De vaginabijbel

Alles over de vulva en de vagina, en het verschil tussen mythe en medische realiteit

N.B. Dit boek is niet bedoeld als vervanging voor onderzoek door en advies van de juiste medische professional(s). Waar informatie of adviezen in de oorspronkelijke tekst sterk afwijken van de Nederlandse context, wordt met een noot aanvullende informatie gegeven die de Nederlandse lezer op weg kan helpen. Met dank aan meelezer Laurens van Boven, gynaecoloog. Aan deze aanvullende informatie kunnen geen rechten worden ontleend.

Copyright © 2019 Jennifer Gunter
Copyright © 2021 Nederlandse uitgave, uitgeverij Samsara, Amsterdam
Oorspronkelijke titel: The Vagina Bible, The Vulva and the Vagina
– Separating the Myth from the Medicine, verschenen bij Citadel Press
Vertaald uit het Engels door: Minou op den Velde
Inhoudelijk eindredacteur: Annemieke Verbeek
Vormgeving: Erik Thé, erikthedesign.com

ISBN 978 94 93228 13 9

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd zonder uitdrukkelijke en schriftelijke toestemming van uitgeverij Samsara, Amsterdam.
www.samsarabooks.com

Voor elke vrouw die ooit te horen heeft gekregen
– meestal uit de mond van een of andere vent –
dat ze te nat, te droog, te vunzig, te wijd, te strak,
te bloederig of te stinkerig is.
Dit boek is voor jou.

Voorwoord

Door Daan Borrel

Met de vulva is iets raars aan de hand. Hoewel ze vrij onzichtbaar is in het dagelijkse leven, doen vele mythes over haar de ronde. Hoe je haar schoon houdt. Hoe je haar temt. Of misschien is dat eigenlijk helemaal niet zo raar, van die mythes, klopt het zelfs: hoe minder we iets zien, hoe minder we erover weten, en hoe liever we er van alles over verzinnen – om er toch een beetje controle over te houden. Over die vulva.

Maar goed: bij ons thuis ging het vroeger ook niet om de haverklap over de penis – even onzichtbaar in het dagelijkse leven – maar over dat ding bestaan lang niet zoveel (vervelende) mythes. Dat ze ‘natuurlijk’ en ‘fris’ moeten zijn, nooit mogen stinken. Heb je ooit gehoord dat een man een bepaald soort onderbroek zou moeten dragen, geparfumeerd zelfs? Er zijn geen ongeschreven regels dat mannen van alles en nog wat zouden moeten smeren daaronder, of zelfs eten om de boel zo ‘natuurlijk en appetijtelijk’ mogelijk te houden. Als mannen ál iets zouden eten om hun geslachtsdeel, nou ja het sperma dan, lekkerder te laten smaken, dan is dat alleen om geiler te zijn. Niet om ‘een goede, echte, schone man’ te zijn. Het handboek hoe een ‘juist’ geslachtsdeel te krijgen, is toch vooral voor de vrouw bedoeld.

Gelukkig maakt Jen Gunter nu gehakt van al die mythes over de vulva. In dit boek ga je alles lezen wat je altijd al had willen weten over de vulva – en ja, ook dingen die je misschien liever nooit had willen weten. Persoonlijk heb ik sommige delen vooralsnog opportunistisch overgeslagen (de menopauze, de hoofdstukken over alle verschillende soorten soa’s), met als excuus dat ik ook niet over alle mogelijke ziektes van mijn anus of knieën hoef te lezen, dat doe ik wel als ik er ooit een krijg. Het gaat er natuurlijk ook niet om of je alles wel of niet zou willen lezen: het gaat erom dat er nu een vaginabijbel is. Dat je ’m open kán slaan als je ergens mee zit, en dat Gunter een eerlijk, wetenschappelijk en betrouwbaar antwoord geeft op al je vragen. Ik weet niet hoe het met jou zit: maar ik heb persoonlijk al tientallen keren bij mijn huisarts gezeten, omdat er weer iets was met hevige krampen in mijn onderbuik, vreemde gevoelens als gevolg van de anticonceptiepil, pijn in mijn vagina, te veel of te weinig menstruatiebloed – en ik moet eerlijk bekennen dat ik me al die keren maar weinig serieus genomen voelde. ‘Vrouwenkwaaltjes’, zo is het idee: die horen er nou eenmaal bij. Bij dat vrouw-zijn. Ik vraag me af of een man door de huisarts weer naar huis wordt gestuurd als hij hevige pijn aan zijn penis heeft. Ik vraag me sowieso af hoeveel mannen in hun leven hun huisarts hebben bezocht voor vragen rondom hun ‘onderwereld’. Zou dat iets te maken hebben met de stilzwijgendheid rondom ‘vrouwelijke’ kwalen? En de onzekerheid als gevolg daarvan? Of zijn er over het algemeen minder vaak problemen met die uitwendige dingen?

Misschien een onderwerp voor een later boek.

Ik kan hier nu natuurlijk opsommen en samenvatten wat Jen Gunter in de komende 467 bladzijdes allemaal over de vulva vertelt, maar dat lijkt me onnozel en onnodig, want Jen kan dat toch veel beter dan ik. Ik kan je in ieder geval wel vertellen dat zelfs ik, die toch al wat jaren met haar neus in de ‘vulva-en-co-boeken’ zit, nog een boel geleerd heb. Bijvoorbeeld dat een jade ei – je weet wel zo’n kristallen ei waardoor je volgens oosterse traditie een sterke vagina zou krijgen, of in verbinding zou komen te staan met je vrouwelijke energie – onzin is. Dat een degelijke katoenen onderbroek geen blaasontstekingen voorkomt (zei mijn oma altijd, maar volgens mij waren mijn puberstrings gewoon te sexy voor haar doen, en te klein om fatsoenlijk te kunnen strijken). Ik weet nu dat ik nooit douches voor mijn vagina moet kopen of gebruiken, dat de huid van je vulva blauw kan worden tijdens je zwangerschap, ik mijn vulvahaar beter kan trimmen dan scheren, dat tampons niet per se slechter zijn dan cups – zelfs het meest organische en biologische soort niet, maar als ik dan toch voor cups ga ik er wel minimaal twee moet aanschaffen.

Nu ben ik toch Gunter haar tekst aan het reproduceren, stop! Liever schrijf ik over de leuke verhalen die wij vrouwen onderling met elkaar delen (of schaffen mannen dit boek ook aan?). Misschien wel een van mijn favoriete bezigheden: lullen over de vulva (mag dubbel geïnterpreteerd worden).

Immers: hoe meer wij erover praten onderling, hoe minder taboe het wordt. Hoe minder taboe, hoe meer kennis. En hoe meer kennis, hoe meer macht. Op mijn dertiende ontmoette ik Roos, en Roos was mijn eerste: de vriendin met wie ik regelmatig kutgrappen maakte. Stonden we op de camping, en dan gingen we douchen, allebei een eigen hokje naast elkaar, en dan zei Roos halverwege de douchepartij: ‘kijk eens onder je hokje’. En daar zat ze dan, met haar benen onbeschaamd wijd gespreid. Ik keek recht in haar poenanie.

Na onderzoek in de supermarkt, bleek dat rosbief van alle producten het meest op de schaamlippen lijkt, van die plakjes op de chiquere vleesafdeling. De vréselijke jeuk van een vaginaschimmel beschreef Roos als: ‘dat gevoel dat je het liefst met een staalborstel op je zadel naar Zuid-Limburg wilt fietsen’. Om een verhaal van mijn tante lagen we keer op keer uren in een deuk. (‘Een vrouw op haar werk had op een dag last van een nogal penetrante geur uit haar vagina, je kent het wel: dat je je benen halverwege de middag openslaat en denkt: goh, die laat ik de rest van de dag maar beter tegen elkaar aan geplakt, nou goed, die vrouw en mijn tante gaan lunchen buiten de deur, en als ze terugkomen vraagt een mannelijke collega: lekker visje gegeten?’)

Ik gun alle vrouwen op de wereld een vriendin met wie je kutgrappen kunt maken. Met wie je serieuze gesprekken kan voeren over je vulva. Met wie je op een dronken avond uit bij thuiskomst elkaars ve-gee-gee kunt inspecteren. Met wie je om je vulva kunt huilen. Omdat het soms voelt alsof het niet ‘goed’ zit daarbeneden. Omdat je je soms schaamt. Omdat je soms zo blij bent met dat lichaamsdeel.

Maar ik gun iedere vrouw op de wereld ook een vulvabijbel. Misschien om in één ruk uit te lezen, maar vooral om naast je bed op het nachtkastje te hebben liggen. Dat je, zodra er iets aan de hand is, je die dikke vulva-van-dale erbij pakt voor antwoorden. Want zoals wij vrouwen weten: die antwoorden krijg je niet zomaar bij de dokter. Dit boek maakt je sterker als je daar met je ‘vrouwenkwaaltjes’ heen gaat. Ja, als ik de baas zou zijn, zou ieder meisje op haar twaalfde verjaardag deze bijbel door de brievenbus krijgen.

— Daan Borrel

Inleiding

IK HEB EEN VAGENDA: dat elke vrouw vanaf nu accurate informatie heeft over de vagina en de vulva.

Informed consent is een van de grondbeginselen van de geneeskunst. Wij artsen geven informatie over risico’s en voordelen en vervolgens maken onze patiënten, gewapend met die informatie, keuzes die passen bij hun lichaam. Dit werkt alleen als de informatie juist en objectief is. Het kan lastig zijn om dit soort data te vinden, aangezien we het informatietijdperk pijlsnel hebben doorlopen en nu vast lijken te zitten in het misinformatietijdperk.

Slangenolie en de verlokking van een snelle oplossing kennen we al langer, en dus zijn onjuiste verzonnen medische claims ook niks nieuws. Maar het wordt steeds moeilijker om de mythe te onderscheiden van de medische realiteit.

Naast sociale-mediafeeds die voortdurend medische boodschappen van dubieuze aard rondpompen, eist de door spectaculaire koppen gedreven nieuwscyclus voortdurend nieuwe content – zelfs als die er helemaal niet is. Rond vrouwenlichamen spelen zelfs nog meer misleidende krachten een rol. Pseudowetenschap en de mensen die dat uitventen, hebben belang bij misinformatie, net als het patriarchaat.

Obsessies over de puurheid van het voortplantingsorgaan en het reinigen daarvan stammen uit een tijd waarin de waarde van een vrouw werd afgemeten aan haar maagdelijkheid en aan het aantal kinderen dat zij zou kunnen voortbrengen. Een vagina en baarmoeder waren handelswaar. Het inspelen op deze angsten roept bepaalde instincten op. Geen wonder dat woorden als ‘puur’, ‘natuurlijk’ en ‘schoon’ zo vaak worden gebruikt om producten te slijten aan vrouwen.

Mediamakers en influencers maken misbruik van deze angsten met artikelen over en producten ten behoeve van het voorkomen van vaginaal ongemak, alsof de vagina (die zich al zo had ontwikkeld dat ze kon oprekken en inscheuren om een baby ter wereld te brengen lang voordat hechtingsmateriaal werd uitgevonden) op een of andere manier zo kwetsbaar is dat ze zich constant in een haast catastrofale toestand bevindt.

Waarom De vaginabijbel in plaats van De vagina- en vulvabijbel? Omdat dat de manier is waarop we met zijn allen praten over het voortplantingsorgaan (de vagina en vulva). Medisch gezien is de vagina alleen de binnenkant, maar taal ontwikkelt zich en woorden krijgen nieuwe betekenis. ‘Catfish’ en ‘text’ hebben bijvoorbeeld allebei extra betekenissen gekregen die ik me toen ik opgroeide nooit had kunnen voorstellen. ‘Gut’ is een woord dat in het oud-Engels werd gebruikt voor het darmstelsel en doorgaans verwees naar de buik (vanaf de maag verder naar beneden) maar niet altijd. Het is juist een vrij onnauwkeurige term; en toch is hij omarmd door de medische gemeenschap en vormt zelfs de titel van een vooraanstaand wetenschapstijdschrift dat is gewijd aan het onderzoek naar het maag-darmkanaal (ofwel het spijsverteringskanaal), de lever, galblaas en alvleesklier.

Ik zit al 33 jaar in de medische wereld, waaronder 24 jaar als gynaecoloog. Ik heb naar een heleboel vrouwen geluisterd, en ik ken de vragen die ze stellen, plus de vragen die ze willen stellen zonder dat ze precies weten hoe.

De vaginabijbel bevat alles wat ik wil dat vrouwen weten over hun vulva’s en vagina’s. Het is mijn antwoord aan iedere vrouw die heeft gehoord hoe ik in mijn spreekkamer of online informatie overbracht om zich vervolgens af te vragen: ‘Waarom wist ik dit niet?’

Je kunt dit boek van voor naar achter lezen of er specifieke hoofdstukken of passages uitpikken die je aanspreken. Dat is allemaal prima! Ik hoop dat veel bladzijden komende jaren slijtage gaan vertonen doordat je ze er nog eens bij hebt gepakt om te verifiëren wat een arts je in de spreekkamer heeft verteld, om een product te onderzoeken dat wilde beweringen doet over het verbeteren van vagina’s en vulva’s, of gewoon om een vriend of seksuele partner te helpen met een anatomieles.

Het verkeerd voorlichten van vrouwen over hun lichaam doet niemand goed. En daar ga ik een eind aan maken.

— Dr. Jen Gunter

AAN DE SLAG

Afbeelding 1: de vulva. Illustratie door Lisa A. Clark, MA, CMI.

HOOFDSTUK 1

De vulva

GEEN ENKELE VROUW HEEFT ER OOIT IETS AAN GEHAD om minder over haar lichaam te leren.

De vulva is de ultieme multitasker – het is het belangrijkste orgaan voor seksueel plezier, het beschermt de weefsels bij de vaginaopening, het is ervoor gemaakt om om te gaan met de irritatie van urine en feces, en het kan een baby ter wereld brengen en daarvan herstellen alsof er niets is gebeurd. En dit vervolgens allemaal nog eens doen.

Oh, en bovendien – het kan meerdere orgasmes krijgen.

De penis en het scrotum kunnen alleen maar dromen van wat de vulva allemaal presteert.

Het enige probleem? De vulva wordt vaak veronachtzaamd. Een groot deel van deze vulva-veronachtzaming is het resultaat van het gebrek aan betrokkenheid bij en angst voor vrouwelijk seksueel plezier door de patriarchale maatschappij. Als we de vulva buiten gesprekken over vrouwenlichamen en seksualiteit houden, vlakken we het orgaan uit dat verantwoordelijk is voor het vrouwelijk orgasme. Zo maken we het ook moeilijker voor vrouwen om met hun zorgverleners te communiceren.

Het belangrijkste onderdeel van de basale anatomie van het voortplantingsorgaan: de vulva is de buitenkant (waar je kleding je huid raakt) en de vagina is de binnenkant. De overgangszone tussen de vulva en de vagina wordt het vestibulum of het voorhof genoemd.

De belangrijkste onderdelen van de vulva zijn (zie afbeelding 1 op pagina 16):

Mons (venusheuvel)

Labia majora (buitenste schaamlippen)

Labia minora (binnenste schaamlippen)

Clitoriseikel (het deel van de clitoris dat zichtbaar is)

Clitoriskap

Vestibulum (voorhof)

Opening van de urethra (de plasbuis die de blaas leegt)

Perineum (het gedeelte tussen het vestibulum en de anus)

Bij dit feestje gaan we ook de anus uitnodigen, ook al is deze technisch gezien een onderdeel van het maag-darmkanaal en niet van het voortplantingskanaal. Veel aandoeningen aan de vulva zijn ook van invloed op de anus, en het is voor vrouwen vaak lastig om hulp te krijgen bij problemen in de anaalstreek – als artsen ‘vrouw’ en ‘daarbeneden’ horen, verwijzen ze vaak naar de gynaecoloog. Sommige vrouwen zijn ook geïnteresseerd in informatie over anale seks, en fecale incontinentie kan een consequentie zijn van een vaginale bevalling.

De geschiedenis van veronachtzaming van de clitoris

Als we helemaal teruggaan in de tijd, medisch gezien – in de zin van Hippocrates (hoewel veel academici geloven dat Hippocrates geen bestaand persoon was) – zien we dat mannelijke artsen zelden een gynaecologisch onderzoek deden bij vrouwen of überhaupt vrouwelijke stoffelijke overschotten ontleedden, omdat het voor mannen als ongepast of ongevoelig werd gezien om een vrouw buiten het kader van een echtelijke relatie aan te raken. Aangezien er geen vrouwelijke artsen waren, bestond alles wat in oude medische handboeken werd beschreven over vrouwenlichamen en werd onderwezen aan de allereerste artsen uit informatie die door vrouwen en verloskundigen werd doorgegeven aan mannen, die dit op hun beurt naar eigen goeddunken interpreteerden. Dat betekent dat de geneeskunde al vanaf het begin is doordrenkt van mansplaining.

De meeste artsen van weleer, waarschijnlijk net als veel andere mannen in die tijd, twijfelden over de rol van de clitoris en vonden haar waarschijnlijk onbelangrijk. Dat vormt een scherp contrast met de anatomische glorie van de penis. In de geneeskunde wordt alle lichaamsoppervlakken een voorkant of achterkant toegekend, aangeduid als ventraal (voorkant) of dorsaal (achterkant). Als je naar iemand kijkt die rechtop staat in neutrale positie (armen aan de zijkant met de handpalmen naar voren wijzend), bevinden het gezicht, de borstkas en de handpalmen zich aan de ventrale zijde, en de rug en de handrug bevinden zich aan de dorsale kant. Deze afspraak wordt op een andere manier toegepast voor de penis, want zo gaat dat natuurlijk. De neutrale houding voor een man, althans volgens de anatomie van voorheen, was een massieve naar de hemel wijzende erectie. Behalve dat mannen natuurlijk niet rondlopen met een constante erectie, dus als je naar een man kijkt in wat de meeste mensen zien als een staat van rust – met een slappe penis dus – is het deel dat jou aankijkt niet de ‘voorkant’ van de penis maar in feite de dorsale zijde of achterkant, en het ondervlak is de ventrale zijde.

Dat is geen onbelangrijke kwestie; het is een geweldige (zij het tragikomische) samenvatting van hoe de samenleving, waaronder de geneeskunde, geobsedeerd is door erecties, terwijl de clitoris hooguit als voetnoot wordt opgevat. De clitoris, als zij al onder de aandacht van vroegere artsen kwam, werd verondersteld het vrouwelijke equivalent van de penis te zijn. Maar dan een stuk minder. (Het spijt me, maar dit orgaan, dat in staat is meerdere orgasmes te beleven en dat alleen dient voor plezier is niet minder. Het is de gouden standaard.) Veronachtzaming van de clitoris bleef niet beperkt tot de geneeskunst. Denk aan alle eeuwenoude Griekse standbeelden met een gedefinieerde scrotum en penis (hoewel de penissen aan de kleine kant zijn omdat seksualiteit kennelijk op gespannen voet stond met intellectuele inspanningen en zodoende een grote hersenpan het ideaal was, en niet een grote penis). De vulva’s uit die tijd waren louter mysterieuze heuvels, verborgen achter zedig gekruiste benen.

Rond het jaar 1000 na Christus begonnen Perzische en Arabische artsen meer belangstelling te krijgen voor de clitoris, maar gezien de beperkingen die mannelijke artsen werden opgelegd voor het aanraken van naakte vrouwen of zelfs vrouwelijke lijken, kwam het werk langzaam op gang. Tegen het einde van de 17e eeuw waren beschrijvingen van de vrouwelijke anatomie, waaronder de clitoris, vrij nauwkeurig in anatomische zin. Sommige anatomen die op dat vlak vooruitgang boekten, zijn vereeuwigd in de namen van de lichaamsonderdelen die ze nauwkeurig beschreven – Gabriel Fallopio (fallopian tubes of eileiders; vond ook het eerste condoom uit en bestudeerde deze in een klinische trial!) en Caspar Bartholin (de klier van Bartholin).

In 1844 publiceerde de anatoom Georg Ludwig Kobelt zulk gedetailleerd werk dat zijn anatomische beschrijvingen van de clitoris kunnen wedijveren met de beschrijvingen die we vandaag de dag kennen. Toch werd zijn werk grotendeels genegeerd (zoals vrijwel alles wat daaraan voorafging), waarschijnlijk vanwege een combinatie van de toename van victoriaanse overtuigingen (in feite de gevaren van vrouwelijke seksualiteit) en Freud die de valse overtuiging populariseerde dat de clitoris zorgde voor een ‘onvolwassen’ orgasme.

Jarenlang was het taboe om in de spreekkamer van artsen over vrouwelijke seksualiteit te praten, maar die repressie is geen tekortkoming die uitsluitend speelt binnen de geneeskunst. In 1938 werd Helen Hulick, een leerkracht uit Los Angeles, vastgehouden vanwege minachting van de rechtbank omdat zij het waagde om gekleed in een pantalon op te treden als getuige en weigerde zich om te kleden en een jurk aan te doen toen de mannelijke rechter daarop stond. Ze werd veroordeeld tot een gevangenisstraf van vijf dagen. Vrouwengezondheid, met name seksuele gezondheid, werd grotendeels als onbelangrijk of irrelevant beschouwd omdat ook vrouwen als zodanig werden beoordeeld.

In de jaren 20 en 30 van de twintigste eeuw geloofden artsen dat de vagina was gevuld met gevaarlijke bacteriën. Dat idee is natuurlijk absurd, en je hebt geen medische graad nodig om tot die conclusie te komen. Als de vagina zich voortdurend bijna in een staat van rampzaligheid bevond zouden vrouwen in evolutionaire zin nooit hebben overleefd. Het narratief van een vuile vagina sloot echter aan bij het maatschappelijke streven naar onderdrukking van vrouwen.

Een door mannen gedomineerd vakgebied, een door mannen gedomineerde maatschappij waarin weinig interesse bestond voor de ervaringen van vrouwen en hun meningen omtrent hun eigen lichaam, een pikgerichte blik op vrouwelijke seksualiteit, en de overtuiging, aangevuurd door het werk van Freud, dat de clitoris onbelangrijk was, zijn bij elkaar opgeteld flink wat obstakels om te overwinnen. Omdat de clitoris zich voornamelijk binnen het lichaam bevindt, is deze praktisch gezien lastiger te onderzoeken dan de penis. Uiteindelijk werden er anatomische onderzoeken naar vrouwelijke lijken toegestaan waarbij de clitoris werd ontleed, maar het is belangrijk om op te merken wat daarbij de beperkingen waren. Bij het meeste post-mortemonderzoek is slechts een beperkte hoeveelheid lijken betrokken; als het er zeven zijn is dat al veel. Lijken zijn kostbaar en niet makkelijk beschikbaar. Bij veel beschikbare lijken gaat het bovendien om oudere personen, en het volume van de clitoris neemt na de menopauze af; bij een bepaald postmortaal onderzoek waren alle subjecten tussen de 70 en 80 jaar oud. Het conserveringsproces verstoort de clitoris ook. Voor de opkomst van de MRI (magnetic resonance imaging) was het eigenlijk onmogelijk om de exacte positie van de clitoris in een levende vrouw te bepalen of te zien hoe zij volloopt met bloed als reactie op seksuele stimulatie.

De huidige anatomische kennis is van ver gekomen. Hoewel ik niet iedere anatomieles heb onthouden van mijn opleiding geneeskunde en mijn coschappen, heb ik mijn studieboeken nog steeds. Twee daarvan werden in 1984 gedrukt en een ander in 1988. In de twee boeken die specifiek handelen over verloskunde en gynaecologie is de clitoris anatomisch correct, maar het algemeen anatomieboek (1984) besteedde drie pagina’s met illustraties (waarvan twee in kleur) aan de penis, en degradeerde de clitoris tot een enkel inzetje in een bovenhoek – en dat hele lichaamsdeel is afgebeeld in de meest afschuwelijke tint paarsbruin. Bovendien wordt het een ‘miniatuurpenis’ genoemd.

Het idee alleen al.

De clitoris

De clitoris kent een enkel doel: seksueel genot. Het is het enige onderdeel in het menselijk lichaam dat louter voor plezier is ontworpen.

Qua opbouw kun je bij de clitoris denken aan een omgekeerde Y, waarbij elke kant echter twee armen heeft. De uiterste top van de Y is gevouwen en het enige stuk dat zichtbaar is. Dit staat bekend als de glans of eikel, die deels wordt bedekt door de voorhuid (clitoriskap). De omgekeerde Y bevindt zich boven op de urethra (plasbuis) waarbij de twee armen over elke kant zijn gedrapeerd.

Onder de oppervlakte vind je het volgende:

HET LICHAAM: het deel van de omgekeerde Y dat is omgerold. Het meet 2-4 cm. Middels een gewrichtsband verbonden met het schaambeen.

DE WORTEL: verbindt het clitorislichaam met de crura. De erectiele delen van de clitoris komen hier samen. Het is heel belangrijk voor het gevoel omdat het zeer aan de oppervlakte ligt (onder de huid net boven de urethra).

DE CRURA (‘CRUS’ IS HET ENKELVOUD): de buitenste armen van de omgekeerde Y (sommige mensen vergelijken ze met de armen van een wensbotje). Ze zijn 5-9 cm lang, en elke kant heeft er een, ongeveer onder de labia majora.

DE BOLLEN VAN DE CLITORIS (OOK WEL BOLLEN VAN HET VESTIBULUM GENOEMD): de binnenste armen van de omgekeerde Y. Ze zijn 3-7 cm lang en staan in verbinding met de buitenkant van de urethra en vagina.

Afbeelding 2: anatomie van de clitoris. Illustratie door Lisa A. Clark, MA, CMI.

Omdat de clitoris zo intiem verbonden is met de urethra en de lager gelegen vaginawanden menen veel deskundigen dat het CUV-complex (het clitoraal-urethraal-vaginaal complex) een betere benaming is.

Alle onderdelen van de clitoris zijn betrokken bij het seksuele gevoel en alle onderdelen zijn erectiel, wat betekent dat ze kunnen opzwellen met bloed en zo steviger worden. De eikel heeft de grootste concentratie van zenuwen en het minste zwelweefsel. Het lichaam en de crura bevatten het meeste zwelweefsel. De aanwezigheid van zenuwen die gevoelig zijn voor seksuele prikkels en zwelweefsel in alle onderdelen van de clitoris verklaart waarschijnlijk waarom er verslagen bestaan over vrouwen die zonder clitoriseikel worden geboren, vrouwen die een operatie hebben ondergaan waarbij de urethra is weggehaald (en waarschijnlijk delen van de clitoris die daarmee verbonden waren), en vrouwen die vrouwelijke genetische mutilatie hebben ondergaan (FGM) en nog steeds in staat zijn om een orgasme te krijgen. Dit vertelt ons dat het hele clitoraal-urethraal-vaginaal complex in staat is om seksuele prikkels te registreren. Dat betekent dat er een heleboel seksueel gevoelige gebieden verkend kunnen worden. Dat kan puur voor het genot zijn, waarbij men ontdekt wat er gebeurt als verschillende gebieden seksueel worden gestimuleerd (sexploration op zijn best). Het kan ook een zoektocht zijn op weg naar een orgasme. Voor sommige vrouwen biedt de clitoriseikel niet de beste route richting een orgasme, en kan het uitbreiden van seksuele stimulatie naar andere gebieden helpen bij het bereiken van een orgasme. Deze informatie, dat de clitoris zoveel meer is dan alleen de eikel, kan ook hoop bieden aan vrouwen bij wie de clitoriseikel beschadigd is geraakt – bijvoorbeeld als gevolg van een kankeroperatie of genitale mutilatie – hoewel dat uiteraard het verlies niet goedmaakt.

De labia en mons

De mons of venusheuvel en de twee setjes labia of schaamlippen, de labia majora en de labia minora, zijn er om het seksuele genot te verhogen en het vestibulum (vaginale opening) te beschermen.

De mons is het stukje huid en vetweefsel dat net boven het schaambeen begint en doorloopt naar de clitoriskap – het vetkussentje heft het weefsel wat op, wat fungeert als een soort mechanische barrière. De labia majora of grote schaamlippen zijn behaarde plooien van huid en vetweefsel die van de venusheuvel tot net onder het vestibulum lopen. Ze zijn gevuld met allerlei soorten klieren. Doorgaans zijn ze zo’n 7-12 cm lang, maar als die van jou groter of kleiner zijn, is dat prima.

De labia minora of kleine schaamlippen bevatten geen vet, maar wel zwelweefsel, zodat ze volstromen met bloed of opzwellen door seksuele stimulatie. Ter hoogte van de eikel splitsen ze zich in twee plooien; de bovenkant vormt de clitoriskap (prepuce) terwijl de onderkant het frenulum wordt genoemd en zich onder de eikel bevindt. De eikel van de clitoris ligt verscholen tussen deze plooien, wat betekent dat tractie van de kleine schaamlippen seksueel genot verhoogt. De kleine schaamlippen zijn gevuld met bijzondere zenuwuiteinden die belangrijk zijn voor de seksuele respons, met name aan de uiteinden. Ze zijn in staat om op zeer verfijnde schaal aanraking waar te nemen.

De kleine schaamlippen steken al dan niet uit buiten de grote schaamlippen, en er bestaat niet zoiets als een ‘normaal’ formaat of ‘normale’ vorm. Ze kunnen minder dan 1 cm tot 5 cm breed zijn, maar breder dan dat wordt in medisch opzicht niet als abnormaal beschouwd. Ze kunnen asymmetrisch zijn – beschouw ze maar als zusters, niet als tweelingen.

De huid van de vulva

Onder de microscoop ziet alle huid eruit als een stenen muur – de cellen zijn laag voor laag op elkaar gestapeld. De onderste laag bevat gespecialiseerde cellen die basaalcellen worden genoemd. Basaalcellen produceren nieuwe huidcellen die als het ware via een lopende band naar boven worden geduwd. Terwijl ze naar boven bewegen ontwikkelen de cellen zich en produceren een proteïne, keratine genaamd, dat zorgt voor waterdichtheid en cellen stevig maakt zodat ze eventuele beschadiging kunnen weerstaan. Aan de oppervlakte laten de huidcellen een vettige substantie vrijkomen die beschermt tegen verwonding en infectie en daarbij ook vocht vasthoudt. De cellen in de bovenste laag zijn dood, en worden weggeveegd door alledaagse slijtage, of door een verwonding. Ongeveer elke 30 dagen wordt er een nieuwe laag vervangen.

De mons en labia majora hebben zweetklieren (eccriene klieren) die via poriën transpiratie uitscheiden direct op de huid. Ze hebben ook vellushaar (fijn haar als op een perzik) en schaamhaar; beide zorgen ze voor een mechanisch beschermende barrière en houden vocht vast. Aangezien elke schaamhaar is verbonden met zenuwuiteinden kan trekken aan of wrijven tegen het haar een rol spelen bij seksuele stimulatie.

Binnen het haarzakje van iedere schaamhaar en vellushaar bevindt zich een talgklier die talg produceert, een olieachtige substantie die de huid zacht en plooibaar houdt en bijdraagt aan de waterdichtheid. Schaamhaarzakjes hebben ook gespecialiseerde zweetklieren die apocriene klieren worden genoemd (en ook onder de oksel zitten) en tijdens de puberteit actief worden. Die legen een speciaal olieachtige zweet met sporen van hormonen en feromonen op de haarschacht. Huidbacteriën zetten de secreties van apocriene zweetklieren om tot geurverbindingen, die verantwoordelijk zijn voor de typische intense apocriene zweetgeur. De werkelijke functie van de apocriene zweetklieren is niet bekend, maar aangezien ze zich ontwikkelen en gaan functioneren rond de puberteit en feromonen uitscheiden is de kans groot dat ze een rol hebben gespeeld of nog steeds spelen bij seksuele aantrekkingskracht.

De huid van de labia minora heeft minder lagen en bevat minder keratine. Deze huidveranderingen worden geprononceerder naarmate je dichter bij de vaginale opening (vestibulum) komt. De labia minora hebben geen haar, maar wel talgklieren. Minder keratine, dunnere huid en de afwezigheid van haar maken de labia minora vatbaarder voor verwondingen en irritatie.

Secreties van de talgklieren en apocriene klieren mengen zich met een vettige substantie die wordt aangemaakt door de huidcellen en vormen samen een laag die de zuurmantel wordt genoemd – een laagje aan het oppervlak van de huid dat helpt te beschermen tegen bacteriën, virussen en andere verontreinigingen. De pH van de vulvahuid is ongeveer 5,3-5,6, dus iets minder zuur (water heeft een pH van 7,0, wat als neutraal wordt beschouwd).

Melanine

Huid, haar en de irissen van je ogen krijgen allemaal hun kleur van het pigment melanine, dat wordt aangemaakt door gespecialiseerde huidcellen in de basale laag die melanocyten worden genoemd. Het is interessant dat de vulva meer melanocyten bevat dan veel andere lichaamsdelen maar toch dezelfde kleur heeft als op veel andere plekken (met uitzondering van de handpalmen en voetzolen, die soms lichter zijn). De geneeskunde kan nog steeds niet verklaren waarom je rug minder melanocyten heeft dan je vulva en toch min of meer dezelfde huidskleur heeft.

Hoewel melanine ultraviolet licht absorbeert en reflecteert en bescherming tegen de zon biedt, reageren melanocyten ook op biologische, fysieke en chemische stimuli en maken deel uit van het immuunsysteem.

Het vestibulum

Op de overgang tussen de vagina en de vulva bevindt zich het vestibulum, en de urethra bevindt zich in het vestibulum. Technisch gezien is het vestibulum uitwendig, maar de huid is vergelijkbaar met die in de vagina: het is slijmvlies, wat betekent dat het heel weinig keratine bevat en de cellen zijn gevuld met glycogeen, een opslag voor suiker. Het heeft ook geen haar of talg, dus wordt het weefsel fysiek vooral beschermd door de labia minora.

Dit gebied heeft ook twee setjes gespecialiseerde klieren – het bovenste stel zijn klieren van Skene, die vergelijkbaar zijn met de prostaat bij mannen (onderzoeken laten zien dat ze kleine hoeveelheden prostaatspecifiek antigeen ofwel PSA uitscheiden). De klieren van Bartholin bevinden zich aan de onderkant, aan weerszijden van het vestibulum. Ze kunnen allebei zorgen voor wat bevochtiging.

Anale sluitspieren

De anus heeft twee spierringen die de interne en externe sluitspier worden genoemd. Het slijmvlies van de anus is sterk geïnnerveerd (zit vol zenuwen) omdat het weefsel onderscheid moet maken tussen harde en vloeibare ontlasting en wind, naast het coördineren van het sociaal gepaste moment om zich te legen. Dit rijke zenuwnetwerk maakt dat sommige mensen anale seks bijzonder stimulerend vinden. Het is ook de reden dat aambeien of fissuren (kleine scheurtjes in de huid) zoveel pijn doen.

De interne kringspier is het meest belangrijk als het gaat om fecale continentie. Het is verantwoordelijk voor 80% van de fecale continentie.

CONCLUSIE

Het lichaamsdeel dat je ondergoed aanraakt is de vulva; alles binnenin is de vagina. Het vestibulum bevindt zich ertussen.

De clitoris is veel groter dan wat je aan de buitenkant ziet en is het enige orgaan dat alleen bestaat voor genot.

Er bestaat geen ‘normaal’ formaat voor labia minora en labia majora.

Labia minora, labia majora, en de mons dragen bij aan zowel seksueel plezier als bescherming van de vaginaopening.

De pH van de vulvahuid is zuur, tussen de 5,3 en 5,6.

HOOFDSTUK 2

De vagina

DE VAGINA IS EEN FIBROMUSCULAIRE BUIS die de vulva met de baarmoederhals verbindt. Ik snap dat dit de minst sexy manier is om iets te beschrijven dat zoveel plezier geeft. Persoonlijk zou ik graag een andere term gebruiken, aangezien vagina in het Latijn ‘schede’ betekent, en ik er een hekel aan heb dat de vrouwelijke autonomie wordt gedefinieerd op basis van hoe deze past bij een penis. Medisch gezien begint de vagina bij het hymen (maagdenvlies), dus net binnen het vestibulum.

Waarom hebben we eigenlijk een hymen?

Evolutionair biologen zijn niet in staat gebleken deze vraag te beantwoorden.

Sommige deskundigen hebben geopperd dat het hymen er misschien ooit voor heeft gediend om aan een mannelijke partner te bewijzen dat hij niet andermans kind zou gaan grootbrengen, maar er zijn verschillende redenen waarom dat onwaarschijnlijk en belachelijk patriarchaal is. Het hymen kan scheuren door lichamelijke activiteit, en ongeveer 50% van de tieners die aangeven seksueel actief te zijn, heeft nog steeds een ongeschonden hymen, wat betekent dat het een bijzonder onbetrouwbare ‘indicator van maagdelijkheid’ is. De theorie omtrent het ‘behouden van de maagdelijkheid’ impliceert bovendien in evolutionaire zin dat louter het eerste kind van waarde is, maar voor het grootste gedeelte van de geschiedenis van de mensheid overleefde 30-50% van de pasgeborenen hun eerste jaar niet. Het is niet logisch om een zogenaamd kostbaar biologisch hulpmiddel in te zetten voor een seksuele ontmoeting die mogelijk niet eens een levend kind oplevert – of überhaupt een kind oplevert.

Een andere veronderstelling is dat het hymen zich ontwikkelde om de allereerste seks pijnlijk te maken zodat vrouwen alleen maar seks zouden hebben met een mannelijke partner aan wie ze waren ‘gebonden’. Toch is het vrij duidelijk dat voor de meeste vrouwen het seksuele debuut niet pijnlijk genoeg is dat ze vervolgens wachten op een hypothetische ware jakob. Als het zoveel pijn zou doen, zouden we niet zoveel tienerzwangerschappen hebben. Bovendien, als het evolutionaire doel was om de allereerste seksdaad zo teleurstellend te houden dat vrouwen geen moeite zouden doen nog verder te kijken en dus bij hun ‘eerste man’ zouden blijven, lijkt het contraproductief dat zo’n geweldig orgaan als de clitoris vroeg in de reproductieve jaren al op volle kracht presteert.

Mijn theorie is dat het hymen op enig moment in de geschiedenis van de mensheid functioneerde als beschermende fysieke barrière. Voor de puberteit is het slijmvlies (de huid) van de vagina zeer gevoelig voor irritatie. Als een prepuberaal meisje ook maar de geringste verontreiniging in haar vagina krijgt, kan deze viezigheid een flinke ontstekingsreactie veroorzaken. Oestrogeen, vetkussentjes in de mons en labia majora, schaamhaar en labia minora – in feite alle beschermmechanismen voor de vagina – ontwikkelen zich niet voordat de puberteit begint. Daarom geloof ik dat het hymen in de prepuberteit diende als een fysieke barrière tegen vuil en verontreiniging. Naarmate we evolueerden en rechtop begonnen te lopen, waarbij de vaginale opening fysiek gezien verder van vuil kwam te liggen, nam de noodzaak voor een fysieke barrière voor de vagina af, en had evolutie minder belang bij een strak en fysiek beschermend hymen. Dit zou verklaren waarom het hymen tegenwoordig zoveel verschillende vormen heeft: het is in biologische zin niet langer van belang.

In een foetus begint de vagina als een massieve buis. Vanbinnen verdwijnen de cellen gestaag – dit vindt plaats van boven (baarmoederhals) naar beneden. Eventuele overblijfselen aan de onderkant van de vagina bestaan uit het hymen, dat de vorm van een ring kan hebben, een halve maan, gaten kan vertonen of zelfs helemaal afwezig kan zijn. Soms blijven er grotere stukken cel achter, wat kan leiden tot een band van vaginaal weefsel dat in horizontale of verticale richting kan lopen. Een septum kan flinterdun zijn en makkelijk kapotgaan door een tampon of penetratie tijdens seks, maar het kan ook heel dik zijn; in zeldzame gevallen kan het zelfs de vagina blokkeren. Er moet rekening worden gehouden met aanwezigheid van een septum bij iedere tiener die voor haar 16e nog geen menstruatie heeft beleefd, bij elke vrouw die vanwege pijn niet in staat is om een tampon, vingers of een penis in te brengen, of vanwege pijn niet met een speculum onderzocht kan worden, en bij elke vrouw die tijdens vaginale penetratie een soort blokkade voelt.

Vagina: de basis

De vagina is bekleed met speciale huid die mucosa wordt genoemd. Deze mucosa of dit slijmvlies is geschikt in accordeonachtige plooien of richels die rugae worden genoemd – sommige vrouwen nemen ze waar als ‘hobbels’ of een zekere ruwheid. De beste verbeelding van rugae is een rimpelend kingsize hoeslaken dat over een queensize bed is gespannen.

De mucosa bevindt zich boven op een laag gladde spieren die technisch gezien de buitenste wand van de vagina vormt. Gladde spieren zijn een spiersoort die niet onder vrijwillige controle staat (je ingewanden zijn ook van gladde spieren gemaakt). Hoewel niet alle functies van de vaginale gladde spieren zo bekend zijn, wordt aangenomen dat ze bloed en vaginale afscheiding naar de vaginale opening sturen. Als de spiersamentrekkingen ongecoördineerd worden of overmatig verkrampen kan dat tot pijn leiden. Er bestaan data die suggereren dat de gladde spieren van sommige vrouwen die een pijnlijke menstruatie hebben meer samentrekken of ongecoördineerd actief worden.

De rugae en de gladde spieren maken dat de vagina in ruststand in elkaar zakt waarbij de wanden elkaar raken en de lucht buiten wordt gehouden, en dat de vagina uitrekt om plaats te maken voor penetratie of een vaginale bevalling. Iedereen (nou ja, het patriarchaat in elk geval) lijkt bijzonder onder de indruk van het groeivermogen van een penis, maar de paar centimeter aan verandering die een penis kan opbrengen verbleekt in vergelijking met het rekvermogen van de vagina.

De vaginale gladde spieren worden omgeven door een netwerk van bloedvaten. De rijke doorbloeding is een van de redenen dat de vagina doorgaans na beschadiging goed herstelt.

De lengte van de vagina kan aanzienlijk verschillen. De achterwand (dichter bij het rectum) is langer en kan variëren van 5,1-14,4 cm, en de voorwand varieert van 4,4-8,4 cm. Lichaamslengte en lichaamsvorm zijn geen aanwijzing voor de lengte van je vagina. De vagina wordt wijder naarmate je vanaf de vaginale opening naar de baarmoedermond beweegt.

Afbeelding 3: bekkenbodemspieren. Illustratie door Lisa A. Clark, MA, CMI.

Afbeelding 4: vrouwelijke bekkenbodem (sagittale weergave). Illustratie door Lisa A. Clark, MA, CMI.

De bekkenbodem

De bekkenbodemspieren zijn twee spierlagen die de vagina en de vaginale opening omsluiten. Deze spieren die de structurele ondersteuning zijn voor de organen, helpen bij de continentie (blaas en darmen), trekken samen tijdens een orgasme en dragen ook bij aan de stabiliteit van je core en je houding. Gemiddeld trekken de bekkenbodemspieren tijdens een orgasme 3 tot 15 keer samen. Dat weten we omdat er onderzoeken zijn geweest waarbij vrouwen zichzelf hebben gestimuleerd tot een orgasme in een sterk gemonitorde omgeving. (Ik vraag me altijd af hoe mensen financiering krijgen voor dit soort onderzoeken!)

De oppervlakkige laag bevindt zich direct onder de huid van de vulva en bestaat uit drie spieren: ischiocavernosus, bulbospongiosus en oppervlakkige transversale perineale spier. Het punt waar de oppervlakkige transversale perineale spier, de bulbospongiosus en de anale sluitspier samenkomen wordt het perineale lichaam genoemd.

De diepere spierlaag strekt zich uit van het schaambeen van voor naar achteren, naar de heupen en terug naar de coccyx (het staartbeen), zoals een hangmat. Er zijn openingen voor de urethra of plasbuis, de vagina en het rectum. Deze diepere laag, die de levator ani wordt genoemd, bestaat uit drie spieren: de puborectalis, de pubococcygeus, en de iliococcygeus.

Doorgaans ben je je niet bewust van de spieren in je bekkenbodem – je staat niet stil bij het legen van je blaas of darmen of bij het hebben van een orgasme, je doet het gewoon. Zodra we voldoende motorische en sensorische controle krijgen, trainen we de blaas en de darmen om relatief onafhankelijk van elkaar te werken, zoals een computerprogramma dat op de achtergrond draait. Evolutionair gezien werden deze activiteiten waarschijnlijk buiten het bewustzijn gehouden, want als we ons voortdurend bewust zouden moeten zijn van het reguleren van onze blaas- en darmfunctie, zouden we nooit uit het moeras zijn gekropen!

Zwakte of scheuring van de bekkenbodem, doorgaans veroorzaakt door de bevalling, kan leiden tot incontinentie (zowel van de blaas als van de darmen) en verzakking van de bekkenbodemorganen (het dalen van de blaas en baarmoeder). Als de bekkenbodem te strak wordt kunnen de daaruit voortvloeiende spiersamentrekkingen pijn veroorzaken tijdens seks en in de bekkenbodem.

De vaginale mucosa

De mucosa (huid of slijmvlies) van de vagina is ongeveer 28 cellagen dik. Net als de vulva produceert een laag basaalcellen voortdurend nieuwe cellen. Anders dan binnen de vulva zijn de cellen van de vagina gevuld met glycogeen, een vorm van suikeropslag. Ze bevatten ook veel minder keratine dan de vulvacellen, waardoor het oppervlak van de vagina wat minder waterdicht is dan de vulva. Daardoor kan een kleine hoeveelheid vocht de bloedbaan verlaten en tussen de vaginacellen lekken om zo deel uit te maken van vaginale afscheiding. Dit vocht wordt transsudaat genoemd. De verminderde waterdichtheid betekent ook dat sommige substanties vanuit de vagina in de bloedbaan kunnen worden opgenomen.

De vaginale mucosa vernieuwt zich veel sneller dan de vulvahuid – elke 96 uur wordt er een nieuwe laag gevormd. Dat heeft verschillende fysiologische oorzaken:

WRIJVING: hoe voorzichtig je ook bent met een vinger, seksspeeltje, tong of penis, door frictie zal de bovenste cellaag worden weggewreven, en dit moet snel worden hersteld. Als heteroseksuele seks zou leiden tot aanhoudende schade binnenin, zou dat ons vermogen om ons voort te planten aanzienlijk beïnvloeden.

VOEDING VOOR HET ECOSYSTEEM: de bovenste cellaag laat bij een vrouw in de vruchtbare leeftijd ongeveer elke vier uur los. Deze dode cellen zijn gevuld met de suikeropslag glycogeen (gemaakt van duizenden glucosemoleculen), die de bacteriën voeden die de vagina gezond houden. Tot 3% van de vaginale uitscheiding bestaat uit glycogeen.

HET IN DE WAR BRENGEN VAN SLECHTE BACTERIËN: de dode cellen die in de vagina drijven werken als lokaas. Ze zijn de eerste cellen die pathogene (potentieel schadelijke) bacteriën tegenkomen. Als die bacteriën zich hechten aan deze los drijvende cellen, worden ze samen met een vaginale uitscheiding weggespoeld.

Afbeelding 5: een hand die een inlegkruisje met afscheiding vasthoudt. Illustratie door Lisa A. Clark, MA, CMI.

Het vaginale ecosysteem

De vagina produceert doorgaans elke 24 uur 1-3 ml afscheiding, maar een hoeveelheid tot 4 ml wordt vermeld als normaal. Voor het perspectief: 4 ml is een volledig doorweekt inlegkruisje, en de afbeelding hierboven toont een doorsnee hoeveelheid – 2 ml.

Volgens mijn eigen anekdotische ervaring en op grond van wat ik hoor van collega’s in het land geloven steeds meer vrouwen ten onrechte dat iedere vorm van vaginale afscheiding abnormaal is. Ik weet niet of dat komt omdat mainstreamporno er doorgaans droog uitziet, omdat vrouwen niet veel praten over hun afscheiding, veel vrouwen al hun schaamhaar verwijderen en de afscheiding die normaal gesproken daarin achterblijft nu opduikt op het ondergoed, of dat het komt omdat drogisten planken vol producten verkopen die zijn ontworpen om een gezonde, natte vagina te ‘temmen’.

Vaginale afscheiding wordt gemaakt van uitscheiding uit de baarmoedermond, de klieren bij de vaginaopening (klieren van Bartholin en klieren van Skene), allerlei substanties die worden aangemaakt door gezonde bacteriën, cellen die zijn losgekomen van het vaginale oppervlak, en een kleine hoeveelheid transsudaat (vocht dat uit de bloedbaan lekt).

Een van de meest bekende bacteriën in de vagina is de Lactobacillus (spp.), vaak aangeduid als lactobacilli. Dit zijn gezonde bacteriën die de vagina beschermen. De lactobacilli produceren melkzuur, dat de pH van de vagina tussen de 3,5 en 4,5 (zuur) houdt, waardoor veel bacteriën en virussen minder goed gedijen. Lactobacilli maken ook proteïnen aan die bacteriocinen worden genoemd en pathogene (schadelijke) bacteriën doden of de groei daarvan belemmeren – zie bacteriocinen maar als huisgemaakte antibiotica. Lactobacilli hechten aan de mucosale (huid)cellen in de vagina, zodat andere bacteriën zich niet kunnen hechten. Lactobacilli produceren ook waterstofperoxide, waarvan we vroeger dachten dat zij een rol speelde in vaginale verdedigingsmechanismen (deze theorie is uit de gratie geraakt).

Er zijn verschillende soorten lactobacilli. De vier belangrijkste voor de vagina zijn L. crispatus, L. jensenii, L. iners, en L. gasseri. We beginnen pas nu de complete rol te begrijpen die de verschillende soorten lactobacilli spelen, wat betekent dat wat we hier vandaag over denken nog kan veranderen. Toen ik bijvoorbeeld met mijn opleiding bezig was dacht iedereen dat L. acidophilus het vaakst voorkwam, maar dat kwam omdat het een van de zeldzame typen lactobacilli was die makkelijk in een laboratorium konden worden opgekweekt. Met de komst van DNA-technologie kunnen we het vaginale microbioom beter beoordelen, omdat we bacteriën niet hoeven aan te moedigen tot groei. Momenteel geloven we dat L. iners de vaakst voorkomende soort is; 84% van de vrouwen heeft deze bacteriën, en ze domineren het vaginale microbioom bij 34% van de vrouwen. Ter vergelijk: L. acidophilus speelt een onbelangrijke rol, als die al een rol speelt.

Elke vrouw heeft een van de vijf gemeenschappen van vaginale bacteriën die er zijn. Vier daarvan worden gedomineerd door de Lactobacillus spp. (73% van de vrouwen); de overgebleven 27% heeft weinig lactobacilli en heeft in plaats daarvan een diverse verzameling van andere bacteriën. Allerlei factoren spelen een rol bij de gemeenschappen van vaginale bacteriën, en het is waarschijnlijk een complexe combinatie van genen en omgeving. Witte en Aziatische vrouwen hebben vaker vaginale gemeenschappen waarin lactobacilli dominant zijn, terwijl ongeveer 40% van de Afro-Amerikaanse en Latijns-Amerikaanse vrouwen andere bacteriële gemeenschappen heeft zonder lactobacilli. Hoe meer lactobacilli, hoe zuurder de vaginale pH is, wat betekent dat vrouwen met gemeenschappen zonder dominante lactobacilli een iets verhoogde vaginale pH-waarde kunnen hebben (ergens tussen de 4,7 en 5,0).

Dat betekent niet dat die 40% van die Afro-Amerikaanse en Latijns-Amerikaanse vrouwen ongezonde vaginale bacteriën heeft; het is gewoon een normale variant. We beginnen het vaginale microbioom pas nu te begrijpen, en naast lactobacilli spelen talloze andere factoren een rol bij de vaginale gezondheid.

De vaginale pH neemt tijdens de menstruatie toe door het bloed zelf, dat een pH van 7,35 heeft. Bovendien bindt het bloed de lactobacilli, zodat de hoeveelheid lactobacilli door het bloed wordt verminderd. Dit verklaart waarom vrouwen aan het einde van hun menstruatie het meest vatbaar zijn voor infecties, omdat zij op dat moment de laagste hoeveelheid goede bacteriën hebben naast een hogere pH. Daarbij is bloed ook een goede gastheer voor de groei van bacteriën.

MOET IK MIJN VAGINALE MICROBIOOM LATEN TESTEN? Er is minstens één test op de markt waarmee je een aantal bacteriën in je microbioom kunt onderzoeken, en gezien de groei van de markt voor medische thuistesten kunnen we verwachten dat dat nog verder toeneemt. Gezien wat we nu weten over het vaginale microbioom kent deze vorm van testen een aantal problemen. Het eerste is dat je microbioom van dag tot dag kan fluctueren om een aantal redenen – op een en dezelfde dag kan het ’s morgens zelfs anders zijn dan ’s avonds. Een enkele momentopname, of zelfs drie momentopnames op verschillende dagen, zijn niet erg zinvol. Als ik op een bepaalde dag om vier uur ’s middags een foto van je haar zou nemen zou die niet representatief zijn voor hoe je haar er dagelijks uitziet, noch zou het me vertellen hoe je je haar zou moeten wassen en welke haarverzorgingsproducten je zou moeten gebruiken.

Een ander probleem met thuis testen is de bezorgdheid die dat opwekt. We weten dat sommige vrouwen normaal gesproken een gezond microbioom hebben met lage hoeveelheden lactobacilli. Een thuistest die lactobacilli meet zou ten onrechte kunnen aangeven dat deze vrouwen een abnormaal microbioom hebben en onnodig onrust veroorzaken.

Tot slot weten we niet hoe we de informatie uit thuistesten kunnen gebruiken en bestaat er ook geen manier om het microbioom te vervangen of te versterken. Ooit zouden deze testen misschien bruikbaar kunnen zijn, maar vandaag de dag, in 2019, zijn ze dat niet.

CONCLUSIE

De plooien in de vagina worden rugae genoemd.

De lengte van de vagina houdt geen verband met de totale maat en lichaamsvorm.

Vaginale afscheiding bedraagt per dag doorgaans 1-3 ml.

De vagina bevat een heleboel suiker in de vorm van glycogeen om de goede bacteriën te voeden (zie hoofdstuk 7 voor meer informatie over voedsel en je vagina).

Er bestaan vijf verschillende gemeenschappen van vaginale bacteriën.

HOOFDSTUK 3

Vagina’s en vulva’s tijdens een transitie

SEKSE IS DE AANDUIDING VAN EEN PERSOON als mannelijk of vrouwelijk op basis van biologische eigenschappen, zoals anatomie en/of hormonen. Sekse kan bij de geboorte worden toegewezen of veranderd. Gender is je bewustzijn van wie je bent – mannelijk, vrouwelijk, allebei of geen van beide. Een transgenderindividu is een persoon bij wie de genderidentiteit verschilt van de sekse die bij de geboorte is toegekend.

In de Verenigde Staten leven naar schatting 1-1,4 miljoen transgendervrouwen en -mannen. Naast medische problemen krijgen velen van hen te maken met zorgverleners die niet bekend zijn met de standaarden voor medische zorg die zijn vastgesteld door de World Professional Association for Transgender Health (WPATH). Tot maar liefst 50% van transgenderindividuen meldt dat zij hun zorgverlener moeten inlichten over de specifieke zorg die zij behoeven. Dit marginaliseert hen en leidt tot weinig vertrouwen in zorgverleners.

Transvrouwen en transmannen komen ook andere hindernissen tegen als zij zorg proberen te krijgen. Bijna 30% van de Amerikaanse transmannen meldt dat zij verbaal worden lastiggevallen in een zorgpraktijk, en 20% geeft aan dat er zorg wordt geweigerd. Negatieve interacties kunnen leiden tot terughoudendheid om een beroep te doen op zorg. Transmannen die een vagina en een baarmoeder hebben, kunnen niet altijd gebruikmaken van een zorgverlener die baarmoederhalskankeronderzoeken aanbiedt of die oorzaken van vaginale irritatie kan diagnosticeren en behandelen. Aangezien de dekking van zorgverzekeringen varieert hebben niet alle transmannen en transvrouwen de financiële middelen om alle zorg die zij nodig hebben ook daadwerkelijk te krijgen.

Ongeacht de reden, en helaas zijn daar talloze voorbeelden van, stelt 48% van de transmannen en 33% van de transvrouwen preventieve gezondheidszorg uit of vermijdt deze volledig.

Transmannen

Veranderingen van de vulva en vagina bij transmannen

Testosteron dat wordt ingezet bij een transitie kan zorgen voor significante veranderingen van de vulva en de vagina. De clitoris zal groeien, van een gemiddelde lengte van 1,5 cm naar 4,5 cm. Naarmate de eikel groeit wordt een groter deel zichtbaar (de clitoriskap groeit namelijk niet evenredig), wat kan leiden tot meer gevoeligheid van de clitoris. De hoeveelheid schaamhaar kan toenemen, en verdeelt zich vaak anders over het lichaam – meer haar op de dijen en soms ook haar dat vanaf de umbilicus (navel) naar beneden loopt.

Testosteron zorgt ook dat de vaginale mucosa dunner wordt en vermindert de hoeveelheid lactobacilli, waardoor de pH-waarde wordt verhoogd. Dit kan zich al drie maanden na het begin van het testosterongebruik voordoen, maar het piekeffect treedt soms pas na twee jaar op. Er kan sprake zijn van symptomen als irritatie, vaginale afscheiding, een brandend gevoel, pijn tijdens onderzoeken, en pijn tijdens geslachtsgemeenschap bij transmannen die bij vaginale seks de ontvangende partij zijn. Het gebrek aan lactobacilli en de aanwezigheid van dun vaginaal mucosa ofwel slijmvlies verhogen het risico op het krijgen van seksueel overdraagbare infecties als de vagina wordt blootgesteld.

Deze symptomen kunnen onder meer worden behandeld met vaginaal oestrogeen – bij een correcte dosering wordt dit niet in de bloedbaan opgenomen en zal het de werking van testosteron op andere weefsels niet tegengaan. Sommige transmannen vinden vaginaal oestrogeen acceptabel, maar andere juist niet. Als het een probleem is om daadwerkelijk iets in te brengen in de vagina, kan het een optie zijn om een vaginale ring te gebruiken die oestrogeen afgeeft, die bij een correcte plaatsing niet voelbaar is en elke drie maanden moet worden vervangen. Voor transmannen die het idee van oestrogeen verwerpen kunnen vaginale DHEA-S-zetpillen een optie zijn. DHEA-S is een hormoon dat binnen de vagina wordt omgezet in oestrogeen en testosteron. Kijk voor meer informatie over deze medicatie en toedieningsmogelijkheden naar hoofdstuk 19.

Transmannen met een baarmoeder hebben baarmoederonderzoek nodig

Niet alle transmannen laten een hysterectomie (verwijdering van de baarmoeder en baarmoederhals) uitvoeren, en zij die dat wel laten doen kiezen vaak jaren na een transitie voor deze optie, wat betekent dat onderzoek naar baarmoederhalskanker misschien nog enige tijd nodig is.

Richtlijnen voor het onderzoek naar baarmoederhalskanker blijven voor transmannen hetzelfde als voor vrouwen – onderzoek zou moeten beginnen vanaf 21 jaar en doorgaan tot het 65e levensjaar (als iemand 65 is kan er worden gestopt met onderzoek als de laatste drie onderzoeken de uitslag ‘normaal’ hebben gekregen). Baarmoederhalskankeronderzoek wordt aangeraden ongeacht de vraag of iemand weer seksueel actief is geworden en ongeacht het geslacht van de persoon met wie je seks hebt gehad. Een gedetailleerde analyse van baarmoederhalskankeronderzoek kun je vinden in hoofdstuk 26.

Helaas hebben transmannen minder kans om een baarmoederhalskankeronderzoek te krijgen. Nog zorgwekkender is dat zij een 10 keer groter risico lopen op het krijgen van een abnormale uitslag van een uitstrijkje in vergelijking met cisgendervrouwen (vrouwen bij wie de bij de geboorte toegewezen sekse overeenkomt met hun genderidentiteit). Transmannen lopen ook meer risico op een uitstrijkje waarvan de uitslag onduidelijk is, wat betekent dat de cellen niet goed beoordeeld kunnen worden. In een onderzoek had bijna 11% van de transmannen een uitstrijkje dat niet goed beoordeeld kon worden versus 1% van de cisvrouwen. Dat komt waarschijnlijk door een ontstekingsreactie die wordt veroorzaakt door testosteron, of door ongemak tijdens de test zelf, wat van invloed kan zijn geweest op het vermogen van de zorgverleners om een goed uitstrijkje van de baarmoederhals te maken. De veranderingen in de vaginale bacteriën kunnen ook een groter risico geven op het opdoen van humaan papillomavirus (HPV), het virus dat baarmoederhalskanker kan veroorzaken.

Gebrekkig onderzoek betekent dat mogelijk geen monster is verkregen van zorgwekkende cellen, zodat er niet van kan worden uitgegaan dat de test betrouwbaar is. Transmannen komen ook minder vaak terug voor de herhaaltest of een vervolgafspraak na een ontoereikend uitstrijkje of een abnormale uitslag, omdat zij minder toegang hebben tot gezondheidszorg en soms in een achterstandspositie verkeren. Biologisch gezien bestaat er een hoger risico voor transmannen, en maatschappelijke factoren beïnvloeden toegang tot onderzoek. Bepaald geen gunstige combinatie.

Het duurt ongeveer zes maanden voordat testosteron een uitstrijkje negatief beïnvloedt, en daarom zouden transmannen waar mogelijk moeten overwegen een baarmoederhalskankeronderzoek te laten doen voordat zij beginnen met testosteron. Als de resultaten normaal zijn, hebben zij in ieder geval drie jaar de tijd voordat er weer onderzoek nodig is.

Het lichamelijke ongemak tijdens baarmoederhalskankeronderzoek kan onder meer op de volgende manieren worden verminderd:

STAND-ALONE HPV-ONDERZOEK: dit is een uitstrijkje en kan zonder een speculum worden uitgevoerd. Veel onderzoeken vertellen ons dat zelfonderzoek net zo effectief is als wanneer een zorgverlener een uitstrijkje maakt, en dat je het als prettiger kunt ervaren als je zelf het wattenstaafje inbrengt. Sommige richtlijnen raden aan om alleen een stand-alone HPV-onderzoek (dus zonder een uitstrijkje) te doen zodra iemand 30 is, hoewel het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dit alleen een acceptabele optie acht als iemand 25 is.

VAGINAAL OESTROGEEN: als dit 2-4 weken voor een uitstrijkje wordt gegeven, kan het de hoeveelheid abnormale uitslagen verminderen en zorgen voor minder pijn tijdens het onderzoek.

Het is voor iedereen belangrijk om het HPV-vaccin te krijgen, maar met name voor transmannen die een groter risico lopen op gebrekkig onderzoek naar baarmoederhalskanker en abnormale uitslagen na een uitstrijkje. (Kijk voor meer informatie over het HPV-vaccin naar hoofdstuk 25.) Transmannen die overwegen een hysterectomie te ondergaan zouden met hun chirurg moeten spreken over het verwijderen van de baarmoederhals (totale hysterectomie) versus het in stand houden van de baarmoederhals (supracervicale hysterectomie). Hoewel de laatste optie in technisch opzicht voor sommige chirurgen makkelijker kan zijn, biedt het geen voordelen voor de transitie en betekent het dat je tot je 65e baarmoederhalsonderzoek zult moeten ondergaan.

Menstruatie en transitie

Transmannen die geen hormonen gebruiken, zullen nog steeds menstrueren. Sommige transmannen kiezen voor een hormoonspiraaltje als voorbehoedmiddel omdat dit vaak zorgt voor een lichtere menstruatie. Testosterontherapie is ook van invloed op de menstruatie; na twee maanden is deze over het algemeen lichter, en stopt doorgaans na 36 maanden gebruik.

Maar als hormoonspiegels niet worden gemonitord om te zorgen dat ze binnen het mannelijke bereik blijven, kan de menstruatie na zes maanden bij 16% van de transmannen nog aanhouden. Bij transmannen die onregelmatig toegang hebben tot hormonen kan de menstruatie terugkeren als de testosterontherapie wordt onderbroken. Transmannen die omwille van vruchtbaarheid het hormoongebruik afbouwen zullen ook weer ongesteld worden.

Hoewel tampons en menstruatiecups discreter kunnen zijn in het gebruik dan maandverband, kan het pijnlijk zijn om deze in te brengen vanwege de ontstekingsverschijnselen in de vagina als gevolg van het testosteron – met name als er minimaal wordt gevloeid. We beschikken niet over data over hoe testosteron van invloed is op het risico op toxischeshocksyndroom.

Herbruikbaar menstruatieondergoed kan een mogelijkheid zijn voor transmannen met een lichtere menstruatie die geen maandverband, tampons of menstruatiecups willen gebruiken. Hoewel menstruatieondergoed discretie biedt omdat er geen maandverband zichtbaar is, is de enige mogelijkheid als je dit buitenshuis moet vervangen om het gebruikte ondergoed in een plastic zak mee te dragen, wat de discretie grotendeels ongedaan maakt. Kijk voor meer informatie over deze opties naar hoofdstuk 17.

Transvrouwen

Operationele geslachtsaanpassing van de vulva en vagina

Door middel van een operatie kunnen labia, een clitoris en een vagina worden gecreëerd (vaginaplastiek). Van de glanspenis ofwel de peniseikel wordt een clitoris gemaakt, en de nieuwe clitoris draagt, samen met stimulatie van de prostaat bij vaginale penetratie, bij aan seksueel genot. Na de operatie meldt ongeveer 75% van de transvrouwen dat ze met hun vagina seksueel actief zijn, en het vermogen tot het krijgen van een orgasme varieert van 70-84%.

Met het scrotum worden labia gecreëerd, maar er bestaat op dit moment in 2019 nog geen optimale techniek voor de vaginaplastiek. Weefsel van de penis, de colon of dikke darm en het peritoneum of buikvlies (een laag slijmvlies die de buikholte bekleedt en onder meer zorgt dat je organen niet verkleven) is allemaal toegepast. Soms is er ook huid nodig die afkomstig is van andere lichaamsdelen. Andere technieken die worden onderzocht maken gebruik van weefsel uit de mond (buccaal slijmvlies) amnion of vruchtvlees (van de placenta), en weefsels die een speciale behandeling hebben ondergaan en gedecellulariseerde weefsels worden genoemd. Een analyse van de beste techniek voert voor dit boek te ver, maar de keus hangt van talloze factoren af, waaronder de onderliggende gezondheid, de lengte van de penis (of er genoeg weefsel beschikbaar is), en de voorkeur van zowel de patiënt als de chirurg.

De meest gangbare procedure in de Verenigde Staten maakt gebruik van penisweefsel, zo nodig aangevuld met scrotaal weefsel of andere huid. De gemiddelde lengte van de vagina voor cisvrouwen (cisgender) varieert van 6,5-12,5 cm. Aangezien de lengte van de vagina geen verband houdt met seksuele bevrediging, streven de meeste chirurgen naar een gemiddelde vaginalengte van 9-10 cm. Gezien de anatomische overwegingen is er niet altijd ruimte om een diepte van 10 cm te creëren, dus wat er daadwerkelijk kan worden gerealiseerd, kan in de praktijk verschillen. Penisweefsel kan zichzelf niet bevochtigen, maar sommige mensen ervaren dat seksuele stimulatie van dat gebied superieur is omdat de penishuid reageert op seksuele prikkels.

Een vagina die wordt opgebouwd uit penishuid wordt gekoloniseerd met bacteriën die standaard worden aangetroffen op de huid. Vaginale symptomen, zoals afscheiding en geur, houden geen verband met dezelfde aandoeningen waar cisvrouwen last van kunnen krijgen, zoals schimmelinfecties of bacteriële vaginose. Eventuele afscheiding wordt doorgaans veroorzaakt door secreties van de huid, zoals talg en huidcellen.

Als er zorgen bestaan over afscheiding en geur, kan stelselmatig reinigen of spoelen met water, en soms een mild reinigingsmiddel worden geadviseerd, omdat de nieuwe vagina niet uit slijmvlies bestaat of beschikt over lactobacilli. Veel chirurgen raden aan om vaginaal te spoelen in de periode waarin dagelijkse dilatatie is vereist om achtergebleven glijmiddel te verwijderen en huidcellen die door wrijving loslaten. De juiste manier om vaginale geuren onder controle te houden is nog niet vastgesteld, maar als spoelen met water niet toereikend blijkt, wordt soms aangeraden om een aantal dagen te spoelen met een 25%-jodiumoplossing in water. Een andere optie is een kuur van vaginale antibiotica, meestal metronidazol, om de hoeveelheid geurvormende bacteriën af te laten nemen.

Het voordeel van darmweefsel en peritoneaal weefsel bij de vaginaplastiek is dat die zichzelf kunnen bevochtigen. Daarvoor is een buikoperatie vereist, hoewel dit meestal kan worden gerealiseerd middels kleine incisies met de operatietelescoop (laparoscopie). Er kan aanzienlijke afscheiding optreden als voor de nieuwe vagina gebruik wordt gemaakt van darmweefsel.

Een vaginaplastiek is in medisch opzicht een grote operatie. Als iemand om gezondheidsredenen niet in staat is deze operatie te ondergaan, kunnen een vulva en clitoris worden gecreëerd waarbij een kleine uitholling wordt gerealiseerd op de plaats van de vagina. Vanbuiten oogt dit niet anders dan een reguliere vagina. Dit is ook een mogelijkheid voor transvrouwen die willen afzien van vaginale penetratie.

Voorafgaand aan een vaginaplastiek zijn er een aantal belangrijke overwegingen:

PERMANENTE SCHAAMHAARVERWIJDERING OP EN ROND HET SCROTUM: als de haarverwijdering niet permanent is, kan het opnieuw gaan groeien binnen de vagina, met als gevolg het ontstaan van fistels, vaginale afscheiding en geur. Volledige haarverwijdering kan een jaar duren, en elektrolyse is de enige methode die echt permanent is.

HET STOPPEN MET NICOTINEPRODUCTEN GEDURENDE DRIE MAANDEN VOOR EN NA DE OPERATIE: alle tabaksproducten verhinderen dat de wond kan helen, omdat ze de doorbloeding in de kleine bloedvaten verminderen. Een succesvolle vaginaplastiek hangt af van het realiseren van een goede doorbloeding, en het gebruik van tabak kan leiden tot littekens en afstoting van het transplantaat binnen de vagina.

NA DE OPERATIE IS DILATATIE (HET PERIODIEK OPENHOUDEN VAN DE VAGINA MIDDELS EEN DILATATIEPROTHESE) VEREIST OM DE LENGTE EN BREEDTE VAN DE VAGINA IN STAND TE HOUDEN: voor vrijwel alle transvrouwen vraagt dit levenslange toewijding, maar het is met name belangrijk in het eerste jaar na de operatie. Als je te veel pijn hebt om te kunnen dilateren, is het heel belangrijk om onmiddellijk contact op te nemen met je chirurg. Littekenvorming met als gevolg daarvan een afgenomen breedte of lengte kan snel optreden en is chirurgisch lastig te corrigeren.

Pijn tijdens seks en dilatatie kan worden veroorzaakt door vaginale littekenvorming en/of krampen van de bekkenbodemspieren, namelijk de spieren die zich rond de vagina sluiten (zie hoofdstukken 2 en 34). Pijn en/of littekenvorming ten gevolge van de operatie kunnen leiden tot spierkrampen. Dat kan aanvoelen alsof de dilator op een blokkade stuit.

Seksueel overdraagbare aandoeningen na een vaginaplastiek

Als er penisweefsel wordt gebruikt om de vagina op te bouwen is dit doorgaans niet vatbaar voor infectie met gonorroe of chlamydia, maar de urethra kan nog wel geïnfecteerd raken omdat deze dicht bij de vagina ligt. Het overdragen van virale seksuele aandoeningen, zoals herpes, HPV en hiv, is waarschijnlijk nog mogelijk, maar wordt nog beperkt onderzocht.

CONCLUSIE

Transmannen met een baarmoeder lopen een groter risico op een abnormale uitslag van een uitstrijkje of een gebrekkig onderzoek naar baarmoederhalskanker.

Hoewel iedereen tussen de 9 en 45 jaar het HPV-vaccin zou moeten krijgen, zouden transmannen indien mogelijk moeten overwegen om een HPV-vaccinatie en een baarmoederhalskankeronderzoek te ondergaan voor hun transitie.

Transmannen die testosteron gebruiken kunnen last krijgen van vaginale afscheiding en pijn; het kan twee jaar duren voordat dat tot uiting komt.

Bij transvrouwen zijn de oorzaken van vaginale afscheiding en geur anders dan bij cisvrouwen.

Pijn tijdens seks kan bij transvrouwen worden veroorzaakt door stenose (vernauwing) van de vagina of spierkrampen (zie hoofdstuk 34).

HOOFDSTUK 4

Vrouwelijk genot en seksuele voorlichting

HET IS BEHOORLIJK LASTIG OM IN ONZE MAATSCHAPPIJ op niet-studentikoze wijze te discussiëren over seks. Daar zijn voornamelijk vrouwen het slachtoffer van. De vrouwelijke anatomie wordt ten onrechte gelabeld als ‘vies’ en meisjes worden al jong bestookt met boodschappen over wat een ‘lief’ meisje volgens een patriarchale samenleving al dan niet zou moeten doen.

Het maakt je machteloos als je je eigen anatomie niet kent, niet weet hoe het werkt en hoe je het voor je kunt laten werken, en dat brengt vrouwen in seksuele relaties op achterstand. Heteroseksuele vrouwen leren over seks van mannelijke partners die zelf doorgaans weinig toch niets weten over de mechanismen van het vrouwelijk orgasme. Elke gynaecoloog die ik ken, heeft ten minste één mannelijke partner ontmoet die tijdens een onderzoek bij diens vrouw vroeg de clitoris (waarmee de clitoriseikel werd bedoeld) aan te wijzen. Aan de ene kant is het geweldig dat hij interesse toont. Aan de andere kant ‘Kom op gast, jullie zijn al 10 jaar samen.’ Vrouwen met een vrouwelijke partner lopen minder kans om te struikelen over dat hinderpaaltje.

Waar kunnen vrouwen terecht voor juiste informatie over seks om uit te vinden of wat zij meemaken normaal is, een technisch probleem of een medische kwestie? In een onderzoek vroeg slechts 63% van de vrouwenartsen stelselmatig naar seksuele activiteit, 40% vroeg naar seksuele problemen, en 29% vroeg of het seksleven van de vrouw bevredigend was. Dit is een serieus probleem.

Sommige artsen, zelfs gynaecologen, vinden het lastig om seks te bespreken omdat ze hier weinig tot geen training in hebben gekregen. Andere staan onder tijdsdruk in de spreekkamer. Soms zijn er simpelweg geen medische behandelingen (denk aan pillen of injecties) om aan te raden – sommige seksuele problemen houden verband met techniek of relaties. Ik wil hier niet verdedigen dat gynaecologen geen vragen stellen, maar gewoon uitleggen welke ingewikkelde situaties hierbij een rol kunnen spelen. Hoe dan ook zouden artsen vragen moeten stellen omdat we dan vervolgens indien nodig patiënten kunnen doorverwijzen naar elders – bijvoorbeeld naar een sekstherapeut, een huwelijkstherapeut en gezinstherapeut, of naar een psycholoog. Artsen hoeven niet elke aandoening te behandelen; iemand doorverwijzen voor hulp bij haar seksleven zou net zo vanzelfsprekend moeten zijn als iemand doorverwijzen voor een darmprobleem of hoofdpijn.

Het andere probleem met artsen die niet naar seks vragen, is dat vrouwen met medische aandoeningen die hun seksleven verstoren, doorgaans aandoeningen die pijn tijdens de seks geven, uiteindelijk worden weggezet. Veel vrouwen lijden jarenlang zonder te beseffen dat ze een medisch probleem hebben waarvoor een diagnose en behandeling bestaan.

Hoeveel seks hebben mensen nou echt?

Enquêtes vertellen ons dat de algemene tevredenheid met het seksleven niet bepaald groot is: 49% van de heteroseksuele vrouwen, 47% van de lesbische vrouwen en 49% van de biseksuele vrouwen zegt dat ze tevreden zijn met hun seksleven. Voor mannen is dat niet veel hoger – hoewel de respondenten die in dit onderzoek het gelukkigst bleken – verrassing! – heteroseksuele mannen bleken (maar dan nog was slechts 51% tevreden).

Er heerst veel druk om te zeggen dat seks het allerbelangrijkste is. Ondanks dat veel mensen zowel publiekelijk als heimelijk bij enquêtes verklaren dat seks er voor hen in het leven meer toe doet dan vrijwel al het andere, is de realiteit dat mensen gemiddeld zo’n 4 minuten per dag aan seks besteden. Dat is waarschijnlijk minder tijd dan de meeste mensen bezig zijn met boodschappen doen of glazig naar de inhoud van hun koelkast staren – en ik weet wel wat ik zelf liever doe!

De cruciale informatie waar het hier om gaat is dat ontevredenheid met het eigen seksleven vaak lijkt voor te komen.

Wat klopt hier niet?

Waarom hebben mensen minder seks dan ze willen? Mogelijk denken mensen dat ze meer seks zouden moeten willen vanwege maatschappelijke verwachtingen, waardoor ze op enquêtes gewenste antwoorden invullen (laten we eerlijk zijn, ik heb op een anonieme vragenlijst ook weleens over mijn gewicht gelogen). Het kan heel lastig zijn om je eigen waarheid aan jezelf toe te geven. Bovendien hebben we de neiging om van leuke dingen meer te willen. Niet iedereen heeft een seksuele relatie, en veel mensen bevinden zich in relaties die gewoon niet werken terwijl ze nog niet hebben bedacht hoe ze verder willen. Veel mensen kunnen niet goed communiceren over seks, en soms is de seks simpelweg niet bevredigend. Er zijn ook mensen voor wie seks geen prioriteit is, vrouwen met medische aandoeningen die seks pijnlijk maken, en natuurlijk fluctueert het libido ook nog eens.

Kortom, het ligt gecompliceerd.

Seksloze relaties komen ook vaker voor dan mensen denken. Een relatie zonder seks, wat inhoudt dat je in de afgelopen 6-12 maanden geen seks hebt gehad, speelt bij tot wel 15% van de stellen. Er zijn minder data over niet-huwelijkse relaties. De maatschappij legt vrijwel altijd de schuld bij de vrouwelijke partner binnen een heteroseksuele relatie, maar vaak kan het aan de man liggen.

De cyclus van seksuele respons

Als het puur gaat om stimulatie is de clitoris voor het vrouwelijke seksleven lichamelijk gezien het belangrijkste onderdeel van de anatomie. Dat betekent niet dat sommige vrouwen niet kunnen klaarkomen door stimulatie van de tepels of anaalstreek; het betekent gewoon dat de clitoris zich nadrukkelijk heeft ontwikkeld ten behoeve van seksueel genot, en vrijwel altijd als er andere erogene zones worden geprikkeld reageert de clitoris ook. Interessant genoeg overlapt het hersengebied dat reageert op stimulatie van de tepel met het gebied dat reageert op stimulatie van de clitoris.

Het klassieke model van seksuele respons is een lineaire progressie die in 1960 voor het eerst werd opgeworpen door Masters en Johnson. Dit model kent vier fasen: opwinding, plateau, orgasme en herstel. Dit model is bekritiseerd omdat het verlangen hier niet bij betrokken is (als je een hekel aan je partner hebt of als je partner je afstoot, kan het lastig zijn om opgewonden te raken). Er werd een ander model voorgesteld waarin het verlangen in de sequentie werd opgenomen, maar beide modellen zijn man-gericht en veronderstellen een specifieke vooropgestelde seksdrive. Dat gaat volkomen voorbij aan veel redenen waarom vrouwen aangeven seksuele intimiteit te willen: bijvoorbeeld om zich emotioneel te verbinden met een partner, vertrouwen, genegenheid, veiligheid en respect.

Er is een circulair model voorgesteld (door dr. Rosemary Basson in 2000) dat het concept bekrachtigt dat aan een bevredigende seksuele ontmoeting geen spontane seksdrive of spontaan verlangen vooraf hoeft te gaan. Dit model omvat naast lichamelijke stimulatie ook andere factoren die volgens vrouwen bijdragen aan seksuele opwinding en bevrediging, zoals je veilig voelen, je begeerd weten, of een gevoel van welzijn. Dit circulaire model accepteert dat vrouwen misschien niet altijd zo’n enorm spontaan libido ervaren en dat sommige vrouwen aanvankelijk seksueel actief worden om intimiteit of verbondenheid te beleven, waarbij het verlangen pas aanslaat na de opwinding.

Het model van Basson ondersteunt de gedachte dat seksdrive spontaan kan zijn, maar dat het ook het resultaat kan zijn van een complexe interactie tussen allerlei fysieke en emotionele stimuli, en dat verlangen zowel spontaan kan optreden als responsief kan zijn. Het erkent ook dat intimiteit voor veel vrouwen een belangrijk seksueel concept is.

Ik raad vrouwen vaak aan om zich minder te focussen op het idee van spontaan libido en zich meer te richten op het idee van bevrediging (emotioneel en lichamelijk) – en natuurlijk op plezier en seksueel genot. Veel mensen raken gefixeerd op spontaan libido, wat eerlijk gezegd een reactie lijkt op een specifiek mannelijke fantasie. Ik zie seks graag als een feest. Het maakt niet uit of je er een gegraveerde uitnodiging of appje voor hebt gekregen. Het doet er niet toe of je een limousine huurde, zelf achter het stuur ging zitten, de metro pakte of ging lopen. Het gaat erom dat je bij het feest aanwezig was en dat je het naar je eigen idee naar je zin hebt gehad.

Lichamelijke veranderingen tijdens opwinding en seks

Verhoogde doorbloeding van de vagina en vulva zorgt voor zwelling van de clitoris, het opzwellen van de vulva en voor vaginaal transsudaat (nattigheid of bevochtiging). Het onderste een derde deel van de vagina kan verstrakken, en het bovenste twee derde deel kan verwijden. De bovenkant van de vagina en de baarmoeder komen iets omhoog of worden opgetild.

Een orgasme is het ritmisch samentrekken van de spieren rond de vagina (bekkenbodemspieren). Deze samentrekkingen zijn een reflex, wat inhoudt dat je zenuwen en spieren hun acties op elkaar afstemmen zonder bewuste inzet van je brein. Dit lijkt in veel opzichten op het moment waarop je met een reflexhamer op je knie wordt getikt – je knie beweegt omdat er een reflex is opgewekt, niet omdat je brein je bewust opdraagt om je knie te bewegen. Het uit eigen beweging samentrekken van je bekkenbodemspieren (Kegeloefeningen) wekt geen orgasme op, maar veel vrouwen merken dat het opzettelijk samentrekken van deze spieren de opwinding wel kan vergroten. Ik zie het soms als het smeren van de pomp, een beetje zoals het opwarmen van je beenspieren voor het hardlopen of het alvast laten draaien van je automotor op een frisse dag. Probeer het eens!

Vrouwelijk orgasme – de samentrekkingen van de bekkenbodemspieren – duurt doorgaans tussen de 5-60 seconden. De spiersamentrekkingen treden op met een interval van ongeveer 0,8 seconden (dus de ene komt direct na de andere), en veel vrouwen ervaren dat elke opvolgende samentrekking langer maar zwakker is. Het totale aantal samentrekkingen varieert van 3-15. Een orgasme wordt vergezeld door een gevoel van welbehagen en/of ontlading van spanning. Het is fascinerend dat zowel mannen als vrouwen het gevoel van een orgasme in vrijwel dezelfde termen beschrijven.

Voor sommige vrouwen kan de clitoriseikel direct na het voorspel of seks te gevoelig zijn om aan te raken omdat hij de hoogst mogelijke zenuwdichtheid heeft. Vrouwen die merken dat ze geen vibrator of directe manuele stimulatie tegen hun eikel kunnen verdragen, ervaren soms dat een tong wel werkt of dat ze met de stimulatie kunnen omgaan als ze een stukje zachte stof houden tussen de vibrator of vingers en hun clitoris. Gelukkig kan de clitoris op allerlei creatieve manieren worden benaderd ter stimulatie zonder dat er direct contact met de eikel is vereist, omdat de clitoris zich uitstrekt rond de urethra, tot in de vagina en onder de labia. Een vibrator met een groter oppervlak die tegen de vaginaopening wordt gehouden kan bijvoorbeeld de crura van de clitoris prikkelen. Het is leuk om naar het formaat en de locatie van de clitoris te kijken en na te denken over verschillende manieren om dit gebied te stimuleren.

Seksfeitjes

Lesbische vrouwen melden vaker dat ze meestal of altijd klaarkomen tijdens seks (86%) in vergelijking met heteroseksuele vrouwen (65%). Dit bewijst dat een penis geenszins nodig is voor bevredigende seks, noch bepaalt wat vrouwelijke seksuele opwinding is.

De ideale duur van peniele penetratie tijdens heteroseksuele seks varieerde volgens een enquête door Amerikaanse en Canadese sekstherapeuten tussen de 3-7 minuten (1-2 minuten werd als te kort gezien, en meer dan 10 minuten werd als te lang beschouwd).

In een onderzoek meldden heteroseksuele stellen een gemiddelde van 11-13 minuten aan voorspel en 7-8 minuten aan gemeenschap, waarbij mannen dachten dat het voorspel en de penetratie langer duurden dan volgens de vrouwen het geval was. Zowel mannen als vrouwen gaven aan dat ze meer voorspel en meer gemeenschap wilden.

Hoe zit het met vaginale orgasmes en de g-spot?

Het is nauwelijks mogelijk om de schade te overschatten die Sigmund Freud toebracht door de mythe van het vaginaal orgasme te populariseren. Slechts een derde van de vrouwen is in staat om door uitsluitend penetratie van de penis een orgasme te krijgen (wat betekent alleen het hands-off stoten van de penis), dus het idee dat iedereen op deze manier zou moeten klaarkomen, zorgt ervoor dat twee derde van de vrouwen gelooft dat er iets mis is met hun seksuele bedrading terwijl ze in werkelijkheid perfect zijn.

Niet klaarkomen door peniele penetratie zonder aanvullende stimulatie is geen gebrek, maar een kenmerk.

De mythe van het vaginaal orgasme wordt verder geschraagd door het idee van de g-spot, die naar verluidt werd gevonden door dr. Ernst Gräfenberg in 1950. Volgens de moderne overlevering is dit een magische plek op de vaginawand (onder de blaas) die een vrouw bij aanraking ‘gek’ zal maken. Opnieuw voelen talloze vrouwen zich gefrustreerd als zij zo’n g-spot niet hebben.

Als we de data doorvlooien, ontdekken we dat dr. Gräfenbergs oorspronkelijke paper geen melding maakte van een speciale plek. Zijn paper heeft in werkelijkheid de titel ‘The Role of the Urethra in Female Orgasm’, en daarin beschrijft hij een ‘erotische zone’ aan de voorkant van de vagina die nauw was verbonden met de urethra en de onderkant van de blaas. Waarschijnlijk omschreef hij daarmee het lichaam, de wortel en de bollen van de clitoris die de urethra omsluiten. Zoals verwacht hebben talloze onderzoeken op de plek van de zogenaamde g-spot geen ander macroscopisch te onderscheiden onderdeel aangetroffen dan de urethra, de clitoris en de vaginawand. Het laagst gelegen deel van de vagina, dicht bij de urethra, voelt voor veel vrouwen geweldig omdat stimulatie op die plek contact maakt met de clitoris, maar dat vereist wel de juiste stimulatie – het is geen ‘aan-uitknop’.

Het verrast me niet als ik hoor over vrouwen die orgasmes faken met mannelijke partners. Ze zijn tenslotte aangespoord om te geloven dat een vrouwelijk orgasme bereikt zou moeten worden met een penis via een denkbeeldige plek.

MRI-onderzoeken die tijdens heteroseksuele seks de anatomie bestuderen, onthullen dat de clitoris door de penis kan worden samengedrukt, wat de reden is dat sommige vrouwen kunnen klaarkomen door penetratie van de penis. Echografische onderzoeken die het zwellen van de clitoris tijdens externe masturbatie en vaginale penetratie bestuderen geven aan dat dit allebei zorgt voor bloedstuwing in de clitoris. Dat betekent dat als je van buitenaf wordt aangeraakt aan je vulva of vestibule, of vanbinnen met een penis, vingers, tong of seksspeeltjes, dit allemaal zorgt voor hetzelfde eindresultaat – stimulatie van de clitoris. Zelfs tepelstimulatie, die veel vrouwen erotisch vinden, activeert een hersengebied dat overlapt met – je raadde het al – het gebied dat sensaties van de clitoris verwerkt. De clitoris is de aggregaat en versterker van het genot.

In feite leiden alle genotsroutes naar de clitoris.

Het is het beste om termen als vaginaal orgasme en g-spot af te schaffen, omdat ze onjuist zijn. Het doel is een vrouwelijk orgasme, en dat kan op talloze manieren worden bereikt.

Ejaculeren of ‘squirten’ vrouwen?