijn is de gezondheidstoestand van de inwoners beter dan in andere landen (Starfield et al. 2005, Kringos 2012). Anders geformuleerd: de eerste lijn lost veel zorgproblemen op, tegen lagere kosten, aldus Nieuwenhuijzen Kruseman (2012). De tweede lijn verhoogt de kosten, wellicht zelfs onnodig.

Waarom stijgen de kosten vrijwel ieder jaar opnieuw? De meest gegeven verklaring is dat dit enerzijds een gevolg is van steeds meer mogelijkheden, nieuwe behandelmethoden, nieuwe geneesmiddelen, vooral in de ziekenhuiszorg, anderzijds van het steeds meer veeleisend zijn van burgers (Pomp 2010). Daarnaast wordt door de toenemende vergrijzing een groter beroep op gezondheidszorgvoorzieningen gedaan. Ook is onze levenswijze grosso modo ongezond en leidt dus tot kosten. De genoemde verklaringen gelden vrijwel voor heel Europa (Gevers et al.⁴⁴). Bij nadere analyse is gebleken dat economische groei en daarmee samenhangende loonstijgingen (RIVM 2006) het sterkst de stijging van de kosten bepaalt, gevolgd door technologische ontwikkelingen en autonome prijsstijgingen (De Meijer 2012). De groei van de arbeidsproductiviteit in de zorg houdt geen gelijke tred met deze kostenstijgingen, het zogeheten Baumol-effect (CPB 2008b); dit is inherent aan organisaties waar het werk vooral door mensen wordt gedaan en automatisering geen verdere doelmatigheid oplevert.

Lastig is dat kostenstijgingen in het algemeen in percentages BNP⁴⁵ worden aangegeven. De laatste jaren was er een daling van het BNP; dit veroorzaakt bij gering stijgende kosten van gezondheidszorg een forse toename van de procentuele kosten (Nieuwenhuijzen Kruzeman 2012). Hiermee dient rekening te worden gehouden.

Bodenheimer (2005) laat aan de hand van een uitvoerig literatuuronderzoek in een paar artikelen zien dat het gangbare beeld onjuist is. Enkele bevindingen: kostenstijgingen zijn niet sterk geassocieerd met de vergrijzing van de bevolking; de hoogste kosten worden veroorzaakt door de behandeling van een relatief kleine groep patiënten; beschikbaarheid van zorgverlening, evenals de manier van vergoeden, bepaalt het gebruik ervan; beschikbaarheid van innovatie, zowel in technologie als in geneesmiddelen, hangt samen met het aantal zorgverleners en bepaalt het gebruik ervan; beheerskosten zijn onevenredig verdeeld.

Vergrijzing

Ouderen boven 75 jaar veroorzaken veel, 5 maal zoveel, hogere kosten dan de 25-35-jarigen. De totale kosten van de gezondheidszorg en het aantal ouderen in de samenleving zijn niet rechtstreeks aan elkaar gekoppeld. Aan het eind van het leven worden de meeste kosten veroorzaakt. Er gaan meer ouderen dood dan jongeren. Dit leidt tot de meerkosten bij ouderen. Uit ander onderzoek in de Verenigde Staten blijkt dat de gezondheidszorgkosten van Medicare-verzekerden in het laatste jaar van hun leven 30% van de totale uitgaven van Medicare vormen. Deze kosten stijgen echter net zo snel of net zo langzaam, wat je wilt, als de totale gezondheidszorgkosten. Wat helpt is dat het aantal jaren dat in goede gezondheid wordt doorgebracht is gestegen. Verder mag de vergrijzing wel toenemen, maar is per saldo de toename relatief gering. De kostenstijging per hoofd van de bevolking is in deze groep lager dan bij jongeren. Dit beeld behoeft een correctie wanneer we naar de toekomst kijken. Mensen met multipele risicofactoren hebben meer klachten en doen een relatief groter beroep op gezondheidszorgvoorzieningen. De groeiende groep, ook en vooral onder jongeren, met obesitas en daarmee samenhangende problemen, zoals diabetes en vasculaire aandoeningen, zou weleens tot een forse kostenstijging kunnen leiden. Hiervan blijkt voorlopig in de Verenigde Staten nog niets. Integendeel. In de groep zeventigplussers leven de ongezonde mensen, degenen met veelal multipele aandoeningen al dan niet samenhangend met een ongezonde levensstijl in het heden of verleden, korter dan gezonde leeftijdgenoten. Zij doen tevens een groter beroep op voorzieningen en veroorzaken derhalve meer kosten. De andere groep leeft langer met minder beroep op voorzieningen. De totale kosten van beide groepen zijn aan het eind echter gelijk; er zijn althans geen grote verschillen. In totaal zou de vergrijzing goed zijn voor 0,5 tot 1,0 procent van de totale kostenstijging van ca. 4-5% (De Meijer 2012, RIVM 2006). Okma (2015) is luid en duidelijk als ze stelt dat er sprake is van een mythe dat de vergrijzing een grote invloed heeft op de toename van de zorgkosten. In hoeverre dat ook zo blijft is de vraag. De vergrijzing begint de laatste paar jaar pas goed op gang te komen.

Onevenredige kostenverdeling onder de bevolking

Slechts 10% van de bevolking is – eind negentiger jaren – verantwoordelijk voor 70% van de kosten; in 2003 resp. 20% en 80% (Krugman en Wells 2006). Dit betreft de groep patiënten met acute aandoeningen en de groep chronisch zieken. Een schamele 1% veroorzaakt 22% van de kosten, een helft van de bevolking slechts 3%. De dure groep, waaronder nogal wat ouderen, maar in algemene zin degenen die in het laatste jaar van hun leven zijn, maakt vooral veel gebruik van ziekenhuiszorg; langdurige opnames, herhaalde opnames voor eenzelfde probleem en korte opnames met intensieve zorg. Herhaalde opnames komen het meest voor. Onverwachte complicaties tijdens de behandeling zijn de meest voorkomende veroorzakers van een forse kostenstijging.

De verdeling van kosten over de verschillende regio’s in de Verenigde Staten is enorm uiteenlopend. Dit geldt met name voor de niet via Medicare verzekerden. Particuliere verzekerden krijgen te maken met per ziekenhuis verschillende kosten voor dezelfde behandeling; er wordt immers per ziekenhuis over de prijs onderhandeld. Medicare hanteert vaste tarieven, behalve voor medicatie. Tot voor kort waren de gegevens van particulier verzekerden niet beschikbaar, maar recent hebben enkele verzekeraars gegevens vrijgegeven. Zodoende konden analyses gemaakt worden die een meer gevarieerd beeld geven dan voorheen bekend was (Cooper et al. 2015, Gawande 2015b, Quealy en Sanger-Katz 2015).

Van geheel andere aard zijn de kosten gepaard gaande met fouten in de diagnostiek en de behandeling. De medicatieverstrekking in ziekenhuizen is er een van. Een terrein dat nog verder ontgonnen kan worden is overbodige diagnostiek, tot en met invasieve diagnostische methoden aan toe. Gedeeltelijk speelt hier een rol dat we bij de introductie van nieuwe mogelijkheden vergeten de oude overboord te zetten; een ander thema hier is, zeker in landen met een groot ‘for-profit’ aandeel in de zorg, dat er verdiend wordt aan extra diagnostiek, naast weinig stimulans om minder te doen (Gawande 2015a). Een ander facet is dat de kosten ongelijk verdeeld zijn over het land. Dit geldt zowel voor de Verenigde Staten als voor Nederland. Voor een deel hangt dit samen met bevolkingssamenstelling en de daarmee samenhangende gezondheidsvraagstukken. Daarnaast spelen financiële prikkels een belangrijke rol; er is samenhang met waar de dokter is opgeleid (Gawande 2009a). Dit laatste bepaalt zijn aanvraaggedrag, zijn houding hoeveel diagnostiek⁴⁶ er nodig is om de klacht goed in kaart te brengen, en ten dele ook nog zijn voorschrijfgedrag. Volgens Gawande kan men stellen:

The most expensive piece of medical equipment is a doctor’s pen.

Beschikbaarheid

Beschikbaarheid kent drie facetten.

Als eerste: innovatieve technologie doet de kosten stijgen. Dit hangt samen met de hoge kosten van de voorziening, apparatuur of behandeling en de benodigde personele inzet. Deze kosten waren er voorheen niet. Wanneer de vernieuwing een grotere verspreiding krijgt, dalen de kosten per patiënt. Hierdoor profiteren er meer patiënten van, waardoor de totale kosten blijven stijgen. Grotere beschikbaarheid, bredere verspreiding, leidt tot toenemend gebruik en hogere kosten. Verder is het meestal zo dat geen substitutie plaatsheeft. De al langer bestaande technologie blijft gebruikt worden. De snelheid waarmee een nieuwe technologie, een nieuwe behandeling, zich over het land verspreidt bepaalt het grootste deel van de kostenstijging. Deze ‘march of science’ is verantwoordelijk voor 50 tot 75% van de stijging in macrokosten, van de stijging in percentage BNP dus. Deze trend is niet uniek voor de Verenigde Staten, maar komt in alle onderzochte OECD-landen voor. Wel valt op dat de Verenigde Staten hierin de kroon spannen. Verwacht wordt dat de kostenstijging voortgaat, ondanks een recente verlangzaming (Chandra, Holmes en Skinner 2013).

Een tweede facet: de verhouding tussen aantallen huisartsen en medisch specialisten bepaalt mede het gebruik van kostbare voorzieningen, evenals de toepassing van dure therapieën en geneesmiddelen. Een goede huisartsenzorg, ruime beschikbaarheid van eerstelijnszorg, voorkomt verwijzingen naar de tweede lijn en vele opnames. De kosten van gezondheidszorg zijn hoger in gebieden waar verhoudingsgewijs veel specialisten werkzaam zijn⁴⁷. Een citaat bij Bodenheimer kenmerkt die specialistische zorg als “the invisible driver of health care costs”. Uit vergelijkend onderzoek in de Verenigde Staten komt naar voren dat de beschikbaarheid van ziekenhuisbedden een belangrijke factor is bij het regionale verschil in aantal opnames. Ditzelfde geldt voor aantallen specialisten. Meer chirurgen leidt tot meer chirurgische ingrepen. Het leidt niet tot een aantoonbare hogere kwaliteit van de gezondheidszorg.

Het derde facet: de kosten van de gezondheidszorg vertonen een relatie met het vergoedingensysteem. Landen met een vergoeding-naar-verrichtingsysteem hebben hogere kosten (Maarse 2013). Het grote voorbeeld hier zijn de Verenigde Staten met hun ‘fee-for-service’, een ‘terribly inefficient’ systeem (Emanuel en Fuchs 2005).

Specialisten in loondienst laten minder behandelingen en minder kosten zien dan vrijgevestigde specialisten en niet omdat ze per persoon minder patiënten ontvangen (CPB 2015b). Veranderingen in gebruik van technologie en voorschrijfgedrag van geneesmiddelen zijn in Frankrijk een belangrijke oorzaak van kostenstijgingen (De Meijer 2012)

Beheerskosten

In de Verenigde Staten is er een groot verschil tussen de beheerskosten van Medicare (3%) en private verzekeringsmaatschappijen (13%). Voor een belangrijk deel komt dit door de kosten van marketing en reclame. Het grootste deel wordt veroorzaakt door bureaucratie. In de Verenigde Staten besteedt de ‘private health insurance sector’ meer administratieve kosten aan het onverzekerd houden van mensen, het niet vergoeden van medische zorg, dan in het voorzien in ‘public care’ (Lindert 2007). De beheerskosten maken zelfs een derde uit van de totale kosten (Starfield 2005a).

Voor de ziekenhuizen geldt dat al enkele jaren de administratieve kosten in de Verenigde Staten 25% van het totaal uitmaken, in Engeland 16%, in Canada 12%, in Nederland tussen 2009 en 2013 bijna 20% (CPB 2015b, Van Ark 2015⁴⁸). Deze verschillen zouden met name samenhangen met de financiering van de ziekenhuiszorg. In Engeland en Canada is sprake van een budgetsysteem, hetgeen administratief veel simpeler is dan het geprivatiseerde systeem in de Verenigde Staten en Nederland (Himmelstein et al. 2014). Het laatste betekent factureren per patiënt en per verzekeraar.

Zorgkosten in de Nederlandse situatie

De hierboven gepresenteerde data komen grotendeels uit de Verenigde Staten. Hoe is de situatie in Nederland?

De zorgkosten zijn blijven stijgen de afgelopen jaren, hoewel minder snel dan voorheen. In 2013 werd ruim 15% van het BNP uitgegeven aan zorg. Hiermee behoren wij tot de hoogsten in de wereld. De medisch-specialistische zorg neemt ruim 26% voor zijn rekening, oftewel bijna € 25 miljard; een stijging van zo’n 250% sinds 1998 (NVZ 2014). De zorgkosten zijn scheef verdeeld. Zo’n 30% van de kosten wordt aan slechts 1% van de bevolking besteed. Deze scheve verdeling gaat dwars door diagnoses en leeftijden heen.

Ook het opleidingsniveau speelt een rol. Hoogopgeleiden maken veel minder gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen dan laagopgeleiden. Dit geldt veel sterker voor de destijds AWBZ-gefinancierde zorg dan voor de andere zorg. Daarnaast is duidelijk dat hoogopgeleiden meer gebruikmaken van poliklinische specialistische zorg, laagopgeleiden meer van klinische zorg (RIVM 2015a). Dit alles heeft vooral te maken met de relatie tussen opleiding en gezondheid. Laagopgeleiden zijn minder gezond waardoor ze meer gebruikmaken van de voorzieningen. Tevens is hier ook nog sprake van ongelijke verdeling van zorgpremies (CPB 2013b). Immers, bij een laag inkomen verkrijgt men een zorgtoeslag uit de collectieve middelen.

Bij het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen valt, niet geheel verrassend, op dat ca. 71% van de bevolking minstens eenmaal in het jaar in contact is geweest met de huisarts en ca. 38% met een medisch specialist. Een ziekenhuisopname ondergingen 6,8% en een dagopname 7,2%. Vrouwen maken meer gebruik van de gezondheidszorg dan mannen. Het aantal ziekenhuisopnames blijft stijgen, evenals de dagopnames. De laatste zijn intussen ruim meer in aantal dan de gewone opnames (CBS 2013). Naarmate men ouder wordt, wordt er meer gebruikgemaakt van de voorzieningen. Daarmee is de scheve kostenverdeling over de bevolking verklaard.

In Nederland is het aantal artsen per inwoner laag. Dit geldt ook voor de beschikbare ziekenhuisbedden. Ons gebruik aan ziekenhuiszorg is gemiddeld ten opzichte van een aantal West-Europese landen (Heida en Otter 2012). Kijkend naar de ziekenhuiskosten wordt zichtbaar dat vooral de klinische opnamen⁴⁹, door hun hoge kosten, bepalend zijn voor de scheve verdeling. Grootgebruikers, opgevat als degenen die de hoogste kosten veroorzaken, doen een beroep op het ziekenhuis vanwege hart- en vaatziekten, tumoren en ongevalsletsels. Het verklaart ongeveer de helft van de kosten voor deze groep. Het overgrote deel hiervan komt voor rekening van de verpleegdagen. Grootverbruikers liggen langer in het ziekenhuis. Ook bij kleingebruikers komen de genoemde aandoeningen veel voor, maar veel minder dan bij grootverbruikers. Het duidelijkst is dit verschil bij de tumoren. Uit het CBS-rapport (2013):

In 2010 bedroegen de gemiddelde kosten voor zorg uit de basisverzekering per persoon 2098 euro. Ruim de helft van die kosten ging naar zorg verleend in het ziekenhuis. De kosten zijn echter scheef verdeeld: 20 procent van de zorggebruikers is verantwoordelijk voor 80 procent van de kosten. De meestal hoge zorgkosten in de periode voor overlijden blijken slechts beperkt van invloed op de totale gemiddelde zorgkosten per persoon. In de provincie Limburg zijn de kosten 12 procent hoger dan in Friesland. Verder zijn er verschillen in zorgkosten tussen herkomstgroepen die niet verklaard kunnen worden door een verschil in inkomen.

Het laatste levensjaar gaat ook in Nederland gepaard met hoge kosten, hoewel ruim een kwart van de overledenen in het laatste levensjaar geen ziekenhuiskosten heeft veroorzaakt. Daarnaast blijkt dat ouderen in de jaren voor hun overlijden al meer gebruikmaakten van ziekenhuiszorg. Wel is er ook samenhang met al bestaande gezondheidsproblemen en ziekten (De Meijer 2012). De voortdurende discussie over deze fase, de discussie over welke kosten nog voor de samenleving te verantwoorden zijn, deze economisering van het levenseinde, past niet in een fatsoenlijke samenleving (Schuyt 2013).

Bevestigd wordt dat ook het eerste levensjaar met meer ziekenhuiskosten gepaard gaat. Dit is het gevolg van het feit dat slechts een klein deel van de baby’s in het eerste levensjaar geen beroep doet op ziekenhuisvoorzieningen. Het klinkt erger dan het is. Het eerste levensjaar veroorzaakt meer kosten dan de jaren daarna, maar het verschil is niet al te groot. Wanneer over een periode van 10 jaar naar dezelfde cijfers wordt gekeken worden de verschillen minder groot. In een dergelijke, langere, periode is er meer evenwicht.

De technologische ontwikkelingen gaan door. Hierdoor zullen, vooral in de ziekenhuiszorg, de kosten per patiënt blijven stijgen (Pomp 2010, De Meijer 2012). Slechts bij een afname van het aantal patiënten zal de groei van de kosten afvlakken. Daarnaast valt op dat het toenemende aantal goedkopere behandelingen en verrichtingen een groot deel van de kostenstijging hier bepaalt. Mogelijk een gevolg van medicalisering (Maarse 2013). Of is er sprake van defensieve geneeskunde in de tweede lijn? Patiënten eisen hun recht op onderzoek, zorg en zekerheid op (Maarse 2013); dit wordt verschaft door de tweede lijn, is hun motto. In algemene zin blijkt dat Nederlandse zorgverleners zich in toenemende mate onder druk gezet voelen worden, door patiënten en naasten, maar ook door zorgverzekeraars en door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), om op enigerlei manier defensief te handelen, om op andere wijze te handelen dan zij vanuit hun professionele opvattingen juist vinden (VVAA 2016).

Ook in Nederland geldt in het algemeen dat de grootste bijdrage aan de kostenstijging in de acute zorg, vooral de ziekenhuiszorg, veroorzaakt wordt door veranderingen in de medische praktijk en de praktijkvariatie⁵⁰. De groep die hier het meeste bij betrokken is, is de ouderenpopulatie, waardoor ook de vergrijzing een rol speelt (De Meijer 2012). Niet onaanzienlijk is ook de autonome marktgroei die de zorg organiseert⁵¹. De veranderingen worden in hoge mate bepaald door de technologische ontwikkelingen, inclusief de farmaceutische. Nieuwe geneesmiddelen brengen hoge kosten met zich mee; of dit gerechtvaardigd is staat ter discussie. De winsten van de farmaceutische industrie zijn torenhoog⁵², ruim hoger dan gebruikelijk in de industrie en vergelijkbaar met softwareproducenten (Kok en Van der Voort 2014). Ook zijn er de hoge uitgaven voor marketing, veel hoger dan voor R&D, en de lopende discussie over de topinkomens van de bestuurders van deze bedrijven. Tevens is er nog onvoldoende aandacht voor integriteit (Goedhart en Siewerth 2016). Daarnaast blijkt dat nieuwe medisch-technologische ontwikkelingen slechts langzaam in ziekenhuisland ingang vinden, zelfs als het tot grotere doelmatigheid leidt. Nagegaan is – in een beperkte groep – welke factoren hierop van invloed zijn. Interessant is dat er nauwelijks effect is op doelmatigheid, wel op invoering van vernieuwingen. De factoren als zodanig, bijvoorbeeld zittingsduur bestuurders, om er slechts één te noemen, zijn vrijwel niet te beïnvloeden (Blank, Dumaij en Van Hulst 2014)

Een niet genoemd fenomeen is het financieringssysteem zelf, maar vooral de manier waarop ermee wordt omgegaan (Fogteloo en Metze 2014). De creativiteit om inkomsten positief te beïnvloeden, inkomsten te maximaliseren, is groot (Hasaart 2011). Dit is inherent aan het systeem. Het hoort allemaal bij ‘normaal’ economisch gedrag. Er bestaat ook in Nederland een situatie waarbij aanbodgestuurde vraag tot kostenverhogingen leidt. Hierbij spelen dan ook nog regionale verschillen in aantallen specialisten een rol, evenals de wijze van honorering, vrijgevestigd of in loondienst (CPB 2012).

In het algemeen wordt ervan uitgegaan dat in Nederland de beheerskosten geen grote rol spelen. Uitvoeringskosten – beheerskosten, bedrijfsvoeringskosten – behoren niet tot de collectieve uitgaven. Ze worden natuurlijk wel gemaakt. Zorgverzekeraars geven aan dat hun bedrijfsvoeringskosten circa 4% van de omzet uitmaken⁵³. Er was altijd wel een verschil tussen ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars. De laatsten kenden in 2005 nog bijna 11% bedrijfsvoeringskosten (Maarse et al. 2015). Je kunt je echter wel afvragen of de reclame- en advertentiekosten, evenals die van sponsoring, zoals van betaaldvoetbalorganisaties, niet beter aan de zorg besteed hadden kunnen worden. Het gaat in 2013 om € 541 miljoen aan zogenaamde acquisitiekosten. De oplossing, hoe kan het ook anders: minder reclame en betere vergelijkingssites, en dan wel onder toezicht van de overheid (Canoy 2014). Interessant is dat de reclamekosten, onderdeel van acquisitiekosten, met 25% zijn gestegen tot € 72 miljoen, terwijl het rendement is afgenomen. Zorgverzekeraars met een relatief geringe besteding aan reclame groeiden meer in aantal verzekerden⁵⁴.

Al met al voldoende redenen om de kosten en de kostenstijgingen te verklaren. Gawande (2009b) formuleert het als volgt:

The reason the system is a money drain is not that it’s so successful but that it’s fragmented, disorganized, and inconsistent; it’s neglectful of low-profit services like mental-health care, geriatrics, and primary care, and almost giddy in its overuse of high-cost technologies such as radiology imaging, brand-name drugs, and many elective procedures.

Kostenbeheersing

Het is de vraag of de steeds stijgende kosten echt een probleem zijn. Naarmate een groter deel van het BNP wordt besteed aan gezondheidszorg zal op andere terreinen minder kunnen worden uitgegeven. Uiteindelijk is het dus een keuzevraagstuk, maar wel een politiek keuzevraagstuk (Grünwald 1987, Maarse 2011, 2013, Maarse en Ruwaard 2014). Gezondheidszorgkosten afwegen ten opzichte van bijvoorbeeld onderwijs, fysieke infrastructuur, defensie, om enkele mogelijkheden te noemen. Misschien nog wel belangrijker is de politieke afweging om overheidsvoorzieningen in te wisselen voor private voorzieningen, tot en met inderdaad de burger te laten kiezen tussen een nieuwe auto of een goede zorgverzekering. De politieke opvatting over de kosten is sinds begin zeventiger jaren niet veranderd. De kosten van de gezondheidszorg mogen niet verder stijgen, in ieder geval in percentage BNP niet. Het voorgaande vroeg al eerder om oplossingen. Achtereenvolgende kabinetten hebben sinds 1974 hun zorgen over de kosten van de gezondheidszorg geuit. Aanvankelijk werd geprobeerd tot een kostenreductie te komen. Door een strikt budgettair kader in te stellen leek het mogelijk de groei van de uitgaven af te remmen. Als gevolg ontstonden langere toegangstijden tot medisch specialistische zorg en wachttijden en wachtlijsten voor behandelingen. Het laatste past bij een “beheerste ontwikkeling van de zorguitgaven” (De Kam 2009). Beide problemen verdwenen toen het ‘boter bij de vis’-beginsel werd omarmd. Meer productie met meer kosten en voor de zorgverleners meer inkomsten. Personeelslasten vormen ruim 60% van de zorgkosten. Het werd dus noodzakelijk om de doelmatigheid te vergroten, zodat met minder personeel meer gedaan kan worden. Hieraan zijn echter grenzen. Dan maar de toegang tot de zorg minder gemakkelijk maken, vooral de toegang tot de duurste zorg, de ziekenhuiszorg (Schut 2003). De langdurige zorg bleef grotendeels buiten schot. Hierin is 2014-2015 verandering gekomen. De kranten, maar ook de andere media, staan bol van de negatieve gevolgen voor de hulpvragers, evenals van het effect op de arbeidsmarkt van hulpverleners.

De eigen bijdrage werd op gedifferentieerde wijze steeds vergroot, discussie werd gevoerd over wat wel en wat niet in welk deel van het verzekeringspakket zou worden ondergebracht. Er zijn voortdurend delen vervangen en vernieuwd in, maar ook volledig verwijderd uit het basispakket. De extra’s dienden we in een aanvullende verzekering onder te brengen. Er ontstaan nieuwe polissen waarbij de vrije artsenkeuze, uitgezonderd de huisarts⁵⁵, afgeschaft, beperkt wordt. Dit gebeurt op verschillende manieren. Bij de naturapolis geldt een volledige vergoeding voor medische specialistische zorg alleen wanneer de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten met de zorgaanbieder. In de andere gevallen geldt een beperktere vergoeding. Bij de restitutiepolis is er een volledige vergoeding voor alle zorgaanbieders. De verzekeraar bepaalt zo de tweedelijnszorg. Overigens, waar blijft de hooggeprezen keuzevrijheid⁵⁶ van de patiënt nu er op het moment van gebruikmaking van de zorgverzekering niet meer gekozen mag worden (Buijsen 2012)?

De gereguleerde marktwerking is een feit. De vraag is dan overigens wat gereguleerd in dit verband betekent. Met slechts vier grote verzekeraars die 90% van de markt in handen hebben is er sprake van aanzienlijke marktmacht en daarmee de mogelijkheid de markt naar de hand te zetten. Er bestaat nu al een oligopolie⁵⁷ waarin er weinig overblijft van marktwerking. Het is opmerkelijk dat een van de nog overblijvende kleinere verzekeraars in een open brief (Oomen 2014) aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, opriep af te zien van de nieuwe stap naar een budgetpolis. De Socialistische Partij (SP) riep op om de basisverzekering een publieke verzekering te maken (Leyten 2014). Een volgende stap is de verzekeraars regionaal te laten werken (Bomhoff 2015).

In deze gehele discussie wordt vrolijk voorbijgegaan aan het feit dat met iedere verandering in het stelsel transitiekosten gemoeid zijn. Er is een samenhang met de omvang van de veranderingen en de looptijd. Gerekend wordt door het CPB (2015a) met 1,5% van de budgettaire grondslag per jaar. Dit kan aardig oplopen.

De nieuwe Zorgverzekeringswet is met ingang van 1 januari 2006 ingevoerd. Doelstellingen van de wet zijn: meer doelmatigheid, minder centrale sturing, goede toegankelijkheid, aldus de Memorie van Toelichting (2003-2004). Er wordt, zo gaat het verder, een meer decentraal georganiseerd stelsel⁵⁸ van gereguleerde⁵⁹ concurrentie⁶⁰ tot stand gebracht. Een markt wordt ingericht. Het inrichten gaat gepaard met een grote mate van complexiteit. De stelselwijziging is nog niet voltooid (Sijmons 2011, Van de Ven 2015), waarbij onduidelijk blijft wanneer er sprake kan zijn van voltooiing. In ieder geval is hieromtrent geen helder beeld.

De Zorgverzekeringswet⁶¹ regelt een uniform basispakket. Er zal voortdurend discussie blijven over wat een basispakket op fatsoenlijk niveau is. Hiernaast komen weer aanvullende verzekeringen. Allemaal bekende kost. Op het gebied van een breed verzekerbaar pallet aan zorgverlening verandert er niet veel. Overigens komt tweedeling weer om de hoek kijken, want niet iedereen zal een – breed – aanvullend pakket kunnen verzekeren. Het grote probleem bij al deze maatregelen is dat niemand weet of het beoogde effect – kostenreductie – gerealiseerd wordt. En voor zover hierover berekeningen te maken zijn doet zich de situatie voor dat politici zich meestal niet laten leiden door wetenschappelijke evidentie of professionele ervaring, maar door gefixeerde ideeën en ideologie (Starfield 2005b). De meeste adviezen “zijn tegen dovemansoren gericht” (Blank 2015). Daarnaast is er uitsluitend aandacht voor de korte termijn, in termen van verkiezingsperiodes (Hunter 2007).

Al bij de aankondiging van de Zorgverzekeringswet was het de vraag wat het allemaal gaat opleveren. Het Advies van de Raad van State⁶² spreekt boekdelen:

En als dan onder deze voorwaarden concurrentie totstandkomt, kan dan effectief voorkomen worden dat deze leidt tot risicoselectie, kwaliteitsverlies of onnodige kostenstijgingen?

Naar het oordeel van de Raad moet betwijfeld worden of de marktwerking zich naar redelijke verwachting ook werkelijk zal voordoen gelet alleen al op de aanzienlijke publieke financiering en de ingrijpende publiekrechtelijke randvoorwaarden. Het risico bestaat dat de zorgverzekeringsmarkt in sterke mate een kunstmatig karakter krijgt. Het voorstel wekt op een aantal plaatsen de indruk van wat genoemd zou kunnen worden een bureaucratische simulatie van marktwerking.

Voor- en tegenstanders gaan met elkaar in debat; er ontstaat een “politiekideologische discussie met sterk contrasterende standpunten” (Maarse 2011). Frank de Grave (2004) vraagt zich hierbij af wat de rol van de overheid zal blijven, hoever trekt zij zich terug, kan zij zich terugtrekken. Hij is ongekend optimistisch over het welslagen van de veranderingen. De op te richten Zorgautoriteit wordt de spil in de omwenteling en zal als scheidsrechter, als marktmeester, functioneren. Frank de Grave:

De spelregels beogen dat het systeem alleen maar leidt tot een betere zorg, een betere prijs, een betere budgetbesteding en een beter zorgproduct. … Voor elke omstandigheid of handeling die de vrije marktwerking onder druk zet, is de Zorgautoriteit de scheidsrechter die zal fluiten voor de overtreding en die er vervolgens voor zorgt dat er weer goed doorgespeeld kan worden. De hoofdlijn is echter dat het systeem zichzelf moet corrigeren en dat alleen in noodgevallen de zorgautoriteit dient in te grijpen.

Saillant detail is wel dat dit wordt uitgesproken door degene die de eerste marktmeester zal worden.

In diezelfde tijd klinken er al geluiden dat het nieuwe systeem niet alleen maar kostenbeheersing zal opleveren. Ingebakken is ook dat er prikkels zijn die kostenverhogend kunnen werken. Daarnaast zijn er de genoemde substantiële transactiekosten. Kostenverlaging is maar de vraag (Schaepkens 2004). Een ander punt is dat van een redelijk eenvoudig systeem wordt overgestapt op een uiterst complex systeem. Van dit soort systemen is bekend dat er hoge beheersingskosten ontstaan. Er wordt wel over exploderende kosten van dergelijke systemen gesproken (Oudemans 2004). Het eerste gevolg is in 2008 zichtbaar. “Zorg groeit explosief na marktwerking” is de kop op de voorpagina bij het artikel van Esther Rosenberg (2008). Het levert enkele vervolgartikelen van diverse auteurs⁶³ op. De fraaiste kop krijgt het artikel van Bovenberg en Canoy (2008): “Ga nooit meer budgetteren in de zorg”. Enkele jaren later is het toch zover, hoewel de minister eufemistisch spreekt over uitbreiding van marktwerking (Gunning 2012). Er worden uitgavenplafonds afgesproken. Dit spoort met de aanpak in andere landen. Kostenbeheersing komt vrijwel uitsluitend tot stand door centraal geregelde beperkingen aan te brengen, waaronder van tevoren vastgestelde budgetten (Marmor en Okma 2010).

Ook Porter en Teisberg (2006) zijn somber over concurrentie met kostenbeheersing. Zij zijn voorstander van concurrentie op waardecreatie, waardecreatie voor de betrokken patiënt, niet de verzekeraar of de instelling⁶⁴, nog daargelaten de behandelaar. Gezondheid behouden in plaats van behandelen is het devies. En voor zover behandelen aan de orde is, tellen alleen maar de resultaten (Porter 2009). De mogelijkheden om waardecreatie te gebruiken om overeenkomsten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars op te stellen nemen toe, omdat er intussen voldoende gegevens hieromtrent beschikbaar komen (Ikkersheim 2013). Hierbij past wel een integrale benadering, waarbij het volstrekt duidelijk moet zijn wat gezondheid betekent. Het is intussen duidelijk dat het verre van eenvoudig is deze ‘Value-Based Health Care’ in te voeren (Lee 2010, Porter 2010). Verscheidene ziekenhuizen hebben intussen deze ‘Value-Based-Health Care’ (VBHC) aanpak omarmd⁶⁵ (Lee 2010). Hier wordt echter slechts een deel van de totale zorg geleverd.

Wat dient nu tot de gezondheidszorg gerekend te worden? Al kort na de Tweede Wereldoorlog werd de ‘World Health Organisation’ (WHO) opgericht. Deze bracht in 1948 – tot op de dag van vandaag niet meer gewijzigd – de volgende definitie⁶⁶ van gezondheid uit:

Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.

Met deze zeer brede definitie in de hand kan een breed scala aan ondersteuning, hulp en zorg tot de gezondheidszorg gerekend worden. Spoedig werden dus ook behandelingen gedefinieerd die tot dan toe niet tot de gezondheidszorg behoorden, hoewel er een grijs gebied overbleef. Denk aan de cosmetische chirurgie. Maar niet alleen dat. Gezondheid wordt het doel, een doel dat door de technologische hoogstandjes van de gezondheidszorg bereikt moet kunnen worden. Niet genezen, maar gezondheid verkrijgen is doel van de gezondheidszorg. Het gezondheidszorgsysteem verschaft zich hierdoor macht, macht die het mogelijk maakt zichzelf in stand te houden en te groeien (Becker 2004). Gezondheid wordt zo tot het voldoen aan normwaarden; waarden die overigens bepaald worden door de medische wereld, door de experts. Deze diagnostische macht komt vooral tot stand omdat de experts in staat zijn te bepalen wat normaal is en hoe deze normaliteit tot stand te brengen⁶⁷ (Gronemeyer 1988). Het lijkt er veel op dat de mens voortdurend op weg is ziek te zijn. Hij moet zijn gezondheid bevechten. De gezondheidszorg, de gezondheidsindustrie maakt ons, bestempelt ons in toenemende mate tot zieken (Jurk 2014). En maakt ons afhankelijk van de experts. Het wordt tijd om afstand te nemen van deze definitie van gezondheid, immers volgens de WHO is eigenlijk iedereen niet gezond. Anders gesteld: niemand is gezond, iedereen is ziek. Een nieuwe aanpak (Huber et al. 2011, Huber 2014b, 2015), maar nu ook rekening houdend met de dynamische facetten van het leven, kiest ervoor gezondheid te beschrijven als:

the ability to adapt and to self manage⁶⁸, in the face of social, physical and emotional challenges.

De Nederlandse tekst luidt mooi:

Gezondheid als het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, mentale en fysieke uitdagingen van het leven.