Inhoud

DEEL 1

De dieperliggende ziekte

INLEIDING

Terug naar ‘normaal’?

Structurele crisissen

De nood aan langetermijndenken

Kritisch toekomstonderzoek

1 De dieperliggende ziekte

Wankele gezondheid en een gebroken zorgsysteem

Economische ongelijkheid

Raciale onrechtvaardigheid

Kwetsbare distributieketens

Politieke breuklijnen

Afbrokkeling van publiek vertrouwen

Klimaatverandering

2 De samenleving herdacht

Meer aandacht voor de lange termijn

Assumpties over de toekomst

Verbeelden van verandering

DEEL II

HET OUDE VERHAAL

INLEIDING

‘De toekomst van het onderwijs’

Creatieve destructie tijdens de pandemie: ‘only the strongest will survive’

1 Het dominante wereldbeeld

Een korte geschiedenis

Hegemonie

2 Het beestje in ons hoofd

Mensen zijn inherent competitief, oftewel ‘homo homini lupus’

De vrije markt komt iedereen ten goede, oftewel ‘freedom!’

De mythe van de meritocratie, oftewel ‘hard werk loont’

Neoliberale openbare diensten, oftewel ‘Excellentie en efficiëntie!’

3 Allen kinderen van de neoliberale samenleving

‘Maar ik ben ertegen!’

Andermans toekomst

De moeilijkheid om dingen anders te zien

De deconstructie van de samenleving en de rol van de utopist

DEEL III

HET VERBEELDEN VAN VEEL NIEUWE VERHALEN

INLEIDING

De toekomst voorspellen

Verbeelding in postnormale tijden

‘No normal future’

1 De basisprincipes van toekomstonderzoek

Toekomstgeletterdheid

De zes pilaren van toekomstonderzoek

2 Focus op drie technieken

Anticiperen op verandering: horizon scan

Wereldbeelden en mythes in ons toekomstdenken: Causal Layered Analysis

Verbeelden van alternatieven: Manoa Futures

3 Het verbeelden van veel nieuwe verhalen

Media, kunst & design

Collectieve verbeelding

4 De samenleving herdenken: een verhaal van twee spiegels

Dankwoord

Referenties

111

DEEL 1

De
dieperliggende
ziekte

INLEIDING

Terug naar ‘normaal’?

Het is augustus 2021. Vanuit het raam in mijn studeerkamer kijk ik uit over het kruispunt tussen de Zwijnaardsesteenweg en de Koekoeklaan in Gent. Op enkele tientallen meters van elkaar vind je er een apotheek, een bakker, een Italiaans restaurant en een café. Buiten zie ik een bruisend stadstafereel. Voor de bakker staat een rij mensen te wachten en de eigenaar van het restaurant zet zijn glasbakken vol lege wijnflessen buiten. Luidruchtige studenten wandelen door het minuscule parkje voor mijn deur richting de krantenwinkel om een pakje sigaretten op te pikken. Daar wordt hun de pas afgesneden door een bestelwagen die met knipperlichten aan zich midden op het voetpad plaatst om Zalando-pakketjes af te leveren. Buiten de mondmaskers die velen over hun gezicht of rond hun elleboog dragen, ziet alles er vrij alledaags en gewoon uit. Het staat in schril contrast met de lege straten in maart 2020, toen de eerste lockdown eensklaps de stad omvormde tot een spookstad.

Nu we het zwaarste deel van de pandemie achter ons lijken te hebben, likt de wereld zijn wonden. Er duiken af en toe nog nieuwe, besmettelijkere varianten op die onze aandacht opeisen en bij elke nieuwe golf staat het zorgsysteem onder druk. Het blijft dus oppassen geblazen, maar over het algemeen lijkt het toch alsof we het virus min of meer onder controle hebben met gerichte maatregelen en vaccinaties. Het zware geweld is voorbij, de heling kan beginnen. De fysieke heling voor hen die nog vechten met de gevolgen van een infectie, de mentale heling voor hen die dierbaren verloren hebben of door diepe dalen zijn gegaan tijdens de sociale isolatie en het sluiten van scholen en het openbare leven. Maar ook de maatschappij zal moeten helen. De economie is getroffen, het wankele vertrouwen in sommige overheden is nog meer verzwakt na het nemen van ondoeltreffende maatregelen en onze toekomst is onzeker. De heling zal er één zijn van lange adem, we zullen veel verbandjes leggen en pijnstillers nemen om te genezen van de diepe wonden die de pandemie heeft achtergelaten. Maar we zijn er klaar voor, klaar om de draad terug op te pikken en klaar om eindelijk terug te keren naar normaal…

Structurele crisissen

Maar willen we dat wel, terugkeren naar het vroegere ‘normaal’? En wat bedoelen we met normaal? Was de zomer van versoepelingen in 2021 zo normaal? Wie herinnert zich de beelden van de half ingestorte huizen in Pepinster? Of de bosbranden in Canada en Turkije? Is dat wat we bedoelen met ‘normaal’?

We kunnen ons afvragen of het dan nooit eens stopt met al die rampen. Krijgen we niet even respijt van het trauma dat de pandemie heeft achtergelaten? Neen, dat krijgen we niet, want onze wereld heeft te kampen met veel dieperliggende, structurele problemen. Deze hebben de ernst van de pandemie versterkt, maar deze gezondheidscrisis was slechts een symptoom van de dieperliggende ziekte van onze samenleving. Dit was niet zomaar een virus dat werd overgedragen van dier op mens en onze gezondheidszorg stond niet toevallig op het randje van instorten. Klimaatverandering, economische en raciale ongelijkheid en kwetsbare distributieketens, om er maar een paar te noemen, hebben het uiteindelijke verloop van deze globale crisis mee bepaald. Als we deze dieperliggende ziekte niet aanpakken, staan ons in de toekomst nog meer crisissen te wachten en zo mogelijk nog zwaardere.

Dit is niet het moment om achterover te leunen en terug te keren naar het vroegere normaal, naar de maatschappelijke organisatie die ons tot deze structurele crisissen heeft geleid. We moeten het momentum gebruiken om onze maatschappij structureel te veranderen. We moeten dieper kijken en reflecteren over de oorzaken achter onze structurele crisissen. We moeten ook verder kijken en ons afvragen hoe we de dieperliggende problemen op langere termijn kunnen aanpakken. Die combinatie is nodig om echte structurele verandering te bekomen.

De nood aan langetermijndenken

We kunnen manieren vinden om verdere crisissen gedeeltelijk af te wenden of op zijn minst de ernst ervan te beperken. Hiervoor is systematisch en onderbouwd langetermijndenken nodig. De toekomst ligt namelijk nog niet vast, verschillende mogelijke toekomsten liggen nog open. Hoe verder de toekomst, hoe meer potentiële mogelijkheden er bovendien zijn, zelfs als we die nu niet kunnen zien.

Wat de toekomst zal worden, hangt deels af van wat we vandaag doen. Gaan we een eeuw van klimaatrampen, pandemieën, massamigratie en bijhorende geopolitieke conflicten tegemoet of veeleer tijden van degrowth, klimaatmitigatie en internationale samenwerking? Gaan we ten onder met het schip, varen we een nieuwe koers of blijven we stuurloos ronddobberen in de uitgestrekte oceaan? Voor een groot deel hebben we hier zelf nog invloed op, maar de acties die mee de toekomst bepalen, gebeuren wel al vandaag, bedoeld of onbedoeld. Met bewuste langetermijnvisies kunnen we beter beslissen hoe we in het heden kunnen handelen.

Het probleem is dat veel aspecten van onze maatschappij georganiseerd zijn op de korte termijn. Gaande van onze politieke mandaten tot snelle productiecycli, just-in-time-distributieketens, corporate kortetermijndoelstellingen (‘winst in het komende kwartaal’) en het opleiden van onze studenten zodat ze direct aan de slag kunnen op de arbeidsmarkt, heel veel van onze strategieën zijn gebaseerd op ‘nu en de komende jaren’.

Het creëren van gedragen toekomstbeelden op de lange termijn wordt moeilijk als de maatschappelijke organisatie daar niet op is afgestemd. Dit zou nochtans mogelijk moeten zijn. De mens bezit namelijk de aangeboren capaciteit tot anticipatie. Wij denken na over wat allemaal zou kunnen gebeuren in de toekomst en passen ons gedrag aan. Als we bijvoorbeeld geloven dat er veel file zal zijn op de terugweg van een reis, zullen we misschien een dagje vroeger of later vertrekken. We gaan echter nog te weinig op bewuste en gegronde wijze aan de slag met de beelden die we hebben over de toekomst en – misschien nog belangrijker – met het proberen te verbeelden van alternatieven die we (nog) niet denken of zien.

Er is op zich niets mis met focus op de korte termijn, want ook in het hier en nu en het verlengde heden moeten we doelen kunnen bewerkstelligen en kwesties aanpakken. Maar als we in short-termism vervallen worden we blind voor de (mogelijk nadelige) gevolgen van onze acties op de lange termijn. We moeten als het ware een manier vinden om beide in symbiose te laten bestaan, samen, altijd hand in hand.

Hoe moeten we dat dan doen, ons zodanig organiseren dat we onze doelen op korte termijn kunnen bewerkstelligen zonder dat het de lange termijn confisqueert? We hebben een ander soort denken nodig, met meer aandacht voor de toekomst, maar dat is allesbehalve vanzelfsprekend. Het veronderstelt dat we als samenleving de denkwijzen waarmee we onze maatschappelijke organisatie benaderen moeten herdenken. Om onze kijk op de mens, de maatschappij en onze toekomst fundamenteel te veranderen staan echter nog een aantal mentale en culturele obstakels in de weg.

Kritisch toekomstonderzoek

Dat is waar toekomstonderzoek op het toneel verschijnt. Dat is de systematische studie van toekomstbeelden en mogelijke toekomsten. Anders gezegd houdt kritisch toekomstonderzoek zich bezig met hoe mensen nu denken over de toekomst en welke alternatieven daarbuiten bedacht kunnen worden.i De technieken en inzichten uit toekomstonderzoek helpen om andere mogelijkheden te verbeelden dan die waar we ons nu op vastpinnen.

Waarom verbeelden? Omdat de toekomst hier nog niet is; we kunnen ze dus niet observeren of empirisch bestuderen. Maar ze bestaat wel al in onze hoofden, in de vorm van uiteenlopende toekomstbeelden. Deze beelden bepalen mee ons handelen vandaag, want ze stimuleren anticipatie in de een of andere vorm. Hoe we denken over de toekomst beïnvloedt dus onze beslissingen in het heden en zo ook de toekomst.

Het is dus de moeite om even stil te staan bij onze beelden over de toekomst. Vanwaar komen ze? Waarop zijn ze gebaseerd? Wie stuurt ze de wereld in en waarom? Hoe weten we of ze kloppen of niet? Zijn er alternatieven? Deze vragen worden vaak nog niet voldoende gesteld.

Aangezien de toekomst hier nog niet is, zijn de beelden waarop we ons baseren altijd veronderstellingen. Van sommigen daarvan zijn we ons bewust dat het veronderstellingen zijn; we springen er dan ook voorzichtig mee om. Andere zijn goed onderbouwd en bijvoorbeeld gebaseerd op wetenschappelijk bewijs (in dat geval veronderstellen we wel dat de modellen die we gebruiken accuraat zijn en bruikbaar om over de toekomst te praten). Maar veel veronderstellingen zijn gebaseerd op impliciete, grotendeels onbewuste aannames over de mens en de samenleving die niet per se kloppen. Ik noem ze mythes: aantrekkelijke en gemakkelijk te bevatten verhalen over de wereld die we voor waar aannemen. Ze zijn vaak gebaseerd op een dominant wereldbeeld waarmee we zijn opgegroeid, op de culturele en mentale kaders die we gebruiken om de wereld te begrijpen. We zijn ons van dergelijk wereldbeeld niet altijd bewust. Toch beïnvloedt het in grote mate ons denken, ook over de toekomst.

Als we vandaag moeite hebben om duurzame oplossingen te bedenken voor onze structurele problemen, heeft dat veel te maken met het huidige wereldbeeld en alle bijhorende assumpties, normen en waarden. Die moeten we eerst blootleggen, in vraag stellen en reconstrueren, opdat we alternatieven kunnen bedenken voor onze toekomst, gebaseerd op nieuwe referentiekaders.

Daarvoor kunnen we de principes en technieken van kritisch toekomstonderzoek gebruiken. Die leveren de mentale handvatten om zelf na te denken over de toekomst op bewuste en onderbouwde wijze. Toekomstonderzoek kan helpen om het verhaal achter de samenleving te herdenken, langetermijnvisies te ontwikkelen en vandaag aan de slag te gaan met onze nieuwe toekomstverhalen.

Die kunnen we echter pas creëren als we bereid zijn bewuster na te denken over onze waarnemingen en appreciaties van wat we vandaag de werkelijkheid noemen. We moeten ons bewust worden van de dynamieken van de dieperliggende ziekte en van het wereldbeeld dat verscholen zit achter onze maatschappelijke organisatie. Zo kunnen we leren hoe de mythes ons denken en handelen beïnvloeden. Uit die lessen kan dan een ‘nieuw verhaal’ ontstaan over de mens en de samenleving.

In dit boek zullen we bovenstaande stappen doorlopen. Het bestaat uit drie delen, elk met een eigen doel in het proces richting het verbeelden van alternatieve toekomsten. In de rest van deel 1 zullen we het heden ontleden en een kritische blik werpen op de structurele problemen waar de samenleving mee geconfronteerd wordt en die in het bijzonder werden blootgelegd tijdens de pandemie. In deel 2 maken we een diepere analyse van het dominante wereldbeeld dat verscholen zit achter onze maatschappelijke organisatie en ontkrachten we de veronderstellingen en assumpties die met dit wereldbeeld meekomen. In deel 3 stellen we dan de basisprincipes en -technieken van toekomstonderzoek voor, die kunnen helpen in het opentrekken van de verbeelding en de creatie van alternatieve toekomsten voor de samenleving.

1
De dieperliggende ziekte

De COVID-19-pandemie was veel meer dan een gezondheidscrisis van ongeziene omvang. Niet alleen onze gezondheid werd ernstig bedreigd, ook andere aspecten van ons dagelijks leven werden erdoor aangetast. Zo heeft de pandemie pijnlijk duidelijk gemaakt dat onze maatschappelijke organisatie gebukt gaat onder een aantal structurele barsten. Wanneer een storing van dergelijke omvang onze maatschappij door elkaar schudt, storten de zwakste delen van het systeem als eerste in. Het was geen toeval dat de pandemie buitenproportioneel veel slachtoffers maakte onder de meest kwetsbare leden van de samenleving – ouderen, zieken, armere bevolkingsgroepen en de raciaal onderdrukten.

Dat een dergelijke globale gezondheidscrisis zich zou voordoen, wisten we wel. Alleen wisten we niet waar en wanneer de crisis zou ontstaan. Al lang waarschuwen wetenschappers ons voor de kans op een pandemie. Net zoals bij klimaatverandering ontbrak het aan urgentie om hier iets aan te doen, tot het virus wild om zich heen begon te slaan en daardoor de tekortkomingen van onze globale organisatie zichtbaar maakte. Deze historisch gegroeide tekortkomingen versterkten de ernst van de pandemie, omdat het systeem zich maar moeizaam wist te verdedigen en adequate reacties op zich lieten wachten.

Het Institute For The Future (IFTF) noemt het geheel aan deze barsten ‘de dieperliggende ziekte’ – the deeper disease – en onderscheidt zeven symptomen of structurele problemen waarmee de samenleving te kampen heeft.1, 2 Die zeven symptomen haalt het uit een uitgebreide horizon scan, dat is een brede analyse van alles wat vandaag gebeurt in onze wereld dat een impact kan hebben op de toekomst (zie deel 3). Dat gaat van grote globale veranderingen en trends – zoals klimaatverandering en digitalisering – tot opkomende kwesties in de marges van de samenleving, die voor de meesten nog grotendeels onzichtbaar zijn. Alles wat een impact zou kunnen hebben op de komende vijf, tien, twintig of zelfs vijftig jaar wordt in de scan opgenomen.

Hieronder worden de zeven symptomen volgens het IFTF uiteengezet. Ongetwijfeld zou je er nog andere kunnen toevoegen die hier niet worden besproken. Er zit ook wat overlap tussen sommige. Je zou er enkele kunnen samennemen in één andere, overkoepelende categorie. Dit is geen exacte wetenschap. Welke symptomen je benoemt en hoe je ze omschrijft staat open voor interpretatie. Samen zorgen ze voor barsten in de samenleving, die ons kwetsbaar maken voor toekomstige crisissen.

Wankele gezondheid en een gebroken zorgsysteem

Toen COVID-19 uitbrak in China in 2019 maakte niet iedereen zich er zorgen over. We hadden al eens de uitbraak van een longvirus meegemaakt met SARS in 2002. Dat bleek al bij al wel mee te vallen. Hier en daar werd over het virus bericht in mainstream media, de situatie werd op de voet gevolgd, maar meer niet.

De eerste lockdown van de provincie Hubei was spectaculair. Beelden van de verlaten metropool Wuhan gaven een apocalyptische indruk. De verslaggeving van Leen Vervaeke ter plaatse gaf ons een kijkje in de vreemde realiteit van een verre wereld.3 Wisten wij veel dat die vreemde realiteit ons niet veel later ook zou bereiken.

Nadat het eerste geval van corona in België was vastgesteld bleef de paniek nog even uit. De man in kwestie ging in quarantaine, alles was onder controle. De wetenschap toen was dat de ziekte vooral verspreid werd via contactoppervlakten en slijmdruppels, dus vertelden de nieuwsmedia ons dat we afstand moesten houden, geen kussen mochten geven of handen mochten schudden en altijd goed onze handen moesten wassen.

Toen begonnen de cijfers te stijgen, en snel. Ziekenhuisbedden raakten steeds voller met patiënten met zware symptomen. Als het zo zou doorgaan zou de gezondheidszorg instorten, werd algauw duidelijk. Dat kwam vanwege een tekort aan intensive care units. We waren dus niet voldoende uitgerust om een plotse golf aan dodelijk zieken op te vangen en te verzorgen. De gevolgen hiervan werden in Europa voor het eerst duidelijk in het Italiaanse Bergamo. De beelden van overvolle ziekenhuizen staan nog op onze netvliezen gebrand. De verhalen van dokters die keuzes moesten maken tussen wie kon blijven leven en wie op de gang zou sterven waren hallucinant.

In een mum van tijd stonden sociale media vol met berichten over onze persoonlijke rol in het indammen van het virus. Flatten the curve werd ieders favoriete motto. Maar het mocht niet baten. Het virus was aan zijn onstuitbare opmars begonnen. Om onze gezondheidszorg overeind te houden moesten we in lockdown. Zo gebeurde het dat op 18 maart 2020 alles in België op slot ging.

COVID-19 leek vooral een gevaarlijke ziekte voor ouderen en fysiek meer kwetsbaren. Soms zouden ook gezondere mensen een zware infectie oplopen die de longen zou aantasten. Iedereen liep dus een zeker risico. Maar voor het overgrote deel van de mensen was het niet levensgevaarlijk. Sommige besmette personen merkten er zelfs niets van. De ziekte valt geenszins te minimaliseren. Ik raakte zelf besmet in maart 2020, nog voor de eerste lockdown begon. Zo’n drie weken heb ik geworsteld met ongetwijfeld de zwaarste ziekte die ik in mijn leven heb gehad. Enkele zeer kortademige nachten heb ik mij afgevraagd of het geen tijd werd om een dokter te bellen. Maar daarmee bleek ik eerder uitzondering dan regel te zijn onder gezonde mensen. Slechts een relatief klein deel van de bevolking liep een ernstige besmetting op met een heftig verloop. En slechts een minderheid daarvan moest uiteindelijk worden opgenomen in het ziekenhuis.

Hoe komt het dat onze gezondheidszorg – in een van de rijkste en meest ontwikkelde landen ter wereld – dan toch op het punt van kapseizen stond? En niet alleen bij ons, maar ook bij onze buurlanden in Europa en overzees in Groot-Brittannië en de VS? Dat komt omdat het slecht gesteld is met zowel onze gezondheid als onze gezondheidszorg.

Wankele gezondheid

Laten we beginnen met dat eerste, onze gezondheid. Onze ziekenhuizen werden gevuld met slachtoffers die andere onderliggende ziektes hadden die de mortaliteit verhoogden, zoals diabetes, hartziektes, obesitas, hoge bloeddruk, et cetera. Dit zijn typische welvaartsziektes die samenhangen met de levensstijl van ongezond eten en weinig bewegen. Alhoewel sommigen met deze ziektes kampen vanwege genetische aandoeningen, lichamelijk fenomenen waar men weinig vat op heeft (zoals zwangerschapsdiabetes) of sociale redenen (zie verder), vallen deze ziektes op grote schaal grotendeels te vermijden.

Dit is geen individuele kwestie, maar een maatschappelijke. Onze samenlevingsorganisatie heeft ervoor gezorgd dat veel mensen vastzitten in een levensstijl die weinig ruimte biedt voor een gezonde fysieke ontwikkeling. Van onze afhankelijkheid van processed foods tot luchtvervuiling, van de auto-voor-de-deur-cultuur en nine-to-five-kantoorjobs tot slechte fietspaden, gebrek aan groen in de steden en kankerverwekkende stoffen in plastic speelgoed en nieuwe meubels… Voor de doorsnee persoon is het moeilijk om een goede algemene gezondheid te behouden, tenzij je er als individu veel aandacht aan besteedt en je socio-economische toestand het toelaat. Niet iedereen heeft hier echter de tijd of middelen voor.

Kortom, wijs niet naar de buurman die graag steak met frieten eet. De kern van de zaak ligt bij de manier waarop we voeding, productie, werk en mobiliteit organiseren in de moderne, stedelijke context. Die zaken moeten we herzien, zodat iedereen de kans krijgt om met een normale levensstijl toch gezond te blijven. Het feit dat ook fitte yoga-instructeurs en sportcoaches in het ziekenhuis terecht komen met sommige van die welvaartsziektes, wijst erop dat we te kampen hebben met heel wat onzichtbare ziekmakers.

Onze gezondheidsproblemen zijn ook sociaal van aard. Er zijn namelijk ook sociale determinanten die de gezondheid van mensen beïnvloeden. Voorbeelden hiervan zijn chronische stress door armoede en structureel racisme of de negatieve gevolgen van het wonen in meer vervuilde wijken. Jarenlange blootstelling aan fijn stof verzwakt de longen en verhoogt de kans op kanker. Vaak zijn het armere buurten die in grotere mate worden blootgesteld aan dergelijke vervuiling. Bovendien zijn zulke wijken vaak ook dichter bevolkt, wat natuurlijk de kans op verspreiden van een virus verhoogt. En als het gaat over toegang tot gezonde voeding, tijd en middelen om aan sport en ontspanning te besteden en slechte werkomstandigheden, dan zijn het ook de armere delen van de bevolking die hier extra het slachtoffer van zijn. Het is niet te verwonderen dat vooral lagere sociale klassen hard werden getroffen door COVID-19.4

Een betere algemene fitheid had een rem kunnen zijn op de ernst van de pandemie. Het falen om dergelijke, onderliggende gezondheidsrisico’s aan te pakken heeft bijgedragen aan de drastische maatregelen die moesten genomen worden om de gezondheidszorg recht te houden.

Gebroken zorgsysteem

Laten we nu even kijken naar de gezondheidszorg zelf. Tijdens de pandemie hebben we gezien dat het globale gezondheidsbeleid onderontwikkeld blijkt te zijn. Dat kunnen we ook concluderen uit een analyse van wetenschappelijke literatuur hierover. Zo werden zorgsystemen wereldwijd de afgelopen decennia uitgehold door het neoliberaal beleid van privatisering en kostenefficiëntie (meer hierover in deel 2). Dat zorgde voor een te grote focus op kwantitatieve succesindicatoren (zoals het aantal opgenomen patiënten in een ziekenhuis), waardoor men blinde vlekken creëerde voor wat er echt toe doet in globale zorg.5 Daardoor hebben veel landen vandaag te kampen met onderfinanciering en een personeelstekort. Op enkele uitzonderingen na (zoals Uruguay, Cuba en Canada) zitten alle landen van het Amerikaanse continent ver onder het niveau van overheidsuitgaven voor gezondheidszorg (ten minste 6% van het BBP) dat wordt aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).6

Ook de Belgische gezondheidszorg kende de afgelopen decennia een beleid waarbij gekozen werd voor efficiëntie en kostenbesparing. Een duidelijk en concreet voorbeeld van dergelijke politiek is de vernietiging van 22 miljoen chirurgische mondmaskers in 2018 door het kabinet van toenmalig minister van Volksgezondheid Maggie De Block. Deze maskers lagen opgeslagen in de kazerne van Belgrade. Omdat de kazerne zou worden verkocht, moest een nieuwe opslagplaats gevonden worden. Maar vernietigen bleek goedkoper te zijn.7 Het was een van de redenen waarom we een tekort aan maskers hadden toen de crisis toesloeg.

Deze beslissing is echter slechts peanuts in vergelijking met de structurele afbouw van het personeelsbestand, het aantal ziekenhuisbedden en de steun voor wetenschappelijk onderzoek de afgelopen dertig jaar. Zo werden ziekenhuizen sinds de jaren 80 onder druk gezet om te sluiten of te fusioneren indien ze minder dan 150 bedden hadden.8 Dit onder het geloof dat schaalvergroting automatisch zorgt voor kostenreductie. Daarover is de wetenschap het echter niet eens. Vaak zorgen een slechte fusie van verschillende departementen of onoverkomelijke cultuurverschillen ervoor dat twee ziekenhuizen niet op een efficiënte wijze kunnen samensmelten.9, 10

Wat wel een zeker gevolg is van fusies, is de grotere geografische spreiding van ziekenhuizen, waardoor meer mensen verder van een hospitaal wonen. Daarnaast leidt schaalvergroting vaak tot een reductie van het aantal bedden, die per ziekenhuis worden berekend op basis van wat optimaal wordt geacht voor efficiëntie. Een ziekenhuis krijgt van de overheid een aantal erkenningen, die in grote mate bepalen welk soort activiteiten in ziekenhuizen plaatvinden, hoeveel personeelsleden er werken en hoeveel bedden er mogen staan. Sinds enkele decennia zien we in België een gestage afname van het aantal erkende ziekenhuisbedden. Tussen 1990 en 2019 kenden we een daling van 3 762 bedden11, terwijl de bevolking blijft toenemen.

Evolutie aantal erkende ziekenhuisbedden België, 1990-201911

Een andere manier waarop in België de afgelopen decennia werd bespaard in de gezondheidszorg is door de afbouw van preventieve zorg. Dat is de tak van de zorgsector die zich bezighoudt met het voorkomen van ziektes. Deze staat naast de curatieve tak die focust op het genezen van ziektes. Volgens immunoloog Emmanuel André van de KU Leuven werd bij ons een systeem van preventieve zorg dat was gegroeid door de eeuwen heen, structureel afgebouwd tijdens de laatste decennia. Dit zorgde ervoor dat we minder waren voorbereid op de pandemie, met minder materiaal en minder personeel.12

Nochtans zouden investeringen in de preventieve zorg op termijn voor minder kosten in de curatieve zorg kunnen leiden. Dat verklaarden Emmanuel André en zijn collega-arts Wouter Arrazola de Oñate in een open brief in het najaar van 2019, waarin ze pleitten voor meer investeringen in preventieve zorg. De brief werd ondertekend door heel wat topgeneeskundigen en -academici in ons land, waaronder enkele decanen van faculteiten geneeskunde, de top van Sciensano en een aantal ondertussen zeer bekende figuren als Marc Van Ranst, Erika Vlieghe, Pierre Van Damme en Lieven Annemans. Aan deze oproep werd echter geen gevolg gegeven door de Vlaamse Overheid, die niet veel later verdere besparingen in de preventieve zorg aankondigde.13

Een ander typisch kenmerk van beleid dat gebrand is op besparen, is de keuze voor het privatiseren van openbare sectoren. Het geloof dat private spelers op efficiëntere wijze een betere zorg kunnen voorzien, klopt echter niet. In de British Medical Journal werd in 2009 een vergelijkende studie tussen de woonzorgcentra van veertig landen gepubliceerd.14 De conclusie was dat not-for-profit-woonzorgcentra over het algemeen een hogere kwaliteit leveren dan private zorgcentra. Dit komt omdat private spelers systematisch gaan besparen. De voornaamste zorg van private investeringsfondsen en miljardairs is namelijk het vinden van manieren om hun investeringen zoveel mogelijk te doen opbrengen.

De gevolgen daarvan kunnen we zien in een aantal landen waar de zorgsector geprivatiseerd is. In Australië, bijvoorbeeld, gebeurde dat in 1997. Sindsdien werd daar 9,8 miljard dollar bespaard in ouderenzorg, het equivalent van 200 000 zorgmedewerkers over die periode. Tijdens de coronacrisis moest het leger er optreden om het personeelstekort op te vangen. Of kijk naar de Canadese regio Ottowa, waar het aantal COVID-doden vier keer hoger lag in geprivatiseerde woonzorgcentra dan in publieke woonzorgcentra.14

Ook onze woonzorgcentra werden zwaar getroffen. De privatisering van de sector had daar een rol in te spelen. Kris Cuyvers, een bankier die tussen 2007 en 2013 betrokken was bij verschillende fusies en overnames in ouderenzorg, getuigt in de krant Apache over hoe woekerwinsten werden gemaakt door private spelers in woonzorgcentra.15 Toen de overheid zo’n vijftien jaar geleden op zoek was naar meer bedden om de groeiende vraag voor ouderenzorg op te vangen, keerden ze zich tot vastgoedmakelaars om gebouwen op te trekken om woonzorgcentra in te voorzien.

Die makelaars vonden echter algauw een achterpoortje in het systeem om grote winsten te halen uit deze sector. Ze koppelden de exploitatie van de centra (de zorgdiensten dus) los van het vastgoed zelf. Voor het beheer van de centra werden schijnvzw’s opgezet, die aanspraak konden maken op gunstsubsidies van de overheid. De gebouwen zelf werden daarentegen ondergebracht in private vennootschappen. Die verhuurden vervolgens het patrimonium aan de eigen gecreëerde vzw’s voor woekerprijzen, die werden betaald met de overheidssubsidies. Ondertussen werden ook de dagprijzen voor verblijf in woonzorgcentra opgedreven. Gevolg: makelaars konden de zakken spijzen met geld van de overheid en zorgbehoevende bejaarden, terwijl de woonzorgcentra zelf kampten met onderfinanciering en het personeel onderbetaald werd. Dit ging natuurlijk allemaal ten koste van de kwaliteit van de zorg in de ouderencentra, wat we heel hard gevoeld hebben toen de pandemie uitbrak.

Volgens de internationale zorgvakbonden Public Services International en European Public Service Union hebben jaren van onderfinanciering en privatisering van de zorgsector wereldwijd de verspreiding van het virus in de hand gewerkt. Het is dan ook begrijpelijk dat Jan Willem Goudriaan en Rosa Pavanelli, de algemeen secretarissen van beide organisaties, aan de alarmbel trekken als ze de plannen van Vlaanderen voor verdere privatisering van de sector horen. Zij stellen dat de rekening hiervoor, zowel in kost als in ingeleverde kwaliteit, voor de zorgbehoevende bevolking zal zijn en niet voor de speculerende investeerders. Zo gaat het namelijk altijd.16

Internationale gezondheidszorg

Als klein, dichtbevolkt landje met grote internationale mobiliteit was er maar zoveel dat we op ons eentje konden doen tegen de COVID-pandemie. De ziekte kende geen grenzen. Of ze ons zou treffen en hoe hard, was in grote mate afhankelijk van hoe het er elders aan toe ging. Landen als China, de VS, Brazilië en het VK hebben sterke handelsconnecties met de rest van de wereld. Onze veiligheid lag voor een stuk in hun handen. Dat wil zeggen dat een sterke internationale gezondheidszorg nodig was om de pandemie op te vangen. Liep dat even goed mis. Ook andere zorgsystemen wereldwijd werden de afgelopen decennia namelijk getroffen door gelijkaardige besparingsmaatregelen.

Zo blijkt uit een analyse uit 2019 – dus nog voor de crisis toesloeg – dat de Amerikaanse gezondheidszorg kampt met een aantal structurele problemen.17 Eén daarvan zijn zeer zware administratieve kosten. Dat is het gevolg van een beleid waar financiële efficiëntie boven alles wordt geplaatst. Dat klinkt misschien tegenstrijdig, maar dat is het niet. Als beleid gefixeerd is op zo weinig mogelijk uitgeven voor zoveel mogelijk resultaat, dan zullen allerlei controlemechanismen in het leven geroepen worden om de uitgaves en de resultaten ervan bij te houden. Het paradoxale is dat net die controlemechanismen voor een administratieve overhead zorgen die veel werkuren (en dus geld) kosten. Bovendien zorgen zware administratieve lasten voor zorgpersoneel ervoor dat ze minder aandacht kunnen besteden aan wat er echt toe doet: zorg voor patiënten.

Uit diezelfde analyse bleek dat een vermarkting van de zorg ertoe heeft geleid dat er in de Amerikaanse ziekenhuizen te veel nadruk kwam te liggen op wat geld oplevert en niet op wat nodig is voor goede zorg. Een van de gevolgen hiervan is dat er in het land te veel specialisten zijn en te weinig artsen voor eerstelijnszorg. Specialisten brengen namelijk meer op. Door dit tekort aan ‘gewone’ artsen moeten veel specialisten worden ingezet om in klinieken patiënten op te vangen met alledaagse kwaaltjes. Dan worden het dus eigenlijk gewoon heel dure huisartsen. Hetzelfde probleem zien we in China: te veel specialisten en te weinig huisartsen, waardoor ook specialisten overbelast raken met dagelijkse verzorging. Zo krijg je een voor sommigen onbetaalbare eerstelijnszorg.18

De staat van de gezondheidszorg van deze economische grootmachten heeft een wereldwijde impact gehad, maar ook de situatie in derdewereldlanden bepaalde mee de globale fitheid van zorgsystemen. Er is een grote ongelijkheid op het vlak van gezondheidszorg tussen het Noorden en het Zuiden. Het zijn daarbij de armste landen die nu nog steeds achterblijven met minder riemen om mee te roeien, onder andere vanwege hun beperktere toegang tot vaccins en de historische brain drain van specialisten naar de meer welvarende landen.4, 6 Zo heeft, volgens de Wereldbank, meer dan de helft van de wereldbevolking geen goede toegang tot essentiële gezondheidszorg.19

Als het coronavirus ongehinderd kan blijven circuleren in armere regio’s, dan vergroot de kans dat daar nieuwe mutaties ontstaan waartegen de huidige vaccins minder goed bestand zijn. De omikronvariant is het levende bewijs. Het is dus niet enkel onethisch om sommige landen aan hun lot over te laten, de ongelijke verdeling van vaccins en toegang tot kwalitatieve gezondheidszorg kan ons allen treffen.

Ongelijke verdeling van vaccins tussen rijkere en armere landen (zomer 2021)4

Om lessen te trekken voor de globale gezondheidszorg, kijken we best eens naar landen die het relatief goed deden tijdens de pandemie, zoals Japan, Singapore en Zuid-Korea. Wat hebben deze landen gemeenschappelijk? Een sterke publieke gezondheidszorg, met een grote mate van overheidssteun. Daardoor is er een sterke integratie van gezondheidszorg in andere publieke sectoren, zoals bijvoorbeeld onderwijs. In landen waar de gezondheidszorg geprivatiseerd is, merk je dat er sneller winstgevende eilandjes ontstaan die verder geen stevige connectie hebben met de rest van de (publieke) sectoren en de bevolking.

Bovendien heeft de bevolking van de genoemde landen veel vertrouwen in de overheid. Dit zorgde ervoor dat grootschalige acties om het virus in te dijken breed gedragen werden door de bevolking, waardoor ze succesvol waren in deze landen. Dat blijkt uit een studie die werd gepubliceerd in de International Journal of Health Services.20 De conclusie van de auteurs is dan ook dat publieke gezondheidszorg beter is dan private om grootschalige gezondheidscrisissen op te vangen.

Het is dus duidelijk slecht gesteld met de gezondheid van onze zorg. De stelselmatige afbouw van overheidssteun, de groeiende privatisering, de ongelijke toegang tot kwalitatieve zorg wereldwijd en het gebrek aan deftige internationale samenwerking laat ons achter met kwetsbare systemen. Zo zijn we niet in staat om grootschalige gezondheidscrisissen goed op te vangen. Combineer dit met grote risico’s voor de globale gezondheid die ons de komende eeuw mogelijk te wachten staan – van klimaatverandering tot de kans op nieuwe pandemieën en de groei van zogenaamde welvaartsziektes – en het wordt duidelijk dat we dit moeten beschouwen als een structurele crisis. Het is het eerste symptoom van de dieperliggende ziekte. Er is nood aan structurele verandering om onze gezondheid te garanderen.

Economische ongelijkheid

De pandemie heeft ons allen zwaar getroffen. Maar, de ene toch al meer dan de andere. Wie niet op een miljoen meer of minder hoefde te kijken, kon namelijk allerlei manieren verzinnen om de coronamaatregelen te omzeilen. Door een interview dat De Morgen had met twee chef-koks die de catering voor feestjes van de allerrijksten verzorgden, konden we een kijkje nemen in het leven van de elite tijdens de lockdowns.21