MISKRAMEN

DR WIM VLAANDEREN
Gynaecoloog n.p.

Nijmegen, 2021

It’s the seed, stupid, not the soil

MISKRAMEN INHOUD

Voorwoord

1. Wat is een miskraam

2. De miskraam en ik

3. De oorzaak van miskramen

4. De miskraam als biologisch verschijnsel

5. De herhaalde miskraam (RM) – eigen ervaringen

6. Talloze behandelingen voor RM

7. Bestaat herhaalde miskraam?

8. “Onverklaarde” herhaalde miskraam

9. Aard van de vrucht bij RM

10. Screening op chromosomale afwijkingen

11. Behandeling van RM met progesteron

12. RM en tender loving care

13. Immunologische oorzaken van RM?

14. Requiem voor RM

Samenvatting

Literatuur

VOORWOORD

Een miskraam is meestal een teleurstellende gebeurtenis, vooral als het de eerste zwangerschap betreft. Helaas is een zwangerschap niet altijd gewenst en dan hebben we met andere emoties te maken. Maar in het merendeel van de gevallen verheugt de vrouw zich op het nieuwe leven dat zich bij haar lijkt te gaan ontwikkelen. En als het dan mis gaat komt dat vaak hard aan. Vragen naar het waarom rijzen. Is er iets mis met mij? En hoe zal het een volgende keer gaan? Op veel vragen kunnen we tegenwoordig een aardig betrouwbaar antwoord geven. Over andere kanten van het probleem bestaat nog wel de nodige onzekerheid. In de volgende bladzijden wil ik U meenemen in een verkenningstocht langs diverse aspecten van de miskraam.

Over miskramen is natuurlijk al heel veel informatie te vinden op het internet. Er zijn officiële voorlichtingssites, bijvoorbeeld van de NVOG, de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, van huisartsen en verloskundigen, en van diverse universitaire of niet-universitaire ziekenhuizen. De informatie richt zich tot de vrouwen die dit is overkomen en meer willen weten over oorzaak, behandeling, vooruitzichten voor de volgende zwangerschap, enz. We zijn over deze zaken de laatste 50 jaar een stuk wijzer geworden en dat vinden we in die voorlichtingssites terug. Meestal hebben deze artikelen een optimistische toon en dat is terecht. Een miskraam komt erg veel voor en is meestal geen belemmering voor verdere gezinsvorming.

Waarom dan toch dit boekje? Is die bestaande uitleg niet voldoende? Voor een groot deel wel, maar over een belangrijke kant van het probleem schiet de informatie mijns inziens tekort. Dat betreft de zogenaamde herhaalde miskraam, internationaal aangeduid met RM: recurrent miscarriage. Als een vrouw met kinderwens voor de eerste keer een miskraam krijgt zal ze zich meestal wel laten geruststellen. Volgende keer beter, zegt iedereen. Maar als de gebeurtenis zich een tweede of zelfs derde keer herhaalt beginnen de alarmbellen te rinkelen. “Wat is er met mij aan de hand, wat gaat er precies mis, wat kan ik doen om met de volgende zwangerschap wel succes te hebben”. Begrijpelijke vragen waarop mijns inziens vaak niet de goede antwoorden worden gegeven. Uit onvrede daarover is dit boekje ontstaan. Ik zal hierin uitleggen hoe ik in deze discussie terecht ben gekomen en waarom mijn standpunt afwijkt van de meest gangbare opvattingen in ons vakgebied. Dat is een heel verhaal en daarom is het ook een boekje geworden.

Ik probeer al jarenlang mijn visie te verkondigen, maar erg veel impact heeft dit nog niet gehad. Ik zou de zaak op zijn beloop kunnen laten in het vertrouwen dat vroeg of laat de waarheid wel boven water komt. Maar ik heb te doen met al die vrouwen die tot nu toe op het verkeerde been worden gezet en daarom houd ik vol. Het lijkt warempel de laatste tijd eindelijk wat de goede kant op te gaan, zie hoofdstuk 13. Ik hoop dat mijn boekje dit proces kan versnellen.

Eigenlijk bestaat dit verhaal uit twee delen. Hoofdstuk 1- 6 beschrijft vooral mijn ervaringen in mijn praktijk als gynaecoloog. Ik vertel hierin hoe mijn visie op het probleem van de miskraam ontstaan is. Zoals zo vaak gebeurt ontstond mijn speciale belangstelling voor dit onderdeel van het vak min of meer toevallig. En als je dan dingen ontdekt die niet algemeen bekend zijn ga je er vanzelf met nog meer interesse naar kijken. Die eerste hoofdstukken nemen u mee op mijn ontdekkingstocht. U zou kunnen volstaan met het lezen van dit deel plus de samenvatting aan het eind, dan begrijpt U de hoofdzaak. De hoofdstukken 7-13 zijn vooral geschreven voor mensen die er nog wat dieper in willen duiken, inclusief vakgenoten. Ik ga daarbij met name in op een aantal al lang lopende discussies over het heikele onderwerp “Herhaalde Miskraam”. Dat wordt dus soms iets moeilijker. Maar ik heb geprobeerd ook dit zo duidelijk mogelijk op te schrijven. Het is aan de lezer om te zien wat hij of zij kan gebruiken om zijn begrip van dit onderwerp te vergroten.

Misschien komt af en toe een gedeelte U bekend voor. Voor dit boekje heb ik hier en daar wat tekst gebruikt die door mij al eerder werd geschreven maar nog steeds bruikbaar was. En verder houd ik me aanbevolen voor commentaar, ook van vakgenoten. Uit de botsing der meningen komt (soms) de waarheid tevoorschijn.

Dr. Wim Vlaanderen, gynaecoloog, n.p.

wvlaand@hetnet.nl

1. WAT IS EEN MISKRAAM?

Van een miskraam spreken we als de zwangerschap een onvrijwillig einde neemt als de vrucht nog niet levensvatbaar is. Een zwangerschap duurt gemiddeld 40 weken, dat is 9 maanden en een week, gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Eigenlijk begint de zwangerschap pas twee weken later, bij de conceptie of bevruchting. Elke maand komt bij een geslachtsrijpe vrouw een eicel vrij uit de eierstok. Dat gebeurt gemiddeld twee weken na het begin van de menstruatie. Als er omstreeks de tijd van die eisprong geslachtsgemeenschap plaats vindt kan de eicel bevrucht worden door een zaadcel. Als het goed gaat wordt dat het begin van nieuw menselijk leven. We zouden dus eigenlijk moeten zeggen dat een zwangerschap gemiddeld 38 weken duurt. Maar meestal is de datum van de bevruchting niet precies bekend. De datum van de laatste menstruatie vaak nog wel, dus tellen we gemakshalve vanaf die datum. Die zwangerschapsduur van 38 weken (of wel 40 weken “amenorrhoe”, d.w.z. tijd zonder menstruatie) is nodig voor een normale ontwikkeling tot een kind dat rijp is om geboren te worden. Een paar weken te vroeg is meestal niet zo’n probleem maar als die zwangerschapsduur veel korter wordt nemen de overlevingskansen af.

Het voortijdig tot een einde komen van de zwangerschap heeft verschillende namen. Dat hangt af van de exacte duur van de zwangerschap op dat moment, maar helaas ook van de gebruiken in het land waar de gebeurtenis plaats vindt. Dat zorgt natuurlijk voor de nodige verwarring. Het is niet zo vreemd dat hierover geen eenstemmigheid bestaat want in wezen is het indelen van een zwangerschap in verschillende stadia een beetje kunstmatig. Het is tenslotte een doorgaand proces zonder duidelijke grenzen. Maar om praktische redenen gebruiken we toch een grove indeling. We spreken van een premature geboorte als de vrucht te vroeg geboren wordt maar het kind met enig geluk wel kan overleven. Komt de zwangerschap nog eerder ten einde dan spreken we van een miskraam. Van oudsher was de grens tussen die twee een zwangerschapsduur van 28 weken. Maar door de vooruitgang in de medische techniek is die grens naar vroeger verschoven. Kinderen die geboren worden tussen 24 en 28 weken hebben tegenwoordig op onze couveuse-afdelingen een redelijke overlevingskans. Daarom is nu in Europa afgesproken om de bovengrens van wat we een miskraam noemen op 24 weken te stellen (1).

Maar elders in de wereld worden soms andere grenzen getrokken zoals 22 of 26 weken. De WHO hanteert als bovengrens voor de term miskraam een geboortegewicht van 500 gram, dat komt overeen met ongeveer 20 weken. Het is dus een kwestie van afspraak en in studies over miskramen zal dat ook altijd vermeld moeten worden.

In Nederland hebben we heel lang vastgehouden aan een bovengrens van 16 weken. Werd de vrucht in die eerste periode verloren, dus tot en met de 16e week, dan spraken we van een miskraam. Als de zwangerschap ten einde kwam in de periode van 17 tot 28 weken heette het een “partus immaturus”, een onrijpe bevalling. Elders wordt de partus immaturus meestal aangeduid als “late miskraam”. Het was geen slecht idee om die twee perioden te onderscheiden. Er is weliswaar in beide fasen geen kans tot overleven, maar er zijn wel vrij grote verschillen.

Vroege en late miskramen

De vroege miskraam komt voor in 15% van de zwangerschappen, de late slechts in 1%. Bij de vroege ligt de oorzaak bijna altijd bij de vrucht, bij de late wat vaker bij de vrouw. Een vroege miskraam wordt meestal in zijn geheel uitgestoten, de late verloopt vaker als een bevalling: weeën, vliezen breken, geboorte van de vrucht en tenslotte de nageboorte. Bij de late miskraam zijn de kansen op een succesvol verloop van een volgende zwangerschap wat minder gunstig dan bij de vroege miskraam. Er zijn dus duidelijke verschillen en zowel voor de praktijk als voor wetenschappelijk onderzoek was die Nederlandse indeling heel goed. Maar je kunt als klein land niet uit de pas blijven lopen dus hebben we ons geconformeerd aan de Europese afspraken. Dat die verschillen echter wel degelijk bestaan wordt ook buiten onze landsgrenzen wel erkend. Meestal wordt dan onderscheid gemaakt tussen de miskramen in het eerste kwartaal (of trimester) en die in het tweede, en daar kunnen we in Nederland wel mee leven, al is het niet helemáál hetzelfde als wat we gewend waren.

Verdere definities

Abortus: het latijnse woord voor miskraam. Vroeger noemden we een miskraam dus officieel een spontane abortus. Een opgewekte abortus werd abortus provocatus genoemd. Om verwarring tussen die twee te voorkomen is besloten de term abortus voortaan niet meer te gebruiken voor de spontane miskraam (Eng. miscarriage).

Dreigende miskraam: zwangerschap (tot 24 weken) met vaginaal bloedverlies.

Incomplete miskraam: de vrucht of een gedeelte ervan is uitgestoten maar er is nog weefsel in de baarmoeder achtergebleven.

Missed abortion: wat verouderde term. Het betekende dat op klinische gronden, of op grond van echoscopisch onderzoek geconcludeerd moet worden dat de vrucht niet meer in leven is, maar dat de uitstoting nog niet is begonnen.

Early Pregnancy Loss (EPL): Algemene term voor het verloren gaan van de zwangerschap in de eerste 24 weken. Daar valt bijvoorbeeld ook de buitenbaarmoederlijke zwangerschap onder.

Embryonic loss: Miskraam zonder dat er bij echoscopisch onderzoek ooit hartactie is geconstateerd.

Fetal loss: Miskraam waarbij wel hartactie is gevonden op enig moment voor de miskraam.

Biochemical pregnancy: Er is of was enige tijd een positieve zwangerschapstest maar echoscopisch kan geen zwangerschap worden gelokaliseerd in of buiten de baarmoeder.

Ectopic pregnancy: Buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

Blighted ovum = anembryonic pregnancy: lege vruchtzak. Er is wel een vruchtzakje, maar geen embryo.

Recurrent Miscarriage (RM): Herhaalde miskraam. De oude naam was “Habituele abortus”. Over de precieze definitie hiervan bestaat nogal verschil van opvatting. Aanvankelijk werd het begrip alleen gebruikt voor drie miskramen achter elkaar. De laatste jaren wordt de definitie echter opgerekt. De drie miskramen hoeven nu niet meer opeenvolgend te zijn. En veel onderzoekers spreken tegenwoordig al van RM na twee miskramen (1).

Embryo: Zodra de bevruchte eicel zich gaat delen wordt vaak al de naam embryo gebruikt. Maar dat is eigenlijk te vroeg, want het duurt nog een aantal dagen voor we een verschil gaan zien tussen wat de buitenkant wordt: vliezen en placenta, en het eigenlijke embryo, een klompje cellen binnen in die vruchtzak waaruit het kind moet groeien. Alleen dat laatste zou eigenlijk embryo moeten heten.

Foetus: Ook het onderscheid tussen embryo en foetus wordt niet altijd op dezelfde manier gemaakt. Meestal wordt een echoscopisch criterium gebruikt, de “kruin-romp-lengte”. Is die minder dan 3 cm dan heet de vrucht een embryo. Dat komt ongeveer overeen met een zwangerschapsduur van 8-9 weken (6-7 weken na de bevruchting). Is die lengte groter dan 3 cm dan spreken we van een foetus.

2. DE MISKRAAM EN IK

Mijn speciale belangstelling voor miskramen ontstond min of meer bij toeval tijdens mijn opleiding tot gynaecoloog. Er was eind jaren zestig heftige discussie in Nederland over het eventueel toestaan van abortus als de zwangerschap ongewenst was. Zweden en Engeland waren ons hierin al voorgegaan. Voorstanders van een ruimere toelating stelden dat het toch al op grote schaal gebeurde, maar dan illegaal met alle risico’s van dien. Aangenomen werd dat een vrouw die medische hulp zocht na een poging tot afbreken van een zwangerschap dit meestal verzweeg, en daarom geboekt werd als een patiënte met een spontane miskraam. Sommige zwartkijkers dachten dat het aantal geprovoceerde abortus het aantal spontane abortus verre overtrof. Treffers (2) deed onderzoek in Amsterdam en kwam tot een wat voorzichtiger schatting: ongeveer één op één. Met deze discussie in volle gang begon mijn stage “buitendienst”, een destijds verplicht onderdeel van de opleiding tot gynaecoloog aan de Universiteit van Amsterdam. Die buitendienst was kort na de oorlog ingesteld wegens het tekort aan ziekenhuisbedden in de hoofdstad. Een huisarts of verloskundige belde de GGD om te melden dat er een probleem was. De buitendienst-assistent werd dan door een GGD-auto opgehaald en ging met een co-assistent naar het opgegeven adres. Een belangrijk deel van het werk bestond uit het zo mogelijk thuis behandelen van miskramen. Als bij inwendig onderzoek werd gevonden dat de baarmoedermond open stond werd met behulp van een korte aethernarcose een zogenaamde digitale uitruiming verricht. Zodra de baarmoeder leeg was stopte het bloedverlies en kon de vrouw bijkomen. Het bleek meestal niet moeilijk om uit te vinden of de miskraam werkelijk spontaan was of niet. Van de honderdtwintig miskramen die ik op deze wijze behandelde vertelde een tiental vrouwen me direct dat ze geprovoceerd hadden. Meestal gebeurde dit met een ballonspuit waarvan ze de tuit in de baarmoedermond brachten, waarna zeepsop in de baarmoederholte werd gespoten. Dit veroorzaakte een chemische ontsteking die tot een abortus voerde. Het was vaak erg pijnlijk omdat het zeepsop ook door de eileiders de buikholte in kon lopen en dan een chemische buikvliesontsteking veroorzaakte. Maar die genas meestal weer vrij snel en ernstige complicaties waren zeldzaam. Van de overige vrouwen had een deel juist alle moeite gedaan om een miskraam te voorkomen door het gebruik van medicijnen, soms samen met wekenlange bedrust. We wisten toen nog niet dat al die maatregelen zinloos waren. Maar in deze gevallen kon je er natuurlijk wel zeker van zijn dat de zwangerschap gewenst was en dat provocatie was uitgesloten. Wat mij echter het meest frappeerde was dat je bij nauwkeurige inspectie van het verwijderde materiaal vaak direct zag dat er iets mis was met de vrucht. Van mijn opleider professor Kloosterman had ik een eenvoudige onderzoeksmethode geleerd die zeer nuttig bleek. Als je het materiaal direct na de curettage of uitruiming in een bekkentje met water deponeert en daar met een pincet wat in roert wordt het zwangerschapsproduct fraai zichtbaar (fig 1, cover). Meestal vond ik een nog gesloten maar lege vruchtblaas. De buitenkant is van pluizig wit materiaal: het chorion, de binnenbekleding een glad vlies: het amnion. Samen moet dat uitgroeien tot nageboorte en vliezen. Maar na openmaken van die vruchtblaas kon ik meestal geen embryo vinden (fig 2). Soms was die vruchtzak al geruptureerd maar ook dan kon je toch nog zien dat er waarschijnlijk geen embryo was geweest, omdat die vruchtblaas veel te klein was of omdat er geen navelstrengetje in te vinden was. In weer andere gevallen kon ik met wat zoeken nog wel embryonale delen vinden, meestal half verteerd door autolyse: grijsgeel, troebel en zeer fragiel (fig 3 en 4). Vaak was het dan nog wel mogelijk een schatting te maken van de lengte van de vrucht en daarmee van de duur van de zwangerschap op het moment van de vruchtdood. Vooral het hoofdje was vaak nog intact of voldoende herkenbaar. Slechts in heel weinig gevallen vond ik een gezond uitziende “vitale” foetus, normale lengte, glanzend roze huid, geheel doorzichtig zodat je de bloedvaatjes er doorheen kunt zien (fig 5). In zo’n geval was het duidelijk dat deze vrucht geleefd had tot het moment van uitstoting. In verreweg de meeste gevallen betrof de miskraam echter een vrucht die kennelijk al enige tijd afgestorven was, ruim voordat het uitstotingsproces was begonnen. Het spontane karakter van de miskraam stond daarmee vrijwel vast.

Voor de discussie waar het mee begon gaf deze steekproef een aardig inzicht. Het kwam erop neer dat in driekwart van de gevallen vrijwel zeker sprake was van een spontane miskraam, in het resterende kwart kon provocatie niet worden uitgesloten. Rond 1969 was het pleit beslecht: abortus werd toegestaan, al duurde het nog jaren voor de wet officieel werd veranderd. Maar vanaf dat jaar werden abortusklinieken opgericht, en daarmee verdween de illegale abortus. Geen vrouw haalde het meer in haar hoofd zelf te gaan knoeien met een zeepsopspuit als ze de ingreep pijnloos en veilig in een kliniek kon laten doen. En dat bracht mee dat vanaf die tijd het verschijnsel miskraam kon worden bestudeerd zonder dat er misschien een onbekend percentage geprovoceerde gevallen tussen zouden zitten. Ik werd me er geleidelijk van bewust dat dit een nieuwe situatie betekende.

In 1969 werd ik gynaecoloog in Apeldoorn. Omdat mijn belangstelling was gewekt bleef ik altijd nauwkeurig kijken naar wat er tevoorschijn kwam bij een miskraam. Dat is vaak niet direct duidelijk. Het opgevangen materiaal bestaat uit bloedstolsels en flarden baarmoederslijmvlies. Als het geheel wordt opgestuurd voor pathologisch-anatomisch onderzoek luidt de diagnose meestal “abortusresten”. Voor de praktijk is dat doorgaans genoeg. Maar met mijn bekkentje water lukte het om nog wat meer te weten komen. Net als destijds in Amsterdam werd ik weer getroffen door de bevinding dat het verlies van een vitale foetus in de eerste maanden van de zwangerschap een zeldzaamheid is. Toen in de jaren ’80 echoscopie beschikbaar kwam werd dat voor iedereen duidelijk. Voor mij was dit echter ook zonder echo steeds duidelijker geworden, gewoon door die miskramen goed te bekijken.

Fig 1 Curettement met miskraamproduct in bekkentje water

Fig 2 Zelfde vruchtzakje, geopend: leeg

Fig 3 “Decidual cast” (=afgestoten baarmoederslijmvlies) met geopend vruchtzakje van 2 cm waarin een levenloos embryo van 4 mm.

Fig 4 Embryo in autolyse

Fig 5 Vitale foetus

Ik hield daar een keer een praatje over voor de huisartsen. Ik vertelde over mijn bevinding dat miskramen meestal afgestorven vruchten waren. Vaginaal bloedverlies in de eerste maanden van de zwangerschap werd in die tijd (en nog wel) “dreigende miskraam” genoemd. Als vrouwen zich daarmee bij hun huisarts meldden werden ze meestal behandeld met bedrust en diverse medicijnen. Maar op grond van mijn bevindingen leek de zin hiervan zeer dubieus en ik vertelde dat ik zelf een afwachtend beleid hanteerde, zonder speciale maatregelen. Als de vrucht in leven was hield het vloeien bijna altijd vanzelf op, en als de vrucht was gestorven hadden alle maatregelen natuurlijk geen nut. De huisartsen reageerden verbaasd, maar stonden wel open voor die nieuwe insteek. Het waren juist mijn collega’s, de gynaecologen, die er wat meer moeite mee hadden. Het prikkelde mij om met nog meer aandacht en nauwkeurigheid alle miskraamgevallen uit mijn praktijk op die manier te bestuderen. Meestal met het blote oog, soms met een eenvoudig vergrootglas erbij. Niet altijd kun je alles terugvinden, soms is bijvoorbeeld al een deel van het miskraamweefsel in het toilet verdwenen. Maar in de meerderheid van de gevallen kon ik wel reconstrueren waaruit het zwangerschapsproduct bestond. En tenslotte voerde dat tot het schrijven van mijn proefschrift.

Op 15 december 1983 promoveerde ik aan de Universiteit van Amsterdam op het onderwerp “De spontane abortus” (3). Mijn promotor was professor Treffers, de opvolger van Kloosterman bij wie ik was opgeleid als gynaecoloog. De term abortus uit de titel zou tegenwoordig niet meer worden gebruikt. Om verwarring te voorkomen met het afbreken van een ongewenste zwangerschap gebruiken we tegenwoordig voor het spontane verlies van de zwangerschap alleen nog de term miskraam.

In mijn proefschrift beschrijf ik alle miskramen (dus, zoals toen gebruikelijk, tot 16 weken) uit mijn praktijk van 1969 tot 1979. In iets meer dan tien jaar zag ik 468 gevallen bij 429 patiënten. In 335 gevallen had ik voldoende materiaal gevonden om een conclusie over de vrucht te kunnen trekken. Die vruchten lieten zich met het blote oog in drie groepen indelen (fig 6).

Lege vruchtzak | 222 | (66,3%)
Autolytische foetus | 98 | (29,2%)
Vitale foetus | 15 | (4,5%)

Macroscopisch onderzoek van 335 miskraamproducten (3, blz 46, tabel 18)

In 95% van de gevallen was het embryo al geruime tijd voor het op gang komen van de miskraam afgestorven, of misschien al vanaf het begin afwezig. Dat leek erop te wijzen dat het om een probleem ging van de vrucht zelf en niet om de uitstoting. Het verschil tussen een lege vruchtzak en een afgestorven autolytisch embryo of foetus leek mij niet zo essentieel. In beide gevallen is de vrucht gestopt met de ontwikkeling en gestorven. Bij de lege vruchtzakken is dat wat eerder gebeurd dan bij de autolytische foetus. Alleen de derde groep, het verlies van een vitale foetus is dus duidelijk iets anders. In die gevallen lijkt het inderdaad meer te gaan om een te vroege uitstoting.

Fig 6 Macroscopische indeling miskraamproducten

Dat een miskraam eigenlijk maar in zo weinig gevallen het verlies van een normale, levende foetus betrof was echt nieuws. Het haalde alle dagbladen, en ik werd geïnterviewd in het radioprogramma “Met het oog op morgen”. Deze bevinding had namelijk grote consequenties. Het heeft natuurlijk geen zin een vrouw wegens “dreigende miskraam” te gaan behandelen met bedrust of hormonen als dit op zijn hoogst uitstel van executie betekent. Met deze cijfers in de hand kon ik een groot deel van mijn collega’s in den lande overtuigen dat een dergelijke poging zinloos was. Niet iedereen ging daarin mee want de artsenwereld is vaak nogal conservatief. Aan patiënten was dit soms nog wat moeilijker te verkopen. Niets doen en afwachten scoort altijd slechter dan een “actief” beleid of “krachtige” maatregelen. Maar als de miskraam had plaats gevonden en ik aan de betreffende vrouw het zwangerschapsproduct kon laten zien werd ze meestal wel overtuigd, en vaak ook getroost. Het betekende dat ze zichzelf niet de schuld hoefde te geven: te hard gesport, toch te laat naar bed, enz. En het verlies van een leeg vruchtzakje of zeer vroeg gestorven embryo is minder moeilijk te accepteren dan dat van een verondersteld miniatuurkindje.

Een indrukwekkend voorbeeld van het nut van dit onderzoek was een miskraam bij een vrouw, die een zware schok kreeg te verwerken. Haar broer kwam om het leven bij een verkeersongeluk. Dezelfde dag kreeg ze een miskraam. Maar ik vond bij het onderzoek een intacte, lege vruchtzak, en kon haar dus uitleggen dat de miskraam niet veroorzaakt was door de schok. Misschien had het de uitstoting versneld, maar het was volkomen zeker dat de miskraam anders korte tijd later zou hebben plaatsgevonden.

Er was nog een tweede bevinding in mijn proefschrift die aandacht trok. Dat ging over de gunstige prognose, zelfs voor de herhaalde miskraam. Ook daar kreeg ik een heel andere kijk op door mijn onderzoek.

<