Lof voor Brain Energy

‘Brain Energy is een grensverleggende doorbraak voor het begrijpen van psychische aandoeningen door een vooraanstaand aan Harvard verbonden psychiater, die een revolutionaire routekaart presenteert voor lijders aan depressie, angst, een bipolaire stoornis en feitelijk bijna alle hersenstoornissen. De ontdekkingen op het gebied van hersenwetenschap dwingen ons ertoe psychische aandoeningen opnieuw te bezien; ze geven hoop in een vakgebied dat voor velen weinig verlichting van hun lijden biedt. Als je last hebt van psychische klachten – en wie heeft dat niet – kan dit boek je leven zomaar veranderen.’

– Mark Hyman, MD, senior advisor bij het Cleveland Clinic Center for Functional Medicine en 14 keer New York Timesbestsellerauteur

‘Brain Energy voorziet in een langverwacht, allesverbindend mechanisme voor een breed scala van psychische aandoeningen. Dit nieuwe denkmodel gaat ongetwijfeld aanzetten tot krachtige therapeutische interventies bij hardnekkige psychiatrische aandoeningen waarbij standaard farmaceutische benaderingen slechts minimaal blijken te werken. Dit werk van Christopher Palmer geeft moed aan patiënten én aan hun zorgverleners.’

– David Perlmutter, MD, nr.1 New York Times-bestsellerauteur van Het glutengevaar

‘Dr. Palmer geeft ons een provocatieve, inzichtelijke beschouwing van de oorsprong van psychische stoornissen, met ingrijpende gevolgen voor onze behandelmethoden, en niet te vergeten voor ons eetpatroon.’

– Jason Fung, MD, nefroloog en auteur van drie bestsellers over gezondheid

‘Psychiatrie zal nooit meer hetzelfde zijn. Om psychische aandoeningen op te lossen moeten alle gezondheidsdeskundigen kennis opdoen over biochemie – en als ze dan toch bezig zijn, ook over stofwisselingsziekten. Christopher Palmer stelt de hypothese, ondersteunt deze hypothese met data en slaat wat behandeling aangaat naar mijn bescheiden mening de spijker op zijn kop: geef de hersenen te eten wat ze nodig hebben.’

– Robert H. Lustig, MD, MSL, emeritus professor in de Kindergeneeskunde bij de University of California, San Francisco en auteur van Metabolical

‘Al meer dan twintig jaar is dr. Christopher Palmer bezig om de kopstukken in de psychiatrie zover te krijgen dat artsen onderwezen worden over komende vernieuwingen in het vakgebied. Met zijn moedige, nieuwe idee in Brain Energy daagt hij de status quo uit. Hij leert ons eenvoudige oplossingen voor menselijke problemen te zoeken, in plaats van de chemische uitweg die alleen tot biologische verandering kan leiden en doorleefde ervaringen buiten beschouwing laat. Brain Energy is een boek dat door alle psychiatrisch deskundigen gelezen moet worden als een nuttige kritiek op de grote tekortkomingen in ons vakgebied. Het is een boek dat iedereen moet lezen; zo komt men te weten hoeveel men zelf kan doen (en niet kan doen) om geestelijk gezond te blijven. Basisgezondheid spreekt voor zich, maar er is moed voor nodig om goed voor je lichaam én je hersenen te zorgen.’

– Lois W. Choi-Kain, MD, MEd, directrice van het Gunderson Personality Disorders Institute en assistent-professor in de psychiatrie bij Harvard Medical School

‘Na een bipolaire episode op negentienjarige leeftijd werd onze zoon onderzocht door meer dan veertig deskundigen uit de geestelijke gezondheidszorg en kreeg hij negenentwintig verschillende medicaties voorgeschreven. Pas toen hij onder begeleiding van dr. Palmer begon met ketogeen dieettherapie kreeg hij de controle over zijn hersenen en zijn leven terug. De stofwisselingsbenadering van dr. Palmer heeft het potentieel om de globale geestelijke gezondheidsepidemie radicaal aan te pakken. Brain Energy móét je gelezen hebben.’

– David Baszucki, oprichter en CEO van Roblox en medeoprichter van de Baszucki Group, en Jan Ellison Baszucki, auteur van A Small Indiscretion en medeoprichter van de Baszucki Group

‘Als je ooit teleurgesteld bent geweest over de nogal slecht te verdedigen uitleg van psychische aandoeningen, dan is dit baanbrekende boek echt iets voor jou. Palmer, een praktiserend psychiater die zich niet belemmerd voelt door de gangbare ideeën in de medische wereld, durft verder te gaan dan de meesten. Hij oppert sterke argumenten om al wat we hebben geleerd over oorzaken, diagnose en behandeling van psychiatrische stoornissen van tafel te vegen. In plaats daarvan stelt hij de nietige mitochondriën, ooit gewoon bacteriën, centraal en neemt hij ons mee op een opwindende, intellectuele reis naar de ontdekking van een nieuwe start voor de psychiatrie.’

– Zoltán Sarnyai, MD, PhD, professor en hoofd van het Laboratory of Psychiatric Neuroscience, James Cook University, Australië

‘Dr. Christopher Palmer heeft een primeur geschreven die ik wil aanraden aan iedereen die inzicht in geestelijke gezondheid en de behandeling ervan wil krijgen. Dit boek is een leidraad om te leren begrijpen waarom stofwisseling en mitochondriën fundamenteel zijn voor gezonde hersenen … een oproep voor andere behandelmethoden van de geestelijke gezondheid. Lees dit boek, en leer van een van de besten.’

– Ana C. Andreazza, PhD, professor in Farmacologie en Psychiatrie, University of Toronto en oprichter en wetenschappelijk leider van het Mitochondrial Innovation Initiative

‘Op buitengewone wijze vat dr. Palmer de bestaande vakliteratuur samen en geeft hij ons een baanbrekende thesis over de pathologische en potentieel therapeutische rol van de stofwisseling bij neuropsychiatrische aandoeningen. De thesis en het raamwerk van dr. Palmer bieden de psychiatrie veel preventieve en therapeutische mogelijkheden en brengen ons een stap dichter naar mogelijk ziektemodificerende behandelingen.’

– Roger S. McIntyre, MD, FRCPC, professor in Psychiatrie en Farmacologie bij de University of Toronto, Canada

‘Het boek Brain Energy van dr. Chris Palmer biedt voor de geestelijke gezondheid een broodnodig nieuw en revolutionair perspectief op onze manier van denken, onderzoek en behandeling van psychische aandoeningen. Een gegarandeerde bestseller, een boek dat je niet weg kunt leggen en dat je leven of dat van een dierbare kan veranderen. De nuancering, helderheid en gevoeligheid waarvan dr. Palmer getuigt bij het bespreken van het complexe onderwerp van psychische aandoeningen is heel bijzonder. Zijn vaardigheden als een aan Harvard opgeleide klinische psychiater zijn terug te vinden in zijn manier van schrijven, waarbij hij op vragen van de lezer anticipeert en vervolgens een betoog houdt dat een perfecte mengeling is van een wetenschaps- en verhalenboek. Vol met briljante analogieën, verbijsterende statistieken, fascinerende wetenschappelijke details en aangrijpende verhalen van patiënten is dit boek een absolute aanrader. En, als PhD-wetenschapper en student geneeskunde aan Harvard zou ik graag zien dat dit boek verplichte lectuur wordt voor de volgende generatie artsen. Als we hiertoe overgaan, vermoed ik dat het aantal stofwisselingsziekten, inclusief psychische aandoeningen, in de volgende generatie snel daalt. Dit boek zal veel levens transformeren.’

– Nicholas Norwitz, PhD in Neurometabolisme (University of Oxford) en student geneeskunde aan Harvard

‘Er is zoveel dat we niet weten over de relatie tussen stofwisseling, gezondheid en ziekte. Gelukkig komt dr. Christopher Palmer direct tot de kern van de zaak en pakt psychische stoornissen aan door zich te focussen op eerste beginselen: stofwisseling ligt ten grondslag aan de gezondheid van de hersenen en die gezondheid is de grondslag voor onze nabije toekomst. Brain Energy is een boek dat niet snel genoeg kan worden ingevoegd in ons beleid; de crisis rond psychische stoornissen raakt in een stroomversnelling, vooral bij kinderen. This is not rocket science; it’s neuroscience.’

– Susan A. Masino, PhD, professor toegepaste wetenschappen en neurowetenschapper bij Trinity College

‘Mijn complimenten aan dr. Chris Palmer voor het schrijven van een inspirerend, prachtig boek over de revolutionaire doorbraken in de psychiatrie, een medisch vakgebied dat al veel te lang gebukt gaat onder te veel stigma’s. Het is verplichte lectuur voor iedereen onder ons omdat we allemaal wel iemand in onze nabijheid kennen die lijdt aan een lastige psychiatrische aandoening. Eindelijk is er reden voor optimisme en zicht op licht aan het eind van de donkere tunnel.’

– Sanjiv Chopra, MBBS, MACP, FRCP, professor in de Geneeskunde aan Harvard Medical School en bestsellerauteur

‘Gezien mijn praktijkervaringen is het mij duidelijk dat hetgeen we eten en drinken invloed heeft op onze hersenfunctie, maar ik wist nooit waarom. Dr. Palmer weet het plaatje waarom dit zo is op briljante wijze compleet te maken. Een baanbrekend werk!’

– Eric C. Westman, MD MHS, directeur van de Duke Keto Medicine Clinic

‘Het boek Brain Energy van dr. Palmer nam me bij de hand en voerde me zachtjes mee door het meest complexe medische gebied dat we kennen, om uiteindelijk tot de meest fascinerende en toch o zo logische conclusies te komen. Hoewel ik geen wetenschapper ben, kon ik elke stap met geboeide aandacht volgen. Zijn bijzondere vaardigheid om ingewikkelde wetenschappelijke en medische concepten om te zetten in voor leken begrijpelijke taal, maakt dit boek toegankelijk voor een breed publiek. Zijn casus is zorgvuldig en grondig opgebouwd; alles valt op zijn plaats. Zijn gebruik van anekdotes en voorbeelden helpt enorm mee; de vergelijking van stofwisseling met autoverkeer is bepaald briljant. Het logge vlaggenschip van genetische benadering van geestelijke gezondheid ombouwen naar metabole onderbouwing gaat niet gemakkelijk zijn, maar Brain Energy is een flinke stap in de juiste richting.’

– Jim Abrahams, directeur van de Charlie Foundation for Ketogenic Therapies

‘Sinds de basistheorieën van psychodynamica (Sigmund Freud) en gedragswetenschap (John Watson) is er geen andere, gewaagde en potentieel hervormende, nieuwe benadering geweest om de toenemende wereldwijde epidemie van psychische aandoeningen bij alle leeftijden te verklaren. De baanbrekende theorie van dr. Chris Palmer stelt dat abnormaliteiten in de energiestofwisseling van de hersenen psychiatrische aandoeningen veroorzaken en dat metabole benaderingen niet alleen ten voordele van patiënten kunnen worden gebruikt, maar zelfs van de bevolking in het algemeen. Brain Energy is een must-read voor iedereen die interesse heeft in het brein en de geestelijke gezondheid.’

– Jong M. Rho, MD, professor in Neurowetenschappen en Kindergeneeskunde bij de University of California, San Diego

Christopher M. Palmer, MD

Brain Energy

Een revolutionaire kijk op psychische klachten

Uitgeverij Lucht BV, Hilversum

© 2023 Uitgeverij Lucht

Oude Enghweg 8

1217 JC Hilversum

www.uitgeverijlucht.nl

Oorspronkelijke uitgever: BenBella Books Inc., Dalles USA

Oorspronkelijke titel: Brain Energy

© 2022 Christopher Palmer

Vertaling: Textcase, Deventer

Redactie: Simone Lier en Jennifer Elbert

Vormgeving omslag: Lisette Vink, BijBarbara

e-Book: Mat-Zet b.v., Huizen

ISBN 978 94 932 7284 2

NUR 860

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vormof op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voor mijn moeder

Mijn vergeefse pogingen jou te redden van de verwoestende invloed van psychische aandoeningen houden tot op de dag van vandaag mijn innerlijk vuur brandend. Het spijt me dat mijn ontdekking niet op tijd kwam om je te helpen. Dat je in vrede mag rusten.

Inleiding

Gedurende mijn vijfentwintig jaar als psychiater en neurowetenschapper is mij talloze malen door patiënten en hun familieleden gevraagd: ‘Wat veroorzaakt psychische aandoeningen?’ Toen ik aan het begin van mijn carrière stond, gaf ik daarop uitgebreide antwoorden die heel geleerd en vakkundig overkwamen. Ik sprak over neurotransmitters, hormonen, genetica en stress. Ik beschreef de therapieën die we zouden gebruiken en gaf de mensen hoop dat hierdoor verbetering zou optreden. Na een paar jaar begon ik mij echter een kwakzalver te voelen omdat deze therapieën op de lange termijn weinig effect hadden. Soms werkten de behandelingen een paar maanden tot zelfs een jaar of twee, maar helaas kwamen de symptomen al te vaak gewoon weer terug. Op een zeker moment ging ik de mensen de simpele waarheid vertellen: ‘Niemand weet wat psychische aandoeningen veroorzaakt.’ We begrepen wel een aantal risicofactoren, maar niemand wist hoe ze in elkaar pasten. Ik probeerde nog wel om mensen hoopvol te stemmen door ze te verzekeren dat er veel verschillende behandelmethodes bestonden en dat we ze allemaal zouden proberen tot we degene vonden die werkte. Helaas was dat voor veel van mijn patiënten ijdele hoop.

Dat veranderde voor mij allemaal in 2016, toen ik een patiënt hielp met afvallen. Tom was een man van 33 jaar met een schizoaffectieve stoornis, een combinatie van schizofrenie en een stemmingsstoornis. Al dertien jaar lang had hij iedere dag last van hallucinaties, waanideeën en angstgevoelens. Zijn ziekte was een ware marteling. Hij had al zeventien verschillende soorten medicatie geprobeerd, maar niets hielp. De medicijnen maakten hem suf, waardoor zijn gevoelens van angst en onrust wel minder werden, maar de hallucinaties en de waanideeën gingen niet weg. Tot overmaat van ramp nam zijn gewicht ook nog eens met meer dan 45 kilo toe. Hij werd al lang geplaagd door een gebrek aan zelfvertrouwen en het overgewicht maakte dat alleen maar erger. Hij kwam haast nooit meer buiten. Onze wekelijkse sessies waren zowat de enige gelegenheid dat hij de deur uit ging. Om die reden besloot ik hem te helpen met zijn overgewicht; ik was de arts die hij het meeste zag en hij voelde niets voor een doorverwijzing naar een specialist die hij niet kende. En nog belangrijker, het was buitengewoon onwaarschijnlijk dat hij zelf actie zou ondernemen om zijn gezondheid te verbeteren. Misschien kon hij een zekere mate van controle over zijn leven terugkrijgen door af te vallen. Na een aantal mislukte experimenten met verschillende afvalmethodes besloten we een ketogeen dieet te proberen – een dieet met weinig koolhydraten, een matig proteïnegehalte en een hoog vetpercentage.

In luttele weken tijd verloor Tom niet alleen gewicht, maar begon ik ook een opmerkelijke verandering te zien in zijn psychische gesteldheid. Hij was minder depressief en minder suf. Hij maakte meer oogcontact en als hij dit deed, zag ik een tegenwoordigheid van geest en een sprankeling in zijn ogen die ik nooit eerder had gezien. Nog verbazingwekkender was dat hij me na twee maanden vertelde dat zijn aanhoudende hallucinaties afnamen en hij zijn vele paranoïde complottheorieën heroverwoog. Hij begon zich te realiseren dat ze niet echt waren en waarschijnlijk nooit echt waren geweest. Tom raakte bijna zeventig kilo kwijt, verliet het ouderlijk huis en behaalde een diploma. Hij bleek zelfs in staat om zonder voorbereiding in het openbaar te spreken, iets wat hij vóór zijn dieet nooit zou hebben gekund.

Ik stond perplex. Zoiets had ik in mijn hele loopbaan nog nooit eerder meegemaakt. Gewichtsverlies kan de angst en depressie bij sommige mensen verminderen. Maar deze man had een psychotische stoornis die meer dan tien jaar therapie had weerstaan. In mijn kennis en ervaring duidde niets erop dat een ketogeen dieet dergelijke symptomen kon behandelen. Er scheen geen reden voor te zijn.

Ik dook in de medische boeken en ontdekte dat het ketogeen dieet een vanouds beproefd middel is tegen epilepsie. Hierdoor kunnen epileptische aanvallen worden gestopt, zelfs als medicatie faalt. Ik realiseerde me al snel een belangrijke connectie; in de psychiatrie wordt epilepsie voortdurend behandeld. De behandelingen omvatten medicijnen met merknamen zoals Depakine, Neurontin, Lamictal, Topamax, Valium en Xanax. Als dit dieet ook andere soorten aanvallen kon stoppen, was dit wellicht de reden waarom Tom er zoveel baat bij had. Uitgaande van deze informatie begon ik het ketogeen dieet te gebruiken bij de behandeling van andere patiënten. Toen het succes aanhield, ging ik al snel samenwerken met onderzoekers van overal ter wereld om dit verder te onderzoeken. We hielden wereldwijd presentaties over dit onderwerp en publiceerden artikelen in wetenschappelijke bladen over de effectiviteit ervan.

Ik ging op zoek naar het hoe en het waarom van de heilzame werking van dit dieet voor mijn patiënten. Naast de toepassing bij epilepsie wordt het ketogeen dieet ook gebruikt bij de behandeling van obesitas en diabetes. Het wordt zelfs ook toegepast bij de behandeling van de ziekte van Alzheimer. In eerste instantie vond ik het nogal verwarrend en overdonderend. Waarom zou één bepaalde behandeling voor al deze aandoeningen werken, al was het maar voor enkele personen? Uiteindelijk was het deze vraag die de deur openzette naar iets veel groters dan mijn aanvankelijke onderzoek. Het dwong me ertoe het verband tussen als deze verschillende aandoeningen te ontsluieren en deze kennis te integreren in alles wat ik als neurowetenschapper en psychiater al wist. Toen ik ten slotte de puzzel compleet had, besefte ik dat ik gestuit was op iets wat ik me in mijn wildste dromen niet had kunnen voorstellen. Ik had een sluitende theorie gevonden voor de oorzaak van alle psychische aandoeningen. Ik noem dit de theorie van brain energy.

Dit boek gaat niet over het ketogeen dieet, of over welk dieet dan ook. Het gaat ook niet uitsluitend over ernstige psychiatrische aandoeningen; de wetenschappelijke inzichten in dit boek hebben eveneens betrekking op milde depressies en angstgevoelens. Door dit boek ga je misschien wel anders kijken naar menselijke emoties en ervaringen. Ik ga geen wondermiddel voor psychische aandoeningen geven, of een bepaalde behandeling promoten. Het onverwachte resultaat van deze specifieke behandeling was een eerste stap op mijn pad naar een nieuwe manier om psychische stoornissen te begrijpen. Dit boek wil dat begrip graag met je delen. Het neemt je mee op een reis waarvan ik hoop dat die je manier van denken over psychische stoornissen en psychische gezondheid gaat veranderen.

Hier volgt een kort overzicht van wat je te wachten staat:

Allereerst een bespreking van waar we ons momenteel bevinden op het vlak van psychische gezondheid: welke problemen en vragen ons dwarszitten en waarom ze belangrijk zijn.

We gaan een nogal baanbrekende ontdekking zien: psychische stoornissen zijn geen opzichzelfstaande entiteiten. Dit betreft diagnoses zoals depressie, angststoornissen, PTSS, OCS, ADHD, alcoholisme, verslaving aan opioïde pijnstillers, eetstoornissen, autisme, bipolaire stoornissen en schizofrenie. Er is een enorme overlap in de symptomen van de diverse stoornissen en bij veel mensen wordt meer dan een stoornis geconstateerd. Zelfs bij stoornissen met heel verschillende symptomen zijn er aanzienlijke raakvlakken met de onderliggende biologische, psychologische en sociale factoren.

We gaan verrassende verbanden zien tussen geestelijke aandoeningen en sommige fysieke stoornissen zoals obesitas, diabetes, hartaanvallen, beroertes, pijnstoornissen, de ziekte van Alzheimer en epilepsie. Om echt te kunnen begrijpen wat de oorzaak is van psychische aandoeningen, is het begrip van deze verbanden cruciaal.

Dit alles bijeen zal onthullen dat psychische aandoeningen stofwisselingsstoornissen van de hersenen zijn.

Om dit te kunnen begrijpen moet je eerst weten wat stofwisseling, ofwel metabolisme, eigenlijk inhoudt. Dit is veel complexer dan de meeste mensen denken, maar ik ga mijn best doen het zo simpel mogelijk uit te leggen. De sleutel ligt bij kleine deeltjes die mitochondriën worden genoemd. Alle symptomen van psychische stoornissen worden verklaard door stofwisseling en mitochondriën.

De verschillen tussen de normale psychische staat en psychische stoornissen worden uitgelegd. Wij hebben bijvoorbeeld in ons leven allemaal weleens last van bezorgdheid, angst en depressies. Deze ervaringen zijn geen stoornissen. Ze horen nu eenmaal bij het mens-zijn. Maar als je ze ervaart op het verkeerde moment of op een overdreven manier, kan de grens van een normale gemoedstoestand naar een psychische stoornis overschreden worden.

Je zult zien dat elke geestesgesteldheid, zelfs de normale, gerelateerd is aan je stofwisseling. Stress is bijvoorbeeld een gemoedstoestand die invloed heeft op je stofwisseling – voor stress betaal je qua stofwisseling een prijs. Als dit zich herhaaldelijk langere tijd voordoet of extreme vormen aanneemt, kan dit leiden tot een psychische stoornis. Maar dat geldt voor alles wat je stofwisseling beïnvloedt.

Er worden vijf algemeen geldende werkingsmechanismen besproken om de klinische en neurowetenschappelijke observaties te verklaren die we in alle psychische stoornissen waarnemen.

We gaan zien dat alle bekende factoren die bijdragen aan psychische stoornissen direct van invloed zijn op stofwisseling en mitochondriën. Ik heb het dan over zaken zoals genetica, ontstekingen, neurotransmitters, hormonen, slaap, alcohol en drugs, liefde, hartzeer, betekenis en doel van het leven, trauma en eenzaamheid. Ik ga aantonen hoe al deze factoren effect hebben op de stofwisseling, die dan vervolgens het functioneren van de cellen beïnvloedt, met symptomen van een mogelijke psychische stoornis als resultaat.

We zullen ontdekken dat de goede werking van alle huidige therapieën op het gebied van geestelijke gezondheid, inclusief de psychologische en psychosociale behandelingen, waarschijnlijk te danken is aan hun invloed op de stofwisseling.

Deze nieuwe benadering van psychische stoornissen leidt tot nieuwe behandelmethoden die ons hoop geven op genezing op lange termijn, in plaats van slechts het verlichten van de symptomen. Ze zullen soms wat ingewikkelder zijn dan alleen maar een pil slikken, maar ze zijn zeker de moeite van het proberen waard. Terwijl er nog steeds onderzoek wordt gedaan naar aanvullende nieuwe behandelingen, is het geweldig nieuws dat er vandaag de dag al veel therapeutische opties zijn.

Voor de duidelijkheid, ik ben niet de eerste die oppert dat stofwisseling en mitochondriën gerelateerd zijn aan psychische stoornissen. In feite bouw ik verder op tientallen jaren van onderzoek. Zonder het pionierswerk van deze andere onderzoekers zou dit boek niet bestaan. Op de bladzijden hierna zal ik veel van hun baanbrekende studies met je delen. Maar het is wel de eerste keer dat in een boek alle stukjes van de puzzel worden samengebracht in één steekhoudende theorie. Deze theorie omvat biologisch, psychologisch en sociaal onderzoek en biedt een samenhangend raamwerk voor de uitleg en behandeling van psychische aandoeningen.

Dit boek geeft niet alleen antwoord op lang uitstaande vragen, maar biedt ook nieuwe oplossingen. Ik hoop van harte dat hierdoor een eind aan al het lijden komt en dat het de levens van miljoenen mensen over de hele wereld ten goede verandert. Als jij een psychische aandoening hebt, of als een van je dierbaren een psychische aandoening heeft, dan verandert dit boek misschien ook jouw leven.

Deel I

Het plaatje compleet maken

Hoofdstuk 1

Wat we doen, werkt niet

DE GEESTELIJKE GEZONDHEID VAN NU

Door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) werd geschat dat in 2017 wereldwijd ongeveer 800 miljoen mensen aan psychische stoornissen leden. Dit vertegenwoordigt iets meer dan 10% van de wereldbevolking, dus een op de tien mensen. Als verslavingsstoornissen meegeteld worden, dan stijgt het aantal naar 970 miljoen mensen, zo’n 13% van de wereldbevolking. Angststoornissen kwamen het meest voor, bij ongeveer 3,8% van alle mensen, gevolgd door depressie bij ongeveer 3,4%.1 De percentages van deze stoornissen zijn hoger in de Verenigde Staten; hier werd bij zo’n 20%, ofwel een op de vijf mensen, een psychische stoornis of verslavingsstoornis geconstateerd.

Deze aantallen zijn een momentopname van de prevalentie van psychische stoornissen gedurende de periode van één bepaald jaar. Maar de percentages over een heel mensenleven zijn veel hoger. Momenteel blijkt uit data dat in de Verenigde Staten vermoedelijk ongeveer 50% van de bevolking op een bepaald punt in hun leven voldoet aan de criteria voor een psychische aandoening.2 We hebben het dus over de hélft van álle mensen.

Het schatten van het aantal psychische stoornissen is moeilijk. Mensen ontkennen vaak hun psychische problemen tegenover anderen, maar ook tegenover zichzelf. Het hebben van een psychische aandoening is vrijwel overal ter wereld een stigma. Hoewel men in de samenleving belangrijke stappen heeft gezet om zaken zoals depressie en angststoornissen als ‘echte’ ziekten te zien, is deze vooruitgang betrekkelijk nieuw en verre van universeel. Er bestaan nog steeds mensen die degenen die lijden aan deze stoornissen beschouwen als niet meer dan ‘zeurpieten’ of ‘luilakken’. Anderzijds hebben mensen met psychotische aandoeningen, die wel als ‘echte’ ziekten worden gezien, te maken met een ander soort stigma. Veel mensen zijn bang voor hen of doen ze af als ‘geschift’. Dan hebben we nog de mensen met een verslavingsstoornis. Niet alleen worden zij vaak gezien als egocentrisch of moreel zwak; in sommige landen, zoals enkele landen in het Midden-Oosten, worden ze zelfs beschouwd als criminelen en kunnen ze alleen al voor alcoholgebruik worden vastgezet. Het gevolg van stigma’s kan variëren van schaamte tot wezenlijke discriminatie, maar elk soort stigma kan mensen ertoe bewegen symptomen te bagatelliseren of er gewoonweg over te liegen. Daarom wordt in prevalentiecijfers de ware omvang van deze stoornissen hoogstwaarschijnlijk onderschat.

En hoe zorgwekkend deze statistieken ook zijn, het probleem lijkt steeds erger te worden.

Een groeiende epidemie

De beste gegevens hiervoor komen uit de Verenigde Staten, waar onderzoekers al tientallen jaren de geestelijke gezondheid in kaart brengen. Het aantal psychische stoornissen is aan het stijgen. Volgens de Centers for Disease Control (CDC) hadden volwassenen van 18 jaar en ouder in de VS in 2017 vaker last van psychische aandoeningen dan in alle jaren op drie jaar na tussen 2008 en 2015. Opvallend is dat de jongste groep (in de leeftijd van 18 tot en met 25 jaar) de grootste stijging vertoonde, namelijk 40% tussen 2008 en 2017.

Het aantal kinderen en jongeren met ADHD (aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit) steeg met 41% in de leeftijd van vier tot en met zeventien jaar tussen 2003 en 2012. In het bijzonder deze diagnose en de opwaartse trend ervan geven aanleiding tot aanzienlijke controverse. Sommigen beweren dat wij deze stoornis bij kinderen eenvoudigweg beter kunnen herkennen en behandelen. Anderen zijn de mening toegedaan dat we normaal gedrag medisch aan het behandelen zijn, dat de maatschappij en de scholen te veel zijn gaan verwachten van kinderen en dat onze verwachtingen te hooggespannen zijn voor wat zij op een bepaalde leeftijd kunnen. Weer anderen stellen dat de spanningsboog van de Amerikaanse bevolking over de gehele linie is verminderd, waarschijnlijk door het steeds meer tijd doorbrengen voor een scherm, en dat dit ten onrechte wordt gezien als ADHD. Neemt het aantal ADHD-gevallen inderdaad toe, of zijn deze andere factoren verantwoordelijk voor hetgeen we in de data zien? Op deze vraag en soortgelijke vragen komen we binnenkort terug.

Maar ADHD is niet de enige diagnose die vaker gesteld wordt, ook het aantal gevallen van depressie bij kinderen en jongeren stijgt. Van 2006 tot 2017 ging in de VS het aantal gevallen van depressie omhoog met 68% bij kinderen in de leeftijd van twaalf tot en met zeventien jaar. Bij mensen van achttien tot en met 25 jaar oud werd een toename van 49% geconstateerd. Bij volwassenen ouder dan 25 jaar bleef het aantal gevallen van depressie zogezegd stabiel.

Veel van deze informatie is echter ontleend aan enquêtes, dus afhankelijk van welke vragen gesteld worden en de manier waarop ze gesteld zijn. Hoewel de enquêtes doen veronderstellen dat het aantal gevallen van depressie bij volwassenen niet stijgt, zijn er wel veel verslagen die melding maken van een stijging in burn-outs. Burn-out is geen officiële psychiatrische diagnose in de DSM-5 (de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5e editie), maar de Wereldgezondheidsorganisatie heeft het onlangs wel toegevoegd aan de internationale lijst van psychische stoornissen, de ICD-11 (International Classification of Diseases, 11e editie). De criteria voor een burn-out lijken op die voor depressie, maar hier ligt de focus op stress door het werk en de werkomgeving. Of een burn-out niet gewoon een vorm van werkgerelateerde depressie is, is een punt van veel discussie en met goede reden: in een onderzoek over burn-out bij artsen ontdekte men dat degenen met milde burn-outklachten drie keer zoveel kans hadden om te voldoen aan de criteria voor ernstige depressie. Bij mensen met een ernstige burn-out was de kans 46 keer zo groot3, waardoor weinig of geen onderscheid te maken is tussen beide diagnostische labels. Net als bij depressie wordt een burn-out eveneens vaak in de medische wereld geassocieerd met een veel hoger aantal zelfmoorden. Omdat een burn-out nog geen officiële diagnose is in de DSM-5, wordt de prevalentie ervan door de onderzoeksbureaus in de VS niet gemeten. Echter, volgens een peiling van opinieonderzoeksbureau Gallup uit 2018 had 23% van alle werknemers vaak of altijd burn-outklachten, terwijl nog eens 44% die slechts af en toe had.4 Deze percentages zijn veel hoger dan die bij depressie.

Het aantal zelfdodingen neemt in de meeste leeftijdsgroepen toe. Alleen al in de Verenigde Staten maakten in 2016 bijna 45.000 mensen een eind aan hun leven. In het algemeen geldt dat voor elke persoon die zelfmoord pleegt ongeveer dertig anderen een poging daartoe doen. Dit brengt het aantal zelfmoordpogingen op meer dan één miljoen per jaar. Van 1999 tot 2016 steeg het aantal zelfdodingen in de meeste staten van de VS, met in 25 staten een toename van 30% of meer. Nog een andere statistiek in de VS brengt de deaths of despair in kaart, het totale aantal sterfgevallen door alcoholvergiftiging, drugsgebruik en zelfdoding. Deze statistiek toont een verdubbeling tussen 1999 en 2017.

Angststoornissen zijn de meest voorkomende psychische stoornissen, maar de criteria voor deze diagnose zijn nog steeds in ontwikkeling. Hierdoor wordt een inschatting van mogelijke veranderingen in een bepaalde periode lastig. Sommigen beweren dat het aantal gevallen in de afgelopen jaren gelijk is gebleven.5 Een jaarlijkse enquête onder de huishoudens van zo’n 40.000 Amerikaanse volwassenen zegt echter dat angst en ongerustheid een stijgende lijn vertonen. De deelnemers aan dit onderzoek kregen de vraag voorgelegd: ‘Hoe vaak heb je je nerveus gevoeld in de afgelopen dertig dagen?’ met vijf mogelijke antwoorden, variërend van ‘doorlopend’ tot ‘helemaal niet’. Van 2008 tot 2018 steeg het aantal deelnemers dat aangaf vaak of doorlopend angstig te zijn met 30%. In de jongste leeftijdsgroep van 18 tot en met 25 jaar was er een stijging van 84%.6

Soms worden de meer ‘gewone’ diagnoses zoals depressie en angststoornis niet in verband gebracht met psychische stoornissen zoals schizofrenie. Psychische gezondheidsdeskundigen gebruiken de term ‘ernstige psychische aandoening’ vaak bij stoornissen die aanzienlijke beperkingen met zich meebrengen, bijvoorbeeld die met psychotische symptomen. Hoewel deze categorie ook enkele ernstige vormen van depressie en angststoornissen omvat, refereert het meestal aan diagnoses zoals schizofrenie, bipolaire stoornissen, autisme, enzovoort. En hoe zit het met deze stoornissen? Wat gebeurt hiermee? De aantallen hiervan vertonen eveneens een stijgende lijn. Tussen 2008 en 2017 waren er in de Verenigde Staten 21% meer ernstige psychiatrische aandoeningen bij personen ouder dan 18 jaar. Bij de jongere groep van 18 tot 25 jaar verdubbelde het aantal ernstige psychiatrische aandoeningen in diezelfde periode, dus in minder dan tien jaar.7

Het aantal keren dat de diagnose autisme wordt gesteld, is alarmerend hoog.8 In 2000 constateerde men in de VS autisme bij een op de 150 kinderen; in 2014 was dit het geval bij ongeveer een op de 59 kinderen.

De statistieken voor bipolaire stoornissen zijn eveneens zorgwekkend. Vanaf het midden van de jaren 70 tot het jaar 2000 lag de prevalentie van bipolaire stoornissen ongeveer tussen 0,4% en 1,6%. Aan het begin van het jaar 2000 was dit gestegen tot tussen 4% en 7%.9 Vóór 1994 werd deze diagnose bij kinderen en jongeren bijna nooit gesteld, maar nu komt het steeds vaker voor.

Deze statistieken zijn moeilijk te bevatten. Voor diagnoses zoals autisme en bipolaire stoornis is een dergelijke exponentiële groei over zo’n korte periode haast ondenkbaar. Terwijl angsten en depressie kunnen afhangen van de situatie, worden deze andere stoornissen steevast gezien als ‘biologisch’. Veel wetenschappers geloven dat zij grotendeels worden bepaald door genetica. Maar de menselijke soort heeft overduidelijk geen epidemie van genetische mutaties ondergaan.

Onderzoekers, artsen en de samenleving in zijn geheel hebben er moeite mee deze forse stijging van psychische aandoeningen te verklaren. Hoewel er geen eenduidige verklaring is, bestaan er veel theorieën; in het algemeen kunnen deze theorieën worden verdeeld in twee categorieën.

De eerste categorie stoelt op de overtuiging dat de statistieken niet kloppen of dat ze verkeerd geïnterpreteerd worden. Velen menen dat een dergelijke stijging van het aantal psychische stoornissen onmogelijk is; zij geloven dat deze statistieken het resultaat zijn van artsen en/of patiënten die ‘stoornissen’ zien die er niet zijn. Hier volgen drie van de meest voorkomende theorieën in deze categorie:

De farmaceutische bedrijven zijn de boosdoeners. Zij willen pillen verkopen aan zoveel mogelijk mensen, en daarvoor moeten ze zowel artsen als het publiek ervan overtuigen dat ze die nodig hebben. Ieder jaar besteden deze bedrijven in de VS miljarden aan marketing; ze sturen monsters van hun medicatie aan artsen om de naam van hun product on top of mind te houden. Ze maken reclame op tv waarin de kijker wordt gevraagd naar een verscheidenheid van vage klachten, zoals ‘minder plezier ervaren’. Als je daar last van hebt, dan adviseert men om ‘met je arts te praten en te vragen of medicatie X iets voor jou zou kunnen zijn’. Als je de neiging hebt om hypochonder te worden, dan draagt dit soort advertenties hier zeker aan bij. Ongeruste mensen stappen dan naar hun dokter, krijgen een nieuwe diagnose en natuurlijk de nodige pillen voor de behandeling ervan.

Het is gewoon gemakzucht. Vandaag de dag willen mensen niet aan zichzelf werken, ze willen geen enkel ongemak ervaren of er zelfs aan denken. Meer en meer stoppen ze hun normale menselijke gevoelens of ervaringen in de categorie ‘symptomen’. In de VS gaan ze in hordes in therapie om deze ‘symptomen’ te verlichten en vragen zelfs hun huisarts om een pilletje voor deze klachten. Men wil zo snel en gemakkelijk mogelijk resultaat zien; artsen raken overbelast en grijpen voor het gemak naar een voor de hand liggende oplossing: het uitschrijven van een recept.

Het komt door de nieuwe generatie kinderen. Aangezien de stijging van het aantal gevallen bij kinderen en jongeren het meest dramatisch is, is het zo klaar als een klontje dat de oorzaak bij hen ligt – of bij hun ouders. Deze jongere generatie wordt vreselijk verwend door ouders die ze alles geven wat hun hartje begeert. Discipline wordt hun niet bijgebracht en ze hebben weinig wilskracht en doorzettingsvermogen, ze zijn snel geïrriteerd en het wordt allemaal al gauw te veel. Als hun ouders er niet meer zijn om hun problemen op te lossen, of als iemand nee tegen hen zegt, dan schieten ze in de stress. Door dit soort inzinkingen worden ze gediagnosticeerd met een of andere psychische stoornis. Of, als ze het leven in de echte wereld niet aankunnen, zoeken ze naar een ‘psychische aandoening’ om die de schuld te geven.

Hoezeer dit soort theorieën ook mogen aanspreken, ze geven waarschijnlijk niet het juiste antwoord. Als je zelf of je kinderen geen last hebben van psychische klachten of als je zelf niet dagelijks omgaat met patiënten die deze klachten hebben, dan is het eenvoudig deze mensen simpelweg af te doen als zeurpieten en klagers en te menen dat artsen, patiënten en ouders zoeken naar de gemakkelijkste weg. Het is heel gemakkelijk om een probleem dat zo ver van je af ligt weg te wuiven. Wanneer je echter geconfronteerd wordt met de echte mensen uit deze statistieken en getuige bent van hun ellende, dan zijn deze algemene aannames moeilijk vol te houden. Als iemand in jouw omgeving die bekendstaat als een ‘goede ouder’ een kind van zeven jaar heeft dat regelmatig woedeaanvallen heeft, niet slaapt en dreigt om zichzelf of andere mensen dood te maken, dan neemt zo’n probleem echte vormen aan. Dit soort gedrag is niet normaal. Het is niet normaal als een vrouw zulke heftige paniekaanvallen heeft dat ze de deur niet meer uit komt. Het is niet normaal als iemand zo depressief wordt dat hij of zij soms niet uit bed kan komen ’s morgens.

Dus accepteert de tweede categorie theorieën over de stijging van het aantal psychische aandoeningen de statistieken als waarheid. Er zijn mensen die geloven dat deze ziekten echt steeds meer voorkomen. Zij opperen een aantal invalshoeken en mogelijke verklaringen:

De statistieken zijn juist goed. Deze statistieken moet men positief bekijken. Zij weerspiegelen een beter begrip van wat psychische stoornissen zijn en geven een groter inzicht in hoe ze geïdentificeerd kunnen worden. Voor scholen en werkomgevingen zijn er veel cursussen over het herkennen van symptomen van psychische aandoeningen en verslavingsstoornissen. Er zijn campagnes vanuit de overheid ter voorkoming van zelfdoding. Beroemdheden spreken zich uit over hun eigen psychische worstelingen en in de media is meer aandacht voor de psychische gezondheid, met name om het publiek bewust te maken en stigmatisering te verminderen. Men krijgt in toenemende mate de deskundige hulp die men nodig heeft.

De maatschappij is de schuldige. We zijn steeds meer afhankelijk van technologie en schermpjes. Door zitten en turen naar onze smartphone, computer of televisie, krijgen we steeds minder beweging en worden we meer geïsoleerd. We gaan minder met elkaar om in het ‘echte leven’ en hebben meer contact met elkaar via sociale media in plaats van elkaar in levenden lijve te zien of een praatje te maken via de telefoon. Mensen posten alleen de dingen die goed gaan in hun leven, dus de sociale media bevorderen alleen irreële verwachtingen en gevoelens van schaamte. Ze bieden geen echte verbinding. Het tempo waarin we leven ligt ook hoger, iedereen is druk bezig en vaak overbelast, zelfs de kinderen. Gezinnen eten vaak minder gezamenlijk zoals in die ‘goeie ouwe tijd’. Geen wonder dat mensen zich uitgeblust voelen en dat zoveel mensen psychische problemen krijgen.

Gifstoffen, chemicaliën en nepvoedsel zijn de oorzaak. Niet alleen is ons gedrag in de samenleving veranderd, maar ook de fysieke wereld waar we in leven. Elke dag stellen we onszelf bloot aan gifstoffen. Het voedsel dat we eten zit vol met kunstmatige ingrediënten. Overal vind je chemicaliën: in het onderhoud van onze tuinen, in ons drinkwater, in de producten voor onze dagelijkse persoonlijke verzorging. We maken en omgeven onszelf met stoffen die we nooit en te nimmer tegenkomen in de natuur. De effecten hiervan – vooral in combinatie met zoveel andere chemische stoffen – begrijpen we niet ten volle. Ze zijn leidend in de toename van allerlei ziekten, waaronder kanker, zwaarlijvigheid en psychische stoornissen, al weten we nog niet precies hoe.

Er zijn nog veel meer theorieën in deze ‘tweede categorie’ over de stijging van psychische gezondheidsproblemen, maar dit zijn degene die het meest besproken worden. Geen van deze drie theorieën is ongeloofwaardig. Ze spelen haast wel zeker een rol bij sommige mensen, in elk geval bij tijd en wijle. En zoals ik later in dit boek zal uitleggen, is dit in sommige gevallen echt aantoonbaar.

Maar voor wat betreft de nummer één van voorgaande lijst – de verklaring dat de statistieken eenvoudigweg het resultaat zijn van betere herkenning en diagnose – heeft men ook aanwijzingen dat het niet alleen de herkenning is die toeneemt. De enquêtes die jaar na jaar alle data verzameld en vergeleken hebben, zijn gehouden onder een brede laag van de gehele bevolking, ongeacht of men wel of niet gediagnosticeerd was. Deze stoornissen zijn wel degelijk aan het toenemen.

Wellicht is de belangrijkste constatering dat bij veel uiteenlopende stoornissen – autisme, bipolaire stoornis, depressie en ADHD, om er maar een paar te noemen – het aantal gevallen gelijktijdig groeit. Waarom is dat zo? Wij beschouwen bipolaire stoornis, ADHD en depressie als opzichzelfstaande aandoeningen met ieder hun eigen ondersteunende oorzaken. Als deze stoornissen genetisch zijn, wat is er dan met onze genen gebeurd? Zorgt een bepaalde gifstof voor veel mutaties? Als de boosdoener de stress van onze jachtige moderne maatschappij is, waarom zitten álle stoornissen dan in de lift? Zou meer stress niet simpelweg leiden tot meer depressie en angstgevoelens? Stress veroorzaakt in geen geval autisme en bipolaire stoornis. Of toch wel? De statistieken roepen meer vragen op dan dat ze antwoorden geven.

Tot overmaat van ramp heeft de covidpandemie ook nog een steentje bijgedragen. In juni 2020 bleek zo’n 40% van alle volwassenen in de VS last te hebben van psychische gezondheidsproblemen of middelenmisbruik. Van de ondervraagde volwassenen zei 11% dat ze in de dertig dagen daarvóór zelfmoord hadden overwogen.10

De prijs die we betalen

Psychische stoornissen zijn een enorme kostenpost voor de samenleving. In 2010 werd er wereldwijd 2,5 biljoen dollar aan uitgegeven; men verwacht dat dit in 2030 6 biljoen dollar zal zijn.11Deze getallen omvatten de kosten van de directe geestelijke gezondheidszorg (ziekenhuisopnames, bezoeken aan artsen en therapeuten) en de voorgeschreven medicaties. Maar er is ook sprake van andere kosten die wat moeilijker te meten zijn, waaronder verminderde productiviteit van werknemers die concentratieproblemen hebben of zich ziekmelden. Deze verliezen zijn van invloed op werkgevers en hun personeel, op de maatschappij en op de zieke personen zelf. Op dit moment staat depressie bovenaan de lijst van invaliderende ziekten – boven alle andere ziekten, inclusief hart- en vaatziekten, kanker en infecties. Psychische stoornissen en stoornissen door middelenmisbruik zijn in de VS de hoofdoorzaak van ‘jaren van arbeidsongeschiktheid’ en ‘algehele ziektelasten’.

Nog veel belangrijker dan de kosten van psychische aandoeningen is het leed dat ze tot gevolg hebben voor een persoon en zijn of haar familieleden. Ze veroorzaken ongekende miserie en wanhoop. Psychische stoornissen maken het leven van mensen kapot. Ze kunnen leiden tot sociale isolatie, ontwrichting van schoolopleiding en carrièreplannen en op hartverscheurende wijze de verwachtingen die men heeft van het leven de grond in boren. Het leed strekt zich bijna altijd uit over meer personen dan de getroffene zelf. Het gezinsleven kan helemaal ontregeld worden. Scheiding is een veelvoorkomend gevolg. Degenen die het dichtst bij de zieke staan, kunnen zelf psychische stoornissen ontwikkelen zoals angststoornis of PTSS (posttraumatische stressstoornis); ze kunnen het eenvoudigweg niet meer aan en verlaten hun zieke vriend of familielid om hun eigen gezondheid te beschermen. In de VS lijdt minstens de helft van de mensen in de daklozenopvang aan een psychische stoornis of een verslavingsstoornis.12 Datzelfde geldt voor mensen in gevangenissen.13 Psychische aandoeningen kunnen bijdragen aan geweld – niet alleen de schietpartijen op scholen die het nieuws halen, maar ook huiselijk geweld. Een psychische aandoening kan een zodanige wanhoop veroorzaken dat mensen zich van hun eigen leven beroven.

Echter, het merendeel van de mensen met een psychische stoornis laat dit niet zo opvallend naar buiten komen. In plaats daarvan lijden zij in hun eentje en in stilte. Zij schamen zich en weten niet wat ze eraan moeten doen. Vaak weten ze niet eens dat ze ziek zijn en zien ze hun ziekteverschijnselen niet als ‘symptomen’, maar menen ze dat hun lijden gewoon bij hun bestaan hoort. Soms denken ze ook dat ze zwak en minder dan een ander zijn. Ze vinden dat ze gewoon maar het beste van hun leven moeten maken, zo goed en zo kwaad als het kan. Hun angsten en hun symptomen zien zij als een wezenlijk deel van henzelf of hun levenservaring.

Neem bijvoorbeeld eens de vrouw die we Mary zullen noemen. Haar vader was een alcoholist en zowel verbaal als fysiek gewelddadig. Alles wat ze deed was in zijn ogen verkeerd. Ze groeide op in de overtuiging dat ze stom was en maar weinig kwaliteiten had. Ze praatte met niemand over de woedeaanvallen van haar vader; ze nam aan dat dit alleen maar tot nog meer ellende zou leiden en aanleiding zou zijn voor nog meer afstraffingen. Tijdens haar jaren op de middelbare school was ze depressief en eenzaam; ze zag weinig hoop voor haar toekomst. Dit bleef zo toen ze volwassen was. Mary had problemen met slapen, werd geplaagd door herinneringen aan een scheldende vader en reageerde vaak geschrokken op hard lawaai. Het kwam niet bij haar op dat dit alles een ‘stoornis’ kon zijn, laat staan dat dit behandeld kon worden. Ik krijg regelmatig patiënten zoals Mary, die jarenlang hebben moeten lijden voordat ze uiteindelijk besluiten om hulp te zoeken. Veel mensen zoals Mary vragen nooit om hulp.

Hoe zit het met behandeling?

Behandeling van psychische stoornissen is van essentieel belang. Hierdoor kan het leed verzacht worden en invaliditeit worden voorkomen; toekomstdromen krijgen weer een kans en het vooruitzicht van de mensen wordt beter. Behandeling kan levens redden en dat gebeurt in feite ook. Veel mensen hebben ontzettend veel baat bij de huidige behandelingen van de geestelijke gezondheidszorg. Patiënten komen van hun verslaving af, vinden verlichting van hun psychotische episodes, leren hoe ze met angst moeten omgaan, en herstellen van eetstoornissen. Deze overwinningen zijn waarachtig en betekenisvol. De behandelingen die we hebben werken echt, maar helaas niet altijd voor iedereen.

Laten we eerst eens kijken naar een succesverhaal.

John, een ingenieur van 36 jaar, was getrouwd en had twee jonge kinderen. Het ging hem voor de wind… tot hij ontdekte dat zijn vrouw een verhouding had. John wilde zijn huwelijk redden, maar zijn vrouw wilde een ander leven en besloot hem te verlaten. John was helemaal gebroken en werd ontzettend depressief. Hij kon niet meer dan twee uur achtereen slapen en hij bleef maar piekeren over hoe zijn leven nu in duigen lag. Hij kon zich op zijn werk niet meer concentreren. De enige oplossing die hij zag was dat zijn vrouw weer bij hem terugkwam, maar zij voelde daar niets voor. Hij werd gepijnigd door schuldgevoel over alles waarin hij volgens hemzelf was tekortgeschoten: als echtgenoot, als vader en als persoon. Dit ging zo’n drie maanden door en het werd er niet beter op; integendeel, het werd alleen maar slechter. Uiteindelijk werd John door zijn familie aangespoord om naar een psychiater te gaan. Hij kreeg daar een recept voor antidepressiva en een slaapmiddel en hij begon met wekelijkse psychotherapie.

Binnen enkele dagen kon John beter slapen, waardoor hij zich minder gedesoriënteerd en overdonderd voelde, maar hij was nog steeds aangeslagen. Echter, binnen een maand keerden de dingen ten goede. Zijn stemming werd beter; hij kon stoppen met het slaapmiddel en ging uit zichzelf weer normaal slapen. Het lukte hem om het eindeloos herkauwen van zijn pijn en schuldgevoel te minderen en zich beter te concentreren op de dingen die hij wel kon controleren. Hij richtte zijn aandacht op zijn werk en op klusjes in en om het huis, en nam het besluit om iets aan zijn conditie te doen. Hij bracht meer tijd door met zijn kinderen en kon zich er eindelijk toe zetten om zijn scheiding definitief te maken. Na een paar maanden stopte hij met de psychotherapie en na een jaar kon hij de antidepressiva afbouwen. Hij bleef zich goed voelen en begon weer te daten.

Het verhaal van John laat zien hoe succesvol moderne psychiatrie kan zijn. De combinatie van medicatie en psychotherapie verlichtte zijn depressie, zijn angsten en zijn zorgen en hielp hem om te gaan met een uitermate stressvolle periode in zijn leven. Niet alleen het leed van John werd verzacht. Een scheiding is heel moeilijk voor kinderen – in feite lopen zij hierdoor meer risico om zelf psychische problemen te gaan ondervinden. Met een ouder die zwaar depressief is, wordt dat risico nog groter. Door behandeling werd John een betere, meer betrokken vader, dus John helpen om zich beter te voelen had eveneens een gunstige invloed op zijn kinderen. Dit gold ook voor de werkomgeving van John. Tijdens zijn depressie ging John wel elke dag naar zijn werk, maar hij kon zich niet focussen en kreeg minder voor elkaar. Door een succesvolle behandeling werd John als werknemer veel productiever.

Er zijn talloze verhalen zoals die van John, en het is begrijpelijk waarom wetenschappers en artsen in de geestelijke gezondheidszorg deze graag vertellen. Het is belangrijk om met nadruk aan te geven dat behandelingen kunnen werken, om mensen aan te sporen om hulp te zoeken, om hun te laten weten dat er een einde kan komen aan hun leed. Ook willen deskundigen in welk veld dan ook graag de focus leggen op hun successen. Ze zijn weinig geneigd om dat wat niet werkt aan de grote klok te hangen. Helaas komt het in de geestelijke gezondheidszorg ook vaak voor dat behandelingen niet werken, want niet iedereen ervaart een positief resultaat zoals John. Om eerlijk te zijn geldt dat voor de meesten.

Depressie is een van de meest voorkomende psychische aandoeningen die in de Verenigde Staten wordt gediagnosticeerd en behandeld. In 2020 werden in de VS zo’n 21 miljoen volwassenen getroffen door ten minste één depressieve periode; dit is 8,4% van alle volwassenen. Ongeveer 66% van hen onderging enige vorm van behandeling.14

Dus wat gebeurt er met al die mensen die behandeld worden voor depressie? Worden ze op de lange duur beter – en nog belangrijker, blijven ze beter?

Via onderzoek probeerde men hier antwoord op te krijgen. Uit vijf verschillende wetenschappelijke medische centra selecteerde men een groep mensen die werd behandeld voor zware depressie. Deze groep werd gedurende twaalf jaar gevolgd.15 De studie omvatte 431 mensen, en elke week werden de symptomen van depressie door onderzoekers geëvalueerd. Wat zij ontdekten was dat zelfs met behandeling 90% blijvende symptomen had. Gedurende de periode van twaalf jaar hadden de mensen in de groep 59% van de tijd symptomen van depressie. De symptomen gingen op en af; soms verdwenen ze even, maar kwamen dan weer terug, zelfs met behandeling en zelfs als ze elke dag medicijnen innamen. Met andere woorden, 90% van deze mensen kwam niet van hun depressie af. Óf ze bleven beperkte maar blijvende symptomen houden, óf ze hadden bij vlagen last van zware depressie. Men concludeerde dat depressie een chronische, maar episodische ziekte was. Deze onderzoekers ontdekten dat als iemand maar één bepaalde tijd last had van depressie, zoals John, de kans op complete en blijvende genezing groter was. Maar er waren niet zoveel van die mensen.

Deze studie is geen uitschieter; het is een weerspiegeling van wat iedereen die al een aantal jaren in de geestelijke gezondheidszorg meeloopt, al lang weet. Bijna twee derde van alle depressieve patiënten ervaart geen remissie – dat wil zeggen totale genezing, al is het maar tijdelijk – bij de eerste behandeling die ze ondergaan.16In lijn met de statistieken lijden veel mensen jarenlang, ondanks de ene behandeling na de andere. Het is ook niet alleen te wijten aan falende medicatie. Veel mensen proberen van alles: medicatie, psychotherapie, groepstherapie, meditatie, positief denken, stressbeheer et cetera. Sommigen proberen zelfs transcraniële magnetische stimulatie (TMS) of elektroconvulsietherapie (ECT, ook bekend als elektroshocktherapie). Van mensen die bij geen enkele behandeling veel baat hebben wordt wel gezegd dat ze lijden aan ‘therapieresistente depressie’, hoewel er veel meer mensen zijn die wel een beetje verlichting ervaren, maar slechts in beperkte mate en niet langdurig. Het feit dat depressie oorzaak nummer één in de wereld van invaliditeit is, is tekenend voor het gebrek aan effectiviteit van onze huidige behandelingen. Dus wat missen we? Waarom kunnen we de meeste mensen met depressie niet helemaal beter maken en blijvend genezen?

Misschien vraag je je af wat de vooruitzichten zijn voor andere psychische stoornissen dan depressie. Bedroevend genoeg zijn de statistieken voor veel andere stoornissen nog slechter. Ik ga niet de data van elke aandoening noemen, maar bij stoornissen zoals OCS (obsessief-compulsieve stoornis), autisme, bipolaire stoornis en schizofrenie staan de zaken er minstens zo slecht voor als bij depressie als het gaat over het succesvol behandelen en de chronische aard van de aandoeningen.17 Vaak krijgen patiënten te horen dat ze hiermee moeten leren leven en dat ze hun verwachtingen moeten bijstellen over wat ze kunnen bereiken.

Veel patiënten raken vanzelfsprekend gefrustreerd door de ondoelmatigheid van de behandelingen in de geestelijke gezondheidszorg. Zij horen verhalen zoals die van John en nemen aan dat zij net als hij genezen kunnen worden. Ze geloven vaak dat de deskundigen die hen behandelen niet bekwaam genoeg zijn, of dat er een foute diagnose is gesteld, of dat ze gewoon de juiste pil nog niet gevonden hebben. Helaas zijn dit niet de redenen waarom zij niet beter worden. Voor de meeste mensen komt dit gewoonweg doordat onze behandelingen helemaal niet zo goed werken.

Sommige deskundigen in de psychische gezondheidszorg zullen deze bewering niet op prijs stellen en mijn uitlating hier niet goedkeuren. Ze zijn wellicht bang dat pessimistische geluiden over behandelingen mensen zullen afschrikken om hulp te zoeken, en die bezorgdheid is niet onterecht. Het is belangrijk dat degenen die lijden aan een psychische stoornis hulp blijven zoeken bij deskundigen – soms kan dat alleen al genoeg zijn om iemand met zelfmoordplannen in leven te houden. Feit blijft dat de data die ik hier heb aangehaald accuraat zijn. De bewering dat behandelingen van psychische stoornissen helemaal en voor iedereen werken (of voor de meeste mensen) is op zijn zachtst gezegd misleidend. Een grotere zorg is dat dit soort beweringen kan leiden tot nog meer schaamte en stigmatisering van mensen met geestelijke stoornissen. Als ze wordt verteld dat onze behandelingen werken en ze worden vervolgens niet beter, dan gaan sommigen de behandeling of de artsen de schuld geven, weer anderen leggen de schuld bij henzelf. En het zijn niet alleen de patiënten. Als wij dit soort dingen ook gaan zeggen tegen familie, andere artsen en de maatschappij in het algemeen, wat gebeurt er dan als patiënten niet beter worden? Zeggen we dan dat de patiënt een ‘therapieresistente’ versie van de aandoening heeft, daarmee implicerend dat ze een nog ernstigere vorm van psychische stoornis hebben (wat beslist niet waar hoeft te zijn) en zo mogelijk bijdragen aan het stigma dat ze al hebben? Of suggereren we dat het de fout van de patiënt is, dat iemand in therapie niet genoeg zijn best doet, of dat die persoon gewoon ziek ‘wil’ blijven? Ongelukkigerwijs komen dit soort veronderstellingen maar al te vaak voor bij artsen, familieleden, vrienden en anderen. En dus zijn we weer terug bij af; aan ons de keuze om de hand in eigen boezem te steken en te bekennen dat bij de meeste aandoeningen behandeling op lange termijn niet werkt voor het merendeel van de mensen. Hiermee lopen we inderdaad het risico om in eerste instantie degenen die behandeling nodig hebben te ontmoedigen.

Gezien alles wat ik heb omschreven in dit hoofdstuk – dat deze stoornissen overal en steeds meer voorkomen, dat ze een enorme last voor de maatschappij zijn zowel qua menselijk leed als qua economische impact, dat onze behandelingen niet opgewassen blijken tegen onze taak om deze last te verlichten – lijkt het duidelijk dat psychische ziekte een mondiale noodsituatie is. We hebben veel geld gestoken in onderzoek, in de hoop licht te werpen op het probleem en nieuwe oplossingen te vinden. In 2019 hebben de National Institutes of Health (NIH) 3,2 miljard dollar uitgegeven aan onderzoek op het gebied van psychische gezondheid. Wat kunnen we nu uiteindelijk als resultaat van al dat onderzoek laten zien?

Dr. Tom Insel, voormalig directeur van het National Institute of Mental Health (NIMH) zei hierover in 2017 na zijn vertrek bij het NIMH:

Ik heb mij dertien jaar lang bij het NIMH echt ingezet voor de neurowetenschap en de genetica van psychische stoornissen. Als ik hierop terugkijk, dan realiseer ik mij dat, ondanks de met forse kosten – ik denk zo’n twintig miljard dollar – gepubliceerde prachtige verslagen door slimme wetenschappers, we weinig opgeschoten zijn met het terugdringen van suïcide en ziekenhuisopnames, laat staan met een beter herstel van tientallen miljoenen mensen met een psychische aandoening.18

Deze erkenning van Insel was heel moedig. Degenen die in de psychische gezondheidszorg werken weten dat dit waar is. Dus, wat missen we?

Om echt vorderingen te maken, moeten we een antwoord vinden op de volgende vraag: ‘Wat veroorzaakt psychische aandoeningen?’ En tot nu toe is dat niet gelukt.

1 Saloni Dattani, Hannah Ritchie, and Max Roser. “Mental Health.” OurWorldInData.org. https://ourworld indata.org/mental-health. Geraadpleegd op 15/10/2021.

2 R. C. Kessler, P. Berglund, O. Demler, R. Jin, K. R. Merikangas, and E. E. Walters. “Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication.” Arch Gen Psychiatry 62(6) (2005): 593–602.

3 W. Wurm, K. Vogel, A. Holl, C. Ebner, D. Bayer, et al. “Depression-Burnout Overlap in Physicians.” PLOSONE 11(3): e0149913 (2016). doi: 10.1371/journal.pone.0149913.

4 Ben Wigert and Sangeeta Agrawal. “Employee Burnout, Part 1: The 5 Main Causes.” Gallup. https://.gallup.com/workplace/237059/employee-burnout-part-main-causes.aspx. Geraadpleegd op 28/5/19.

5 B. Bandelow and S. Michaelis. “Epidemiology of Anxiety Disorders in the 21st Century.” Dialogues Clin Neurosci 17(3) (2015): 327–335. doi: 10.31887/DCNS.2015.17.3/bbandelow.

6 R. D. Goodwin, A. H. Weinberger, J. H. Kim, M. Wu, and S. Galea. “Trends in Anxiety Among Adults in the United States, 2008–2018: Rapid Increases Among Young Adults.” J Psychiatr Res. 130 (2020): 441–446. doi: 10.1016/j.jpsychires.2020.08.014.

7 SAMHSA. “National Survey on Drug Use and Health: Comparison of 2008–2009 and 2016–2017 Population Percentages (50 States and the District of Columbia).” Substance Abuse and Mental Health Services Administration, US Department of Health and Human Services. https://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/cbhsq-reports/NSDUHsaeTrendTabs2017/NSDUHsaeLongTermCHG2017.pdf. Geraadpleegd op 18/2/22.

8 CDC. “Data & Statistics on Autism Spectrum Disorder.” Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services. https://www.cdc.gov/ncbddd/autism/data.html. Geraadpleegd op 27/5/19.

9 S. H. Yutzy, C. R. Woofter, C. C. Abbott, I. M. Melhem, and B. S. Parish. “The Increasing Frequency of Mania and Bipolar Disorder: Causes and Potential Negative Impacts.” J Nerv Ment Dis. 200(5) (2012): 380–387. doi: 10.1097/NMD.0b013e3182531f17.

10 M. E. Czeisler, R. I. Lane, E. Petrosky, et al. “Mental Health, Substance Use, and Suicidal Ideation During the COVID-19 Pandemic—United States, June 24–30, 2020.” MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69 (2020): 1049–1057. doi: 10.15585/mmwr.mm6932a1external icon.

11 The Lancet Global Health. “Mental Health Matters.” Lancet Glob Health 8(11) (november 2020): e1352. 12 Global Burden of Disease Collaborative Network. “Global Burden of Disease Study 2015 (GBD 2015) Life Expectancy, All-Cause and Cause-Specific Mortality 1980–2015.” Seattle, United States: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), 2016.

12 US Department of Housing and Urban Development. “The 2010 Annual Homeless Assessment Report to Congress.” US Department of Housing and Urban Development. https://www.huduser.gov/portal/sites/default/files/pdf/2010HomelessAssessmentReport.pdf. Geraadpleegd op 24/7/21.

13 Doris J. James and Lauren E. Glaze. “Mental Health Problems of Prison and Jail Inmates.” Bureau of Justice Statistics, US Dept. of Justice (september 2006). https://bjs.ojp.gov/library/publications/mental-health-problems-prison-and-jail-inmates. Geraadpleegd op 24/7/21.

14 National Institute of Mental Health. “Major Depression.” National Institute of Mental Health, US Dept. of Health and Human Services. https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/major-depression. Geraadpleegd op 18/2/2022.

15 L. L. Judd, H. S. Akiskal, J. D. Maser, et al. “A Prospective 12-Year Study of Subsyndromal and Syndromal Depressive Symptoms in Unipolar Major Depressive Disorders.” Arch Gen Psychiatry. 55(8) (1998): 694–700. doi: 10.1001/archpsyc.55.8.694.

16 Sidney Zisook, Gary R. Johnson, Ilanit Tal, Paul Hicks, Peijun Chen, Lori Davis, Michael Thase, Yinjun Zhao, Julia Vertrees, and Somaia Mohamed. “General Predictors and Moderators of Depression Remission: A VAST-D Report.” Am. J Psychiatry 176(5) (1 mei 2019): 348–357. doi: 10.1176/appi.ajp.2018.18091079.

17 Diego Novick, Josep Maria Haro, David Suarez, Eduard Vieta, and Dieter Naber. “Recovery in the Outpatient Setting: 36-Month Results from the Schizophrenia Outpatients Health Outcomes (SOHO) Study.” Schizophr Res 108(1) (2009): 223–230. doi: 10.1016/j.schres.2008.11.007.

18 Adam Rogers. “Star Neuroscientist Tom Insel Leaves the Google-Spawned Verily for … a Startup?” Wired. 11 mei 2017. https://www.wired.com/2017/05/star-neuroscientist-tom-insel-leaves-google-spawned-verily-startup/.

Hoofdstuk 2

Wat veroorzaakt psychische aandoeningen en waarom is dat belangrijk

Waanzin, krankzinnigheid, stress, onberedeneerde angst, aanhoudende depressie, verslaving, zelfmoord: in elke menselijke beschaving, vanaf de oudheid tot nu, maakt men melding van gevallen van psychische aandoeningen. We hebben gezien dat het aantal gevallen toeneemt, maar het verschijnsel is niet nieuw. En toch blijft de vraag waarom dit zo is ons verbijsteren. Geleerden, filosofen en dichters uit de oudheid hebben, net als hedendaagse neurowetenschappers, artsen en psychologen, deze vraag grondig bestudeerd en zijn het definitieve antwoord schuldig gebleven.

In de laatste paar duizend jaar zijn er veel theorieën geopperd. In de oudheid werden psychische aandoeningen vaak beschouwd als het resultaat van bovennatuurlijke machten of als een straf van God. Een andere populaire verklaring was bezetenheid door demonen die werd bestreden door duiveluitdrijving. Terwijl deze meningen door de geschiedenis heen de kop bleven opsteken, kwam er vrijwel direct een meer wetenschappelijke benadering zodra men ziekte in het algemeen ging zien als natuurlijk in plaats van als bovennatuurlijk. Zo ontstond de opvatting dat psychische aandoeningen een medische stoornis zijn. Tot degenen die psychische aandoeningen serieus namen behoorde de oude Griekse medicus Hippocrates; hij beweerde dat ze te wijten waren aan een onbalans in de vier vitale lichaamssappen, de humores. Gedacht werd dat een overmaat aan een van deze sappen, de zwarte gal, de oorzaak was van depressie of melancholie, wat ‘zwarte gal’ betekent in het Grieks. (Interessant genoeg maken lichaamsstoffen, met name fecaliën die verband houden met het darmmicrobioom, een comeback in de theorie rond psychische aandoeningen. Maar daarover later meer.) Net zoals de komst van medicijnen de denkwijze over psychische aandoeningen veranderde, gebeurde dit uiteraard ook op het gebied van de psychologie. Sigmund Freud staat bekend om zijn theorie dat psychische stoornissen te wijten zijn aan onbewuste verlangens of conflicten, en hij omschreef de werking van de geest in termen van niet-fysieke entiteiten of krachten – het id, het ego en het superego. Sinds die tijd zijn er andere psychologische theorieën ontwikkeld, veelal pogingen om psychische aandoeningen vanuit een meer ‘wetenschappelijk’ oogpunt te verklaren, uitgaande van onze kennis over gedrag en neurowetenschap. Zo bezien moderne cognitieve of gedragstheorieën een angststoornis als het resultaat van naar binnen gerichte denkpatronen, of noemen veranderingen in bepaald gedrag als een manier om de geestelijke beleving te beïnvloeden. Terwijl psychologische theorieën nu nog steeds bij behandelingen worden gebruikt, geloven de meeste artsen en onderzoekers niet dat ze alle psychische stoornissen kunnen verklaren. Vanaf halverwege de negentiende eeuw tot nu kwam er steeds meer bewijs dat psychische stoornissen in elk geval enkele biologische elementen of invloeden hebben. Chemische onbalans, hersenverandering, hormonen, ontstekingen en problemen met het immuunsysteem kunnen mogelijkerwijs bijdragen aan de oorzaak van een psychische stoornis. Toch hebben sommige deskundigen in het veld het gevoel dat een fysiek model van geestelijke gesteldheid te ‘reductionistisch’ is. Volgens hen wordt zo de complexiteit van gedrag, gevoel en ervaringen van de mens te veel beperkt tot het gebied van chemie en biologie; zij vinden dat de menselijke beleving uit meer bestaat dan alleen maar moleculen. In 1977 ontwikkelde internist en psychiater dr. George Engel een werkmodel voor de oorzaken van psychische stoornissen dat nu nog steeds wordt gebruikt. Hij noemde dit het biopsychosociaal model.1 Hierin wordt gesteld dat er factoren zijn die allemaal samenkomen in een bepaald persoon en zo psychische aandoeningen kunnen veroorzaken: 1) biologische factoren, waaronder genen en hormonen; 2) psychologische factoren, zoals opvoeding en vaste overtuigingen; en 3) sociale factoren, zoals armoede of gebrek aan vrienden. Een ander populair model is het diathese-stressmodel, of het kwetsbaarheid-stressmodel. ‘Diathese’ betekent de biologische vatbaarheid om ziek te worden, iets wat genetisch is bepaald of ontstaat door een hormonale onbalans. De stressbron in dit model kan van alles in de omgeving zijn, bijvoorbeeld ontslag, drugsgebruik of zelfs een ontsteking, waardoor een van nature vatbaar persoon ook echt ziek wordt. Dit model gaat ervan uit dat de meeste mensen met psychische stoornissen ze sowieso op een bepaald moment in hun leven gaan ervaren – het wachten is alleen op de aanleiding. Beide modellen geven een beeld van psychische aandoeningen waarbij getracht wordt de vele factoren te laten zien die allemaal kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van een psychische stoornis.

We hébben feitelijk al veel factoren geïdentificeerd waardoor bij iemand een psychische stoornis kan ontstaan. Wanneer we tegenwoordig de oorzaken van psychische aandoeningen beschouwen, denken we vaak in termen van deze risicofactoren. Hieronder vallen onder andere stress, drugs- en alcoholmisbruik, hormonale kwesties en erfelijke aanleg voor psychische aandoeningen. Het probleem is dat, hoewel we veel van deze risicofactoren kennen, er niet één is die voorkomt bij iedereen die een bepaalde stoornis heeft en geen ervan op zich voldoende is om een bepaalde stoornis te veroorzaken.

Een voor de hand liggend voorbeeld is PTSS. Bij deze stoornis heeft men maanden of jaren na een traumatische gebeurtenis nog steeds last van angst, nachtmerries, flashbacks, overmatige spanning en afgevlakte emoties. Per definitie moet iedereen met PTSS ooit een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt, maar slechts 15% van de mensen die zo’n trauma heeft ervaren, krijgt daadwerkelijk PTSS. Zelfs als twee mensen dezelfde traumatische gebeurtenis hebben doorgaan, kan een van hen ernstige PTSS krijgen en de ander helemaal niet. Met andere woorden, een trauma op zichzelf is niet de ‘oorzaak’ van PTSS. Dan zou je kunnen stellen dat het een gevolg is van een combinatie van factoren. Helaas bestaat er ook geen enkele combinatie van risicofactoren die ‘gegarandeerd’ PTSS veroorzaakt. En dit is het geval met bijna alle psychische stoornissen. Soms lijkt het gemakkelijk te begrijpen waarom iemand geestesziek wordt. Neem als voorbeeld een vrouw die als kind vreselijk misbruikt is, een schildklieraandoening heeft en na tien jaar huwelijk in de steek gelaten is door haar man; zij kan een klinische depressie krijgen. Bijna iedereen zal begrijpen waarom ze depressief wordt, omdat zij veel risicofactoren heeft die een depressieve stoornis mogelijk maken. Er zijn echter anderen bij wie zonder aanwijsbare reden een psychische stoornis uit de lucht schijnt komen te vallen.

Het ontcijferen van depressie

Laten we eens kijken naar een van de best omschreven en best begrepen aandoeningen van allemaal: zware depressie. Iedereen wordt weleens depressief, maar bij niet iedereen neemt dat ernstige vormen aan. Mensen met een zware depressie zijn bijna continu verdrietig of depressief; ze voelen zich heel moe, kunnen zich niet goed concentreren en slapen slecht. Deze stoornis kan iemand beroven van alle plezier en vreugde in het leven; mogelijk blijven ze een overweldigend gevoel van hopeloosheid houden en denken ze zelfs aan zelfmoord. Alles bijeen zijn er negen symptomen waarvan men ten minste vijf symptomen twee weken lang moet hebben om gediagnosticeerd te worden met zware depressie.