LEREN DOSEREN

Eerste druk december 2019

© Uitgeverij Lucht BV

Ontwerp omslag: Egbert Clement, Blikgoed

Ontwerp binnenwerk: Aard Bakker

Foto auteur: Rick Heijne (www.rickheijne.nl)

ISBN 978 94 92798 62 6

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Bram Bakker

Leren doseren

Over mateloosheid

Uitgeverij Lucht, Hilversum

Inleiding

Iedere professional heeft voorkeuren binnen zijn of haar werk. Een schrijver bijvoorbeeld kan romans boven gedichten prefereren, een advocaat is gefascineerd door het belastingrecht en vindt het strafrecht veel te gewelddadig, en zo kan ik nog wel even doorgaan.

Dokters kiezen na hun basisartsexamen een specialisatie, en de diversiteit is groot: huisarts, chirurg, oncoloog. Of psychiater … Maar zelfs binnen die medische specialisaties bestaan vaak weer verschillende richtingen. Internisten worden longarts of gastro-enteroloog bijvoorbeeld. In mijn vak, de psychiatrie, zijn er ouderenpsychiaters en kinderpsychiaters, collega’s met een duidelijke voorkeur voor stemmingsstoornissen enerzijds en anderzijds de liefhebbers van chronisch psychiatrische patiënten met zware psychoses.

Toen ik in 1982 begon met mijn studie geneeskunde, had ik al wel het voornemen om psychiater te worden, maar nog geen flauw idee over het type problematiek waar ik me verder in zou willen verdiepen. Toen ik tien jaar later begon aan mijn specialisatie tot psychiater, tekende ik voor een aanstelling waarbij ik ook een proefschrift zou produceren. In 1999 werd ik ingeschreven als psychiater, in 2000 verdedigde ik mijn proefschrift over de behandeling van paniekaanvallen. Angststoornissen werden een interessegebied door mijn onderzoek, maar aan het begin van mijn loopbaan als psychiater had ik geen enkele voorkeur voor het werken met een bepaald soort patiënten.

Ongeveer tien jaar geleden werd ik benaderd voor een functie in de verslavingszorg, zonder dat ik daar tot op dat moment speciale belangstelling voor had gehad. Ik koos voor de uitdaging, omdat ik toe was aan iets nieuws. Op zeer uiteenlopende plekken in de psychiatrie had ik het om uiteenlopende redenen niet helemaal kunnen vinden. Het bleek het begin van een jarenlange carrière in een sector die klein en weinig populair is binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Verslaving is geen populair begrip, het imago is nog steeds dat het om treurige problematiek gaat, dat de mensen die ermee kampen een soort ‘losers’ zijn, een categorie met een luchtje als de zwerver die onder een brug bivakkeert. Maar zoals een ervaringsdeskundige ooit terecht opmerkte: ‘Er zitten meer verslaafden in boardrooms dan er dakloos zijn.’ En ook niet onbelangrijk: onder verslaving zit heel vaak andere psychiatrische problematiek verstopt. Zo is er veel overlap met de genoemde angststoornissen: niet zelden ontstaat er een alcoholprobleem doordat iemand angsten probeert te bestrijden met drank, als een vorm van zelfmedicatie.

Verslavingsproblematiek is vaak ernstig. Ieder jaar overlijden er duizenden mensen aan, zonder dat we betrouwbare cijfers hebben over de exacte aantallen: overdosering, suïcide, maar ook de lichamelijke complicaties van het gebruik van alcohol en drugs zijn de belangrijkste redenen dat mensen komen te overlijden. Doordat er uiteenlopende medische disciplines betrokken kunnen raken in de gevolgen van verslaving, ontbreekt het aan een betrouwbaar overzicht.

Wat er naast de individuele patiënten aan ellende voorkomt in zijn/haar directe omgeving kan vermoedelijk alleen maar worden onderschat. Partners, ouders, kinderen, vrienden en collega’s: iedereen wordt meegesleurd in een kwaal die niet zelden wordt gekenmerkt door totale destructie van alle ‘gezonde’ contacten met medemensen. De dealer is de beste vriend van iemand die volop gebruikt …

Vanwege de lading die aan de term ‘verslaving’ vastzit, gebruik ik het woord niet graag. Er is ook nog een ander probleem mee: mensen koppelen het automatisch aan drank en drugs, maar er bestaan ook vele vormen van zogenaamde gedragsverslavingen, waarbij mensen geen controle hebben over hun gedrag. Denk bijvoorbeeld aan gokken, porno of vreetbuien. Wat mij betreft is het ook veel meer dan de medisch-psychiatrische diagnose van een individu: we leven in een maatschappij waarin er steeds meer moet, waarin permanent verleidingen opduiken en iedereen gedwongen wordt veelvuldig ‘nee’ te zeggen, ook als het gevoel misschien ‘ja’ zegt. De vraag is of we met het betitelen van een individueel lid van onze samenleving als ‘ziek’ niet voorbijgaan aan een veel groter probleem: we leven in een mateloze tijd, waarin overvloed de norm is geworden, en mensen die moeite hebben om goed te doseren evengoed gezien kunnen worden als slachtoffers van een zieke samenleving.

Gedragsverslavingen staan, met uitzondering van gokken, ook niet in het DSM-classificatiesysteem, en daarom wordt behandeling door zorgverzekeraars niet vergoed, hoe ernstig de problemen ook zijn. Verzekeraars zweren bij het (Amerikaanse) DSM-systeem, dat door veel experts stevig wordt bekritiseerd.

In 2010 publiceerde ik met mijn vriend Meindert Inderwisch, ervaringsdeskundige en als therapeut werkzaam in de verslavingszorg, het boek Zucht, met de veelzeggende ondertitel Over verslavingen van speen tot spuit. Op het omslag stond een prachtige, geposeerde foto van een jong meisje met een brandende sigaret (het was de dochter van de fotograaf ). Het boek werd goed ontvangen, maar verkocht matig. De feedback vanuit de boekhandels was: zowel de foto als de titel zijn te confronterend. Een herziene editie onder de titel Mateloos en met een neutraal omslag kreeg veel meer lezers. En tot op de dag van vandaag beschouw ik ‘mateloosheid’ als een veel passender term dan ‘verslaving’.

Inmiddels werk ik voor een derde werkgever in de verslavingszorg, en mijn overtuiging dat ik in deze discipline mijn pensioen wil halen, wordt steeds sterker. Ook omdat er nog zoveel te doen is: er is bijvoorbeeld nog maar nauwelijks goede hulpverlening voor minderjarigen met doseringsproblemen, en zeker niet ambulant/ poliklinisch. En de capaciteit van de beschikbare detox-afdelingen, waar mensen met ernstige verslavingen veilig kunnen ‘landen’, loopt ver achter op de behoefte.

De nieuwe verslavingen, zoals GHB en ketamine, kunnen vaak alleen veilig worden behandeld door te beginnen met een opname in een detox. De behoefte hieraan zal de komende jaren vrij zeker alleen maar toenemen.

Aan de verslavingszorg kun je veel aflezen over de stand van zaken in een samenleving. Het staat niet ter discussie dat er veel beweging is, zonder dat duidelijk is waar we naartoe bewegen. Het is en blijft een fascinerend vakgebied, ondanks de relatief geringe aandacht die er voor is. Ten onrechte …

Deze bundel bevat uiteenlopende stukken die ik de afgelopen jaren publiceerde over dit onderwerp. Eerst en vooral als columnist van het onvolprezen Lef Magazine, ‘het eerste (en enige) publiekstijdschrift voor verslaafden in herstel, hun naasten en familieleden’. Maar ook publicaties op www.JOOP.nl, de opiniewebsite van BNN-VARA. Ik heb ervoor gekozen om ze in willekeurige volgorde te plaatsen en waar nodig aan te passen aan de actualiteit of uit te breiden. Ik hoop dat het de lezer inspireert tot nuchterheid en sober leven.

Haarlem, november 2019

Afhankelijkheid of misbruik, wat maakt het uit?

Jarenlang werd er met grote nieuwsgierigheid uitgekeken naar de DSM-5. DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) is een Amerikaans classificatiesysteem met behulp waarvan psychiaters en psychologen hun diagnosen stellen. De Amerikaanse DSM-5 verscheen in 2013, sinds 2017 is de Nederlandse vertaling officieel in gebruik, onder meer bij de zorgverzekeraars. De vorige versie van het systeem, DSM-IV, was er al sinds 1994, en het was al heel lang duidelijk dat daar veranderingen in moesten komen.

Onder meer op het terrein van de verslaving, een woord dat overigens in het DSM-systeem niet voorkomt. In de vorige versie maakte men onderscheid tussen twee hoofdgroepen: de afhankelijkheid en het misbruik. Van drank, drugs en geneesmiddelen vooral, want de gedragsverslavingen (onder meer gokken, gamen, en seks) werden heel anders geclassificeerd, namelijk als ‘stoornis in de impulscontrole’.

Men probeert het systeem zoveel mogelijk te baseren op wetenschappelijk onderzoek, en dat was een belangrijke reden om het onderscheid tussen afhankelijkheid en misbruik in DSM-5 te schrappen. Als leek ben je geneigd te denken dat afhankelijkheid wel erger zal zijn dan misbruik. En zelfs veel professionals verkeren in die veronderstelling. Maar ondertussen werd steeds meer duidelijk dat de afwijkingen in de hersenen van mensen met een diagnose ‘misbruik’ niet onderdoen voor die van hen met het label ‘afhankelijk’. Sterker nog: als je verslaving ziet als een begrenzingsprobleem, ofwel een haperende rem, dan is die rem in geval van misbruik vaak geheel afwezig.

Er zijn veel mensen met een alcoholprobleem die bijvoorbeeld iedere dag twee flessen wijn drinken. Dat is niet verstandig, en zelf weten ze dat ook wel, maar ze kunnen het slecht laten (dat is de ziekte). Doordat ze het thuis doen, en pas na hun werk beginnen, lukt het deze groep vaak vele jaren onopgemerkt te blijven. Ze stappen niet in de auto met veel drank op, veroorzaken geen vechtpartijen en zijn hun omgeving niet overdreven tot last. Als je deze groep vergelijkt met een jongere die zichzelf iedere week totaal klem drinkt, soms tot een coma aan toe, dan is duidelijk dat de schade van het gezuip bij de misbruikende jongere vaak veel groter is. Deze stapt namelijk wel in de auto, heeft black-outs en onderneemt allerhande gevaarlijke acties zonder zich daar de volgende dag nog iets van te herinneren. Dan wordt hij of zij wakker en weet niet wat er precies is gebeurd.